PREPRINT

  • 1. Incisión y exposición mastoidea
  • 2. Mastoidectomía
  • 3. Apertura del hueco facial
  • 4. Preparación de la ventana redonda
  • 5. Asiento de taladro para implante coclear
  • 6. Asegurar el implante
  • 7. Colocación del electrodo
  • 8. Cierre
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Implante coclear

Calhoun D. Cunningham III MD, C. Scott Brown MD
Duke University Medical Center

Otolaryngology
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Abstracto

Para los pacientes que presentan pérdida auditiva neurosensorial bilateral severa a profunda que tienen poco o ningún beneficio de los audífonos convencionales, los implantes cocleares pueden restaurar la audición al estimular directamente el nervio coclear. Se realiza una mastoidectomía estándar y un enfoque de receso facial para visualizar el nicho de la ventana redonda y la membrana. Se abre la membrana de la ventana redonda y el electrodo del implante coclear se inserta cuidadosamente en el tímpano de la escala. Después de varias semanas, el paciente regresa para la activación del implante con un equipo dedicado de audiólogos.

Descripción general del caso

Presentación Clínica

En este caso, un paciente de 65 años presentó pérdida auditiva neurosensorial bilateral y progresiva. Había usado audífonos durante muchos años, pero comenzó a perder el beneficio que recibió inicialmente en los últimos años. Se sometió a un estudio audiométrico específicamente para implante coclear y fue considerado candidato bilateralmente. Era diestro y seleccionó este lado para ser implantado primero.

Negó antecedentes de meningitis, vértigo, exposición significativa al ruido, traumatismo craneal o el uso de medicamentos ototóxicos como la quimioterapia. Tenía antecedentes de infecciones de oído, pero negó cualquier cirugía otológica.

Examen físico

El examen físico del paciente no fue notable. Usó audífonos para comunicarse, pero aún tenía dificultades significativas con la comprensión del habla. No hubo anomalías craneofaciales. Su rostro era simétrico en reposo, y la función facial y la sensación eran normales bilateralmente. El oído externo era de apariencia normal, al igual que la membrana timpánica y el espacio del oído medio bilateralmente.

Estudios Complementarios

El paciente tenía antecedentes de infecciones de oído cuando era niño y adolescente, por lo que se obtuvo una tomografía computarizada (TC). Esto demostró una cavidad mastoidea bien aireada y un receso facial. La cóclea y el vestíbulo tenían una morfología normal. La resonancia magnética (IRM) mostró nervios cocleares y faciales normales bilateralmente.

Historia natural

El pronóstico de la pérdida auditiva varía según la etiología subyacente. Para los pacientes con formas congénitas de pérdida auditiva, puede progresar de manera gradual o gradual. Del mismo modo, los pacientes con presbiacusia generalmente experimentan pérdida auditiva en el rango de alta frecuencia, lo que dificulta la comprensión del habla. En última instancia, estos pacientes deben ser monitoreados anual o semestralmente, o someterse a pruebas audiométricas si experimentan un cambio notable en su audición. 1

Opciones de tratamiento

Para los pacientes con pérdida auditiva leve, el tratamiento puede implicar la observación o la institución temprana de audífonos si tienen dificultades en situaciones que son frecuentes en su vida cotidiana (reuniones, conversación grupal, etc.). A medida que avanza la pérdida auditiva, las recomendaciones se basan no solo en los umbrales de audición, sino también en la comprensión del habla tanto en entornos tranquilos como en situaciones con ruido de fondo.

Justificación del tratamiento en este caso

En este caso, el paciente ya no recibió el beneficio de los audífonos convencionales. Si bien las indicaciones específicas de la Administración Federal de Medicamentos continúan evolucionando y están más allá del alcance de este caso en particular, se deben considerar los siguientes factores en pacientes adultos:

  1. Pérdida auditiva severa o profunda con un promedio de tono puro de 70 dB de nivel de audición.
  2. Uso de audífonos adecuadamente ajustados o un ensayo con amplificación.
  3. Puntajes asistidos en pruebas de oraciones abiertas de menos del 60%.
  4. No hay evidencia de lesiones auditivas centrales o falta de un nervio auditivo.
  5. No hay evidencia de contraindicaciones para la cirugía.
Técnica paso a paso

Tenga en cuenta que estos son pasos generales para la cirugía, y que existe una variación significativa en la forma en que esto se logra.

Anestesia

Se requiere anestesia endotraqueal general. No se deben usar agentes paralíticos de larga duración durante la inducción o durante el caso, ya que se realiza la monitorización del nervio facial.

Posicionamiento del paciente

El paciente permanece en decúbito supino sobre la mesa del quirófano. Dependiendo de la preferencia del cirujano, se puede usar un anillo de gel para estabilizar la cabeza, o se puede colocar plano sobre la mesa. La cama debe girarse 180 grados desde el anestesiólogo, con la cama controlada por el equipo de anestesia a petición del cirujano durante todo el caso.

Monitoreo de nervios faciales

Al igual que con muchos otros procedimientos otológicos, se recomienda el monitoreo del nervio facial durante la cirugía de implante coclear.

Preparando al paciente

Las formas específicas de preparar al paciente varían según la preferencia del cirujano. El cabello generalmente se afeita detrás de la mastoidea para que el área se pueda preparar y las cortinas puedan pegarse sin tener vello en el campo. Sin embargo, si la fijación del implante no es factible a través de un bolsillo perióstico estándar, la incisión puede necesitar ser extendida superiormente, y esto debe considerarse al cubrir el campo quirúrgico. Se puede usar una preparación estándar de Betadine, e Ioban se puede usar para mantener la oreja hacia adelante durante la cirugía.

Detalles del procedimiento

Se planea una incisión postauricular, que generalmente se extiende de 1.5 a 2.0 cm detrás del surco postauricular a lo largo de la línea temporal.

Se hace una incisión a través de la piel y el tejido subcutáneo y luego se eleva anterior y posteriormente dentro de este plano. Esto se hace para que la incisión perióstica se pueda escalonar lejos de la incisión de la piel para que, en caso de cualquier ruptura superficial de la herida, el estimulador del receptor no quede expuesto. Se realiza una incisión perióstica a lo largo de la línea temporal y se divide en dos la punta mastoidea, y el periostio se eleva anteriormente. Si el cirujano planea usar un bolsillo subperióstico, se debe realizar una elevación mínima de los colgajos posterior y superior. Una pequeña cantidad de fascia y músculo también se puede cosechar en este momento para ser utilizado para estabilizar el implante en la ventana redonda y en el recoveco facial.

A continuación, se identifica la línea de sutura lambdoide y se eleva el periostio superior a este. Esto se toma posteriormente y luego superiormente hasta que se encuentra resistencia de la línea de sutura temporoparietal. Dentro de estos confines, se crea un bolsillo subperióstico. Debe dimensionarse en consecuencia para acomodar el "calibrador" de silicona para el receptor-estimulador del implante coclear. Se puede quitar en este momento o dejar en su lugar hasta que el implante se lleve al campo. Se realiza una mastoidectomía tridimensional. Para algunos cirujanos, si se usa un electrodo recto, entonces se puede recolectar el paté óseo para usarlo para la estabilización después de la inserción. De lo contrario, los límites de la mastoidectomía pueden ser más estrechos que para otros casos crónicos de oído; el tegmen y el seno sigmoide no necesariamente necesitan ser expuestos. Sin embargo, el canal auditivo óseo posterior debe adelgazarse adecuadamente para permitir la exposición y el acceso a través de un enfoque de receso facial. Cuando se ingresa al antro, el proceso corto del incus y el canal semicircular lateral debe estar a la vista. La apertura del hueco facial puede proceder por varios métodos. Algunos cirujanos prefieren identificar el nervio facial distal al segundo genu para asegurarse de que está en una posición adecuada y para aumentar la confianza durante la exposición al recreo facial. Otros pueden identificar las células de aire del hueco facial y abrirse de "adentro hacia afuera", asegurando que quede una cubierta ósea sobre el nervio facial en todo momento. Ambos son enfoques apropiados. El nervio tímpano de la corda debe ser identificado y preservado. Cuando se abre el hueco facial, el implante se puede abrir y debe empaparse en una solución antibiótica. Con el hueco facial abierto, se identifica la ventana redonda y su nicho. Si esto es difícil, se puede recordar una relación de 1,5-2 mm entre las ventanas ovaladas y redondas. Cuando se identifica, la velocidad de perforación no debe establecerse más de 10,000 revoluciones por minuto, y el nicho perforado de manera superior para exponer la membrana de la ventana redonda. Si se encuentra, se debe eliminar la falsa membrana. Cuando se expone, se coloca un trozo de Gelfoam con solución de dexametasona sobre la membrana redonda de la ventana. El campo debe ser irrigado copiosamente con solución antibiótica, y el cirujano debe cambiar los guantes o asegurarse de que estén limpios. El implante se lleva al campo y se coloca en el bolsillo subperióstico. El cirujano extrae el Gelfoam de la membrana redonda de la ventana. La membrana se puede abrir con una variedad de instrumentos (púa recta, hoja de castor). Algunos electrodos requieren que la direccionalidad se oriente hacia el modiolus, y luego el electrodo se inserta lentamente en el tímpano de la scala, en el transcurso de al menos un minuto. Si se encuentra resistencia, el cirujano hace una pausa antes de intentar avanzar más. Cuando se logra la inserción completa, el electrodo se estabiliza y luego se apoya alrededor de la ventana redonda con la fascia y / o el músculo previamente cosechados. El electrodo restante se enrolla dentro de la cavidad mastoidea y generalmente se protege con una gran pieza de Gelfoam.

Clausura

  • La capa perióstica se cierra de manera interrumpida con sutura Vicryl 3-0.
  • La capa subcuticular profunda se cierra de manera interrumpida con sutura monocrilo 4-0.
  • La piel se viste con mastisol/benzoína y Steri-Strips.
  • Se debe examinar el canal auditivo para asegurarse de que el canal auditivo posterior y la membrana timpánica no se violen o alteren durante la cirugía.

Apósito

Se puede usar un apósito mastoideo o un apósito Glasscock.

Restricciones postoperatorias

  • No levantar objetos pesados ni esforzarse durante al menos 10 días (más de 10 libras).
  • Evite estornudar o toser, pero hágalo con la boca abierta si es necesario.
  • Si se prescriben medicamentos narcóticos, se debe usar un ablandador de heces.
  • Retire el apósito el primer día postoperatorio.
  • Los antibióticos se administran durante cinco días.
  • Se pueden esperar algunos mareos después de la cirugía.

Equipo

  • Sistema de perforación.
  • Bandeja microscópica básica para los oídos.
  • Bandeja de inserción de implante coclear (específica para la empresa del implante seleccionado).

Revelación

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Wackym PA, Tran A. Implantación coclear: evaluación del paciente y selección de dispositivos. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery 6th Ed. 2015. Elsevier, Filadelfia, Pensilvania. págs. 2429-43.