人工内耳

両側の重度から重度の感音神経性難聴で、従来の補聴器でほとんど効果がない患者に対して、人工内耳は蝸牛神経を直接刺激することで聴力を回復させることができます。標準的な乳様突起切除術と顔面凹みのアプローチが行われ、丸い窓のニッチと膜を可視化します。丸い窓膜を開け、人工内耳電極を慎重にスカラティンパニに挿入します。数週間後、患者は専任の聴覚専門チームとともにインプラントの活性化のために再来します。

このケースでは、65歳の患者が両側性進行性感音神経性難聴を訴えました。彼は長年補聴器を使用していましたが、近年は当初受けていた恩恵を失い始めました。人工内耳のため特別に聴力検査を受け、両側性の候補と判断されました。彼は右利きで、最初にこの面を植え付けることを選びました。

彼は髄膜炎、めまい、重大な騒音曝露、頭部外傷、化学療法などの耳毒性薬の使用歴を否定しました。彼は耳の感染症の既往はありましたが、耳科手術は一切受けていなかったと言いました。

患者の身体検査は特に異常はありませんでした。彼は補聴器を使ってコミュニケーションを取っていましたが、それでも発話の理解に大きな困難がありました。頭蓋顔面の異常は見られませんでした。安静時の顔は左右対称で、顔の機能や感覚は両側で正常でした。外耳は正常な外観で、鼓膜と中耳空間も両側で正常でした。

患者は子供から思春期にかけて耳の感染症の既往があったため、コンピュータ断層撮影(CT)検査を受けました。これにより、乳様突起腔と顔面の凹みがよく通気化していることが示されました。蝸牛と前庭は正常な形態を有していました。磁気共鳴画像法(MRI)では両側の正常な蝸牛神経と顔面神経が確認されました。

難聴の予後は、基礎となる病因によって異なります。先天性難聴の患者は、徐々にまたは段階的に進行することがあります。同様に、老鳥症の患者は高周波帯で難聴を経験することが一般的であり、これが発話の理解を難しくします。最終的に、これらの患者は年1回または2年に一度の経過観察を行うべきであり、聴力に明らかな変化が見られた場合は聴力検査を受けるべきです。¹

軽度の難聴患者の場合、治療は観察や、日常生活で頻繁に起こる状況(会議、グループ会話など)で困難がある場合は早期に補聴器を導入することが含まれます。難聴が進行するにつれて、推奨は聴覚閾値だけでなく、静かな環境や背景音のある状況での発話理解度も考慮されます。

この場合、患者は従来の補聴器からもはや効果を得られなくなりました。連邦医薬品局(FDA)の具体的な適応は進化し続けており、この症例の範囲を超えていますが、成人患者には以下の要素を考慮する必要があります。

1. 重度または重度の難聴で、純音平均聴力レベルは70 dBです。
2. 適切な補聴器の使用や増幅の試験。
3. オープンセット文テストの補助スコアが60%未満。
4. 中心性聴覚病変や聴神経の欠如の証拠はありません。
5. 手術の禁忌の証拠はありません。

これらは手術の一般的な手順であり、その方法には大きな違いがあることにご注意ください。

全身気管内麻酔が必要です。誘発中や症例中は、顔面神経モニタリングを行うため、長期活性の麻痺剤は使用すべきではありません。

患者は手術台の上で仰向けになったままです。外科医の好みによっては、頭部を安定させるためにジェルリングを使うこともあれば、テーブルに平らに置くこともできます。ベッドは麻酔科医から180度回転させ、手術中は外科医の要望に応じて麻酔チームが管理します。

他の多くの耳科処置と同様に、人工内耳手術中には顔面神経モニタリングが推奨されます。

患者の準備方法は外科医の好みによって異なります。乳様突起の後ろの毛は通常剃られ、準備が整い、カーテンが皮膚に毛が入らないように貼り付けられます。しかし、標準的な骨膜ポケットでインプラントを固定できない場合は、切開部を上方に延長する必要があることがあり、手術フィールドをドレープする際にはこれを考慮すべきです。標準的なベタジンの準備法が使用され、手術中にイオバンを使って耳を前に保つことができます。

耳後切開は計画され、通常は側頭線に沿って耳後溝の後方1.5〜2.0cmに伸ばします。

皮膚と皮下組織を切開し、この平面内で前後に位置を上げます。これは、骨膜切開部を皮膚切開部からずらして離し、表層創傷が損傷した場合でも受け手刺激器が露出しないようにするためです。側頭線に沿って乳様突起の先端を二分し、骨膜を前方に持ち上げます。骨膜下骨嚢を用いる場合は、後部および上皮弁の最小限の上昇を行うべきです。この時期に少量の筋膜や筋肉も採取し、円窓や顔面の凹部でインプラントを安定させるために使用できます。

次に、ラムドイド縫合線を特定し、その上位の骨膜が隆起します。これは後方から上方へと進め、側頭頂縫合線からの抵抗が現れるまで進行します。この範囲内で、骨膜下鞘ポケットが形成されます。人工内耳の受信刺激装置用のシリコーン「サイズ」に対応するために、それに合わせてサイズ調整する必要があります。この時点で除去するか、インプラントが現場に持ち込まれるまでそのままにしておくことができます。三次元乳様突起切除術が行われます。一部の外科医では、直線電極を使用する場合、挿入後の安定化のために骨パテを採取することもあります。それ以外の場合、乳様突起切除術の限界は他の慢性耳症よりも狭くなることがあります。テグメンやS状結腸洞は必ずしも露出させる必要はありません。ただし、後骨耳道は顔面の凹みによる露出とアクセスを可能にするために十分に薄くする必要があります。開藓に入ると、インカスと側半規管の短い突起が見えるべきです。顔のくぼみを開く方法はいくつかあります。一部の外科医は、顔面凹み露出時に適切な位置にあることを確認し、自信を高めるために第2生殖神経の遠位部を特定することを好みます。また、顔面の凹み気細胞を特定し、「内側から外側へ」開いて、常に骨の被覆が顔面神経の上に残るようにする方法もあります。どちらも適切なアプローチです。鼓索神経は特定され、保存されるべきです。顔面の凹みを開ける際にはインプラントを開け、抗生物質溶液に浸す必要があります。顔のくぼみを開けると、丸い窓とそのニッチが特定されます。もしこれが難しいなら、楕円窓と丸窓の間に1.5〜2mmの距離があったことを思い出すことができます。ドリル速度は1分間10,000回転以下に設定され、ニッチは丸い窓膜を露出させるために上位に掘られます。もし見つけたら、偽膜を除去すべきです。露出後、デキサメタゾン溶液を塗ったジェルフォームの一片を丸い窓膜の上に置きます。フィールドは抗生物質溶液でたっぷり洗浄し、外科医は手袋を交換するか、必ず清掃してください。インプラントは現場に持ち込まれ、骨膜下ポケットに挿入されます。外科医は丸い窓膜からジェルフォームを取り除きます。膜は様々な器具(ストレートピック、ビーバーブレード)で開けることができます。一部の電極はモディオルスに向きを合わせる必要があり、その後少なくとも1分間かけてゆっくりとスカラティンパニに挿入されます。抵抗がある場合は、外科医はさらに前進を試みる前に一時停止します。完全に挿入されると、電極は安定化され、その後、事前に採取した筋膜や筋肉で丸い窓の周りに支えられます。残った電極は乳様突起腔内に巻き付けられ、通常は大きなゲルフォームで保護されます。

• 骨膜層は3-0ビクリル縫合で断続的に閉じられています。
• 深い皮下層は4-0モノクリル縫合糸で断続的に閉じられています。
• 皮膚はマスティソル/ベンゾインとステリストリップでドレスリングされています。
• 手術中に後耳道と鼓膜が損傷または乱れていないかを確認するために耳道を検査する必要があります。

乳様突起ドレッシングまたはグラスコックドレッシングが使用されることがあります。

• 少なくとも10日間(10ポンド以上)重いものを持ち上げたり無理をしたりしないでください。
• くしゃみや咳は避けてください。ただし、必要なら口を開けたまま行ってください。
• 麻薬性薬が処方される場合は、便軟化剤の使用が必要です。
• 術後初日に包帯を外してください。
• 抗生物質は5日間投与されます。
• 手術後は多少のめまいが予想されることがあります。

• ドリルシステム。
• 基本的な顕微鏡用耳トレイです。
• 人工内耳挿入トレイ(選択したインプラントの会社ごとに異なります)。

著者のC・スコット・ブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。