Glomus 고막의 레이저 절제 (Transcanal 접근)

고막유방성 부신경절종(TMPs) 또는 더 일반적으로 알려진 "사구체 고막종(glomus tympanicum)"은 아놀드 신경(X의 귓바퀴 가지)과 제이콥슨 신경(IX의 고막 가지)을 따라 있는 부신경절에서 발생하는 종양으로, 종종 조밀한 혈관 네트워크와 관련이 있습니다. ¹² 전형적으로, 이러한 종양은 양성이며 수년에 걸쳐 서서히 자랍니다. ³ 고막의 연간 발병률은 연간 130만 명당 약 1명으로 추정됩니다. ⁴ 박동성 이명과 전음성 난청은 이 종양의 증상을 나타내는 것으로 자주 관찰됩니다. 완전 외과적 절제술은 이러한 경우에 자주 사용되는 치료법입니다. 이 접근법은 종양의 위치, 크기 및 혈관 덮개의 존재 여부에 따라 결정됩니다. 

표 1. 수정된 Fisch 및 Mattox 분류

사구체 종양의 절제술을 위한 여러 접근법과 전략이 존재하며, 여기에는 경관 접근법, 후청 접근법, 후부 고막 절제술을 통한 운하 벽 위로 유양돌기 절제술, 안면 오목 고막 절제술, 중이 절제술을 통한 소계 페트로섹 절제술이 포함됩니다. 이러한 수술은 일반적으로 현미경 또는 내시경 시각화를 사용하여 수행되었습니다. ⁴ 개

섬유 중격 내의 풍부한 혈관 공간 네트워크로 인해 이러한 병변의 생검 및 수술은 혈관 공간에 수축 요소가 없기 때문에 출혈이 자발적으로 중단되는 경향이 거의 없는 다량의 출혈과 관련이 있습니다. 칼륨 티타닐 포스페이트(KTP) 레이저는 사구체 고막 종양에 대해 합병증 없이 장기적으로 좋은 결과를 보이는 것으로 나타났기 때문에 종양의 혈액 공급을 표적으로 하는 데 사용하기로 결정했습니다. ⁵ 개KTP 레이저는 헤모글로빈의 흡수 피크 중 하나에 해당하는 532nm6의 파장에서 빛을 생성하므로 혈관 구조의 우수한 응고를 제공할 수 있으며 사구체 고막 종양의 절제에 성공적으로 사용되었습니다. ⁵ 개

1960년대에 도입된 현미경적 경관 수술 접근법은 중이에 접근할 수 있는 최소 침습 방법을 제공합니다. 이 기술은 귀 후 또는 귀 내측 피부 절개 없이 양손 조작, 양안 시력 및 뛰어난 입체 시야를 제공하므로 수술 기간을 단축하고 수술 후 통증, 출혈 및 조직 흉터를 최소화합니다. ^7,8 우수한 3D 시각화를 통해 고막 성형술,⁹ 골성형술,¹⁰ 사구체 고막 치료,¹¹ 미로 절제술,¹² 신경절제술,¹³ 및 인공와우 이식을 포함한 다양한 이과 수술에 적합합니다. ¹⁴ 내시경을 사용할 수 없는 경우, 현미경은 다양성과 효과성으로 인해 이러한 절차에 선호되는 도구로 남아 있습니다.

제공된 비디오는 transcanal 접근법을 사용하여 glomus tympanicum의 레이저 절제에 대한 상세하고 체계적인 표현을 제공합니다. 환자는 61세 여성으로, 오른쪽 귀를 침범한 박동성 이명을 보였으며 이전에 귀에 문제가 있었던 병력은 없었습니다. 검사 결과, 고막 뒤쪽에서 혈관으로 보이는 종괴가 발견되었다. 이 발견은 작은 사구체 고막(glomus tympanicum)과 일치했다. 환자는 종양을 수술로 제거하기로 결정했습니다. 시술은 환자가 깨어 있지만 진정된 상태에서 수행되었습니다. 처음에는 귀를 적절하게 세척하고 포비돈 요오드 용액을 외이도에 적용했습니다. 파편, 왁스 및 관개는 외부 운하에서 제거되었습니다. 그 후, 절차는 현미경으로 전환되었습니다. 시술 중 환자가 약간의 움직임을 보이자 머리에 테이핑을 하는 등의 대체 조치를 고려하게 되었습니다. 1:40,000 에피네프린이 함유된 1% 리도카인 용액을 준비하여 고기 피부 주위에 투여하여 철저한 커버리지를 보장했습니다. 외이도를 확장한 다음 검경으로 확장했습니다. 확장 과정은 또한 마취제의 내측 이동을 피하관으로 촉진했습니다. 느슨한 상피를 청소하고 더 잘 볼 수 있도록 해당 부위를 닦았습니다.

자세히 조사한 결과, 고막 바로 뒤에 위치한 곶에서 작은 사구체 고막이 관찰되었습니다. 뼈 연골 접합부(boney cartilaginous junction) 수준에서 주사의 후속 투여를 수행했으며, 특히 혈관 스트립을 표적으로 삼았습니다. 주입이 진행됨에 따라, malleus의 짧은 과정에 혈관이 희게 되는 것이 관찰되었습니다. 그 후, 고막고기 피판술을 했습니다. 고막의 6시 방향에 있는 흰색 띠로 식별되는 고리는 절개의 기준점 역할을 했습니다. 절개는 고리 바로 옆에서 시작하여 이관까지 확장되어 약 8mm 길이의 고막 피판이 형성되었습니다.

절개 후 둥근 칼을 사용하여 플랩을 조심스럽게 들어 올려 뼈에 직접 위치하도록 하여 잠재적인 손상을 방지했습니다. 이 절차는 지속적인 흡입과 정밀한 기기 제어로 세심하게 수행되었습니다. 플랩이 여전히 올라가는 동안, 고리 아래로 내려가는 데 초점이 맞춰져 있었다. 환형 인대를 볼 수 있었는데, 특히 내측에서 뚜렷한 흰색 띠로 볼 수 있었습니다. 다음 단계는 고리 아래의 점막층을 절개하여 피판을 더 들어 올리는 것이었습니다. 큰 둥근 칼의 도움으로 플랩을 환형 홈에서 들어 올려 공기 세포, 곶 및 둥근 창과 같은 구조를 드러 냈습니다. 에피네프린 용액에 적신 면봉은 지혈에 도움이 되었고 피판의 모서리를 앞쪽으로 유지했습니다. 종양은 상승된 고막고기 피판을 통해 노출되었습니다.

레이저 장비를 사용할 수 있도록 설정하고 있었고 전력 및 펄스 지속 시간 설정을 변경했습니다. KTP 레이저는 혈관 공급이 확인된 병변의 기저부를 치료하기 위해 2000Hz의 초펄스 설정에 사용되었습니다. 혈관이 적절하게 처리되면 병변을 컵 모양의 집게로 잡고 곶에서 부드럽게 제거했습니다. 종양 제거 후, 레이저를 사용하여 종양의 기저부에 남아 있는 세포를 제거했습니다. 하이드로겔 상처 드레싱의 작은 조각에 대한 요청이 있었고, 일단 구한 후에는 치료 부위에 조심스럽게 놓았습니다. 완전한 적용 범위를 보장하기 위해 추가 주사 가능한 생체 흡수성 패킹 조각이 요청되었습니다. 고막골 피판을 전방에서 펴서 수술 전 위치로 되돌렸습니다. 특히 절개 부위에서 피부 가장자리가 아래로 말려 내려가지 않도록 주의를 기울였습니다. 다음으로, 바시트라신 연고를 외이도와 고막 표면에 바릅니다. 이 연고는 피판을 제자리에 고정하고 치유를 촉진하는 데 도움이 됩니다. 추가적인 보호를 제공하기 위해, 면봉과 접착 붕대가 요청되었습니다. 피판은 약 1-2주 내에 치유될 것으로 예상됩니다. 연고를 바르면 시술이 끝납니다.

고막사구체에 대한 외과적 접근법을 위한 알고리즘은 종양의 위치, 크기 및 혈관 덮개의 존재 여부에 따라 결정됩니다. Sanna M et al.은 Fisch 및 Mattox 분류를 사용하여 수술 전략을 공식화할 것을 제안합니다.

A1 등급 종양은 등골 절제술 유형의 경관 접근법을 통해 안전하게 제거할 수 있습니다. A2 등급 종양의 경우, 외이도를 통해 더 넓은 노출을 허용하는 후귀-경관 접근법과 수정된 절차(장갑 손가락 플랩 기술)가 가장 좋은 것으로 간주됩니다. B1 등급 종양에 대한 적절한 접근을 얻기 위한 최적의 방법은 후방 고막 절개술을 시행하는 CWUM입니다. Class B2 종양에서는 후방 고막 절개술이 고막 하부 쪽으로 아래쪽으로 확장되고 후안면 고막 절개술이 추가됩니다. B3등급 종양의 경우, 중이 절제술을 동반한 소계 암골 절제술을 고려해야 합니다. 수술 중 종양이 경정맥을 침범한 것으로 발견되면 외과의는 종양을 절제할 수 있습니다. 박리 평면을 식별할 수 없는 경우 수술을 중단해야 합니다. 그런 다음 환자의 동의와 혈관 조영술 및 색전술과 같은 수술 전 필수 평가에 따라 하두엽 접근법을 고려해야 합니다. 문헌 검토에 따르면 A급 및 B급 사례의 94-100%에서 사구체 고막 종양의 완전한 제거가 가능하며 재발률은 0%에서 5% 사이로 보고되었습니다. ^6,15년

레이저는 외이도를 통해 수행되는 최소 침습적 접근법을 허용하여 더 큰 접근법의 필요성을 줄입니다. 수술 중 출혈을 최소화하여 우수한 시각화를 보장합니다. 또한 레이저는 정밀한 제어를 제공하여 주변 구조를 보존하면서 종양을 표적 적으로 제거할 수 있습니다. 많은 연구와 사례 보고에 따르면 레이저 수술 후 재발률이 매우 낮습니다. KTP 레이저와 결합된 내시경 기술은 수술 현장의 향상된 시각화를 제공합니다. ^1,5,6,15

KTP 레이저는 광범위한 뼈 구조를 침범하지 않는 중이에 국한된 종양에 적합합니다. 중고막과 고막하부를 채우고 있지만 경정맥 뼈판을 넘어 확장되지 않는 종양이 이상적인 후보입니다. ⁶ 외과 의사가 합병증을 피하기 위해 레이저 사용에 대한 훈련을 받는 것도 매우 중요합니다. 둥근 창을 통해 달팽이관으로 에너지가 전달될 수 있는 경우 유모 세포가 손상되고 결과적으로 SNHL이 발생할 수 있습니다. 또한, 부정확한 작업은 중이 구조의 열 손상으로 이어질 수 있습니다. ^1,5,6,15

레이저 조작의 해부학적 구조와 능력에 대한 포괄적인 이해는 이 수술 절차의 맥락에서 필수적입니다. 병변의 완전한 절제는 뼈를 제거할 필요 없이 최소한의 출혈로 이루어졌습니다. 사구체 고막 종양과 같은 중이 종양의 관리를 포함하여 이과 수술에 최소 침습 접근법을 적용하는 것은 이 분야에서 유망한 발전을 나타내며 잠재적으로 수술 결과와 환자 회복을 개선할 수 있습니다. 수많은 장점에도 불구하고 이 방법은 여전히 이과 외과 의사가 일상적으로 수행하지 않습니다. 이 최소 침습 기법은 더 까다롭기 때문에 이과 외과 의사가 널리 채택하기 위해서는 교육 자료와 광범위한 훈련이 필요합니다. ⁸ 개

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.