Excisão a laser do glômico do tímpano (abordagem transcanal)

Os paragangliomas timpanomastóides (TMPs), ou "glômus tympanicum", como são mais comumente conhecidos, são tumores que surgem de paragânglios que se encontram ao longo do nervo de Arnold (ramo auricular do X) e do nervo de Jacobson (ramo timpânico do IX) e muitas vezes estão associados a uma rede vascular densa. ¹² Normalmente, esses tumores são benignos e crescem lentamente ao longo dos anos. ³ A incidência anual de glômus tympanicum é estimada em cerca de 1 em 1,3 milhão de pessoas anualmente. ⁴ O zumbido pulsátil e a perda auditiva condutiva são frequentemente observados como sintomas manifestos desse tumor. A ressecção cirúrgica completa é uma abordagem terapêutica frequentemente empregada nesses casos. A abordagem é determinada pela localização do tumor, tamanho e existência de invólucro vascular. 

Tabela 1. Classificação de Fisch e Mattox modificada

Existem várias abordagens e estratégias para a ressecção de tumores glômicos, incluindo a abordagem transcanal, abordagem pós-auricular, mastoidectomia com parede do canal com timpanotomia posterior e timpanotomia do recesso facial e petrosectomia subtotal com obliteração da orelha média. Essas cirurgias têm sido comumente realizadas usando visualização microscópica ou endoscópica. ⁴

Devido à rica rede de espaços vasculares dentro dos septos fibrosos, a biópsia e a cirurgia dessas lesões estão associadas a hemorragia profusa com pouca tendência à interrupção espontânea do sangramento, pois os espaços vasculares carecem de elementos contráteis. Um laser de fosfato de titânio e potássio (KTP) foi utilizado para atingir o suprimento sanguíneo do tumor, pois mostrou ser bem-sucedido para tumores glômicos do tímpano sem complicações e bons resultados a longo prazo. ⁵ O laser KTP produz luz em um comprimento de onda de 532 ^nm,6 que corresponde a um dos picos de absorção da hemoglobina e pode, portanto, proporcionar excelente coagulação das estruturas vasculares e tem sido usado com sucesso na excisão de tumores glômicos do tímpano. ⁵

A abordagem cirúrgica microscópica transcanal, introduzida na década de 1960, oferece uma maneira minimamente invasiva de acessar o ouvido médio. Essa técnica fornece manipulação com as duas mãos, visão binocular e excelentes visualizações estereoscópicas sem a necessidade de incisão cutânea pós-auricular ou endaural, encurtando assim a duração da cirurgia e minimizando a dor pós-operatória, sangramento e cicatrizes teciduais. ^7,8 Com sua visualização 3D superior, é adequado para várias cirurgias otológicas, incluindo timpanoplastia,9 ossiculoplastia,10 tratamento glômico do tímpano,11 labirintectomia,12 neurectomia13 e implante coclear. ¹⁴ Se um endoscópio não estiver disponível, o microscópio continua sendo a ferramenta preferida para esses procedimentos devido à sua versatilidade e eficácia.

O vídeo fornecido oferece uma representação detalhada e sistemática da excisão a laser do glômico do tímpano usando uma abordagem transcanal. A paciente, 61 anos, do sexo feminino, apresentava zumbido pulsátil envolvendo a orelha direita, sem história prévia de problemas auriculares. Após o exame, uma massa de aparência vascular atrás do tímpano foi descoberta. Esse achado foi consistente com um pequeno glômico do tímpano. O paciente optou por se submeter à remoção cirúrgica do tumor. O procedimento foi realizado com o paciente acordado, mas sedado. Inicialmente, a orelha foi adequadamente irrigada e uma solução de iodopovidona foi aplicada no canal auditivo. Detritos, cera e irrigação foram removidos do canal externo. Posteriormente, o procedimento passou para o microscópio. Durante o procedimento, a paciente exibiu um leve movimento, levando à consideração de medidas alternativas, como tapar a cabeça. Uma solução de lidocaína a 1% com epinefrina 1:40.000 foi preparada e administrada ao redor da pele meatal para garantir cobertura completa. O canal auditivo foi dilatado então com um espéculo. O processo de dilatação também facilitou o movimento medial do anestésico para o canal subcutâneo. O epitélio solto foi limpo e a área foi limpa para melhor visibilidade.

Após um exame mais detalhado, um pequeno glômus tympanicum foi observado no promontório, localizado logo atrás do tímpano. Foi realizada uma administração subsequente de injeção ao nível da junção cartilaginosa óssea, visando especificamente a faixa vascular. À medida que a injeção progredia, observou-se branqueamento dos vasos no processo curto do martelo. Em seguida, foi feita uma incisão no retalho timpanomeatal. O anel, identificável como uma faixa branca na posição de 6 horas do tímpano, serviu como ponto de referência para a incisão. A incisão começou logo lateral ao anel e se estendeu para o canal, resultando na formação de um retalho timpanomeatal de aproximadamente 8 mm de comprimento.

Após a incisão, o retalho foi cuidadosamente elevado com a faca redonda, garantindo que fosse posicionado diretamente sobre o osso para evitar qualquer dano potencial. O procedimento foi meticulosamente realizado sob sucção contínua e com controle preciso do instrumento. Enquanto o retalho ainda estava sendo elevado, o foco estava sendo colocado em ficar abaixo do anel. Foi possível ver o ligamento anular, que era visível como uma faixa branca distinta, especialmente medialmente. O próximo passo envolveu a incisão da camada mucosa abaixo do anel para elevar ainda mais o retalho. Com o auxílio de uma grande faca redonda, o retalho foi elevado para fora do sulco anular, revelando estruturas como células de ar, o promontório e a janela redonda. Uma bola de algodão embebida em solução de epinefrina ajudou na hemostasia e manteve o canto do retalho anterior. O tumor foi exposto através de um retalho timpanomeatal elevado.

O equipamento a laser estava sendo configurado para uso, com alterações feitas nas configurações de potência e duração do pulso. O laser KTP foi utilizado na configuração ultrapulso a 2000 Hz para tratar a base da lesão, que apresentava suprimento vascular. Uma vez que os vasos foram adequadamente abordados, a lesão foi apreendida com pinça em forma de concha e suavemente avulsionada do promontório. Após a remoção do tumor, o laser foi usado para eliminar quaisquer células remanescentes na base do tumor. Foi solicitado um pequeno pedaço de curativo de hidrogel e, uma vez obtido, foi cuidadosamente colocado sobre a área tratada. Peças adicionais de embalagem bioabsorvível injetável foram solicitadas para garantir a cobertura completa. O retalho timpanomeatal foi desenrolado do canal anterior e retornou à sua posição pré-operatória. Tomou-se cuidado para garantir que nenhuma borda da pele fosse enrolada, principalmente no local da incisão. Em seguida, a pomada de bacitracina foi aplicada no canal auditivo e sobre a superfície do tímpano. Esta pomada ajuda a manter a aba no lugar e promove a cicatrização. Para fornecer proteção adicional, uma bola de algodão e bandagem adesiva foram solicitadas. Espera-se que o retalho cicatrize em cerca de uma ou duas semanas. O procedimento termina assim que a pomada for aplicada.

O algoritmo para a abordagem cirúrgica do glômico do tímpano é determinado pela localização do tumor, tamanho e presença de invólucro vascular. Sanna M et al. sugerem a formulação da estratégia cirúrgica usando a classificação de Fisch e Mattox.

Os tumores de classe A1 podem ser removidos com segurança por meio de uma abordagem transcanal do tipo estapedectomia. Para os tumores de Classe A2, a abordagem retroauricular-transcanal e seu procedimento modificado (técnica de retalho de dedo em luva), que permite maior exposição pelo meato acústico externo, é considerada a melhor. Para obter acesso adequado para tumores de Classe B1, o método ideal é o CWUM com timpanotomia posterior. Nos tumores de Classe B2, a timpanotomia posterior é estendida inferiormente em direção ao hipotímpano e uma timpanotomia retrofacial é adicionada. Para tumores de Classe B3, uma petrosectomia subtotal com obliteração da orelha média deve ser considerada. Se o tumor for encontrado no intraoperatório para envolver o bulbo jugular, o cirurgião pode tentar dissecar o tumor. Se um plano de dissecção não puder ser identificado, a cirurgia deve ser interrompida. Uma abordagem infratemporal deve ser considerada, após o consentimento do paciente e as avaliações pré-operatórias necessárias, como angiografia e embolização. Revisões da literatura indicam que a remoção completa dos tumores glômicos do tímpano é alcançável em 94-100% dos casos de Classe A e B, com taxas de recorrência relatadas entre 0% e 5%. ^6,15

O laser permite uma abordagem minimamente invasiva realizada através do canal auditivo, reduzindo a necessidade de abordagens maiores. Proporciona sangramento mínimo durante a cirurgia, o que garante uma boa visualização. Além disso, o laser fornece controle preciso, permitindo a remoção direcionada do tumor, preservando as estruturas circundantes. Muitos estudos e relatos de casos mostram uma taxa muito baixa de recorrência após a cirurgia a laser. As técnicas endoscópicas combinadas com o laser KTP oferecem uma visualização aprimorada do campo cirúrgico. ^1,5,6,15

O laser KTP é adequado para tumores confinados ao ouvido médio que não envolvem estruturas ósseas extensas. Tumores que preenchem o mesotímpano e o hipotímpano, mas não se estendem além da placa óssea jugular, são candidatos ideais. ⁶ Também é muito importante que o cirurgião seja treinado no uso do laser para evitar complicações. A possível transmissão de energia através da janela redonda para a cóclea pode levar a danos nas células ciliadas e, consequentemente, à PASN. Além disso, o trabalho impreciso pode levar à lesão térmica das estruturas da orelha média. ^1,5,6,15

Uma compreensão abrangente da anatomia e competência na manipulação do laser é imperativa no contexto deste procedimento cirúrgico. A excisão completa da lesão foi realizada sem a necessidade de remoção óssea e com perda sanguínea mínima. A aplicação de abordagens minimamente invasivas em cirurgia otológica, incluindo o tratamento de tumores da orelha média, como tumores glômicos do tímpano, representa um avanço promissor no campo, potencialmente melhorando os resultados cirúrgicos e a recuperação do paciente. Apesar de suas inúmeras vantagens, esse método ainda não é realizado rotineiramente pelos cirurgiões otológicos. Como essa técnica minimamente invasiva é mais desafiadora, há necessidade de materiais educativos e treinamento extensivo para que seja amplamente adotada pelos cirurgiões otológicos. ⁸

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.