Koklear İmplant

Konvansiyonel işitme cihazlarından çok az fayda gören veya hiç fayda görmeyen iki taraflı ileri ve çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan hastalar için koklear implantlar, koklear siniri doğrudan uyararak işitmeyi geri kazandırabilir. Yuvarlak pencere nişini ve zarını görselleştirmek için standart bir mastoidektomi ve yüz girintisi yaklaşımı uygulanır. Yuvarlak pencere zarı açılır ve koklear implant elektrodu dikkatlice skala timpaniye yerleştirilir. Birkaç hafta sonra hasta, özel bir odyolog ekibiyle implant aktivasyonu için geri döner.

Bu olguda 65 yaşında bir hasta bilateral, progresif sensörinöral işitme kaybı ile başvurdu. Uzun yıllar işitme cihazı kullanmıştı, ancak son yıllarda başlangıçta elde ettiği faydayı kaybetmeye başladı. Hastaya koklear implant için özel olarak odyometrik bir inceleme yapıldı ve iki taraflı olarak aday kabul edildi. Sağ elini kullanıyordu ve ilk olarak implant yapılması için bu tarafı seçti.

Menenjit, baş dönmesi, önemli gürültüye maruz kalma, kafa travması veya kemoterapi gibi ototoksik ilaçların kullanımını reddetti. Kulak enfeksiyonu öyküsü vardı ancak herhangi bir otolojik ameliyatı reddetti.

Hastanın fizik muayenesinde herhangi bir bulguya rastlanmadı. İletişim kurmak için işitme cihazları kullanıyordu, ancak yine de konuşmayı anlamada önemli zorluklar yaşıyordu. Kraniyofasiyal anormallik yoktu. İstirahatte yüzü simetrikti ve yüz fonksiyonu ve hissi iki taraflı olarak normaldi. Dış kulak, kulak zarı ve orta kulak boşluğu gibi iki taraflı olarak normal görünüyordu.

Hastanın çocuk ve ergen olarak kulak enfeksiyonu öyküsü vardı, bu nedenle bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yapıldı. Bu, iyi havalandırılmış bir mastoid boşluk ve yüz girintisi gösterdi. Koklea ve vestibül normal morfolojiye sahipti. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) bilateral normal koklear ve fasiyal sinirler izlendi.

İşitme kaybının prognozu, altta yatan etiyolojiye bağlı olarak değişir. Doğuştan işitme kaybı olan hastalarda işitme kaybı kademeli veya kademeli olarak ilerleyebilir. Benzer şekilde, presbiakuzili hastalar tipik olarak yüksek frekans aralığında işitme kaybı yaşarlar ve bu da konuşmayı anlamayı zorlaştırır. Sonuç olarak, bu hastalar yıllık veya iki yılda bir izlenmeli veya işitmelerinde gözle görülür bir değişiklik yaşamaları durumunda odyometrik testlere tabi tutulmalıdır. ¹

Hafif işitme kaybı olan hastalar için tedavi, gözlem veya günlük yaşamlarında sık karşılaşılan durumlarda (toplantılar, grup sohbetleri vb.) zorluk çekiyorlarsa işitme cihazlarının erken kurulmasını içerebilir. İşitme kaybı ilerledikçe, öneriler yalnızca işitme eşiklerine değil, aynı zamanda hem sessiz ortamlarda hem de arka plan gürültüsü olan durumlarda konuşmayı anlamaya da dayanır.

Bu durumda, hasta artık geleneksel işitme cihazlarından fayda görmedi. Federal İlaç İdaresi'nin spesifik endikasyonları gelişmeye devam etse ve bu özel vakanın kapsamı dışında olsa da, yetişkin hastalarda aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır:

1. Saf tonda ortalama 70 dB işitme seviyesi ile ileri veya çok ileri derecede işitme kaybı.
2. Uygun şekilde takılmış işitme cihazlarının kullanılması veya amplifikasyon ile yapılan bir deneme.
3. Açık set cümle testlerinde %60'ın altında yardımlı puanlar.
4. Merkezi işitsel lezyonlar veya işitsel sinir eksikliği olduğuna dair bir kanıt yok.
5. Ameliyat için kontrendikasyon kanıtı yok.

Lütfen bunların ameliyat için genel adımlar olduğunu ve bunun nasıl gerçekleştirildiği konusunda önemli farklılıklar olduğunu unutmayın.

Genel endotrakeal anestezi gereklidir. İndüksiyon sırasında veya fasiyal sinir monitörizasyonu yapılırken olgu sırasında uzun süre aktif paralitik ajanlar kullanılmamalıdır.

Hasta ameliyathane masasında sırtüstü yatar. Cerrahın tercihine bağlı olarak, kafayı stabilize etmek için bir jel halkası kullanılabilir veya masanın üzerine düz bir şekilde yatırılabilir. Yatak, anestezi doktoru tarafından 180 derece döndürülmeli ve yatak, vaka boyunca cerrahın isteği üzerine anestezi ekibi tarafından kontrol edilmelidir.

Diğer birçok otolojik prosedürde olduğu gibi, koklear implant ameliyatı sırasında da fasiyal sinir monitörizasyonu önerilir.

Hastayı hazırlamanın özel yolları cerrahın tercihine göre değişir. Saçlar tipik olarak mastoidin arkasından tıraş edilir, böylece alan hazırlanabilir ve perdeler tarlaya saç girmeden yapışabilir. Bununla birlikte, implantın standart bir periosteal cep ile sabitlenmesi mümkün değilse, insizyonun üstün bir şekilde uzatılması gerekebilir ve bu, cerrahi alanı örterken dikkate alınmalıdır. Standart bir Betadine preparatı kullanılabilir ve ameliyat sırasında kulağı önde tutmak için Ioban kullanılabilir.

Tipik olarak temporal çizgi boyunca postauriküler sulkusun 1.5-2.0 cm arkasına uzanan bir postauriküler insizyon planlanır.

Deri ve deri altı dokudan bir kesi yapılır ve daha sonra bu düzlem içinde öne ve arkaya doğru yükseltilir. Bu, periosteal insizyonun cilt insizyonundan kademeli olarak uzaklaştırılabilmesi için yapılır, böylece herhangi bir yüzeysel yara arızası durumunda, alıcı stimülatörü açığa çıkmaz. Temporal çizgi boyunca ve mastoid ucu ikiye bölen bir periosteal insizyon yapılır ve periost anterior olarak yükseltilir. Cerrah bir subperiosteal cep kullanmayı planlıyorsa, posterior ve superior fleplerin minimal yükselmesi yapılmalıdır. Bu sırada implantı yuvarlak pencerede ve yüz girintisinde stabilize etmek için kullanılmak üzere az miktarda fasya ve kas da toplanabilir.

Daha sonra lambdoid sütür hattı belirlenir ve bunun üstündeki periost yükseltilir. Bu, temporoparietal sütür hattından dirençle karşılaşılana kadar posterior ve daha sonra süperior olarak alınır. Bu sınırlar içinde bir subperiosteal cep oluşturulur. Koklear implantın alıcı-stimülatörü için silikon "boyutlandırıcıyı" yerleştirmek için uygun şekilde boyutlandırılmalıdır. Bu sırada çıkarılabilir veya implant sahaya getirilene kadar yerinde bırakılabilir. Üç boyutlu mastoidektomi yapılır. Bazı cerrahlar için, düz bir elektrot kullanılıyorsa, yerleştirildikten sonra stabilizasyon için kullanılmak üzere kemik pate toplanabilir. Aksi takdirde, mastoidektominin sınırları diğer kronik kulak vakalarına göre daha dar olabilir; Tegmen ve sigmoid sinüsün mutlaka açığa çıkması gerekmez. Bununla birlikte, arka kemikli kulak kanalı, yüz girintisi yaklaşımıyla maruz kalmaya ve erişime izin vermek için yeterince inceltilmelidir. Antruma girildiğinde, inkus ve lateral yarım daire kanalının kısa süreci görünmelidir. Yüz girintisinin açılması birkaç yöntemle ilerleyebilir. Bazı cerrahlar, uygun bir pozisyonda olduğundan emin olmak ve yüz girintisi maruziyeti sırasında güveni artırmak için ikinci genusun distalindeki fasiyal siniri tanımlamayı tercih eder. Diğerleri, yüz girintisi hava hücrelerini tanımlayabilir ve "içten dışa" açılabilir ve her zaman yüz siniri üzerinde kemikli bir örtü kalmasını sağlayabilir. Her ikisi de uygun yaklaşımlardır. Korda timpani siniri tanımlanmalı ve korunmalıdır. Yüz girintisi açıldığında implant açılabilir ve antibiyotikli bir solüsyona batırılmalıdır. Yüz girintisi açıldıktan sonra yuvarlak pencere ve nişi tespit edilir. Bu zorsa, oval ve yuvarlak pencereler arasında 1,5-2 mm'lik bir ilişki hatırlanabilir. Tanımlandığında, delme hızı dakikada 10.000 devirden fazla ayarlanmamalı ve niş, yuvarlak pencere zarını ortaya çıkarmak için üst bir şekilde delinmelidir. Eğer karşılaşılırsa yalancı zar çıkarılmalıdır. Maruz kaldığında, yuvarlak pencere zarının üzerine deksametazon çözeltisi içeren bir parça Jelköpük yerleştirilir. Alan antibiyotik solüsyonu ile bol miktarda sulanmalı ve cerrah ya eldivenleri değiştirmeli ya da temizlendiğinden emin olmalıdır. İmplant sahaya getirilir ve subperiosteal cebe yerleştirilir. Cerrah, Jel Köpüğü yuvarlak pencere zarından çıkarır. Membran çeşitli aletlerle (düz kazma, kunduz bıçağı) açılabilir. Bazı elektrotların modiollere doğru yönlendirilmesi için yönlülük gerekir ve daha sonra elektrot, en az bir dakika boyunca yavaşça skala timpaniye yerleştirilir. Dirençle karşılaşılırsa, cerrah daha fazla ilerlemeye çalışmadan önce duraklar. Tam yerleştirme sağlandığında, elektrot stabilize edilir ve daha sonra daha önce hasat edilmiş fasya ve/veya kas ile yuvarlak pencerenin etrafında desteklenir. Kalan elektrot mastoid boşluk içinde sarılır ve tipik olarak büyük bir Jel Köpük parçası ile korunur.

• 3-0 Vicryl sütür ile periost tabakası kesikli bir şekilde kapatılır.
• Derin cilt altı tabakası 4-0 Monocryl sütür ile kesikli bir şekilde kapatılır.
• Cilt Mastisol / benzoin ve Steri-Strips ile giydirilir.
• Ameliyat sırasında arka kulak kanalının ve kulak zarının ihlal edilmediğinden veya rahatsız edilmediğinden emin olmak için kulak kanalı incelenmelidir.

Mastoid pansuman veya Glasscock pansuman kullanılabilir.

• En az 10 gün boyunca (10 lbs'den fazla) ağır kaldırma veya ıkınma yok.
• Hapşırmaktan veya öksürmekten kaçının, ancak gerekirse ağzınız açık olarak yapın.
• Narkotik ilaç reçete edilirse, dışkı yumuşatıcı kullanılmalıdır.
• Ameliyat sonrası ilk gün pansumanı çıkarın.
• Beş gün boyunca antibiyotik verilir.
• Ameliyattan sonra biraz baş dönmesi beklenebilir.

• Matkap sistemi.
• Temel mikroskobik kulak tepsisi.
• Koklear implant yerleştirme tepsisi (seçilen implantın firmasına özel).

Yazar C. Scott Brown aynı zamanda Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.