Glomus 고막의 레이저 절제 (Transcanal 접근)

고막유돌근 부신경절종(Glomus tympanicum)은 중이의 뇌신경 IX 및 X 가지를 따라 발생하는 양성 혈관 종양입니다. 종종 종양 분류 및 위치에 따라 안내되는 외과적 절제가 표준 치료법입니다. 그러나 큰 종양은 대체 접근법으로 방사선 요법으로 관리할 수 있습니다. 이 기사에서는 박동성 이명을 나타내는 61세 환자에서 고막구를 응고하고 제거하기 위해 KTP 레이저를 사용하는 MIS 경근관 현미경 접근법에 대해 자세히 설명합니다. 레이저의 헤모글로빈 흡수는 지혈을 최적화하여 출혈을 최소화하며 주변 구조를 보존합니다. 이 기술은 이환율을 줄여 유망한 결과를 제공하지만 안전한 적용을 위해서는 특정 수술 전문 지식이 필요합니다.

고막유돌근 부신경절종(TMP) 또는 더 일반적으로 알려진 "고막사구"는 아놀드 신경(X의 귓바퀴 가지)과 제이콥슨 신경(IX의 고막 가지)을 따라 있는 부신경절에서 발생하는 종양이며 종종 조밀한 혈관 네트워크와 관련이 있습니다. ¹² 일반적으로 이러한 종양은 양성이며 수년에 걸쳐 천천히 자랍니다. ³ 고막구근의 연간 발병률은 연간 130만 명 중 약 1명으로 추정됩니다. ⁴ 박동성 이명과 전음성 난청은 이 종양의 증상으로 자주 관찰됩니다. 완전한 외과적 절제는 이러한 경우 자주 사용되는 치료적 접근법입니다. 접근법은 종양의 위치, 크기 및 혈관 케이스의 존재에 따라 결정됩니다. 

표 1. 수정된 Fisch 및 Mattox 분류

관관 접근법, 귀 후 접근법, 후방 고막 절제술을 동반한 근관 벽 유양돌기 절제술, 안면 오목 고막 절제술, 중이 폐쇄를 동반한 척체전절제술 등 사구체 종양 절제술을 위한 여러 접근법과 전략이 존재합니다. 이러한 수술은 일반적으로 현미경 또는 내시경 시각화를 사용하여 수행되었습니다. ⁴

섬유성 중격 내의 혈관 공간의 풍부한 네트워크로 인해 이러한 병변의 생검 및 수술은 혈관 공간에 수축 요소가 없기 때문에 출혈의 자발적인 정지 경향이 거의 없는 다량의 출혈과 관련이 있습니다. KTP(Potassium Titanyl Phosphate) 레이저는 합병증이 없고 장기적으로 좋은 결과로 고막사구 종양에 성공하는 것으로 나타났기 때문에 종양의 혈액 공급을 표적으로 삼는 데 활용하기로 결정했습니다. ⁵ KTP 레이저는 헤모글로빈의 흡수 피크 중 하나에 해당하는 532nm,6의 파장에서 빛을 생성하므로 혈관 구조의 우수한 응고를 제공할 수 있으며 고막사구 종양 절제에 성공적으로 사용되었습니다. ⁵

1960년대에 도입된 현미경 경관 수술 접근법은 중이에 접근하는 최소 침습적 방법을 제공합니다. 이 기술은 귀 후 또는 들중 피부 절개 없이 양손 조작, 양안 시력 및 우수한 입체 시야를 제공하므로 수술 기간을 단축하고 수술 후 통증, 출혈 및 조직 흉터를 최소화합니다. ^7,8 뛰어난 3D 시각화를 통해 고막 성형술,9 이골 성형술,¹⁰ 고막 구분 치료,¹¹ 미로 절제술,12 신경 절제술,¹³ 및 인공와우 이식을 포함한 다양한 이과 수술에 매우 적합합니다. ¹⁴ 내시경을 사용할 수 없는 경우 현미경은 다양성과 효율성으로 인해 이러한 절차에 선호되는 도구로 남아 있습니다.

제공된 비디오는 경관 접근법을 사용하여 고막사구의 레이저 절제를 상세하고 체계적으로 표현합니다. 61세 여성인 환자는 귀 문제의 병력 없이 오른쪽 귀와 관련된 박동성 이명을 나타냈습니다. 검사 결과 고막 뒤에 혈관처럼 보이는 종괴가 발견되었습니다. 이 발견은 작은 고막구와 일치했습니다. 환자는 종양의 외과적 제거를 선택했습니다. 시술은 환자가 깨어 있지만 진정제를 투여한 상태에서 수행되었습니다. 처음에는 귀를 적절하게 세척하고 포비돈-요오드 용액을 외이도에 도포했습니다. 파편, 왁스 및 관개는 외부 운하에서 제거되었습니다. 그 후 절차는 현미경으로 전환되었습니다. 시술 중 환자는 약간의 움직임을 보였고, 이로 인해 머리에 테이프를 붙이는 등 대체 조치를 고려하게 되었습니다. 1:40,000 에피네프린이 포함된 1% 리도카인 용액을 준비하고 완전한 커버리지를 보장하기 위해 고기 피부 주위에 투여했습니다. 그런 다음 검경으로 외이도를 확장했습니다. 확장 과정은 마취제가 피하관으로 내측으로 이동하는 것을 추가로 촉진했습니다. 느슨한 상피를 청소하고 더 나은 가시성을 위해 해당 부위를 닦았습니다.

자세히 살펴보면 고막 바로 뒤에 위치한 곶에서 작은 고막이 관찰되었습니다. 뼈 연골 접합부 수준에서 특히 혈관 스트립을 표적으로 하는 후속 주사 투여가 수행되었습니다. 주입이 진행됨에 따라 복사뼈의 짧은 과정에 혈관이 데치는 것이 관찰되었습니다. 그 후 고막 피판 절개를 했습니다. 고막 6시 위치에서 흰색 띠로 식별할 수 있는 고리는 절개의 기준점 역할을 했습니다. 절개는 고리 바로 옆에서 시작하여 근관으로 확장되어 길이가 약 8mm인 고막 피판이 형성되었습니다.

절개 후 둥근 칼을 사용하여 플랩을 조심스럽게 들어 올려 잠재적인 손상을 방지하기 위해 뼈에 직접 위치하도록 했습니다. 절차는 지속적인 흡입과 정밀한 기구 제어로 꼼꼼하게 수행되었습니다. 플랩이 여전히 올라가는 동안 고리 아래로 들어가는 데 초점을 맞추고 있었습니다. 특히 내측에서 뚜렷한 흰색 띠로 보이는 환형 인대를 볼 수 있었습니다. 다음 단계는 고리 아래의 점막층을 절개하여 플랩을 더욱 높이는 것이었습니다. 커다란 둥근 칼의 도움으로 플랩이 환형 홈에서 들어 올려져 공기 세포, 곶 및 둥근 창과 같은 구조가 드러났습니다. 에피네프린 용액에 적신 면봉은 지혈에 도움이 되었고 플랩의 모서리를 앞쪽으로 유지했습니다. 종양은 상승된 고막 피판을 통해 노출되었습니다.

레이저 장비는 전력 및 펄스 지속 시간 설정을 변경하여 사용할 수 있도록 설정되었습니다. KTP 레이저는 혈관 공급을 보여주는 병변의 기저부를 치료하기 위해 2000Hz의 울트라펄스 설정에 사용되었습니다. 혈관이 적절하게 처리되면 컵형 겸자로 병변을 잡고 곶에서 부드럽게 박탈했습니다. 종양 제거 후 레이저를 사용하여 종양 기저부에 남아 있는 세포를 제거했습니다. 작은 하이드로겔 상처 드레싱 조각을 요청했고, 일단 얻은 후 치료 부위에 조심스럽게 배치했습니다. 완전한 적용 범위를 보장하기 위해 주사 가능한 생체 흡수성 패킹의 추가 조각이 요청되었습니다. 고막 피판을 전관에서 펼쳐 수술 전 위치로 되돌렸습니다. 특히 절개 부위에서 피부 가장자리가 아래로 굴러가지 않도록 주의를 기울였습니다. 다음으로 바시트라신 연고를 외이도와 고막 표면에 도포했습니다. 이 연고는 플랩을 제자리에 고정하고 치유를 촉진하는 데 도움이 됩니다. 추가 보호를 제공하기 위해 면봉과 접착 붕대가 요청되었습니다. 플랩은 약 한두 주 안에 치유될 것으로 예상됩니다. 연고를 바르면 절차가 종료됩니다.

고막사구에 대한 외과적 접근에 대한 알고리즘은 종양의 위치, 크기 및 혈관 둘러싸기의 존재에 따라 결정됩니다. Sanna M et al. Fisch 및 Mattox 분류를 사용하여 수술 전략을 공식화할 것을 제안합니다.

클래스 A1 종양은 등골절제술 유형 경관 접근법을 통해 안전하게 제거할 수 있습니다. 클래스 A2 종양의 경우 외이도를 통해 더 넓은 노출을 허용하는 귀후-경관 접근법과 수정된 절차(장갑 손가락 플랩 기술)가 가장 좋은 것으로 간주됩니다. 클래스 B1 종양에 대한 적절한 접근을 얻기 위한 최적의 방법은 후방 고막 절개술을 통한 CWUM입니다. 클래스 B2 종양에서는 후방 고막 절개술을 고막 하부 쪽으로 아래쪽으로 확장하고 후안면 고막 절개술을 추가합니다. 클래스 B3 종양의 경우 중이 폐쇄를 동반한 척추측소절제술을 고려해야 합니다. 수술 중 종양이 경정맥 구근을 침범하는 것으로 발견되면 외과의는 종양 해부를 시도할 수 있습니다. 해부면을 식별할 수 없으면 수술을 중단해야 합니다. 그런 다음 환자의 동의와 혈관 조영술 및 색전술과 같은 필요한 수술 전 평가에 따라 측두하 접근법을 고려해야 합니다. 문헌 검토에 따르면 고막구근 종양의 완전한 제거는 클래스 A 및 B 사례의 94-100%에서 달성할 수 있으며 재발률은 0%에서 5% 사이로 보고되었습니다. ^6,15

레이저는 외이도를 통해 수행되는 최소 침습적 접근 방식을 허용하므로 더 큰 접근 방식의 필요성이 줄어듭니다. 수술 중 출혈을 최소화하여 좋은 시각화를 보장합니다. 또한 레이저는 정밀한 제어 기능을 제공하여 주변 구조를 보존하면서 종양을 표적으로 제거할 수 있습니다. 많은 연구와 사례 보고서에 따르면 레이저 수술 후 재발률이 매우 낮습니다. KTP 레이저와 결합된 내시경 기술은 수술 부위의 향상된 시각화를 제공합니다. ^1,5,6,15

KTP 레이저는 광범위한 뼈 구조를 포함하지 않는 중이에 국한된 종양에 적합합니다. 중막과 고막을 채우지만 경정맥 골판을 넘어 확장되지 않는 종양이 이상적인 후보입니다. ⁶ 합병증을 피하기 위해 외과의가 레이저 사용에 대한 교육을 받는 것도 매우 중요합니다. 둥근 창을 통해 달팽이관으로 에너지가 전달될 수 있는 가능성은 유모 세포 손상으로 이어질 수 있으며 결과적으로 SNHL로 이어질 수 있습니다. 더욱이 부정확한 작업은 중이 구조의 열 손상으로 이어질 수 있습니다. ^1,5,6,15

레이저 조작의 해부학적 구조와 능력에 대한 포괄적인 이해는 이 수술 절차의 맥락에서 필수적입니다. 뼈 제거 없이 최소한의 출혈로 병변의 완전한 절제가 이루어졌습니다. 고막사구 종양과 같은 중이 종양 관리를 포함하여 이과 수술에 최소 침습적 접근법을 적용하는 것은 해당 분야에서 유망한 발전을 나타내며 잠재적으로 수술 결과와 환자 회복을 향상시킵니다. 수많은 장점에도 불구하고 이 방법은 여전히 이과 의사가 일상적으로 수행하지 않습니다. 이 최소 침습 기술은 더 까다롭기 때문에 이과 의사가 널리 채택하기 위해서는 교육 자료와 광범위한 교육이 필요합니다. ⁸

Scott Brown 박사는 JOMI에서 섹션 편집자로 재직하고 있으며 이 문서의 편집 처리에 관여하지 않았습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

초록은 인덱싱 및 접근성 요구 사항을 충족하기 위해 2025년 7월 27일에 게시 후 추가되었습니다. 문서 내용에는 변경 사항이 없습니다.