Implant cochléaire

Pour les patients qui présentent une perte auditive neurosensorielle bilatérale sévère à profonde qui ne bénéficient que peu ou pas des appareils auditifs conventionnels, les implants cochléaires peuvent restaurer l’audition en stimulant directement le nerf cochléaire. Une approche standard de mastoïdectomie et de renfoncement facial est effectuée pour visualiser la niche et la membrane de la fenêtre ronde. La membrane de la fenêtre ronde est ouverte et l’électrode de l’implant cochléaire est soigneusement insérée dans la rampe tympanique. Après plusieurs semaines, le patient revient pour l’activation de l’implant avec une équipe d’audiologistes dédiée.

Dans ce cas, un patient de 65 ans présentait une surdité neurosensorielle bilatérale et progressive. Il avait utilisé des appareils auditifs pendant de nombreuses années, mais ces dernières années, il a commencé à perdre les avantages qu’il avait initialement reçus. Il a subi un examen audiométrique spécifique pour l’implant cochléaire et a été considéré comme candidat bilatéralement. Il était droitier et a choisi ce côté pour être implanté en premier.

Il a nié avoir des antécédents de méningite, de vertige, d’exposition importante au bruit, de traumatisme crânien ou l’utilisation de médicaments ototoxiques tels que la chimiothérapie. Il avait des antécédents d’infections de l’oreille mais a nié toute chirurgie otologique.

L’examen physique du patient n’a rien révélé de particulier. Il utilisait des appareils auditifs pour communiquer, mais avait encore des difficultés importantes à comprendre la parole. Il n’y avait pas d’anomalies craniofaciales. Son visage était symétrique au repos, et la fonction et la sensation faciales étaient normales bilatéralement. L’oreille externe était d’apparence normale, tout comme la membrane tympanique et l’espace bilatéral de l’oreille moyenne.

Le patient avait des antécédents d’infections de l’oreille dans son enfance et son adolescence, de sorte qu’une tomodensitométrie (TDM) a été obtenue. Cela a mis en évidence une cavité mastoïdienne et un renfoncement facial bien aérés. La cochlée et le vestibule avaient une morphologie normale. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré des nerfs cochléaires et faciaux normaux bilatéralement.

Le pronostic de la perte auditive varie en fonction de l’étiologie sous-jacente. Pour les patients atteints de formes congénitales de perte auditive, celle-ci peut progresser de manière progressive ou progressive. De même, les patients atteints de presbyacousie présentent généralement une perte auditive dans la gamme des hautes fréquences, ce qui rend la compréhension de la parole plus difficile. En fin de compte, ces patients devraient être suivis sur une base annuelle ou semestrielle, ou subir des tests audiométriques s’ils constatent un changement notable dans leur audition. ¹

Pour les patients atteints d’une perte auditive légère, le traitement peut impliquer l’observation ou la mise en place précoce d’appareils auditifs s’ils ont des difficultés dans des situations fréquentes dans leur vie quotidienne (réunions, conversations de groupe, etc.). Au fur et à mesure que la perte auditive progresse, les recommandations sont basées non seulement sur les seuils d’audition, mais aussi sur la compréhension de la parole dans des environnements calmes ainsi que dans des situations avec un bruit de fond.

Dans ce cas, le patient ne bénéficiait plus des appareils auditifs conventionnels. Bien que les indications spécifiques de la Federal Drug Administration continuent d’évoluer et dépassent le cadre de ce cas particulier, les facteurs suivants doivent être pris en compte chez les patients adultes :

1. Perte auditive sévère ou profonde avec un niveau d’audition moyen de 70 dB pour les tons purs.
2. Utilisation d’appareils auditifs adaptés ou d’un essai avec amplification.
3. Scores aidés aux tests de phrases ouvertes de moins de 60 %.
4. Aucun signe de lésions auditives centrales ou d’absence de nerf auditif.
5. Aucun signe de contre-indications à la chirurgie.

Veuillez noter qu’il s’agit d’étapes générales pour la chirurgie et qu’il existe des variations importantes dans la façon dont cela est accompli.

Une anesthésie endotrachéale générale est nécessaire. Aucun agent paralysant à longue durée d’activité ne doit être utilisé pendant l’induction ou pendant le cas où la surveillance du nerf facial est effectuée.

Le patient reste allongé sur la table de la salle d’opération. Selon la préférence du chirurgien, un anneau de gel peut être utilisé pour stabiliser la tête, ou il peut être posé à plat sur la table. Le lit doit être tourné à 180 degrés par rapport à l’anesthésiste, le lit étant contrôlé par l’équipe d’anesthésie à la demande du chirurgien tout au long du cas.

Comme pour de nombreuses autres procédures otologiques, la surveillance du nerf facial est recommandée lors de la chirurgie de l’implant cochléaire.

Les méthodes spécifiques de préparation du patient varient selon les préférences du chirurgien. Les cheveux sont généralement rasés derrière la mastoïde afin que la zone puisse être préparée et que les champs puissent coller sans avoir de cheveux dans le champ. Cependant, s’il n’est pas possible de sécuriser l’implant via une poche périostée standard, l’incision peut devoir être prolongée vers le haut, ce qui doit être pris en compte lors du drapage du champ opératoire. Une préparation standard à la bétadine peut être utilisée, et Ioban peut être utilisé pour maintenir l’oreille vers l’avant pendant la chirurgie.

Une incision postauriculaire est prévue, s’étendant généralement de 1,5 à 2,0 cm derrière le sillon postauriculaire le long de la ligne temporale.

Une incision est pratiquée à travers la peau et le tissu sous-cutané, puis surélevée vers l’avant et l’arrière dans ce plan. Ceci est fait pour que l’incision périostée puisse être décalée à l’écart de l’incision cutanée afin qu’en cas de rupture superficielle de la plaie, le stimulateur récepteur ne soit pas exposé. Une incision périostée est pratiquée le long de la ligne temporale et en deux entre l’extrémité mastoïdienne et le périoste élevé vers l’avant. Si le chirurgien prévoit d’utiliser une poche sous-périostée, une élévation minimale des lambeaux postérieurs et supérieurs doivent être effectuées. Une petite quantité de fascia et de muscle peut également être prélevée à ce moment-là pour être utilisée pour stabiliser l’implant à la fenêtre ronde et dans le renfoncement du visage.

Ensuite, la ligne de suture lambdoïde est identifiée et le périoste supérieur à celle-ci est élevé. Celle-ci est prise postérieurement puis supérieurement jusqu’à ce qu’une résistance de la ligne de suture temporopariétale soit rencontrée. À l’intérieur de ces limites, une poche sous-périostée est créée. Il doit être dimensionné en conséquence afin de s’adapter au « calibre » en silicone pour le récepteur-stimulateur de l’implant cochléaire. Il peut être retiré à ce moment-là ou laissé en place jusqu’à ce que l’implant soit amené sur le terrain. Une mastoïdectomie tridimensionnelle est réalisée. Pour certains chirurgiens, si une électrode droite est utilisée, le pâté osseux peut être collecté pour être utilisé pour la stabilisation après l’insertion. Sinon, les limites de la mastoïdectomie peuvent être plus étroites que pour d’autres cas d’oreille chronique ; Le tegmen et le sinus sigmoïde n’ont pas nécessairement besoin d’être exposés. Le conduit auditif osseux postérieur doit toutefois être aminci de manière adéquate pour permettre l’exposition et l’accès par une approche de renfoncement facial. Lorsque l’antre est pénétré, le court processus de l’incus et le canal semi-circulaire latéral doivent être visibles. L’ouverture du renfoncement facial peut se faire par plusieurs méthodes. Certains chirurgiens préfèrent identifier le nerf facial distal au deuxième type pour s’assurer qu’il est dans une position appropriée et pour augmenter la confiance lors de l’exposition à la niche faciale. D’autres, s’il y a lieu, identifient les cellules d’air de l’évidement facial et s’ouvrent de l’intérieur vers l’extérieur, en veillant à ce qu’un revêtement osseux reste sur le nerf facial en tout temps. Les deux approches sont appropriées. Le nerf de la corde tympanique doit être identifié et préservé. Lorsque le renfoncement facial est ouvert, l’implant peut être ouvert et doit être trempé dans une solution antibiotique. Avec le renfoncement facial ouvert, la fenêtre ronde et sa niche sont identifiées. Si cela est difficile, on peut se rappeler une relation de 1,5 à 2 mm entre les fenêtres ovales et rondes. Une fois identifiée, la vitesse de forage ne doit pas dépasser 10 000 tours par minute et la niche doit être percée de manière supérieure pour exposer la membrane ronde de la fenêtre. En cas de rencontre, la fausse membrane doit être retirée. Lorsqu’il est exposé, un morceau de Gelfoam avec une solution de dexaméthasone est placé sur la membrane ronde de la fenêtre. Le champ doit être abondamment irrigué avec une solution d’antibiotique, et le chirurgien doit soit changer de gants, soit s’assurer qu’ils sont nettoyés. L’implant est amené sur le terrain et placé dans la poche sous-périostée. Le chirurgien retire le Gelfoam de la membrane ronde de la fenêtre. La membrane peut être ouverte à l’aide d’une variété d’instruments (pic droit, lame de castor). Certaines électrodes nécessitent une directionnalité pour être orientées vers le modiolus, puis l’électrode est insérée lentement dans la rampe tympanique, sur une période d’au moins une minute. S’il rencontre de la résistance, le chirurgien s’arrête avant de tenter d’avancer davantage. Lorsque l’insertion complète est obtenue, l’électrode est stabilisée, puis soutenue autour de la fenêtre ronde avec le fascia et/ou le muscle précédemment récolté. L’électrode restante est enroulée dans la cavité mastoïdienne et est généralement protégée par un gros morceau de Gelfoam.

• La couche périostée est fermée de manière interrompue par une suture 3-0 Vicryl.
• La couche sous-cuticulaire profonde est fermée de manière interrompue par une suture Monocryl 4-0.
• La peau est habillée avec du Mastisol/benjoin et des Steri-Strips.
• Le conduit auditif doit être examiné pour s’assurer que le conduit auditif postérieur et la membrane tympanique n’ont pas été violés ou perturbés pendant la chirurgie.

Un pansement mastoïdien ou un pansement Glasscock peut être utilisé.

• Ne pas soulever de charges lourdes ou forcer pendant au moins 10 jours (plus de 10 lb).
• Évitez d’éternuer ou de tousser, mais faites-le avec la bouche ouverte si nécessaire.
• Si des narcotiques sont prescrits, un émollient fécal doit être utilisé.
• Retirez le pansement le premier jour postopératoire.
• Les antibiotiques sont administrés pendant cinq jours.
• Des étourdissements peuvent être attendus après la chirurgie.

• Système de perçage.
• Plateau d’oreille microscopique de base.
• Plateau d’insertion d’implant cochléaire (spécifique à l’entreprise de l’implant sélectionné).

L’auteur C. Scott Brown travaille également comme rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.