Escisión láser de Glomus Tympanicum (enfoque transcanal)

Los paragangliomas timpanastoideos (glomus tympanicum) son tumores vasculares benignos que surgen a lo largo de las ramas IX y X de los nervios craneales en el oído medio. La escisión quirúrgica, a menudo guiada por la clasificación y la ubicación del tumor, es el tratamiento estándar; sin embargo, los tumores grandes pueden tratarse con radioterapia como enfoque alternativo. Este artículo detalla un enfoque microscópico transcanal MIS que utiliza un láser KTP para coagular y eliminar el glomus tympanicum en un paciente de 61 años que presenta tinnitus pulsátil. La absorción de hemoglobina del láser optimiza la hemostasia, minimizando el sangrado y preservando las estructuras circundantes. Esta técnica ofrece resultados prometedores con una morbilidad reducida, pero requiere experiencia quirúrgica específica para una aplicación segura.

Los paragangliomas timpanomastoideos (TMP), o "glomus tympanicum", como se les conoce más comúnmente, son tumores que surgen de los paraganglios que se encuentran a lo largo del nervio de Arnold (rama auricular del X) y el nervio de Jacobson (rama timpánica del IX) y, a menudo, se asocian con una red vascular densa. ¹² Por lo general, estos tumores son benignos y crecen lentamente a lo largo de los años. ³ Se estima que la incidencia anual de glomus tympanicum es de alrededor de 1 de cada 1,3 millones de personas al año. ⁴ El tinnitus pulsátil y la pérdida auditiva conductiva se observan con frecuencia como síntomas de presentación de este tumor. La resección quirúrgica completa es un enfoque terapéutico empleado con frecuencia en tales casos. El abordaje está determinado por la ubicación del tumor, el tamaño y la existencia de envoltura vascular. 

Tabla 1. Clasificación de Fisch y Mattox modificada

Existen múltiples abordajes y estrategias para la resección de los tumores glómicos, como el abordaje transcanal, el abordaje posauricular, la mastoidectomía con pared del canal con timpanotomía posterior y la timpanotomía de receso facial, y la petrosectomía subtotal con obliteración del oído medio. Estas cirugías se han realizado comúnmente utilizando visualización microscópica o endoscópica. ⁴

Debido a la rica red de espacios vasculares dentro de los tabiques fibrosos, la biopsia y la cirugía de estas lesiones se asocian con hemorragia profusa con poca tendencia a la detención espontánea del sangrado, ya que los espacios vasculares carecen de elementos contráctiles. Se decidió utilizar un láser de fosfato de titanilo de potasio (KTP) para atacar el suministro de sangre del tumor, ya que demostró ser exitoso para los tumores del glomus tympanicum sin complicaciones y con buenos resultados a largo plazo. ⁵ El láser KTP produce luz a una longitud de onda de 532 ^nm,6 que corresponde a uno de los picos de absorción de la hemoglobina y, por lo tanto, puede proporcionar una excelente coagulación de las estructuras vasculares y se ha utilizado con éxito en la escisión de tumores del glomus tympanicum. ⁵

El enfoque quirúrgico transcanal microscópico, introducido en la década de 1960, ofrece una forma mínimamente invasiva de acceder al oído medio. Esta técnica proporciona manipulación con las dos manos, visión binocular y excelentes vistas estereoscópicas sin necesidad de incisión cutánea postauricular o endaural, lo que acorta la duración de la cirugía y minimiza el dolor postoperatorio, el sangrado y la cicatrización de los tejidos. ^7,8 Con su visualización 3D superior, es muy adecuado para diversas cirugías otológicas, incluida la timpanoplastia,9 la osiculoplastia,10 el tratamiento del glómico tímpano,11 la laberintectomía,12 la neurectomía,13 y el implante coclear. ¹⁴ Si no se dispone de un endoscopio, el microscopio sigue siendo la herramienta preferida para estos procedimientos debido a su versatilidad y eficacia.

El video proporcionado ofrece una representación detallada y sistemática de la escisión con láser del glomus tympanicum utilizando un enfoque transcanal. La paciente, una mujer de 61 años, presentó tinnitus pulsátil que afectaba su oído derecho, sin antecedentes de problemas de oído. Tras el examen, se descubrió una masa de apariencia vascular detrás del tímpano. Este hallazgo fue consistente con un pequeño glomus tympanicum. El paciente eligió someterse a la extirpación quirúrgica del tumor. El procedimiento se realizó con el paciente despierto pero sedado. Inicialmente, el oído se irrigó adecuadamente y se aplicó una solución de povidona yodada en el canal auditivo. Se eliminaron los escombros, la cera y la irrigación del canal externo. Posteriormente, el procedimiento pasó al microscopio. Durante el procedimiento, la paciente mostró un ligero movimiento, lo que llevó a considerar medidas alternativas como vendarse la cabeza. Se preparó y administró una solución de lidocaína al 1% con epinefrina 1:40.000 alrededor de la piel del meato para garantizar una cobertura completa. El canal auditivo se dilató luego con un espéculo. El proceso de dilatación facilitó adicionalmente el movimiento medial del anestésico hacia el canal subcutáneo. Se limpió el epitelio suelto y se limpió el área para una mejor visibilidad.

Tras un examen más detallado, se observó un pequeño glomus tympanicum en el promontorio, ubicado justo detrás del tímpano. Se realizó una administración posterior de inyección a nivel de la unión cartilaginosa ósea, dirigida específicamente a la tira vascular. A medida que avanzaba la inyección, se observó el blanqueamiento de los vasos en el proceso corto del martillo. A continuación, se realizó una incisión en colgajo timpanemáneo. El anillo, identificable como una banda blanca en la posición de las 6 en punto del tímpano, sirvió como punto de referencia para la incisión. La incisión comenzó justo lateral al anillo y se extendió hacia el canal, lo que resultó en la formación de un colgajo timpanooencero de aproximadamente 8 mm de longitud.

Después de la incisión, el colgajo se elevó cuidadosamente con el cuchillo redondo, asegurándose de que se colocara directamente sobre el hueso para evitar cualquier daño potencial. El procedimiento se realizó meticulosamente bajo succión continua y con un control preciso del instrumento. Mientras el colgajo aún se elevaba, se estaba enfocando en colocarse debajo del anillo. Era posible ver el ligamento anular, que era visible como una banda blanca distintiva, especialmente medialmente. El siguiente paso consistió en hacer una incisión en la capa mucosa debajo del anillo para elevar aún más el colgajo. Con la ayuda de un cuchillo redondo grande, la solapa se elevó fuera de la ranura anular, revelando estructuras como las celdas de aire, el promontorio y la ventana redonda. Una bola de algodón empapada en solución de epinefrina ayudó con la hemostasia y mantuvo la esquina del colgajo anterior. El tumor se expuso a través de un colgajo tímpanomeatal elevado.

El equipo láser se estaba configurando para su uso, con cambios realizados en la configuración de potencia y duración del pulso. El láser KTP se utilizó en la configuración de ultrapulso a 2000 Hz para tratar la base de la lesión, que mostró suministro vascular. Una vez que los vasos se habían tratado adecuadamente, la lesión se agarró con pinzas ahuecadas y se avulsionó suavemente desde el promontorio. Después de la extirpación del tumor, el láser se usó para eliminar cualquier célula restante en la base del tumor. Se solicitó un pequeño trozo de apósito de hidrogel para heridas y, una vez obtenido, se colocó cuidadosamente sobre el área tratada. Se solicitaron piezas adicionales de empaque biorreabsorbible inyectable para garantizar una cobertura completa. El colgajo timpanooencefálico se desenrolló del canal anterior y volvió a su posición preoperatoria. Se tuvo cuidado de asegurarse de que no se enrollaran los bordes de la piel, particularmente en el sitio de la incisión. A continuación, se aplicó ungüento de bacitracina en el canal auditivo y sobre la superficie del tímpano. Este ungüento ayuda a mantener el colgajo en su lugar y promueve la curación. Para brindar protección adicional, se solicitó una bola de algodón y un vendaje adhesivo. Se espera que el colgajo sane en aproximadamente una semana o dos. El procedimiento concluye una vez que se ha aplicado la pomada.

El algoritmo para el abordaje quirúrgico del glomus tympanicum está determinado por la ubicación del tumor, el tamaño y la presencia de envoltura vascular. Sanna M et al. sugieren formular la estrategia quirúrgica utilizando la clasificación de Fisch y Mattox.

Los tumores de clase A1 se pueden extirpar de manera segura mediante un enfoque transcanal tipo estapedectomía. Para los tumores de clase A2, el abordaje retroauricular-transcanal y su procedimiento modificado (técnica de colgajo de dedo con guante), que permite una exposición más amplia a través del canal auditivo, se considera el mejor. Para obtener un acceso adecuado para los tumores de clase B1, el método óptimo es CWUM con timpanotomía posterior. En los tumores de clase B2, la timpanotomía posterior se extiende hacia la parte inferior hacia el hipotímpano y se agrega una timpanotomía retrofacial. Para los tumores de clase B3, se debe considerar una petrosectomía subtotal con obliteración del oído medio. Si se encuentra que el tumor involucra intraoperatoriamente el bulbo yugular, el cirujano puede intentar diseccionar el tumor. Si no se puede identificar un plano de disección, se debe detener la cirugía. Luego se debe considerar un enfoque infratemporal, después del consentimiento del paciente y las evaluaciones preoperatorias necesarias, como angiografía y embolización. Las revisiones de la literatura indican que la extirpación completa de los tumores del glómico tímpano es posible en el 94-100% de los casos de clase A y B, con tasas de recurrencia reportadas entre el 0% y el 5%. ^6,15

El láser permite un enfoque mínimamente invasivo realizado a través del canal auditivo, lo que reduce la necesidad de enfoques más grandes. Proporciona un sangrado mínimo durante la cirugía, lo que garantiza una buena visualización. Además, el láser proporciona un control preciso, lo que permite la extirpación dirigida del tumor mientras se preservan las estructuras circundantes. Muchos estudios e informes de casos muestran una tasa muy baja de recurrencia después de la cirugía con láser. Las técnicas endoscópicas combinadas con el láser KTP ofrecen una mejor visualización del campo quirúrgico. ^1,5,6,15

El láser KTP es adecuado para tumores confinados al oído medio que no involucran estructuras óseas extensas. Los tumores que llenan el mesotímpano y el hipotímpano, pero que no se extienden más allá de la placa ósea yugular, son candidatos ideales. ⁶ También es muy importante que el cirujano esté capacitado en el uso del láser para evitar complicaciones. La posible transmisión de energía a través de la ventana redonda a la cóclea puede provocar daños en las células ciliadas y, en consecuencia, SNHL. Además, el trabajo impreciso puede provocar lesiones térmicas en las estructuras del oído medio. ^1,5,6,15

Una comprensión integral de la anatomía y la competencia en la manipulación con láser es imperativa en el contexto de este procedimiento quirúrgico. La escisión completa de la lesión se logró sin necesidad de extirpación ósea y con una pérdida mínima de sangre. La aplicación de enfoques mínimamente invasivos en cirugía otológica, incluido el tratamiento de tumores del oído medio como los tumores del glómico tímpano, representa un avance prometedor en el campo, que podría mejorar los resultados quirúrgicos y la recuperación del paciente. A pesar de sus numerosas ventajas, este método aún no es realizado de forma rutinaria por los cirujanos otólogos. Dado que esta técnica mínimamente invasiva es más desafiante, existe la necesidad de materiales educativos y una amplia capacitación para que los cirujanos otólogos la adopten ampliamente. ⁸

El Dr. Scott Brown se desempeña como editor de sección en JOMI y no ha participado en el procesamiento editorial de este artículo.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 27/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.