Implante Coclear

CAPÍTULO 1

Nossa incisão na pele é uma incisão pós-auricular preguiçosa do tipo S. Vamos levar essa incisão por toda a pele e camada subcuticular. e então conecte-se com nosso membro vertical superior. Posso ter um par de captadores, por favor? Superiormente, levaremos essa incisão até o nível de a fáscia temporal, através deste tecido conjuntivo areolar frouxo e então elevar ainda mais inferiormente. Ok, posso ter um Weitlaner agora, por favor? O pequeno. Estamos agora no nível da fáscia temporal. Bovie? Agora posso ter um grande, auto-retentor... Este músculo temporal subjacente e a camada periosteal muscular agora é incisada de maneira semelhante. O que é o Bovie nos caras? Podemos ir até 40? Agora, um elevador Lempert, por favor? Vamos agora elevar esse músculo temporal e retalho periosteal para exposição do córtex mastóideo. Exposto anteriormente para ver apenas o canal auditivo externo ósseo posterior e como se curva superiormente. Bovie. Segure isso. Agora vamos reposicionar nosso Weitlaner. Sucção. Posso ter essa sucção, por favor? É isso? Sim. Então, agora, temos a raiz do zigoma, canal auditivo externo, espinha de Henle, ponta mastóidea, borda posterior na mastóide. Ok, a seguir vamos fazer a broca e o microscópio. Gire isso - a base um pouco dessa maneira. Sucção. Posso ter um bipolar? Está tudo bem. 45 está bem.

CAPÍTULO 2

Posso fazer a broca, por favor? Veremos os pontos de referência para nossa mastoidectomia. Anteriormente, o conduto auditivo externo posterior. Superiormente, a raiz do zigoma, que corresponde ao nível do tegmen e da ponta mastóidea. Água ligada. Okey. Sim, isso é bom. Sim, esta é uma rebarba de corte 4. Como nossa dissecação inicial, vamos através do osso cortical, e realmente Nós só queremos descer ao nível do antro. Estamos vendo um pouco do seio sigmóide lá, para que ela possa ter um um pouco de um sigmóide posicionado anteriormente. Vou tentar deixar alguns bordas salientes enquanto perfuro a mastóide, o que é um pouco diferente do que fazemos se estivermos fazendo uma mastoidectomia para doenças crônicas do ouvido. E agora estamos no nível do antro. Existe o seio sigmóide que podemos ver por baixo disso aqui, e também vou minar um pouco desse osso em direção à ponta, bem como ao longo do aspecto posterior para ajudar a facilitar a colocação do eletrodo posteriormente. Mesa de distância, por favor? De outra maneira. Continue - continue, continue, continue. Continue - tudo bem. Aí está meu canal semicircular lateral. Se você pode ver lá, Scott. Vou afinar a parede posterior do canal quando começarmos para trabalhar em direção ao recesso facial. É como o que você disse - você está menos focado em obter o tegmen e o sinusite ou algo assim? Correto. Realmente queremos descer ao nível do antro, para que possamos começar a abrir o recesso facial. É muito importante, porém, que quando fizermos o dissecção da mastóide, nós rebaixamos este osso especialmente inferiormente - como o eletrodo vem de posterior, permite que ele se enrole nesta área da ponta mastóidea. Portanto, queremos deixar bordas salientes neste caso. Agora uma rebarba de 3 diamantes, por favor? Eu preciso de 3 diamantes. Posso ter um irrigador de bulbo? Para o residente, você pode falar sobre os limites do recesso facial e o que define o recesso facial? Sim. Posso ter uma sucção número 7, por favor?

CAPÍTULO 3

Então... Isso é grande e aberto. Que tal um 5? Isso parece enorme. Okey. Então, vamos dar uma olhada na anatomia da nossa mastóide agora. Posso ter um truque? Portanto, temos tegman superiormente, antro mastóideo com canal semicircular lateral posteriormente, seio sigmóide, e depois a ponta da mastóide inferiormente. Nosso próximo passo é abrir o recesso facial. O recesso facial é delimitado pela fossa incudis superiormente, o nervo facial medialmente, e o nervo corda do tímpano lateralmente. Rebarba de diamante agora. Vamos estender isso. Então, isso é muito diferente da rebarba de corte que você estava usando, certo? Portanto, esta é uma rebarba de diamante regular. As rebarbas de diamante são frequentemente classificadas como diamante fino ou diamante grosso. Quanto mais grosso o diamante, mais poder de corte ele tem, mas em geral, as rebarbas do diamante são consideradas mais seguras, especialmente em torno de estruturas de tecidos moles, pois é menos provável que eles os cortem, embora você ainda possa ferir o tecido mole com uma broca de diamante. As rebarbas de diamante também são boas para parar o sangramento ósseo. Então aqui, eu sou apenas controlando alguns desses pequenos vasos no seio sigmóide. Mesa fora, por favor. Mais água, Lorna. Ok, passe por isso - ok - Então, através da reflexão, podemos realmente ver o - Comece a ver a bigorna sob a abertura antral aqui. Eu vou começar o meu dissecção do desenho do recesso facial no - perfuração ao nível do processo curto da bigorna e carregando isso por todo o caminho em direção à ponta da mastóide, afinando a parede posterior do canal à medida que vou. Mais água, por favor. Eu sou cuidadoso, embora estejamos fazendo um implante coclear especialmente no caso - se um paciente tiver audição residual, Obviamente, não queremos perfurar o ingorna ou o processo curto. Aqui estamos começando a ver algumas células de ar no recesso facial, então vamos continuar perfurando nesse nível. Mais uma vez, aqui está o curto processo da bigorna. Estamos perfurando no mesmo nível em direção à ponta da mastóide. Mais água. Lorna, existe alguma maneira de aumentar a água, por favor? Ao perfurar - sim, absolutamente - Ao perfurar estruturas como o nervo facial ou estruturas vasculares, É muito importante usar muita irrigação. Por um lado, mantém o - o diamante livre de pó de osso. Lorna, ainda não estou recebendo água suficiente. Nós vamos continuar. Agora estou realmente afinando o contraforte da bigorna aqui. Queremos que isso seja bem magro e isso nos proporcione mais exposição através do recesso facial. Como estou perfurando o recesso facial, especialmente medialmente, Estou sempre procurando por qualquer alterações no osso, que podem representar o nervo facial da mesma forma procurando o nervo corda tímpano, superiormente. Estamos começando a ver chorda lá. Então há chorda. Então, aqui estamos começando a ver corda do tímpano com um pequeno vaso sanguíneo vermelho sobre a superfície. Talvez... Tudo bem, posso ter 2 diamantes agora, por favor? Então, enquanto você está perfurando o nervo facial, É importante notar também que, se o paciente não está paralisado e temos eletrodos de monitoramento do nervo facial também configurados. Isso está correto. Especialmente na cirurgia de implante coclear porque estamos perfurando logo acima o nervo facial, há muitos áreas onde você pode ferir o nervo, diretamente da própria broca ou possivelmente transferência de calor da rotação do eixo da broca, e Por isso, é muito importante ter sempre o nervo facial em mente. Nós sempre Use o monitoramento do nervo facial durante a cirurgia de implante coclear. É muito importante que o paciente não ser paralisado pela anestesia durante a cirurgia. Eu quero um diamante 2. E - bem, diga a ela para pegar 1 diamante também enquanto ela está lá embaixo. Água, Lorna. Eu preciso de mais. Agora com um diamante menor, Vamos continuar abrindo o recesso facial. Tem o resto do chorda entrando lá. Lorna, não há como tirar mais água daqui? Estamos bem abertos. Uau. Podem ser esses irrigadores. Bem, eu acho que é, mas ... Então, vemos o nervo corda do tímpano correndo ao longo do aspecto lateral do recesso da fáscia. Nervo facial medialmente, e vamos continuar perfurar entre essas duas estruturas, levando nossa dissecação o mais próximo possível para a corda para nos dar o máximo de espaço possível. E agora estamos começando a ver o ouvido médio. Eu posso começar a ver estribo. Whitney... Bem ali? Agora, estamos em nosso recesso facial. Vamos remover o osso mais inferiormente para obter uma melhor exposição do nicho da janela redonda. Há algo que você precisa tomar cuidado para, ou você está meio que apenas perfurando? Você sabe, enquanto você está perfurando baixo através do recesso facial, lembre-se de que o nervo facial pode balançar lateralmente, rapidamente, para que você remova esse osso, Tenha sempre em mente que o nervo facial pode estar lá para que você não se depare com isso. Além disso, quando você está perfuração dentro e fora do recesso facial, É importante parar a broca à medida que você entra e sai para evitar possíveis lesões no nervo. E enquanto eu estou perfurando Vou aplicar um pouco mais de pressão na face superior do recesso facial em direção à corda em oposição ao nervo facial. Essa é a janela redonda lá? Sim.

CAPÍTULO 4

Começamos a ver o nicho da janela redonda agora. É muito importante - Eu prefiro fazer a abordagem da janela redonda, então uma inserção de janela redonda, e um aspecto disso é remover o osso do aspecto póstero-superior do janela redonda. Às vezes, o processo piramidal pode ser bastante proeminente, e assim eu vou muitas vezes perfurar um pouco desse osso para que não interfira em nossa trajetória do eletrodo. E aqui estamos vendo - deixe-me ter uma agulha Rosen, por favor? Irrigação desligada.

Temos um processo piramidal aqui, tendão estapediano e capítulo do estribo. Bem, essas sucções são enormes - isso não é normal. Vou remover um pouco mais desse osso inferiormente. Okey. Tudo bem, agora posso ter uma rebarba de diamante de 1 mm? Então agora temos o promontório. Água, por favor. Posso ficar com o Rosen, por favor? Regue até o fim, aperte bem porque ainda sai. Então, temos promontório aqui. E a membrana da janela redonda logo abaixo do nicho, que pode ser visto - Você não tem um Rosen diferente, não é? Eu faço. É mais nítido, mas... Um que não está todo dobrado. Membrana de janela redonda, nicho de janela redonda. Neste ponto, vamos perfurar esse osso superior e posterior do nicho. E pegue esse osso de volta quase até que esteja nivelado com a própria membrana. Água ligada. Então, Scott, você vê o nicho aqui. Nós não vemos a membrana que claramente, mas porque ainda é - há uma pequena membrana sobre ele como uma adesão. Então, o que é realmente importante quando você fazer inserções de janela redonda é que você tem que pegue esse osso posterior e superiormente. Caso contrário, você simplesmente não consegue obter o ângulo certo para inserção. Então, estamos começando a ver a membrana melhor lá, certo? Um pouco melhor. Essa sucção é enorme. Alguém está usando outros métodos para derrubar o nicho da janela redonda ou apenas perfurar? Acho que a perfuração é provavelmente o padrão, sim. Então agora podemos realmente ver a membrana muito melhor. Posso ter uma faca conjunta IS? Agora Sempre há um pouco de sangramento desses vasos mucosos. Eu não gosto desses irrigadores de sucção, mas quero dizer, eu não tenho escolha, eu não acho. Então você sempre fica um pouco sangrando com isso vasos mucosos no promontório. Assim, o pequeno kni redondo - IS faca conjunta vai apenas empurre esses para trás e meio que os pegue para que o sangue seja correndo em uma área oposta de onde estamos tentando operar. Agora nós realmente estão tendo uma bela visão da membrana da janela redonda. Existem algumas aderências na membrana. Vamos tentar limpá-los um pouco. Lá vamos nós. Vamos apenas trazer essas adesões essas pequenas aderências mucosas para baixo. E temos uma vista muito bonita da membrana da janela redonda agora. Agora estamos muito perto, há - deixe-me pegar aquela faca conjunta IS mais uma vez. Portanto, temos uma ótima visão da membrana. Mas veja, ainda há um pequeno lábio aqui. Quando entramos, quando estamos inserindo, estamos não inserindo nesta direção queremos inserir na direção do giro basal da cóclea, que é mais inclinado nessa direção. E É por isso que é importante tirar o osso posterior e superiormente aqui, e se este osso sobre o processo piramidal é realmente proeminente, às vezes eu vou perfurar isso caiu um pouco. Broca. Abordagens trans-laborais, se você tem osso que tipo de lateral e externo, Você não pode inclinar seu instrumento mais profundamente. Certo, exatamente. Uma das críticas à abordagem da janela redonda, é isso - é que há é a porção em forma de gancho da volta basal da cóclea, que está aqui - Quando você entra pela janela redonda, ela desce antes de ir anteriormente, e então se você - se você foi diretamente para dentro através da membrana da janela redonda, não pode fazer essa curva. Você vai acabar indo através da membrana basilar, mas se você inclinar na direção de a partir desta direção, então podemos contornar essa curva com bastante facilidade e suavidade. Ok, isso é muito bom. Agora, posso ter uma seringa de irrigação? Então, vamos revisar nossa anatomia agora.

Então, posso ter um truque, Lorna? Então nós temos - canal semicircular lateral, nervo facial, nervo corda do tímpano, processo piramidal do estribo, tendão estapediano, e então olhando diretamente para a membrana da janela redonda. Posso fazer essa broca mais uma vez, Lorna? Embarcação irritante aqui. Retire a água. Oh, isso simplesmente não vai parar, não é? Você tem um pouco de cera óssea? Sim. Então - e posso ter um truque? O que é aquilo? Posso ter um truque? Oh, eu tenho uma boa sucção aqui agora. Um real. É - é um tamanho 3? Sim. Okey. Você tem uma bolinha de algodão ou algo assim? Basta colocá-lo sob a luz para que eu possa vê-lo. Ok, agora vamos - posso ter meus protetores oculares de volta? Nós vamos perfurar. A próxima parte é que precisamos perfurar nosso assento para o implante.

CAPÍTULO 5

Então, com um mais livre, vamos fazer uma espécie de bolsa subperiosteal para o implante. Vamos fazer uma bolsa subperiosteal na qual o implante ficará sob o músculo, mas também vamos perfurar um assento para o implante. Então, agora estamos fazendo o assento para o nosso implante. Isso ajuda a evitar a migração do implante. A maioria dos fabricantes provavelmente recomenda perfurar um assento, Mas você não precisa necessariamente fazer isso. Muitas pessoas apenas fazem um bolso subperiosteal e colocam o dispositivo no bolso. No entanto, existe um pequeno risco de que possa migrar com o tempo, então eu prefiro geralmente perfurar um assento. Deixe-me ter o implante Silastic. Posso ter uma caneta marcadora?

Okey. Agora, vamos fazer o canal do eletrodo. Sim, água. Portanto, o eletrodo será totalmente rebaixado em um canal aqui. Ok, rebarba de diamante agora - 3 diamantes. E com nossa broca de diamante, controlaremos qualquer sangramento adicional. Então, queremos tirar todo esse pó de osso daqui. Mais água, por favor. Mais um. Essa coisa pode realmente, literalmente, ficar deitada no crânio, mas eles recomendam fazendo um pequeno lábio anterior aqui. Então, você não precisa perfurar um poço completo, mas apenas mais um lábio na borda anterior, e isso só o impede de ser capaz de - e eu costumo perfurar um pouco de uma saliência superiormente e inferiormente apenas para evitar que seja capaz de se mover muito, mas é essencialmente bem plano. Agora aquele lábio só o impediria de migrando anteriormente, certo? Sim, para que ele pudesse migrar posteriormente, e não há como - não há realmente uma maneira de perfurar um lábio posterior, mas é aí que A fixação meio que ajuda a prevenir isso. Você não precisa perfurar essa borda, algumas pessoas não. Eles apenas colocam no bolso.

CAPÍTULO 6

Agora vamos tirar o implante e depois o Mersilene e os parafusos. E fica lá muito bem. Tesoura de maionese. Esta é a fita de Mersilene, que é frequentemente usado para cerclages, e é um pouco agradável cinta que pode ser usada para ancorar o implante. Vamos ter um afastador Senn. Este é um material permanente. Posso ter uma lâmina de 15 por um momento? Basta empurrar um pouco para trás esse periósteo. Ok, e se alguém puder segurar isso. Posso ter um parafuso? E vamos ancorar isso lá. Seja muito cauteloso com nosso eletrodo. Você pode sair com isso - eu entendi. E então Lorna, se você puder aguentar aqui. Você acabou - você é apenas - você acabou de ancorar isso no osso do aspecto inferior, correto? No anterior. Okey. Sim. Aqui, eu vou ter que vir aqui. Lorna, espere um segundo Vamos voltar por aqui, bem assim. Posso ter um par de pinças lisas? 15 lâminas? E vamos cortar o excesso - vamos ter uma pinça lisa. Eu os peguei. Aqui vamos nós. Tudo bem, agora nosso dispositivo está seguro. Voltaremos ao microscópio. E posso ter uma sucção 5 agora? E eu vou precisar de um 24 sucção em apenas um minuto. Mesa fora, por favor. Temos algum Decadron? Como um pequeno Decadron líquido que podemos carregar em uma seringa de tuberculina? Sim, posso ter um frasco? Continue. Ok, isso é bom. Não, vou esguichar isso pela janela redonda. Ok, deixe-me desenhar isso, Robin. Okey. Então, 4 mg. Ok, sim. 18. Não me fure. Se você apenas deixar isso lá atrás por um momento. Agora a sucção 5. A sucção simples 5. Vou pelo menos esfregar para fechar. Posso ter uma seringa de irrigação por um segundo, Lorna? Você deveria fazer o quê, Lorna? Eu vou em apenas um segundo. Sim, eu vou em apenas um segundo. Ok Lorna, deixe-me voltar para uma sucção simples de 3. Sim, e então em um segundo eu vou fazer um 24. Sim, demora um pouco para tirar todo esse líquido daqui. Ok, agora uma sucção 24. E então aquele Decadron.

CAPÍTULO 7

Então, ela realmente tem muito grave à perda auditiva profunda neste ouvido, mas ela tem um pouquinho de audição residual, e acho que eles não dobram tão bem. Então, vou colocar um pouco de Decadron - 4 mg / ml ao redor do membrana de janela redonda. Esteróide agora. E vamos colocar algumas gotas por aí. Meio que diminua isso um pouco. Agora em seguida, posso ter uma faca de foice 5910.

Eu gosto de fazer uma pequena incisão vertical na membrana da janela redonda, de modo que a parte posterior da membrana da janela redonda quase serve como um pouco de prateleira para ajudar a guiar o eletrodo. Vou me livrar disso e empurrá-lo para baixo. Posso ter uma agulha Barbara por um segundo? Ali. Eu quero o 5910. Então, vamos fazer uma pequena incisão, incisão vertical na janela redonda... Ok, e então... Uma pequena incisão vertical. E então, a pinça de eletrodo e os jacarés.

Nossos eletrodos - quero - você quer que eles estejam voltados o modíolo, de modo que o estilete geralmente é apontado para baixo em direção ao local das seis horas. Vamos avançar esse eletrodo para fora do estilete. E o ângulo em que estou entrando é - vou pegá-lo na abertura primeiro mas então eu vou inclinar mais superiormente. Posso agora ter o eletrodo? Assim que chegarmos ao marcador azul, vamos pegar o - Sinto muito, o fórceps do joalheiro - vamos pegar o estilete, e com muito cuidado avance isso, e lentamente fora de nosso estilete. Todo o caminho para baixo. Agora posso ter o joalheiro - ou, na verdade, segurá-lo. Aqui está o estilete. E estamos quase no anel marcador azul. Nós vamos apenas dar Um pouco de empurrão, e agora estamos completamente dentro. Posso ter um Rosen? Ou, na verdade, você tem um forcado, Lorna? Tudo bem. E então agora - vamos ter um algo para apontar, como uma Bárbara. Então, o anel marcador azul, o eléctrodo é avançado para o segundo anel marcador azul, Portanto, temos uma boa inserção completa do nosso eletrodo hoje. Em seguida, vou pegar um pedaço muito pequeno de fáscia.

Posso ter um afastador Senn? E vamos colocar um enxerto de fáscia muito pequeno ao redor desse eletrodo ao nível da cóclea - janela redonda para selar essa área um pouco melhor, Mas já é um ajuste bastante confortável agora. Vamos ter um par de Metzenbaums. Eu entendi, sim. Segure isso, Lorna. Posso ter uma tesoura de íris e um par de pinças lisas? Agora, posso ter um 15? Okey. Levante um pouco mais, em linha reta, Lorna. Posso obter uma prensa de fáscia? Ok, vamos... Agora... Uma lâmina de 15. Ok, posso ter uma Bárbara? Okey. E agora vamos colocar esse enxerto suavemente ao redor do eletrodo ao nível da janela redonda. Perfeito. Okey. E é isso. Agora, temos o eletrodo ainda fora da mastóide. Posso ter a pinça de joalheiro? Agora vamos deixar esse tipo de de bobina na mastóide, E, novamente, deixamos anteriormente essas bordas salientes que ajuda este eletrodo a enrole-se aqui e se acomode bem. De volta aqui. Está bem. Lá, e é isso.

CAPÍTULO 8

E agora vamos seguir em frente e começar a fechar. Posso ter um par de protetores oculares, por favor? Ok, 3-0 Biosyn. Sim - uh, não, biosyn. Mesa de volta para mim. Não, não, eu apenas uso o Biosyn para a coisa toda. Sim. Ok, isso é bom. Se você apenas segurar essa orelha para mim, Lorna. Este é um 3-0 Biosyn. Eu normalmente uso o Biosyn para o camadas profundas e mais superficiais - o mesmo ponto. Na verdade, vamos reaproximar essa camada de músculo periosteal. Agora é a fita Mersilene algo você meio que decidiu fazer Ou você viu isso em algum lugar? Não, costumávamos você sabe, nós sempre usamos o sutura, como uma grande sutura pesada de Prolene ou nylon, e eu não consigo me lembrar onde eu - na verdade, devo ter visto em algum lugar, mas nós o tínhamos disponível aqui, o Mersilene. Eles usam para cerclages e começaram a usá-lo. Meio que pensei que seria uma coisa muito simples colocar dois parafusos através do - através dele, e apenas garante seu lugar. Imagino que seja por isso que você também gosta da incisão 7. Sim. O periósteo... Quero dizer, as pessoas foram para incisões muito mais mínimas. É difícil voltar você sabe, leve seu implante longe o suficiente e também perfurar um poço se você gosta de fazer isso. Mas muitas pessoas farão um menor incisão, e sem esse membro extra aqui, e apenas faça um bolso subperiosteal e dobrar o implante naquele bolso. E isso funciona bem, mas de vez em quando você pode obter um dispositivo que mais - horas extras, você sabe, migra superiormente. E muito - na maioria das vezes, Isso não causa muitos problemas. Já vi pacientes antes que tiveram implantes que não foram fixados, e que começou a causar dor uma vez que migrou, e então nós apenas o reposicionamos, mas eu ainda gosto para prendê-lo em um assento, ou em um poço, ou pelo menos em uma saliência que o impedirá de Avançar. Eu adoraria poder mostrar isso - este foi muito bom exposição que você poderia - que você poderia ver tudo muito bem, e correu muito, muito bem. Este eletrodo é muito fácil de colocar. Vamos tirar esses eletrodos. E então enrolamos a cabeça e nos certificamos de que a gaze está acima da orelha, e queremos ir muito baixo no pescoço Então você está abaixo do occipital. Caso contrário, ele subirá pelo pescoço e sairá do topo da cabeça. Então sinta-o vir - certifique-se de que está sobre a orelha bem baixo no pescoço. Traga um agora por cima para proteger a parte superior. Sim, posso ficar com isso - você pode colocá-lo de volta agora. Vou pegar a tesoura. Volte por aqui, Lorna. Você tem alguma tesoura em você? Incrível.