Excision laser du glomus tympanicum (approche transcanale)

Les paragangliomes tympano-mastoïdiens (TMP), ou « glomus tympanicum » comme on les appelle plus communément, sont des tumeurs qui proviennent de paraganglions situés le long du nerf d’Arnold (branche auriculaire de X) et du nerf de Jacobson (branche tympanique de l’IX) et sont souvent associés à un réseau vasculaire dense. ¹² En règle générale, ces tumeurs sont bénignes et se développent lentement au fil des ans. ³ L’incidence annuelle du glomus tympanicum est estimée à environ 1 personne sur 1,3 million par an. ⁴ Des acouphènes pulsatiles et une surdité de transmission sont fréquemment observés comme présentant des symptômes de cette tumeur. La résection chirurgicale complète est une approche thérapeutique fréquemment utilisée dans de tels cas. L’approche est déterminée par l’emplacement de la tumeur, la taille et l’existence d’une enveloppe vasculaire. 

Tableau 1. Classification de Fisch et Mattox modifiée

Il existe plusieurs approches et stratégies pour la résection des tumeurs glomiques, notamment l’approche transcanale, l’approche postauriculaire, la mastoïdectomie avec tympanotomie postérieure, la tympanotomie faciale et la pétrosectomie subtotale avec oblitération de l’oreille moyenne. Ces chirurgies ont été couramment effectuées à l’aide de la visualisation microscopique ou endoscopique. ⁴

En raison du riche réseau d’espaces vasculaires à l’intérieur des cloisons fibreuses, la biopsie et la chirurgie de ces lésions sont associées à une hémorragie abondante avec une faible tendance à l’arrêt spontané du saignement car les espaces vasculaires manquent d’éléments contractiles. Il a été décidé d’utiliser un laser au phosphate de potassium et de titanyle (KTP) pour cibler l’approvisionnement en sang de la tumeur, car il s’est avéré efficace pour les tumeurs du glomus tympanicum sans complications et avec de bons résultats à long terme. ⁵ Le laser KTP produit de la lumière à une longueur d’onde de 532 ^nm,6 qui correspond à l’un des pics d’absorption de l’hémoglobine et peut donc fournir une excellente coagulation des structures vasculaires et a été utilisé avec succès dans l’excision des tumeurs du glomus tympanicum. ⁵

L’approche chirurgicale transcanale microscopique, introduite dans les années 1960, offre un moyen peu invasif d’accéder à l’oreille moyenne. Cette technique offre une manipulation à deux mains, une vision binoculaire et d’excellentes vues stéréoscopiques sans avoir besoin d’incision cutanée post-auriculaire ou endaurale, raccourcissant ainsi la durée de la chirurgie et minimisant la douleur postopératoire, les saignements et les cicatrices tissulaires. ^7,8 Grâce à sa visualisation 3D supérieure, il est bien adapté à diverses chirurgies otologiques, notamment la tympanoplastie,9 l’ossiculoplastie,10 le traitement du glomus tympanique,11 la labyrinthectomie,12 la neurectomie,13 et l’implantation cochléaire. ¹⁴ En l’absence d’endoscope, le microscope demeure l’outil privilégié pour ces procédures en raison de sa polyvalence et de son efficacité.

La vidéo ci-dessous offre une représentation détaillée et systématique de l’excision au laser du glomus tympanicum par voie transcanale. La patiente, une femme de 61 ans, présentait des acouphènes pulsatiles impliquant son oreille droite, sans aucun antécédent de problèmes d’oreille. À l’examen, une masse d’apparence vasculaire derrière le tympan a été découverte. Cette constatation était compatible avec un petit glomus tympanicum. Le patient a choisi de subir une ablation chirurgicale de la tumeur. La procédure a été effectuée avec le patient éveillé mais sous sédatif. Initialement, l’oreille a été correctement irriguée et une solution de povidone iodée a été appliquée sur le conduit auditif. Les débris, la cire et l’irrigation ont été retirés du canal externe. Par la suite, la procédure est passée au microscope. Au cours de l’intervention, la patiente a présenté un léger mouvement, ce qui l’a amenée à envisager d’autres mesures telles que le ruban adhésif sur la tête. Une solution de 1 % de lidocaïne avec 1:40 000 d’épinéphrine a été préparée et administrée autour de la peau du méat pour assurer une couverture complète. Le conduit auditif a été dilaté puis avec un spéculum. Le processus de dilatation a en outre facilité le mouvement médial de l’anesthésique dans le canal sous-cutané. L’épithélium lâche a été nettoyé et la zone a été essuyée pour une meilleure visibilité.

En y regardant de plus près, on a observé un petit glomus tympanicum sur le promontoire, situé juste derrière le tympan. Une administration ultérieure d’injection au niveau de la jonction cartilagineuse osseuse a été effectuée, ciblant spécifiquement la bandelette vasculaire. Au fur et à mesure que l’injection progressait, on a observé un blanchiment des vaisseaux sur le court processus du marteau. Suite à cela, une incision du lambeau tympanoméal a été pratiquée. L’anneau, identifiable par une bande blanche à la position 6 heures du tympan, servait de point de référence pour l’incision. L’incision a commencé juste latéralement à l’anneau et s’est prolongée dans le canal, entraînant la formation d’un lambeau tympanoméatale d’environ 8 mm de longueur.

Après l’incision, le rabat a été soigneusement soulevé à l’aide du couteau rond, en veillant à ce qu’il soit positionné directement sur l’os pour éviter tout dommage potentiel. La procédure a été méticuleusement réalisée sous aspiration continue et avec un contrôle précis de l’instrument. Alors que le volet était toujours en train d’être levé, l’accent était mis sur le passage sous l’anneau. Il était possible de voir le ligament annulaire, qui était visible comme une bande blanche distincte, en particulier médialement. L’étape suivante consistait à inciser la couche muqueuse sous l’anneau pour élever davantage le lambeau. À l’aide d’un grand couteau rond, le rabat a été soulevé hors de la rainure annulaire, révélant des structures telles que les cellules d’air, le promontoire et la fenêtre ronde. Une boule de coton imbibée d’une solution d’épinéphrine a aidé à l’hémostase et a maintenu le coin du rabat antérieur. La tumeur a été exposée à travers un lambeau tympanoméal élevé.

L’équipement laser était en cours de mise en place, avec des modifications apportées aux paramètres de puissance et de durée d’impulsion. Le laser KTP a été utilisé sur le réglage ultra-pulsé à 2000 Hz pour traiter la base de la lésion, qui a montré un approvisionnement vasculaire. Une fois que les vaisseaux avaient été correctement traités, la lésion était saisie à l’aide d’une pince en forme de coupe et doucement avancée du promontoire. Après l’ablation de la tumeur, le laser a été utilisé pour éliminer toutes les cellules restantes à la base de la tumeur. Une demande a été faite pour un petit morceau de pansement à l’hydrogel, et une fois obtenu, il a été soigneusement placé sur la zone traitée. Des pièces supplémentaires de garnissage biorésorbable injectable ont été demandées pour assurer une couverture complète. Le lambeau tympanoméal a été déroulé du canal antérieur et remis à sa position préopératoire. On a pris soin de s’assurer qu’aucun bord de la peau n’était enroulé en dessous, en particulier au site d’incision. Ensuite, une pommade à la bacitracine a été appliquée sur le conduit auditif et sur la surface du tympan. Cette pommade aide à maintenir le rabat en place et favorise la guérison. Pour fournir une protection supplémentaire, une boule de coton et un bandage adhésif ont été demandés. On s’attend à ce que le lambeau guérisse en une semaine ou deux. La procédure se termine une fois que la pommade a été appliquée.

L’algorithme de l’approche chirurgicale du glomus tympanicum est déterminé par l’emplacement de la tumeur, sa taille et la présence d’une enveloppe vasculaire. Sanna M et al. suggèrent de formuler la stratégie chirurgicale en utilisant la classification de Fisch et Mattox.

Les tumeurs de classe A1 peuvent être retirées en toute sécurité par une approche transcanale de type stapédectomie. Pour les tumeurs de classe A2, l’approche rétro-auriculaire-transcanale et sa procédure modifiée (technique du rabat du doigt du gant), qui permet une exposition plus large à travers le conduit auditif, sont considérées comme les meilleures. Pour obtenir un accès adéquat pour les tumeurs de classe B1, la méthode optimale est la CWUM avec tympanotomie postérieure. Dans les tumeurs de classe B2, la tympanotomie postérieure est prolongée vers l’hypotympan et une tympanotomie rétrofaciale est ajoutée. Pour les tumeurs de classe B3, une pétrosectomie subtotale avec oblitération de l’oreille moyenne doit être envisagée. Si la tumeur s’avère en peropératoire impliquer le bulbe jugulaire, le chirurgien peut tenter de disséquer la tumeur. Si un plan de dissection ne peut pas être identifié, la chirurgie doit être arrêtée. Une approche infra-temporelle doit alors être envisagée, après le consentement du patient et les évaluations préopératoires nécessaires telles que l’angiographie et l’embolisation. Les revues de la littérature indiquent que l’ablation complète des tumeurs du glomus tympanicum est réalisable dans 94 à 100 % des cas de classe A et B, avec des taux de récidive rapportés entre 0 % et 5 %. ^6,15

Le laser permet une approche peu invasive à travers le conduit auditif, ce qui réduit le besoin d’approches plus grandes. Il fournit un saignement minimal pendant la chirurgie, ce qui assure une bonne visualisation. De plus, le laser fournit un contrôle précis, permettant l’ablation ciblée de la tumeur tout en préservant les structures environnantes. De nombreuses études et rapports de cas montrent un très faible taux de récidive après une chirurgie au laser. Les techniques endoscopiques combinées au laser KTP offrent une meilleure visualisation du champ opératoire. ^1,5,6,15

Le laser KTP convient aux tumeurs confinées à l’oreille moyenne qui n’impliquent pas de structures osseuses étendues. Les tumeurs qui remplissent le mésotympe et l’hypotympan mais ne s’étendent pas au-delà de la plaque osseuse jugulaire sont des candidats idéaux. ⁶ Il est également très important que le chirurgien soit formé à l’utilisation du laser pour éviter les complications. La transmission possible d’énergie à travers la fenêtre ronde dans la cochlée peut entraîner des lésions des cellules ciliées et, par conséquent, un SNHL. De plus, un travail imprécis peut entraîner des lésions thermiques des structures de l’oreille moyenne. ^1,5,6,15

Une compréhension complète de l’anatomie et une compétence en manipulation laser sont impératives dans le contexte de cette procédure chirurgicale. L’exérèse complète de la lésion a été réalisée sans qu’il soit nécessaire d’enlever l’os et avec une perte de sang minimale. L’application d’approches mini-invasives en chirurgie otologique, y compris la prise en charge des tumeurs de l’oreille moyenne comme les tumeurs du glomus tympanicum, représente une avancée prometteuse dans le domaine, améliorant potentiellement les résultats chirurgicaux et le rétablissement des patients. Malgré ses nombreux avantages, cette méthode n’est pas encore couramment pratiquée par les chirurgiens ologues. Étant donné que cette technique mini-invasive est plus difficile, il est nécessaire de disposer de matériel éducatif et d’une formation approfondie pour qu’elle soit largement adoptée par les chirurgiens ologues. ⁸

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.