Escisión láser de Glomus Tympanicum (enfoque transcanal)

Los paragangliomas timpanomastoideos (TMP, por sus siglas en inglés), o "glomus timpático", como se les conoce más comúnmente, son tumores que surgen de los paraganglios que se encuentran a lo largo del nervio de Arnold (rama auricular del X) y el nervio de Jacobson (rama timpánica del IX) y a menudo se asocian con una red vascular densa. ¹² Por lo general, estos tumores son benignos y crecen lentamente con el paso de los años. ³ Se estima que la incidencia anual del glomus timpático es de alrededor de 1 de cada 1,3 millones de personas al año. ⁴ El tinnitus pulsátil y la pérdida auditiva conductiva se observan con frecuencia como síntomas de este tumor. La resección quirúrgica completa es un enfoque terapéutico empleado con frecuencia en estos casos. El abordaje está determinado por la ubicación del tumor, el tamaño y la existencia de encapsulamiento vascular. 

Tabla 1. Clasificación modificada de Fisch y Mattox

Existen múltiples abordajes y estrategias para la resección de los tumores glomus, como el abordaje transcanal, el abordaje posauricular, la mastoidectomía con pared del canal con timpanotomía posterior, la timpanotomía con receso facial y la petrosectomía subtotal con obliteración del oído medio. Estas cirugías se han realizado comúnmente mediante visualización microscópica o endoscópica. ⁴

Debido a la rica red de espacios vasculares dentro de los tabiques fibrosos, la biopsia y la cirugía de estas lesiones se asocian con una hemorragia profusa con poca tendencia a la detención espontánea de la hemorragia ya que los espacios vasculares carecen de elementos contráctiles. Se decidió utilizar un láser de fosfato de titanilo y potasio (KTP) para dirigirse al suministro de sangre del tumor, ya que demostró ser exitoso para los tumores del glomus timpático sin complicaciones y con buenos resultados a largo plazo. ⁵ El láser KTP produce luz a una longitud de onda de 532 ^nm,6 que corresponde a uno de los picos de absorción de la hemoglobina y, por lo tanto, puede proporcionar una excelente coagulación de las estructuras vasculares y se ha utilizado con éxito en la extirpación de tumores del glomus timppánico. ⁵

El abordaje quirúrgico microscópico transcanal, introducido en la década de 1960, ofrece una forma mínimamente invasiva de acceder al oído medio. Esta técnica proporciona manipulación con las dos manos, visión binocular y excelentes vistas estereoscópicas sin necesidad de incisión cutánea postauricular o endoaural, lo que acorta la duración de la cirugía y minimiza el dolor postoperatorio, el sangrado y la cicatrización de los tejidos. ^7,8 Con su visualización 3D superior, es ideal para diversas cirugías otológicas, incluida la timpanoplastia,9 la osiculoplastia,10 el tratamiento del glomus timpático,11 la laberintectomía,12 la neurectomía,13 y la implantación coclear. ¹⁴ Si no se dispone de un endoscopio, el microscopio sigue siendo la herramienta preferida para estos procedimientos debido a su versatilidad y eficacia.

El vídeo proporcionado ofrece una representación detallada y sistemática de la extirpación con láser del glomus timpático mediante un abordaje transcanal. La paciente, una mujer de 61 años, presentó tinnitus pulsátil que afectaba al oído derecho, sin antecedentes de problemas de oído. Al examinarlo, se descubrió una masa de apariencia vascular detrás del tímpano. Este hallazgo fue consistente con un pequeño glomus tympanicum. El paciente optó por someterse a la extirpación quirúrgica del tumor. El procedimiento se realizó con el paciente despierto pero sedado. Inicialmente, se irrigaba adecuadamente el oído y se aplicaba una solución de povidona yodada en el canal auditivo. Los desechos, la cera y el riego se eliminaron del canal externo. Posteriormente, el procedimiento pasó al microscopio. Durante el procedimiento, la paciente mostró un ligero movimiento, lo que llevó a considerar medidas alternativas, como vendarse la cabeza. Se preparó una solución de lidocaína al 1% con epinefrina 1:40.000 y se administró alrededor de la piel del meato para garantizar una cobertura completa. Luego se dilató el conducto auditivo con un espéculo. El proceso de dilatación facilitó adicionalmente el movimiento medial del anestésico hacia el canal subcutáneo. Se limpió el epitelio suelto y se limpió el área para una mejor visibilidad.

Al examinarlo más de cerca, se observó un pequeño glomus tympanicum en el promontorio, ubicado justo detrás del tímpano. Posteriormente se realizó la administración de inyección a nivel de la unión ósea cartilaginosa, dirigida específicamente a la franja vascular. A medida que avanzaba la inyección, se observó un blanqueamiento de los vasos en el corto proceso del martillo. A continuación, se realizó una incisión con colgajo timpanomeatal. El anillo, identificable como una banda blanca en la posición del tímpano a las 6 en punto, sirvió como punto de referencia para la incisión. La incisión comenzó justo lateral al anillo y se extendió hacia el canal, dando lugar a la formación de un colgajo timpanmeatal de aproximadamente 8 mm de longitud.

Después de la incisión, el colgajo se elevó cuidadosamente con el cuchillo redondo, asegurándose de que se colocara directamente sobre el hueso para evitar cualquier daño potencial. El procedimiento se realizó meticulosamente bajo succión continua y con un control preciso del instrumento. Mientras el colgajo todavía se elevaba, la atención se centraba en pasar por debajo del anillo. Era posible ver el ligamento anular, que era visible como una banda blanca distintiva, especialmente medialmente. El siguiente paso consistió en incidir la capa mucosa debajo del anillo para elevar aún más el colgajo. Con la ayuda de un gran cuchillo redondo, la solapa se elevó fuera del surco anular, revelando estructuras como las celdas de aire, el promontorio y la ventana redonda. Una bola de algodón empapada en solución de epinefrina ayudó con la hemostasia y mantuvo la esquina del colgajo anterior. El tumor se expuso a través de un colgajo timpanomeatal elevado.

El equipo láser se estaba configurando para su uso, con cambios realizados en los ajustes de potencia y duración del pulso. El láser KTP se utilizó en el ajuste de ultrapulso a 2000 Hz para tratar la base de la lesión, que mostraba suministro vascular. Una vez que los vasos habían sido adecuadamente abordados, la lesión se agarró con pinzas ahuecadas y se avulsionó suavemente desde el promontorio. Después de la extirpación del tumor, se utilizó el láser para eliminar las células restantes en la base del tumor. Se solicitó un pequeño trozo de apósito de hidrogel para heridas y, una vez obtenido, se colocó cuidadosamente sobre el área tratada. Se solicitaron piezas adicionales de empaquetadura biorreabsorbible inyectable para garantizar una cobertura completa. El colgajo timpanomeatal se desenrolló del canal anterior y volvió a su posición preoperatoria. Se tuvo cuidado de asegurarse de que no se enrollaran los bordes de la piel por debajo, especialmente en el sitio de la incisión. A continuación, se aplicó la pomada de bacitracina en el canal auditivo y sobre la superficie del tímpano. Este ungüento ayuda a mantener el colgajo en su lugar y promueve la curación. Para proporcionar protección adicional, se solicitó una bola de algodón y un vendaje adhesivo. Se espera que el colgajo sane en aproximadamente una o dos semanas. El procedimiento concluye una vez que se ha aplicado el ungüento.

El algoritmo para el abordaje quirúrgico del glomus timpático está determinado por la ubicación del tumor, el tamaño y la presencia de envoltura vascular. Sanna M et al. sugieren formular la estrategia quirúrgica utilizando la clasificación de Fisch y Mattox.

Los tumores de clase A1 se pueden extirpar de forma segura mediante un abordaje transcanal de tipo estapedectomía. Para los tumores de clase A2, el abordaje retroauricular-transcanal y su procedimiento modificado (técnica de colgajo de dedo en guante), que permite una exposición más amplia a través del canal auditivo, se considera el mejor. Para obtener un acceso adecuado a los tumores de clase B1, el método óptimo es la CWUM con timpanotomía posterior. En los tumores de clase B2, la timpanotomía posterior se extiende inferiormente hacia el hipotímpano y se agrega una timpanotomía retrofacial. Para los tumores de clase B3, se debe considerar una petrosectomía subtotal con obliteración del oído medio. Si se encuentra que el tumor compromete el bulbo yugular durante la operación, el cirujano puede intentar diseccionar el tumor. Si no se puede identificar un plano de disección, se debe detener la cirugía. A continuación, se debe considerar un abordaje infratemporal, tras el consentimiento del paciente y las evaluaciones preoperatorias necesarias, como la angiografía y la embolización. Las revisiones bibliográficas indican que la extirpación completa de los tumores del glomus timpático se puede lograr en el 94-100% de los casos de clase A y B, con tasas de recidiva notificadas entre el 0% y el 5%. ^6,15

El láser permite un abordaje mínimamente invasivo realizado a través del canal auditivo, lo que reduce la necesidad de abordajes más grandes. Proporciona un sangrado mínimo durante la cirugía, lo que garantiza una buena visualización. Además, el láser proporciona un control preciso, lo que permite la extirpación selectiva del tumor mientras se preservan las estructuras circundantes. Muchos estudios e informes de casos muestran una tasa muy baja de recurrencia después de la cirugía láser. Las técnicas endoscópicas combinadas con el láser KTP ofrecen una visualización mejorada del campo quirúrgico. ^1,5,6,15

El láser KTP es adecuado para tumores confinados al oído medio que no involucran estructuras óseas extensas. Los tumores que llenan el mesotímpano y el hipotímpano, pero que no se extienden más allá de la placa ósea yugular, son candidatos ideales. ⁶ También es muy importante que el cirujano esté capacitado en el uso del láser para evitar complicaciones. La posible transmisión de energía a través de la ventana redonda a la cóclea puede provocar daños en las células ciliadas y, en consecuencia, en SNHL. Además, el trabajo impreciso puede provocar lesiones térmicas en las estructuras del oído medio. ^1,5,6,15

Una comprensión integral de la anatomía y la competencia en la manipulación con láser es imprescindible en el contexto de este procedimiento quirúrgico. Se logró la extirpación completa de la lesión sin necesidad de extirpación ósea y con una pérdida mínima de sangre. La aplicación de enfoques mínimamente invasivos en cirugía otológica, incluido el tratamiento de tumores del oído medio como los tumores del glomus timpático, representa un avance prometedor en el campo, que podría mejorar los resultados quirúrgicos y la recuperación del paciente. A pesar de sus numerosas ventajas, este método todavía no es realizado de forma rutinaria por los cirujanos otológicos. Dado que esta técnica mínimamente invasiva es más desafiante, existe la necesidad de materiales educativos y una amplia capacitación para que los cirujanos otológicos la adopten ampliamente. ⁸

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.