Implante coclear

CAPÍTULO 1

Nuestra incisión en la piel es una incisión postauricular tipo S perezosa. Llevaremos esta incisión a través de toda la piel y capa subcuticular. y luego conectar con nuestra extremidad vertical superior. ¿Puedo tener un par de pastillas, por favor? Superiormente, llevaremos esta incisión hasta el nivel de la fascia temporal, a través de este tejido conectivo areolar suelto y luego elevarse aún más inferiormente. Bien, ¿puedo tener un Weitlaner ahora, por favor? El pequeño. Ahora estamos en el nivel de la fascia temporal. ¿Bovie? Ahora puedo tener un gran ... Este músculo temporal subyacente y la capa perióstica muscular ahora se incide de manera similar. ¿Qué es el Bovie en los chicos? ¿Podemos llegar hasta los 40? Ahora, ¿un ascensor Lempert, por favor? Ahora vamos a volver a elevar este músculo temporal y colgajo perióstico para exponer la corteza mastoides. Anteriormente expuesto para ver solo el conducto auditivo externo óseo posterior y como se curva superiormente. Bovie. Aguanta eso. Ahora vamos a reposicionar nuestro Weitlaner. Succión. ¿Puedo tener esa succión, por favor? ¿Es esto? Sí. Así que ahora, tenemos la raíz del cigoma, el conducto auditivo externo, espina dorsal de Henle, punta mastoides, borde posterior de la mastoides. Bien, a continuación haremos el ejercicio y el microscopio. Gira eso, la base alrededor de esa manera un poco. Succión. ¿Puedo tener un trastorno bipolar? Está bien. 45 está bien.

CAPÍTULO 2

¿Puedo hacer el taladro, por favor? Veremos los puntos de referencia de nuestra mastoidectomía. Anteriormente, el conducto auditivo externo posterior. Superiormente, la raíz del cigoma, que corresponde a a la altura del tegmen y de la punta de la mastoides. Agua encendida. Bien. Sí, eso es bueno. Sí, esta es una fresa de 4 cortes. Como nuestra disección inicial, vamos a ir a través del hueso cortical, y realmente Solo queremos bajar al nivel del antro. Estamos viendo un poco del seno sigmoideo allí, por lo que puede tener un un poco de un sigmoide en posición anterior. Voy a tratar de dejar algunos bordes salientes mientras taladro la mastoides, que es un poco diferente de lo que si vamos a hacer una mastoidectomía para la enfermedad crónica del oído. Y ahora estamos a la altura del antro. Existe el seno sigmoideo que podemos ver debajo de esto aquí, y también voy a socavar algo de este hueso hacia la punta, así como a lo largo de la cara posterior para ayudar a facilitar la colocación del electrodo más adelante. ¿Mesa apartada, por favor? De otra manera. Sigue adelante, sigue adelante, sigue adelante, sigue adelante. Sigue adelante, está bien. Ahí está mi canal semicircular lateral. Si puedes ver ahí, Scott. Voy a adelgazar la pared del canal posterior cuando empecemos para trabajar hacia el receso facial. Es como lo que dijiste... Está menos concentrado en obtener el tegmen y los senos paranasales ¿O algo por el estilo? Correcto. Realmente queremos bajar al nivel del antro, para que podamos empezar a abrir el hueco facial. Sin embargo, es muy importante que cuando hagamos el disección de la mastoides, socavamos este hueso especialmente inferiormente, como el electrodo viene de la parte posterior, Permite que luego se enrolle en esta zona de la punta de la mastoides. Por lo tanto, queremos dejar bordes sobresalientes en este caso. ¿Ahora una fresa de 3 diamantes, por favor? Necesito un diamante 3. ¿Puedo tener un irrigador de bulbos? Para el residente, ¿puede hablar sobre los límites? del receso facial y ¿qué define el receso facial? Sí. ¿Puedo tener una succión número 7, por favor?

CAPÍTULO 3

Así que... Eso está abierto a lo grande. ¿Qué tal un 5? Esto se ve enorme. Bien. Así que echemos un vistazo a nuestra anatomía mastoidea ahora. ¿Puedo tener un truco? Así que tenemos a tegman superiormente, antro mastoideo con canal semicircular lateral posterior, seno sigmoideo, y luego la punta mastoidea inferiormente. Nuestro siguiente paso es abrir el hueco facial. El receso facial está delimitado por la fosa incudis superiormente, el nervio facial medialmente, y el nervio cuerda timpánica lateralmente. Fresa de diamante ahora. Vamos a ampliar eso. Así que esto es muy diferente de la fresa de corte que estabas usando, ¿verdad? Así que esta es una fresa de diamante normal. Las fresas de diamante a menudo se clasifican como diamante fino o diamante grueso. Cuanto más grueso es el diamante, cuanto más poder de corte tiene, pero en general, las fresas de diamante se consideran más seguras, especialmente alrededor de las estructuras de los tejidos blandos, ya que es menos probable que los atraviesen, aunque aún puede lesionar los tejidos blandos con una fresa de diamante. Las fresas de diamante también son buenas para detener el sangrado óseo. Así que aquí, solo estoy controlando algunos de estos pequeños vasos en el seno sigmoideo. Mesa apartada, por favor. Más agua, Lorna. Está bien, pasa por esto, está bien, Así que a través de la reflexión podemos ver el - Empieza a ver el yunque debajo de la abertura antral aquí. Voy a empezar mi disección del dibujo del receso facial en el - perforación a nivel del proceso corto del yunque y llevándolo hasta el final hacia la punta de la mastoides, adelgazando la pared del canal posterior a medida que avanzo. Más agua, por favor. Soy cuidadoso a pesar de que estamos haciendo un implante coclear especialmente en el caso de - si un paciente tiene audición residual, Obviamente no queremos perforar en el incus o el proceso corto. Aquí estamos empezando a ver algunas células de aire en el receso facial, así que vamos a seguir perforando a ese nivel. De nuevo, aquí está El proceso corto del yunque. Estamos perforando al mismo nivel hacia la punta de la mastoides. Más agua. Lorna, ¿hay alguna forma de aumentar el agua, por favor? Al perforar, sí, absolutamente. Al perforar alrededor de estructuras como el nervio facial o las estructuras vasculares, Es muy importante utilizar mucho riego. Por un lado, mantiene el diamante Libre de polvo de huesos. Lorna, todavía no tengo suficiente agua. Vamos a seguir. Ahora, en realidad, estoy adelgazando el contrafuerte del yunque justo aquí. Queremos que sea bastante delgado y nos proporcione más exposición a través del hueco facial. A medida que estoy perforando el hueco facial, especialmente medialmente, Siempre estoy buscando cualquier cambios en el hueso, que puede representar el nervio facial Del mismo modo, buscando el nervio de la cuerda timpánica, superiormente. Es posible que estemos empezando a ver acordes allí. Así que ahí está la cuerda. Así que aquí estamos empezando a ver tímpanos de acordes con un pequeño vaso sanguíneo rojo sobre la superficie. Quizás... Muy bien, ¿puedo tener 2 diamantes ahora, por favor? Así que justo mientras estás perforando sobre el nervio facial, Es importante tener en cuenta también que si el paciente no está paralizado, y tenemos También se instalaron electrodos de monitoreo del nervio facial. Eso es correcto. Especialmente en la cirugía de implantes cocleares porque estamos perforando justo encima el nervio facial, hay un montón de áreas en las que podría lesionar el nervio, ya sea directamente desde el propio taladro o posiblemente transferido de calor de la rotación del eje del taladro, y Por lo tanto, es muy importante tener siempre en cuenta el nervio facial. Siempre Utilice la monitorización del nervio facial durante la cirugía de implante coclear. Es muy importante que el El paciente no quedará paralizado por la anestesia durante la cirugía. Quiero un diamante 2. Y, bueno, dile que también obtenga 1 diamante mientras está allí. Agua, Lorna. Necesito más. Ahora con un diamante más pequeño, Vamos a seguir abriendo el receso facial. Ahí está el resto de la cuerda. Lorna, ¿no hay manera de ¿Sacar más agua de aquí? Estamos abiertos de par en par. Guau. Podrían ser esos regantes. Bueno, creo que sí, pero... Así que vemos el nervio de la cuerda timpánica corriendo a lo largo del aspecto lateral del hueco de la fascia. Nervio facial medialmente, y vamos a continuar para perforar entre estas dos estructuras, llevando nuestra disección lo más cerca posible a la cuerda para que nos dé tanto espacio como sea posible. Y ahora estamos empezando a ver en el oído medio. Empiezo a ver estribos. Whitney... ¿Justo ahí? Ahora, estamos en nuestro receso facial. Vamos a extirpar hueso de forma más inferior para obtener una mejor exposición del nicho de la ventana redonda. ¿Hay algo que debas tener en cuenta? ¿Para qué, o solo estás perforando? Ya sabes, a medida que perforas a baja altura a través de la receso facial, Tenga en cuenta que el nervio facial puede oscilar lateralmente, rápidamente, así que a medida que retiras este hueso, Siempre hay que tener en cuenta que el nervio facial podría estar allí para que no te lo encuentres. Además, cuando estás perforar dentro y fuera del hueco facial, Es importante detener el simulacro al entrar y salir para evitar posibles lesiones en el nervio. Y mientras estoy perforando, Voy a aplicar un poco más de presión en la cara superior del receso facial hacia la cuerda en lugar del nervio facial. ¿Esa es la ventana redonda allí? Sí.

CAPÍTULO 4

Ahora empezamos a ver el nicho de la ventana redonda. Es muy importante- Prefiero hacer el enfoque de ventana redonda, así que una inserción de ventana redonda, y una aspecto de esto es la extirpación de hueso desde la cara posterior superior de la ventana redonda. A veces el proceso piramidal puede ser bastante prominente, y así lo haré a menudo taladra un poco de este hueso para que no interfiera con nuestra trayectoria del electrodo. Y aquí estamos viendo: déjame una aguja Rosen, por favor? Riego apagado.

Aquí tenemos un proceso piramidal, tendón estapedial y capítulo del estribo. Bueno, estas succiones son enormes, esto no es normal. Voy a quitar un poco más de este hueso inferiormente. Bien. Muy bien, ¿ahora puedo tener una fresa de diamante de 1 mm? Así que ahora tenemos el promontorio. Quita el agua, por favor. ¿Puedo tener el Rosen, por favor? Corta el agua por completo, sujétala bien porque todavía sale. Entonces, tenemos un promontorio aquí. Y la membrana de ventana redonda justo debajo del nicho, que se puede ver - No tienes un Rosen diferente, ¿verdad? Sí. Es más nítido, pero... Uno que no esté del todo encorvado. Membrana de ventana redonda, nicho de ventana redonda. En este punto vamos a perforar este hueso superior y posterior del nicho. Y lleva este hueso hacia atrás casi hasta que esté al ras con la membrana misma. Agua encendida. Así que Scott, ya ves el nicho aquí. No vemos la membrana que claramente, pero debido a que todavía es... hay una pequeña membrana sobre él como una adhesión. Entonces, ¿qué es realmente importante cuando hacer inserciones de ventanas redondas es que tienes que Tome este hueso posterior y superiormente. De lo contrario, simplemente no puede obtener el ángulo correcto para la inserción. Así que estamos empezando a ver mejor la membrana allí, ¿verdad? Un poco mejor. Esta succión es enorme. ¿Alguien está usando otros métodos? ¿Para desmontar el nicho de la ventana redonda o simplemente perforar? Creo que la perforación es probablemente el estándar, sí. Así que ahora podemos Ver la membrana mucho mejor. ¿Puedo tener un cuchillo para articulaciones IS? Ahora Siempre hay un poco de sangrado de estos vasos mucosos. No me gustan estos irrigadores de succión, pero quiero decir que no tengo otra opción, no creo. Así que siempre tienes un poco de sangrado por estos vasos mucosos en el promontorio. Por lo tanto, el pequeño cuchillo redondo kni - IS para juntas simplemente empuja estos hacia atrás y consíguelos para que la sangre sea Correr en un área opuesta desde donde estamos tratando de operar. Ahora, en realidad, están obteniendo una bonita vista de la membrana redonda de la ventana. Hay algunas adherencias en la membrana. Trataremos de limpiarlos un poco. Aquí vamos. De alguna manera, solo traeremos estas adherencias estas pequeñas adherencias mucosas hacia abajo. Y tenemos una vista muy bonita de la membrana redonda de la ventana ahora. Ahora estamos muy cerca, hay, déjame tener ese cuchillo para articulaciones del EI una vez más. Así que tenemos una gran vista de la membrana. Pero mira, todavía hay un pequeño labio aquí. Cuando entramos, cuando insertamos, estamos No insertar en esta dirección queremos insertar en la dirección de la giro basal de la cóclea, que está más inclinado en esta dirección. Y Por eso es importante quitarse el hueso posterior y superiormente aquí, y si este hueso sobre el proceso piramidal es realmente prominente, a veces taladro que bajó un poco. Perforar. Abordajes trans-lab, si tienes hueso lateral y externo, No puedes inclinar tu instrumento más profundamente. Correcto, exactamente. Una de las críticas al enfoque de la ventana redonda, es que, ¿es que hay? es la porción en forma de gancho del giro basal de la cóclea, que está justo aquí - Cuando entras por la ventana redonda, se despliega hacia abajo antes de que vaya hacia delante, y por lo tanto, si usted, si usted entró directamente a través de la membrana redonda de la ventana, no puede hacer ese giro. Terminarás yendo a través de la membrana basilar, pero si te inclinas en la dirección desde desde esta dirección, entonces podemos Da la vuelta a esa curva con bastante facilidad y suavidad. Está bien, eso es muy bueno. Ahora bien, ¿puedo tener una jeringa de irrigación? Así que ahora revisaremos nuestra anatomía.

Entonces, ¿puedo tener un truco, Lorna? Así que tenemos... canal semicircular lateral, nervio facial, nervio de la cuerda timpánica, apófisis piramidal del estribo, tendón estapedial, y luego mirando directamente a la membrana redonda de la ventana. ¿Puedo hacer ese ejercicio una vez más, Lorna? Embarcación molesta aquí. Agua apagada. Oh, no va a parar, ¿verdad? ¿Tienes un poco de cera para huesos? Sí. Entonces, ¿y puedo tener un truco? ¿Qué es eso? ¿Puedo tener un truco? Oh, te tengo una buena succión aquí ahora. Uno de verdad. ¿Es talla 3? Sí. Bien. ¿Tienes una bolita de algodón o algo así? Solo ponlo bajo la luz para que pueda verlo. Bien, ahora vamos a - ¿puedo recuperar mis protectores oculares? Vamos a perforar. La siguiente parte es que tenemos que perforar nuestro asiento para el implante.

CAPÍTULO 5

Así que con un freer, vamos a hacer una especie de Bolsillo subperióstico para el implante. Vamos a hacer una bolsa subperióstica en la que el implante se asentará debajo del músculo, Pero también perforaremos un asiento para el implante. Así que ahora estamos haciendo el asiento para nuestro implante. Esto ayuda a prevenir la migración del implante. La mayoría de los fabricantes probablemente recomienden perforar un asiento, Pero no necesariamente tienes que hacer esto. Mucha gente simplemente hace un bolsillo subperióstico y coloca el dispositivo en el bolsillo. Sin embargo, existe un pequeño riesgo de que con el tiempo pueda migrar, así que prefiero taladrar un asiento. Déjame tener el implante Silastic. ¿Puedo tener un rotulador?

Bien. Ahora, vamos a hacer el canal del electrodo. Sí, agua. Por lo tanto, el electrodo estará completamente empotrado en un canal aquí. Bien, fresa de diamante ahora: 3 diamantes. Y con nuestra fresa de diamante, controlaremos cualquier sangrado posterior. Así que queremos sacar todo este polvo de hueso de aquí. Más agua, por favor. Una más. Esta cosa puede realmente, literalmente, simplemente acostarse sobre el cráneo, pero sí recomiendan haciendo un pequeño labio anterior aquí. Por lo tanto, no tienes que perforar un pozo lleno, sino más bien un labio a través del borde anterior, Y eso solo evita que ser capaz de - y por lo general perforo un poco de una repisa superiormente e inferiormente solo para evitar que pueda moverse demasiado, pero es esencialmente bastante plano. Ahora ese labio solo lo impediría Sin embargo, migrando hacia atrás, ¿verdad? Sí, para que pudiera migrar posteriormente, y no hay manera... Realmente no hay una forma de perforar un labio posterior, pero ahí es donde La fijación ayuda a prevenir eso. No tienes que perforar esta cornisa, algunas personas no lo hacen. Simplemente lo metieron en un bolsillo.

CAPÍTULO 6

Ahora tomaremos el implante y luego el Mersilene y los tornillos. Y se asienta bastante bien. Tijeras de mayonesa. Esta es la cinta de Mersilene, que se utiliza a menudo para cerclages, y es un poco agradable correa que se puede utilizar para anclar el implante. Vamos a tener un retractor Senn. Este es un material permanente. ¿Puedo tener una hoja de 15 por un momento? Basta con empujar un poco hacia atrás el periostio. Está bien, y si alguien puede sostener esto. ¿Puedo tener un tornillo? Y vamos a anclar esto ahí. Tenga mucho cuidado con nuestro electrodo. Puedes salir con eso, lo tengo. Y luego Lorna, si puedes aguantar aquí. ¿Acabas de - eres solo - acabas de anclar eso en el hueso en el aspecto inferior, ¿correcto? En la parte anterior. Bien. Sí. Aquí, voy a tener que venir aquí. Lorna, espera un segundo Volvamos por aquí, así como así. ¿Puedo tener un par de pinzas lisas? ¿15 hojas? Y cortaremos el exceso, vamos a tener unas pinzas lisas. Los tengo. Aquí vamos. Muy bien, ahora nuestro dispositivo ya está seguro. Volveremos al microscopio. ¿Y puedo tener una succión de 5 ahora? Y voy a necesitar un 24 succión en solo un minuto. Mesa apartada, por favor. ¿Tenemos algún Decadron? Como un pequeño Decadron líquido en el que podemos cargar ¿Una jeringa de tuberculina? Sí, ¿puedo tomar un vial? Sigue. Está bien, eso es bueno. No, voy a echar esto a chorros alrededor de la ventana redonda. Bien, déjame explicarlo, Robin. Bien. Entonces, 4 mg. Está bien, sí. 18. No me pegues. Si tan solo dejas eso ahí por un momento. Ahora el 5 succión. La succión simple 5. Al menos voy a fregar para cerrar. ¿Puedo tener una jeringa de irrigación por un segundo, Lorna? ¿Se supone que debes hacer qué, Lorna? Lo haré en un segundo. Sí, lo haré en un segundo. Está bien, Lorna, déjame volver a una succión simple de 3. Sí, y luego en un segundo voy a ir a un 24. Sí, se necesita un tiempo para sacar todo este líquido de aquí. Bien, ahora una succión de 24. Y luego ese Decadron.

CAPÍTULO 7

Por lo tanto, ella realmente tiene bastante a la pérdida auditiva profunda en este oído, pero ella tiene un poquito de audición residual, y supongo que no se doblan tan bien. Así que voy a poner un poco de Decadron - 4 mg / ml alrededor del membrana de ventana redonda. Esteroide ahora. Y solo pondremos unas gotas por ahí. Un poco disminuir eso un poco. Ahora Lo siguiente es que pueda tener un cuchillo de hoz 5910.

Me gusta hacer una pequeña incisión vertical en la membrana redonda de la ventana, de modo que la parte posterior de la membrana redonda de la ventana casi sirve como un poco de estante para ayudar a guiar el electrodo hacia adentro. Voy a deshacerme de esto y empujarlo hacia abajo. ¿Puedo tener una aguja Barbara por un segundo? Allí. Quiero el 5910. Así que vamos a hacer una pequeña incisión, incisión vertical en la ventana redonda... Bien, y luego... Una pequeña incisión vertical. Y entonces las pinzas de electrodos y los caimanes.

Nuestros electrodos - quieren - quieres que estos estén enfrentados el modiolo, de modo que el estilete suele apuntar hacia abajo hacia el lugar de las seis. Vamos a hacer avanzar este electrodo fuera del estilete. Y el ángulo en el que estoy entrando es: lo voy a conseguir primero en la apertura pero entonces voy a inclinarme más superiormente. ¿Puedo tener ahora el electrodo? Una vez que lleguemos al marcador azul, vamos a agarrar el - Lo siento, las pinzas del joyero... vamos a agarrar el estilete, y con mucho cuidado avanzamos esto, y lentamente de nuestro estilete. Todo el camino hacia abajo. Ahora puedo tener el del joyero, o, de hecho, sostenerlo. Aquí está el estilete. Y estamos casi en el anillo de marcadores azules. Simplemente lo daremos Un pequeño empujón, y ahora estamos completamente dentro. ¿Puedo tener un Rosen? O en realidad, ¿tienes una horca, Lorna? Está bien. Y ahora, vamos a tener un algo con lo que señalar, como una Bárbara. Así que el anillo de marcador azul, el electrodo avanza hasta el segundo anillo marcador azul, Así que hoy tenemos una buena inserción completa de nuestro electrodo. A continuación, voy a tomar un pedazo muy pequeño de fascia.

¿Puedo tener un retractor Senn? Y colocaremos un injerto de fascia muy pequeño alrededor de ese electrodo a nivel de la cóclea, ventana redonda para selle esa área un poco mejor, Pero ya es un ajuste bastante ajustado en este momento. Vamos a tener un par de Metzenbaums. Lo tengo, sí. Sostén eso, Lorna. ¿Puedo tener unas tijeras de iris y unas pinzas lisas? Ahora, ¿puedo tener un 15? Bien. Levántate un poco más, hacia arriba, Lorna. ¿Puedo conseguir una prensa de fascia? Bien, vamos a... Ahora... Una hoja de 15. Bien, ¿puedo tener una Bárbara? Bien. Y ahora colocaremos este injerto suavemente alrededor del electrodo a nivel de la ventana redonda. Perfecto. Bien. Y eso es todo. Ahora, tenemos el electrodo todavía fuera de la mastoides. ¿Puedo tener las pinzas de joyero? Ahora vamos a dejar que este tipo de de la bobina hacia arriba en la mastoides, Y de nuevo, anteriormente dejamos estos bordes salientes que ayuda a que este electrodo enrollar aquí arriba y asentarse bien. De vuelta aquí. Muy bien. Ahí, y eso es todo.

CAPÍTULO 8

Y ahora vamos a seguir adelante y empezar a cerrar. ¿Puedo tener un par de protectores oculares, por favor? De acuerdo, 3-0 Biosyn. Sí, uh, no, Biosyn. Mesa hacia mí. No, no, solo uso el Biosyn para todo. Sí. Está bien, eso es bueno. Si me mantienes esta oreja baja, Lorna. Este es un 3-0 Biosyn. Por lo general, uso el Biosyn para el capas profundas y más superficiales: la misma puntada. Vamos a reaproximar esta capa perióstica muscular. Ahora bien, ¿es la cinta Mersilene algo simplemente decidiste que lo harías, ¿O lo habías visto en alguna parte? No, solíamos hacerlo, Ya sabes, siempre usamos el método sutura, como una sutura grande y pesada de Prolene o nylon, y no me acuerdo donde yo, en realidad, debo haberlo visto en alguna parte, pero lo teníamos disponible aquí, el Mersilene. Lo usan para cerclajes y acaban de empezar a usarlo. Pensé que sería algo bastante simple poner dos tornillos a través de la - a través de ella, y simplemente asegura su lugar. Imagino que esta es la razón por la que también te gusta la incisión de 7. Sí. El periostio... Quiero decir que la gente ha ido a incisiones mucho más mínimas. Es difícil volver ya sabes, lleva tu implante lo suficientemente atrás, y también perforar un pozo si Te gusta hacer eso. Pero mucha gente hará un incisión, y sin esta extremidad extra aquí, y simplemente hacer un bolsillo subperióstico y meter el implante en ese bolsillo. Y eso funciona bien, pero De vez en cuando, es posible que obtenga un dispositivo que... Las horas extras, ya sabes, migran superiormente. Y mucho, la mayoría de las veces, Eso no causa muchos problemas. He visto pacientes antes que han tenido implantes que no fueron fijados, y que comenzó a causar dolor una vez que migró, así que lo reposicionamos, pero todavía me gusta para asegurarlo en un asiento, o en un pozo, o al menos en una cornisa que le impida Avanzando. Me encantaría poder mostrar esto, este fue muy bonito exposición que podías, que podías verlo todo muy bien, Y entró muy, muy bien. Este electrodo es bastante fácil de colocar. Saquemos estos electrodos. Y así envolvemos alrededor de la cabeza y nos aseguramos de que la gasa está por encima de la oreja, y queremos ir muy abajo en el cuello Así que estás por debajo del occipucio. De lo contrario, subirá por su cuello y se desprenderá de la parte superior de su cabeza. Así que siéntelo venir, asegúrate de que esté sobre la oreja, muy abajo en el cuello. Traiga uno ahora por encima de la parte superior para asegurar esa parte superior. Sí, puedo tener eso, puedes volver a ponerlo debajo ahora. Voy a buscar las tijeras. Vuelve por aquí, Lorna. ¿Tienes unas tijeras encima? Genial.