鼓膜のレーザー切除(経管アプローチ)

鼓膜突起側神経節腫(glomus tympanicum)は、中耳の脳神経第IX枝およびX枝に沿って発生する良性の血管性腫瘍です。外科的切除は、腫瘍の分類や部位に基づいて指導されることが多い標準的な治療法です。しかし、大きな腫瘍は放射線治療で代替的な治療法として管理される可能性があります。本記事では、61歳の脈動性耳鳴りを訴える患者で鼓膜凝固と胆嚢を除去するためのKTPレーザーを用いたMIS経管顕微鏡的アプローチを詳述します。レーザーのヘモグロビン吸収により止血が最適化され、出血を最小限に抑え、周囲の構造物を保存します。この技術は有望な治療効果と罹患率の低減を示しますが、安全な施行には特定の外科的専門知識が必要です。

鼓膜突起副神経節腫(TMP)、または一般的には「鼓膜膠嚢」として知られる腫瘍は、アーノルド神経(Xの耳耳枝)およびヤコブソン神経(第9神経の鼓膜枝)に沿った副神経節から発生し、しばしば密集した血管網と関連しています。¹² これらの腫瘍は通常良性で、年々ゆっくりと成長します。³ 鼓膜炎の年間発生率は約130万人に1人と推定されています。⁴ この腫瘍の症状として、拍動性耳鳴りや伝導性難聴がよく観察されます。このような場合には、全身外科的切除がよく用いられる治療法です。アプローチは腫瘍の位置、大きさ、血管被覆の有無によって決まります。 

表1。 修正フィッシュ・マトックス分類

グロムス腫瘍切除には、経管法、後耳管法、後鼓膜切開を伴う管壁閉鎖乳様突起切除術、顔面凹み鼓膜切開術、中耳閉鎖を伴う亜全石切除術など、複数のアプローチと戦略が存在します。これらの手術は、顕微鏡または内視鏡による可視化を用いて行われることが一般的です。⁴

線維性中隔内に豊富な血管空間ネットワークがあるため、これらの病変の生検や手術は大量出血と関連しており、血管空間に収縮要素がないため自然停止の傾向はほとんどありません。腫瘍の血流を標的にするために、血栓性腫瘍に対して合併症なく長期的に良好な結果が得られたため、チタンニルリン酸カリウム(KTP)レーザーの使用が決定されました。⁵ KTPレーザーは532 nmの波長で光を発生^{し、これは} ヘモグロビンの吸収ピークの一つに対応しているため、血管構造の優れた凝固を提供し、鼓膜腫瘍の切除に成功裏に用いられています。⁵

1960年代に導入された顕微鏡経管手術は、中耳へのアクセスを最小限に抑える方法を提供します。この技術は、両手操作、両眼視、優れた立体視視を提供し、耳内や耳内皮膚切開を必要とせず、手術期間を短縮し、術後の痛み、出血、組織瘢痕を最小限に抑えます。^7,8 優れた3D可視化により、鼓膜形成術、^骨 小骨形成術、^鼓 膜膠膜治療、^迷 路切除術、^神経 摘出術、^人工 内耳移植など、さまざまな耳科手術に適しています。¹⁴ 内視鏡が利用できない場合でも、その多用途性と効果から顕微鏡がこれらの処置において優先される道具であり続けます。

提供されたビデオは、経管アプローチを用いた鼓膜のレーザー切除を詳細かつ体系的に示しています。患者は61歳の女性で、右耳に脈動性耳鳴りを起こしましたが、耳の問題の既往はありませんでした。検査の結果、鼓膜の後ろに血管状の腫瘤が見つかりました。この発見は小さな鼓膜と一致していました。患者は腫瘍の外科的摘出を選択しました。この手術は患者が覚醒した状態で鎮静された状態で行われました。当初、耳は十分に洗浄され、ポビドンヨウ素溶液が耳道に適用されました。外部運河からはゴミ、蝋、灌漑設備が撤去されました。その後、この手順は顕微鏡に移行しました。処置中、患者はわずかな動きを示し、頭部のテーピングなどの代替手段が検討されました。肉体皮膚の周りに1%リドカインと1:40,000エピネフリンを混ぜた溶液を準備し、徹底的にカバーしました。その後、耳道はスペキュラムで拡張されました。拡張の過程は、麻酔薬を皮下管内側に移動させることも促進しました。緩んだ上皮は清掃され、視界を良くするために拭き取られました。

詳しく調べると、鼓膜のすぐ後方にある岬に小さな鼓膜の鼓膜が見つかりました。その後、骨軟骨接合部のレベルで注射を行い、特に血管帯を標的とした。注射が進むにつれて、血管が軟しくなった軟骨が頭部の短い過程に移る様子が観察されました。その後、鼓膜皮弁切開が行われました。鼓膜の6時位置にある白い帯状の環状の環が、切開の基準点として機能しました。切開は環状のすぐ外側から始まり、管内側に伸び、約8mmの長さの鼓膜皮弁が形成されました。

切開後、丸いナイフでフラップを慎重に持ち上げ、損傷を防ぐために骨に直接位置させた。この処置は、連続吸引と精密な器具操作のもとで綿密に行われました。フラップがまだ持ち上げられている間、アニュラスの下に入ることに集中していた。特に内側に白い帯状の環状靭帯が見えました。次のステップは、環状膜の下の粘膜層を切開し、フラップをさらに高くすることでした。大きな丸いナイフの助けを借りて、フラップを環状の溝から持ち上げ、空気セル、岬、丸窓などの構造が明らかになりました。エピネフリン溶液に浸した綿球が止血を助け、フラップの角を前方に保ちました。腫瘍は鼓膜皮弁が高くなって露出しました。

レーザー機器は使用準備が進められ、出力とパルス持続時間の設定が変更されていました。KTPレーザーは2000Hzのウルトラパルス設定で病変の基部を治療し、血管供給を示しました。血管が十分に処理されると、病変をカップ状の鉗子で掴み、岬から優しく剥離しました。腫瘍除去後、レーザーで腫瘍基部に残った細胞を除去しました。小さなハイドロゲル創傷ドレッシングの要望があり、入手後、治療部位に慎重に敷かれました。完全なカバレッジを確保するために、追加の注入可能な生体吸収性パッキング材も要求されました。鼓膜皮弁は前管から広がり、術前の位置に戻されました。特に切開部では皮膚の縁が下に入り込まないように注意しました。次に、バシトラシン軟膏を耳道と鼓膜の表面に塗布しました。この軟膏はフラップを固定し、治癒を促進します。追加の防護のために、綿球と粘着包帯の提供が求められました。フラップは約1〜2週間で治る見込みです。軟膏が塗布されると処置は終了します。

鼓膜膠膜の外科的アプローチのアルゴリズムは、腫瘍の位置、大きさ、血管被覆の有無によって決まります。Sanna Mらは、FischとMattoxの分類を用いて外科的戦略を策定することを提案しています。

クラスA1腫瘍は、鐭骨切除術型経管療法で安全に摘出可能です。クラスA2腫瘍の場合、耳道内により広い範囲への露出を可能にする改良手術(手袋指弁法)が最適と考えられています。クラスB1腫瘍に十分なアクセスを得るためには、後方鼓膜切開を伴うCWUMが最適です。クラスB2腫瘍では、後方鼓膜切開術が下郭に向かって延長され、後顔面鼓膜切開術が加えられます。クラスB3腫瘍の場合は、中耳閉塞を伴う亜全石切除術を検討すべきです。術中に腫瘍が頸静脈球に関与していると判明した場合、外科医は腫瘍の解離を試みることができます。解剖面が特定できない場合は手術を中止すべきです。その後、患者の同意と必要な術前評価(血管造影や塞栓術など)を経て、人工側頭アプローチを検討すべきです。文献レビューによると、Glomus Timpanicum腫瘍の完全除去はクラスAおよびB症例の94%—100%で可能であり、再発率は0%から5%の間で報告されています。^6、15

レーザーは耳道を通じて低侵襲アプローチを行うことを可能にするため、より大きなアプローチの必要性を減らします。手術中の出血を最小限に抑え、視覚化を確実にします。さらに、レーザーは周囲の構造を保存しつつ、腫瘍の標的を絞って切除する精密な制御を提供します。多くの研究や症例報告では、レーザー手術後の再発率が非常に低いことが示されています。内視鏡技術とKTPレーザーの組み合わせにより、手術視野の視覚化が向上します。^1,5,6,15

KTPレーザーは、広範な骨構造を伴わない中耳に限られた腫瘍に適しています。中鼓膜および鼓膜下部を満たしつつ、頸静脈骨板を越えない腫瘍が理想的な候補です。^また 、合併症を避けるために、外科医がレーザー使用の訓練を受けることも非常に重要です。丸い窓を通って蝸牛にエネルギーが伝わることで、毛細胞損傷を引き起こし、結果としてSNHLを引き起こす可能性があります。さらに、不正確な作業は中耳の構造に熱損傷を引き起こす可能性があります。^1,5,6,15

この手術の文脈では、解剖学的知識とレーザー操作の能力を包括的に理解することが不可欠です。骨の切除を必要とせず、最小限の出血で病変の完全な切除が実現しました。耳科手術における低侵襲アプローチの適用、特に鼓膜腫瘍のような中耳腫瘍の管理は、この分野で有望な進歩であり、手術結果や患者の回復を改善する可能性があります。多くの利点があるにもかかわらず、この方法は耳科外科医によって日常的に行われているわけではありません。この低侵襲技術はより難易度が高いため、耳科外科医に広く採用されるためには教育資料と広範な訓練が必要です。⁸

スコット・ブラウン博士はJOMIのセクションエディターを務めており、本記事の編集処理には関与していません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は2025年7月27日に掲載後の追加で、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たしました。記事の内容に変更はありません。