Implante coclear

Para los pacientes que presentan pérdida auditiva neurosensorial bilateral de severa a profunda que tienen poco o ningún beneficio de los audífonos convencionales, los implantes cocleares pueden restaurar la audición al estimular directamente el nervio coclear. Se realiza una mastoidectomía estándar y un abordaje del receso facial para visualizar el nicho redondo de la ventana y la membrana. Se abre la membrana redonda de la ventana y se inserta cuidadosamente el electrodo del implante coclear en la rampa timpánica. Después de varias semanas, el paciente regresa para la activación del implante con un equipo dedicado de audiólogos.

En este caso, un paciente de 65 años presentó hipoacusia neurosensorial bilateral progresiva. Había usado audífonos durante muchos años, pero en los últimos años comenzó a perder el beneficio que recibió inicialmente. Se sometió a un examen audiométrico específico para un implante coclear y se consideró candidato bilateralmente. Era diestro y seleccionó este lado para ser implantado primero.

Negó antecedentes de meningitis, vértigo, exposición significativa al ruido, traumatismo craneoencefálico o uso de medicamentos ototóxicos como la quimioterapia. Tenía antecedentes de infecciones de oído, pero negó cualquier cirugía otológica.

El examen físico de la paciente no presentaba presentaciones. Usaba audífonos para comunicarse, pero aún tenía dificultades significativas con la comprensión del habla. No hubo anomalías craneofaciales. Su cara era simétrica en reposo, y la función facial y la sensibilidad eran normales bilateralmente. El oído externo era normal en apariencia, al igual que la membrana timpánica y el espacio del oído medio bilateralmente.

El paciente tenía antecedentes de infecciones de oído en la infancia y adolescencia, por lo que se obtuvo una tomografía computarizada (TC). Esto demostró una cavidad mastoidea y un receso facial bien aireados. La cóclea y el vestíbulo tenían una morfología normal. La resonancia magnética (RM) mostró nervios cocleares y faciales normales bilateralmente.

El pronóstico de la pérdida auditiva varía en función de la etiología subyacente. En el caso de los pacientes con formas congénitas de pérdida auditiva, ésta puede progresar de forma gradual o escalonada. Del mismo modo, los pacientes con presbiacusia suelen experimentar pérdida auditiva en el rango de alta frecuencia, lo que dificulta la comprensión del habla. En última instancia, estos pacientes deben ser monitoreados anual o semestralmente, o someterse a pruebas audiométricas en caso de que experimenten un cambio notable en su audición. ¹

En el caso de los pacientes con hipoacusia leve, el tratamiento puede consistir en la observación o en la instauración precoz de audífonos si tienen dificultades en situaciones frecuentes en su día a día (reuniones, conversaciones de grupo, etc.). A medida que avanza la pérdida auditiva, las recomendaciones se basan no solo en los umbrales de audición, sino también en la comprensión del habla, tanto en entornos silenciosos como en situaciones con ruido de fondo.

En este caso, el paciente ya no se beneficiaba de los audífonos convencionales. Si bien las indicaciones específicas de la Administración Federal de Medicamentos continúan evolucionando y están fuera del alcance de este caso en particular, se deben considerar los siguientes factores en pacientes adultos:

1. Pérdida auditiva severa o profunda con un nivel de audición promedio de tono puro de 70 dB.
2. Uso de audífonos adecuados o una prueba con amplificación.
3. Puntuaciones asistidas en pruebas de oraciones abiertas de menos del 60%.
4. No hay evidencia de lesiones auditivas centrales o ausencia de un nervio auditivo.
5. No hay evidencia de contraindicaciones para la cirugía.

Tenga en cuenta que estos son pasos generales para la cirugía y que existe una variación significativa en la forma en que se logra.

Se requiere anestesia endotraqueal general. No se deben utilizar agentes paralizantes activos durante mucho tiempo durante la inducción o durante el caso, ya que se realiza la monitorización del nervio facial.

El paciente permanece en decúbito supino sobre la mesa de quirófano. Dependiendo de la preferencia del cirujano, se puede usar un anillo de gel para estabilizar la cabeza, o se puede colocar plano sobre la mesa. La cama debe girarse 180 grados con respecto al anestesiólogo, con la cama controlada por el equipo de anestesia a petición del cirujano durante todo el caso.

Al igual que con muchos otros procedimientos otológicos, se recomienda la monitorización del nervio facial durante la cirugía de implante coclear.

Las formas específicas de preparar al paciente varían según la preferencia del cirujano. Por lo general, el cabello se afeita detrás de la mastoides para que el área se pueda preparar y las cortinas se peguen sin tener cabello en el campo. Sin embargo, si no es posible asegurar el implante a través de un bolsillo perióstico estándar, es posible que sea necesario extender la incisión hacia arriba, y esto debe tenerse en cuenta al cubrir el campo quirúrgico. Se puede usar una preparación estándar de Betadine y se puede usar Ioban para sostener la oreja hacia adelante durante la cirugía.

Se planifica una incisión postauricular, que generalmente se extiende de 1,5 a 2,0 cm detrás del surco postauricular a lo largo de la línea temporal.

Se realiza una incisión a través de la piel y el tejido subcutáneo y luego se eleva anterior y posteriormente dentro de este plano. Esto se hace para que la incisión perióstica pueda escalonarse lejos de la incisión cutánea para que, en caso de ruptura superficial de la herida, el estimulador receptor no quede expuesto. Se realiza una incisión perióstica a lo largo de la línea temporal y dividiendo la punta mastoidea, y el periostio elevado anteriormente. Si el cirujano planea utilizar una bolsa subperióstica, se debe realizar una elevación mínima de los colgajos posterior y superior. También se puede extraer una pequeña cantidad de fascia y músculo en este momento para utilizarlo para estabilizar el implante en la ventana redonda y en el receso facial.

A continuación, se identifica la línea de sutura lambdoidea y se eleva el periostio superior a esta. Esto se toma posteriormente y luego superiormente hasta que se encuentra resistencia de la línea de sutura temporoparietal. Dentro de estos confines, se crea una bolsa subperióstica. Debe tener el tamaño adecuado para acomodar el "medidor" de silicona para el receptor-estimulador del implante coclear. Se puede retirar en este momento o dejarse en su lugar hasta que el implante se lleve al campo. Se realiza una mastoidectomía tridimensional. Para algunos cirujanos, si se usa un electrodo recto, se puede recolectar paté óseo para usarlo para estabilizarlo después de la inserción. De lo contrario, los límites de la mastoidectomía pueden ser más estrechos que para otros casos crónicos de oído; El tegmen y el seno sigmoideo no necesariamente necesitan estar expuestos. Sin embargo, el canal auditivo óseo posterior debe adelgazarse adecuadamente para permitir la exposición y el acceso a través de un abordaje de receso facial. Cuando se entra en el antro, se debe tener a la vista la apófisis corta del yunque y el canal semicircular lateral. La apertura del hueco facial puede realizarse por varios métodos. Algunos cirujanos prefieren identificar el nervio facial distal al segundo genu para asegurarse de que está en una posición adecuada y para aumentar la confianza durante la exposición al receso facial. Otros pueden identificar las células de aire del receso facial y abrirlas de "adentro hacia afuera", asegurándose de que quede una cubierta ósea sobre el nervio facial en todo momento. Ambos son enfoques apropiados. El nervio de la cuerda timpánica debe ser identificado y preservado. Cuando se abre el hueco facial, el implante puede abrirse y debe empaparse en una solución antibiótica. Con el hueco facial abierto, se identifica la ventana redonda y su nicho. Si esto es difícil, se puede recordar una relación de 1,5-2 mm entre las ventanas ovaladas y redondas. Cuando se identifique, la velocidad de perforación no debe ajustarse a más de 10,000 revoluciones por minuto, y el nicho debe perforarse superiormente para exponer la membrana de la ventana redonda. Si se encuentra, se debe eliminar la membrana falsa. Cuando se expone, se coloca un trozo de espuma de gel con solución de dexametasona sobre la membrana redonda de la ventana. El campo debe regarse copiosamente con una solución antibiótica, y el cirujano debe cambiarse los guantes o asegurarse de que estén limpios. El implante se lleva al campo y se coloca en el bolsillo subperióstico. El cirujano retira la espuma de gel de la membrana redonda de la ventana. La membrana se puede abrir con una variedad de instrumentos (pico recto, hoja de castor). Algunos electrodos requieren direccionalidad para orientarse hacia el modiolo, y luego el electrodo se inserta lentamente en la rampa timpánica, en el transcurso de al menos un minuto. Si se encuentra resistencia, el cirujano hace una pausa antes de intentar avanzar. Cuando se logra la inserción completa, el electrodo se estabiliza y luego se apoya alrededor de la ventana redonda con la fascia y/o el músculo previamente extraído. El electrodo restante se enrolla dentro de la cavidad mastoidea y, por lo general, se protege con un gran trozo de espuma de gel.

• La capa perióstica se cierra de forma interrumpida con sutura Vicryl 3-0.
• La capa subcuticular profunda se cierra de forma interrumpida con sutura monocril 4-0.
• La piel se viste con Mastisol/benjuí y Steri-Strips.
• Se debe examinar el canal auditivo para asegurarse de que el canal auditivo posterior y la membrana timpánica no hayan sido violados o alterados durante la cirugía.

Se puede usar un apósito mastoides o un apósito Glasscock.

• No levante objetos pesados ni se esfuerce durante al menos 10 días (más de 10 libras).
• Evite estornudar o toser, pero hágalo con la boca abierta si es necesario.
• Si se recetan medicamentos narcóticos, se debe usar un ablandador de heces.
• Retirar el apósito el primer día postoperatorio.
• Los antibióticos se administran durante cinco días.
• Es posible que se esperen algunos mareos después de la cirugía.

• Sistema de perforación.
• Bandeja auricular microscópica básica.
• Bandeja de inserción de implante coclear (específica para la empresa del implante seleccionado).

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.