Implante Coclear

Para pacientes que apresentam perda auditiva neurossensorial bilateral severa a profunda que têm pouco ou nenhum benefício com os aparelhos auditivos convencionais, os implantes cocleares podem restaurar a audição estimulando diretamente o nervo coclear. Uma abordagem padrão de mastoidectomia e recesso facial é realizada para visualizar o nicho e a membrana da janela redonda. A membrana da janela redonda é aberta e o eletrodo do implante coclear é cuidadosamente inserido na escala do tímpano. Após várias semanas, o paciente retorna para a ativação do implante com uma equipe dedicada de fonoaudiólogos.

Neste caso, um paciente de 65 anos apresentou perda auditiva neurossensorial progressiva bilateral. Ele usou aparelhos auditivos por muitos anos, mas nos últimos anos começou a perder o benefício que recebeu inicialmente. Ele foi submetido a uma investigação audiométrica específica para implante coclear e foi considerado candidato bilateralmente. Ele era destro e selecionou este lado para ser implantado primeiro.

Negava história de meningite, vertigem, exposição significativa a ruídos, traumatismo craniano ou uso de medicamentos ototóxicos, como quimioterapia. Ele tinha histórico de infecções de ouvido, mas negou qualquer cirurgia otológica.

O exame físico do paciente não apresentava nada digno de nota. Ele usava aparelhos auditivos para se comunicar, mas ainda tinha dificuldade significativa com a compreensão da fala. Não havia anormalidades craniofaciais. Seu rosto era simétrico em repouso e a função facial e a sensação eram normais bilateralmente. A orelha externa tinha aparência normal, assim como a membrana timpânica e o espaço da orelha média bilateralmente.

O paciente tinha histórico de infecções de ouvido quando criança e adolescente, portanto, foi obtida uma tomografia computadorizada (TC). Isso demonstrou uma cavidade mastóidea bem aerada e recesso facial. A cóclea e o vestíbulo tinham morfologia normal. A ressonância magnética (RM) mostrou nervos cocleares e faciais normais bilateralmente.

O prognóstico da perda auditiva varia de acordo com a etiologia subjacente. Para pacientes com formas congênitas de perda auditiva, ela pode progredir de forma gradual ou gradual. Da mesma forma, os pacientes com presbiacusia geralmente apresentam perda auditiva na faixa de alta frequência, o que dificulta a compreensão da fala. Em última análise, esses pacientes devem ser monitorados anualmente ou semestralmente, ou submetidos a testes audiométricos caso experimentem uma mudança perceptível em sua audição. ¹

Para pacientes com perda auditiva leve, o tratamento pode envolver observação ou a instituição precoce de próteses auditivas se eles tiverem dificuldade em situações frequentes no dia a dia (reuniões, conversas em grupo, etc.). À medida que a perda auditiva progride, as recomendações são baseadas não apenas nos limiares auditivos, mas também na compreensão da fala, tanto em ambientes silenciosos quanto em situações com ruído de fundo.

Nesse caso, o paciente não recebia mais benefícios das próteses auditivas convencionais. Embora as indicações específicas da Federal Drug Administration continuem a evoluir e estejam além do escopo deste caso específico, os seguintes fatores devem ser considerados em pacientes adultos:

1. Perda auditiva severa ou profunda com média tonal de 70 dB de nível de audição.
2. Uso de aparelhos auditivos adequadamente ajustados ou um teste com amplificação.
3. Notas auxiliadas em testes de sentenças abertas de menos de 60%.
4. Nenhuma evidência de lesões auditivas centrais ou falta de um nervo auditivo.
5. Nenhuma evidência de contraindicações para cirurgia.

Observe que essas são etapas gerais para a cirurgia e que existe uma variação significativa na forma como isso é realizado.

A anestesia endotraqueal geral é necessária. Nenhum agente paralítico de longa duração deve ser usado durante a indução ou durante o caso, pois o monitoramento do nervo facial é realizado.

O paciente permanece em decúbito dorsal na mesa da sala de cirurgia. Dependendo da preferência do cirurgião, um anel de gel pode ser usado para estabilizar a cabeça ou pode ser colocado sobre a mesa. O leito deve ser girado 180 graus em relação ao anestesiologista, com o leito controlado pela equipe de anestesia a pedido do cirurgião durante todo o caso.

Tal como acontece com muitos outros procedimentos otológicos, o monitoramento do nervo facial é recomendado durante a cirurgia de implante coclear.

As formas específicas de preparar o paciente variam de acordo com a preferência do cirurgião. O cabelo é normalmente raspado atrás da mastóide para que a área possa ser preparada e as cortinas possam grudar sem que o cabelo fique no campo. No entanto, se a fixação do implante não for viável por meio de uma bolsa periosteal padrão, a incisão pode precisar ser estendida superiormente, e isso deve ser considerado ao cobrir o campo cirúrgico. Uma preparação padrão de Betadine pode ser usada e Ioban pode ser usado para segurar a orelha para frente durante a cirurgia.

Uma incisão pós-auricular é planejada, geralmente estendendo-se de 1,5 a 2,0 cm atrás do sulco pós-auricular ao longo da linha temporal.

Uma incisão é feita através da pele e do tecido subcutâneo e, em seguida, elevada anterior e posteriormente dentro deste plano. Isso é feito para que a incisão periosteal possa ser escalonada para longe da incisão na pele, de modo que, no caso de qualquer ruptura superficial da ferida, o estimulador receptor não fique exposto. Uma incisão periosteal é feita ao longo da linha temporal e dividindo a ponta da mastóide e o periósteo elevado anteriormente. Se o cirurgião planeja usar uma bolsa subperiosteal, deve-se realizar uma elevação mínima dos retalhos posterior e superior. Uma pequena quantidade de fáscia e músculo também pode ser colhida neste momento para ser usada para estabilizar o implante na janela redonda e no recesso facial.

Em seguida, a linha de sutura lambdoide é identificada e o periósteo superior a este é elevado. Isso é tomado posteriormente e depois superiormente até que a resistência da linha de sutura temporoparietal seja encontrada. Dentro desses limites, uma bolsa subperiosteal é criada. Deve ser dimensionado de acordo para acomodar o "dimensionador" de silicone para o receptor-estimulador do implante coclear. Ele pode ser removido neste momento ou deixado no local até que o implante seja levado ao campo. Uma mastoidectomia tridimensional é realizada. Para alguns cirurgiões, se um eletrodo reto for usado, o patê ósseo pode ser coletado para uso na estabilização após a inserção. Caso contrário, os limites da mastoidectomia podem ser mais estreitos do que para outros casos crônicos de orelha; O tegmen e o seio sigmóide não precisam necessariamente ser expostos. O canal auditivo ósseo posterior deve ser afinado adequadamente, no entanto, para permitir a exposição e o acesso por meio de uma abordagem de recesso facial. Quando o antro é inserido, o processo curto da bigorna e do canal semicircular lateral deve estar à vista. A abertura do recesso facial pode ocorrer por vários métodos. Alguns cirurgiões preferem identificar o nervo facial distal ao segundo genu para garantir que ele esteja em uma posição apropriada e aumentar a confiança durante a exposição ao recesso facial. Outros podem identificar as células de ar do recesso facial e abrir de "dentro para fora", garantindo que uma cobertura óssea seja deixada sobre o nervo facial o tempo todo. Ambas são abordagens apropriadas. O nervo corda do tímpano deve ser identificado e preservado. Quando o recesso facial é aberto, o implante pode ser aberto e deve ser embebido em uma solução antibiótica. Com o recesso facial aberto, identifica-se a janela redonda e seu nicho. Se isso for difícil, pode-se lembrar de uma relação de 1,5–2 mm entre as janelas ovais e redondas. Quando identificada, a velocidade de perfuração não deve ser superior a 10.000 rotações por minuto e o nicho perfurado superiormente para expor a membrana da janela redonda. Se encontrada, a membrana falsa deve ser removida. Quando exposto, um pedaço de Gelfoam com solução de dexametasona é colocado sobre a membrana da janela redonda. O campo deve ser abundantemente irrigado com solução antibiótica, e o cirurgião deve trocar as luvas ou garantir que elas sejam limpas. O implante é levado ao campo e colocado na bolsa subperiosteal. O cirurgião remove o Gelfoam da membrana da janela redonda. A membrana pode ser aberta com uma variedade de instrumentos (palheta reta, lâmina de castor). Alguns eletrodos requerem direcionalidade para serem orientados em direção ao modíolo e, em seguida, o eletrodo é inserido lentamente na escala do tímpano, ao longo de pelo menos um minuto. Se houver resistência, o cirurgião faz uma pausa antes de tentar avançar mais. Quando a inserção completa é alcançada, o eletrodo é estabilizado e, em seguida, apoiado ao redor da janela redonda com a fáscia e/ou músculo previamente colhido. O eletrodo restante é enrolado dentro da cavidade mastóidea e normalmente é protegido com um grande pedaço de Gelfoam.

• A camada periosteal é fechada de forma interrompida com sutura de Vicryl 3-0.
• A camada subcuticular profunda é fechada de forma interrompida com sutura Monocryl 4-0.
• A pele é vestida com Mastisol/benjoim e Steri-Strips.
• O canal auditivo deve ser examinado para garantir que o canal auditivo posterior e a membrana timpânica não tenham sido violados ou perturbados durante a cirurgia.

Um curativo de mastóide ou curativo de galo de vidro pode ser usado.

• Sem levantamento pesado ou esforço por pelo menos 10 dias (mais de 10 libras).
• Evite espirrar ou tossir, mas faça-o com a boca aberta, se necessário.
• Se for prescrito medicamento narcótico, deve-se usar um amaciante de fezes.
• Retirar o curativo no primeiro dia de pós-operatório.
• Os antibióticos são administrados por cinco dias.
• Pode-se esperar alguma tontura após a cirurgia.

• Sistema de perfuração.
• Bandeja auricular microscópica básica.
• Bandeja de inserção do implante coclear (específica para a empresa do implante selecionado).

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.