Escissione laser del glomo timpanico (approccio transcanalare)

I paragangliomi timpanomastoidei (glomus tympanicum) sono tumori vascolari benigni che insorgono lungo i rami IX e X dei nervi cranici nell'orecchio medio. L'escissione chirurgica, spesso guidata dalla classificazione e dalla posizione del tumore, è il trattamento standard; Tuttavia, i tumori di grandi dimensioni possono essere gestiti con la radioterapia come approccio alternativo. Questo articolo descrive in dettaglio un approccio microscopico transcanalare MIS che utilizza un laser KTP per coagulare e rimuovere il glomo timpanico in un paziente di 61 anni che presentava acufene pulsatile. L'assorbimento dell'emoglobina del laser ottimizza l'emostasi, riducendo al minimo il sanguinamento e preservando le strutture circostanti. Questa tecnica offre risultati promettenti con una morbilità ridotta, ma richiede competenze chirurgiche specifiche per un'applicazione sicura.

I paragangliomi timpanomastoidei (TMP), o "glomus tympanicum" come sono più comunemente noti, sono tumori che originano dai paragangli che si trovano lungo il nervo di Arnold (ramo auricolare dell'X) e il nervo di Jacobson (ramo timpanico dell'IX) e spesso sono associati a una fitta rete vascolare. ¹² In genere, questi tumori sono benigni e crescono lentamente nel corso degli anni. ³ Si stima che l'incidenza annuale del glomo timpanico sia di circa 1 su 1,3 milioni di persone all'anno. ⁴ L'acufene pulsante e la perdita dell'udito conduttiva sono frequentemente osservati come sintomi di questo tumore. La resezione chirurgica completa è un approccio terapeutico frequentemente impiegato in questi casi. L'approccio è determinato dalla posizione, dalle dimensioni e dall'esistenza dell'involucro vascolare del tumore. 

Tabella 1. Classificazione di Fisch e Mattox modificata

Esistono diversi approcci e strategie per la resezione dei tumori del glomo, tra cui l'approccio transcanale, l'approccio postauricolare, la mastoidectomia con parete del canale con timpanotomia posteriore, la timpanotomia da incasso facciale e la petrosectomia subtotale con obliterazione dell'orecchio medio. Questi interventi chirurgici sono stati comunemente eseguiti utilizzando la visualizzazione microscopica o endoscopica. ⁴

A causa della ricca rete di spazi vascolari all'interno dei setti fibrosi, la biopsia e la chirurgia di queste lesioni sono associate a emorragia profusa con scarsa tendenza all'arresto spontaneo dell'emorragia poiché gli spazi vascolari mancano di elementi contrattili. Si è deciso di utilizzare un laser a potassio titanil fosfato (KTP) per colpire l'afflusso di sangue del tumore, poiché ha dimostrato di essere efficace per i tumori del glomo timpanico senza complicazioni e buoni risultati a lungo termine. ⁵ Il laser KTP produce luce a una lunghezza d'onda di 532 ^nm,6 che corrisponde a uno dei picchi di assorbimento dell'emoglobina e può, quindi, fornire un'eccellente coagulazione delle strutture vascolari ed è stato utilizzato con successo nell'escissione dei tumori del glomo timpanico. ⁵

L'approccio chirurgico transcanalare microscopico, introdotto negli anni '60, offre un modo minimamente invasivo per accedere all'orecchio medio. Questa tecnica fornisce la manipolazione a due mani, la visione binoculare e un'eccellente visione stereoscopica senza la necessità di incisioni cutanee postauricolari o endoaurali, riducendo così la durata dell'intervento chirurgico e riducendo al minimo il dolore postoperatorio, il sanguinamento e le cicatrici tissutali. ^7,8 Grazie alla sua visualizzazione 3D superiore, è adatto per vari interventi di chirurgia otologica, tra cui timpanoplastica,9 ossiculoplastica,10 trattamento del glomo timpanico,11 labirintectomia,12 neurectomia,13 e impianto cocleare. ¹⁴ Se l'endoscopio non è disponibile, il microscopio rimane lo strumento preferito per queste procedure grazie alla sua versatilità ed efficacia.

Il video fornito offre una rappresentazione dettagliata e sistematica dell'escissione laser del glomo timpanico utilizzando un approccio transcanalare. La paziente, una donna di 61 anni, si presentava con acufene pulsatile che coinvolgeva l'orecchio destro, senza alcuna precedente storia di problemi all'orecchio. Dopo l'esame, è stata scoperta una massa dall'aspetto vascolare dietro il timpano. Questa scoperta era coerente con un piccolo glomus tympanicum. Il paziente ha scelto di sottoporsi a rimozione chirurgica del tumore. La procedura è stata eseguita con il paziente sveglio ma sedato. Inizialmente, l'orecchio è stato adeguatamente irrigato e una soluzione di iodio povidone è stata applicata al condotto uditivo. I detriti, la cera e l'irrigazione sono stati rimossi dal canale esterno. Successivamente, la procedura è passata al microscopio. Durante la procedura, la paziente ha mostrato un leggero movimento, spingendo a prendere in considerazione misure alternative come il bendaggio della testa. Una soluzione di lidocaina all'1% con epinefrina 1:40.000 è stata preparata e somministrata intorno alla pelle meatale per garantire una copertura completa. Il condotto uditivo è stato dilatato con uno speculum. Il processo di dilatazione ha inoltre facilitato il movimento mediale dell'anestetico nel canale sottocutaneo. L'epitelio sciolto è stato pulito e l'area è stata pulita per una migliore visibilità.

Ad un esame più attento, è stato osservato un piccolo glomus tympanicum sul promontorio, situato proprio dietro il timpano. È stata eseguita una successiva somministrazione di iniezione a livello della giunzione cartilaginea ossea, mirata specificamente alla striscia vascolare. Con il progredire dell'iniezione, è stato osservato lo sbiancamento dei vasi sul breve processo del martello. Successivamente, è stata praticata un'incisione del lembo timpanomeatale. L'anulus, identificabile come una banda bianca a ore 6 del timpano, fungeva da punto di riferimento per l'incisione. L'incisione iniziava appena lateralmente all'anulus e si estendeva nel canale, con conseguente formazione di un lembo timpanomeatale lungo circa 8 mm.

Dopo l'incisione, il lembo è stato sollevato con cura utilizzando il coltello rotondo, assicurandosi che fosse posizionato direttamente sull'osso per evitare potenziali danni. La procedura è stata eseguita meticolosamente sotto aspirazione continua e con un controllo preciso dello strumento. Mentre il lembo veniva ancora sollevato, l'attenzione veniva posta sull'ingresso sotto l'anulus. Era possibile vedere il legamento anulare, che era visibile come una banda bianca distinta, soprattutto medialmente. Il passaggio successivo prevedeva l'incisione dello strato mucoso sotto l'anulus per elevare ulteriormente il lembo. Con l'assistenza di un grande coltello rotondo, il lembo è stato sollevato fuori dal solco anulare, rivelando strutture come le celle d'aria, il promontorio e la finestra rotonda. Un batuffolo di cotone imbevuto di soluzione di epinefrina ha aiutato con l'emostasi e ha mantenuto l'angolo del lembo anteriore. Il tumore è stato esposto attraverso un lembo timpanomeatale elevato.

L'apparecchiatura laser era in fase di configurazione per l'uso, con modifiche apportate alle impostazioni di potenza e durata dell'impulso. Il laser KTP è stato utilizzato con l'impostazione ultrapulse a 2000 Hz per trattare la base della lesione, che mostrava un apporto vascolare. Una volta che i vasi sono stati adeguatamente affrontati, la lesione è stata afferrata con una pinza a coppa e delicatamente avulsa dal promontorio. Dopo la rimozione del tumore, il laser è stato utilizzato per eliminare le cellule rimanenti alla base del tumore. È stato fatto un piccolo pezzo di medicazione per ferite in idrogel e, una volta ottenuto, è stato posizionato con cura sull'area trattata. Sono stati richiesti ulteriori pezzi di imballaggio iniettabile bioriassorbibile per garantire una copertura completa. Il lembo timpanomeatale è stato srotolato dal canale anteriore e riportato nella sua posizione preoperatoria. È stata prestata attenzione per garantire che non venissero arrotolati i bordi della pelle, in particolare nel sito di incisione. Successivamente, l'unguento alla bacitracina è stato applicato sul condotto uditivo e sulla superficie del timpano. Questo unguento aiuta a mantenere il lembo in posizione e favorisce la guarigione. Per fornire una protezione aggiuntiva, sono stati richiesti un batuffolo di cotone e una benda adesiva. Il lembo dovrebbe guarire in circa una settimana o due. La procedura si conclude una volta applicato l'unguento.

L'algoritmo per l'approccio chirurgico al glomus tympanicum è determinato dalla posizione del tumore, dalle dimensioni e dalla presenza di involucro vascolare. Sanna M et al. suggeriscono di formulare la strategia chirurgica utilizzando la classificazione di Fisch e Mattox.

I tumori di classe A1 possono essere rimossi in modo sicuro tramite un approccio transcanalare di tipo stapedectomia. Per i tumori di classe A2, l'approccio retroauricolare-transcanale e la sua procedura modificata (tecnica del lembo del dito con guanto), che consente una più ampia esposizione attraverso il condotto uditivo, è considerato il migliore. Per ottenere un accesso adeguato per i tumori di classe B1, il metodo ottimale è la CWUM con timpanotomia posteriore. Nei tumori di classe B2, la timpanotomia posteriore viene estesa inferiormente verso l'ipotimpano e viene aggiunta una timpanotomia retrofacciale. Per i tumori di classe B3, deve essere presa in considerazione una petrosectomia subtotale con obliterazione dell'orecchio medio. Se si scopre che il tumore coinvolge intraoperatoriamente il bulbo giugulare, il chirurgo può tentare di sezionare il tumore. Se non è possibile identificare un piano di dissezione, l'intervento chirurgico deve essere interrotto. Dovrebbe quindi essere preso in considerazione un approccio infratemporale, a seguito del consenso del paziente e delle necessarie valutazioni preoperatorie come l'angiografia e l'embolizzazione. Le revisioni della letteratura indicano che la rimozione completa dei tumori del glomo timpanico è realizzabile nel 94-100% dei casi di Classe A e B, con tassi di recidiva riportati tra lo 0% e il 5%. ^6,15

Il laser consente un approccio minimamente invasivo eseguito attraverso il condotto uditivo, riducendo la necessità di approcci più ampi. Fornisce un sanguinamento minimo durante l'intervento chirurgico, il che garantisce una buona visualizzazione. Inoltre, il laser fornisce un controllo preciso, consentendo la rimozione mirata del tumore preservando le strutture circostanti. Molti studi e casi clinici mostrano un tasso molto basso di recidiva dopo la chirurgia laser. Le tecniche endoscopiche combinate con il laser KTP offrono una migliore visualizzazione del campo chirurgico. ^1,5,6,15

Il laser KTP è adatto per tumori confinati all'orecchio medio che non coinvolgono strutture ossee estese. I tumori che riempiono il mesotimpano e l'ipotimpano ma non si estendono oltre la placca ossea giugulare sono candidati ideali. ⁶ È anche molto importante che il chirurgo sia addestrato all'uso del laser per evitare complicazioni. La possibile trasmissione di energia attraverso la finestra rotonda nella coclea può portare a danni alle cellule ciliate e di conseguenza a SNHL. Inoltre, un lavoro impreciso può portare a lesioni termiche delle strutture dell'orecchio medio. ^1,5,6,15

Una comprensione completa dell'anatomia e della competenza nella manipolazione laser è indispensabile nel contesto di questa procedura chirurgica. L'escissione completa della lesione è stata ottenuta senza la necessità di rimozione ossea e con una minima perdita di sangue. L'applicazione di approcci minimamente invasivi in chirurgia otologica, compresa la gestione dei tumori dell'orecchio medio come i tumori del glomo timpanico, rappresenta un promettente progresso nel campo, migliorando potenzialmente i risultati chirurgici e il recupero del paziente. Nonostante i suoi numerosi vantaggi, questo metodo non viene ancora eseguito di routine dai chirurghi otologici. Poiché questa tecnica minimamente invasiva è più impegnativa, sono necessari materiali didattici e una formazione approfondita affinché possa essere ampiamente adottata dai chirurghi otologici. ⁸

Il Dr. Scott Brown è redattore di sezione presso JOMI e non è stato coinvolto nell'elaborazione editoriale di questo articolo.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 27/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.