Laserexzision von Glomus tympanicum (Transcanal-Ansatz)

Tympanomastoide Paragangliome (TMPs) oder "Glomus tympanicum", wie sie allgemein bekannt sind, sind Tumoren, die aus Paraganglien entstehen, die entlang des Arnold-Nervus (aurikulärer Ast von X) und des Jacobson-Nervus (Paukenast des IX) liegen und oft mit einem dichten Gefäßnetz verbunden sind. ¹² Typischerweise sind diese Tumoren gutartig und wachsen im Laufe der Jahre langsam. ³ Die jährliche Inzidenz von Glomus tympanicum wird auf etwa 1 von 1,3 Millionen Menschen pro Jahr geschätzt. ⁴ Pulsierender Tinnitus und Schallleitungsschwerhörigkeit werden häufig als Symptome dieses Tumors beobachtet. Die komplette chirurgische Resektion ist in solchen Fällen ein häufig eingesetzter Therapieansatz. Der Ansatz wird durch die Lage, die Größe und das Vorhandensein einer Gefäßhülle des Tumors bestimmt. 

Tabelle 1. Modifizierte Fisch- und Mattox-Klassifizierung

Für die Resektion von Glomustumoren gibt es mehrere Ansätze und Strategien, darunter der transkanalale Zugang, der postaurikuläre Zugang, die Kanalwand-Mastoidektomie mit posteriorer Tympanotomie und die Tympanotomie im Gesicht sowie die subtotale Petrosektomie mit Mittelohrobliteration. Diese Operationen werden in der Regel entweder mit mikroskopischer oder endoskopischer Visualisierung durchgeführt. ⁴

Aufgrund des reichhaltigen Netzwerks von Gefäßräumen innerhalb der fibrösen Septen sind die Biopsie und Operation dieser Läsionen mit starken Blutungen verbunden, mit geringer Tendenz zum spontanen Stillstand der Blutung, da den Gefäßräumen kontraktile Elemente fehlen. Es wurde beschlossen, einen Kaliumtitanylphosphat (KTP)-Laser zur gezielten Blutversorgung des Tumors einzusetzen, da er sich bei Glomus-tympanicum-Tumoren als erfolgreich erwiesen hat, ohne Komplikationen und mit guten Langzeitergebnissen. ⁵ Der KTP-Laser erzeugt Licht mit einer Wellenlänge von 532 ^nm,6 , was einem der Absorptionspeaks von Hämoglobin entspricht und daher eine hervorragende Koagulation von Gefäßstrukturen ermöglichen kann und erfolgreich bei der Exzision von Glomus tympanicum-Tumoren eingesetzt wurde. ⁵

Der in den 1960er Jahren eingeführte mikroskopische transkanalchirurgische Ansatz bietet einen minimal-invasiven Zugang zum Mittelohr. Diese Technik bietet beidhändige Manipulation, binokulares Sehen und hervorragende stereoskopische Ansichten, ohne dass ein postaurikulärer oder endauraler Hautschnitt erforderlich ist, wodurch die Operationsdauer verkürzt und postoperative Schmerzen, Blutungen und Gewebenarbenbildung minimiert werden. ^7,8 Mit seiner überlegenen 3D-Visualisierung eignet es sich gut für verschiedene otologische Operationen, darunter Tympanoplastik, ⁹ Ossikuloplastik, ¹⁰ Glomus tympanicum-Behandlung, ¹¹ Labyrinthektomie, ¹² Neurektomie, ¹³ und Cochlea-Implantation. ¹⁴ Wenn kein Endoskop verfügbar ist, bleibt das Mikroskop aufgrund seiner Vielseitigkeit und Wirksamkeit das bevorzugte Werkzeug für diese Eingriffe.

Das zur Verfügung gestellte Video bietet eine detaillierte und systematische Darstellung der Laserexzision des Glomus tympanicum mit Hilfe eines transkanalalen Zugangs. Die Patientin, eine 61-jährige Frau, stellte sich mit pulsierendem Tinnitus vor, der ihr rechtes Ohr betraf, ohne dass sie zuvor Probleme mit dem Ohr hatte. Bei der Untersuchung wurde eine vaskulär erscheinende Masse hinter dem Trommelfell entdeckt. Dieser Befund stimmte mit einem kleinen Glomus tympanicum überein. Der Patient entschied sich für eine chirurgische Entfernung des Tumors. Der Eingriff wurde durchgeführt, während der Patient wach, aber sediert war. Zunächst wurde das Ohr ausreichend gespült und eine Povidon-Jod-Lösung auf den Gehörgang aufgetragen. Ablagerungen, Wachs und Spülung wurden aus dem äußeren Kanal entfernt. Anschließend ging das Verfahren auf das Mikroskop über. Während des Eingriffs zeigte die Patientin leichte Bewegungen, was dazu führte, dass alternative Maßnahmen wie das Tapen des Kopfes in Betracht gezogen wurden. Eine Lösung aus 1% Lidocain mit 1:40.000 Adrenalin wurde hergestellt und um die Fleischhaut herum verabreicht, um eine gründliche Abdeckung zu gewährleisten. Der Gehörgang wurde dann mit einem Spekulum erweitert. Der Prozess der Dilatation erleichterte zusätzlich die mediale Bewegung des Anästhetikums in den subkutanen Kanal. Das lose Epithel wurde gereinigt und der Bereich zur besseren Sichtbarkeit abgewischt.

Bei näherer Untersuchung wurde ein kleiner Glomus tympanicum auf dem Vorgebirge entdeckt, der sich direkt hinter dem Trommelfell befand. Eine anschließende Verabreichung der Injektion auf Höhe des knöchernen knorpeligen Übergangs wurde durchgeführt, die spezifisch auf den Gefäßstreifen abzielte. Im Verlauf der Injektion wurde ein Blanchieren der Gefäße auf den kurzen Fortsatz des Malleus beobachtet. Im Anschluss daran wurde ein Paukenlappenschnitt gemacht. Der Ring, erkennbar als weißes Band an der 6-Uhr-Position des Trommelfells, diente als Referenzpunkt für den Schnitt. Der Schnitt begann direkt lateral des Anulus und erstreckte sich in den Kanal, was zur Bildung eines etwa 8 mm langen Paukenlappens führte.

Nach dem Schnitt wurde der Lappen vorsichtig mit dem Rundmesser angehoben, um sicherzustellen, dass er direkt auf dem Knochen positioniert war, um mögliche Schäden zu vermeiden. Der Eingriff wurde akribisch unter kontinuierlicher Absaugung und mit präziser Instrumentenkontrolle durchgeführt. Während der Lappen noch angehoben wurde, konzentrierte man sich darauf, unter den Ringraum zu gelangen. Es war möglich, das ringförmige Band zu sehen, das vor allem medial als deutliches weißes Band sichtbar war. Der nächste Schritt bestand darin, die Schleimhautschicht unter dem Anulus einzuschneiden, um den Lappen weiter anzuheben. Mit Hilfe eines großen Rundmessers wurde die Klappe aus der ringförmigen Nut herausgehoben, wodurch Strukturen wie Luftzellen, das Vorgebirge und das runde Fenster zum Vorschein kamen. Ein in Adrenalinlösung getränkter Wattebausch half bei der Blutstillung und hielt die Ecke des Lappens nach vorne. Der Tumor wurde durch einen erhöhten tympanomeatalen Lappen freigelegt.

Die Laserausrüstung wurde für den Einsatz vorbereitet, wobei Änderungen an den Einstellungen für Leistung und Pulsdauer vorgenommen wurden. Der KTP-Laser wurde auf der Ultrapulseinstellung bei 2000 Hz verwendet, um die Basis der Läsion zu behandeln, die eine Gefäßversorgung zeigte. Nachdem die Gefäße adäquat versorgt worden waren, wurde die Läsion mit einer Schröpfzange gegriffen und vorsichtig aus dem Vorgebirge ausgerissen. Nach der Tumorentfernung wurden mit dem Laser alle verbleibenden Zellen an der Basis des Tumors eliminiert. Es wurde ein kleines Stück Hydrogel-Wundverband angefordert, und sobald es erhalten war, wurde es vorsichtig über die behandelte Stelle gelegt. Zusätzliche Stücke injizierbarer bioresorbierbarer Packungen wurden angefordert, um eine vollständige Abdeckung zu gewährleisten. Der Paukenlappen wurde aus dem vorderen Kanal abgerollt und in seine präoperative Position zurückgebracht. Es wurde darauf geachtet, dass keine Hautränder unterrollt wurden, insbesondere an der Schnittstelle. Als nächstes wurde Bacitracin-Salbe auf den Gehörgang und auf die Oberfläche des Trommelfells aufgetragen. Diese Salbe hilft, den Lappen an Ort und Stelle zu halten und fördert die Heilung. Um zusätzlichen Schutz zu bieten, wurden ein Wattebausch und ein Pflaster angefordert. Es wird erwartet, dass der Lappen in etwa ein oder zwei Wochen verheilt ist. Der Eingriff ist abgeschlossen, sobald die Salbe aufgetragen wurde.

Der Algorithmus für den chirurgischen Zugang zum Glomus tympanicum wird durch die Lage, die Größe des Tumors und das Vorhandensein einer Gefäßhülle bestimmt. Sanna M et al. schlagen vor, die Operationsstrategie anhand der Fisch- und Mattox-Klassifikation zu formulieren.

Tumoren der Klasse A1 können sicher über einen transcanalen Ansatz vom Stapedektomie-Typ entfernt werden. Bei Tumoren der Klasse A2 gilt der retroaurikulär-transcanalische Ansatz und sein modifiziertes Verfahren (Handschuh-Finger-Lappen-Technik), das eine breitere Exposition durch den Gehörgang ermöglicht, als der beste. Um einen adäquaten Zugang für Tumoren der Klasse B1 zu erhalten, ist die CWUM mit posteriorer Tympanotomie die optimale Methode. Bei Tumoren der Klasse B2 wird die posteriore Tympanotomie inferior in Richtung des Hypotympanums verlängert und eine retrofaziale Tympanotomie hinzugefügt. Bei Tumoren der Klasse B3 sollte eine subtotale Petrosektomie mit Mittelohrobliteration in Betracht gezogen werden. Wenn intraoperativ festgestellt wird, dass der Tumor den Jugularbulbus betrifft, kann der Chirurg versuchen, den Tumor zu präparieren. Wenn eine Präparierebene nicht identifiziert werden kann, sollte die Operation abgebrochen werden. Anschließend sollte ein infratemporaler Ansatz in Betracht gezogen werden, der auf die Einwilligung des Patienten und die notwendigen präoperativen Abklärungen wie Angiographie und Embolisation folgt. Literaturrecherchen zeigen, dass eine vollständige Entfernung von Glomus tympanicum-Tumoren in 94-100 % der Fälle der Klassen A und B erreichbar ist, wobei die Rezidivraten zwischen 0 % und 5 % liegen. ^6,15 kg

Der Laser ermöglicht einen minimal-invasiven Zugang, der durch den Gehörgang durchgeführt wird, wodurch der Bedarf an größeren Zugängen reduziert wird. Es sorgt für minimale Blutungen während der Operation, was eine gute Visualisierung gewährleistet. Darüber hinaus sorgt der Laser für eine präzise Steuerung, die eine gezielte Entfernung des Tumors unter Beibehaltung der umgebenden Strukturen ermöglicht. Viele Studien und Fallberichte zeigen eine sehr geringe Rezidivrate nach einer Laseroperation. Endoskopische Techniken in Kombination mit dem KTP-Laser bieten eine verbesserte Visualisierung des Operationsfeldes. ^1,5,6,15 kg

Der KTP-Laser eignet sich für Tumore, die auf das Mittelohr beschränkt sind und keine großflächigen knöchernen Strukturen aufweisen. Tumoren, die das Mesotympanum und das Hypotympanum füllen, aber nicht über die Halsjugularplatte hinausragen, sind ideale Kandidaten. ⁶ Es ist auch sehr wichtig, dass der Chirurg in der Verwendung von Lasern geschult ist, um Komplikationen zu vermeiden. Die mögliche Übertragung von Energie durch das runde Fenster in die Cochlea kann zu einer Schädigung der Haarzellen und in der Folge zu SNHL führen. Darüber hinaus kann ungenaues Arbeiten zu thermischen Verletzungen der Mittelohrstrukturen führen. ^1,5,6,15 kg

Ein umfassendes Verständnis der Anatomie und Kompetenz in der Lasermanipulation ist im Rahmen dieses chirurgischen Eingriffs zwingend erforderlich. Die vollständige Exzision der Läsion wurde erreicht, ohne dass eine Knochenentfernung erforderlich war und mit minimalem Blutverlust. Die Anwendung minimal-invasiver Ansätze in der otologischen Chirurgie, einschließlich der Behandlung von Mittelohrtumoren wie Glomus tympanicum-Tumoren, stellt einen vielversprechenden Fortschritt auf diesem Gebiet dar, der möglicherweise die chirurgischen Ergebnisse und die Genesung der Patienten verbessert. Trotz ihrer zahlreichen Vorteile wird diese Methode von HNO-Chirurgen immer noch nicht routinemäßig durchgeführt. Da diese minimal-invasive Technik eine größere Herausforderung darstellt, besteht ein Bedarf an Schulungsmaterialien und umfangreicher Schulung, damit sie von otologischen Chirurgen in großem Umfang übernommen werden kann. ⁸

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.