PREPRINT

  • 1. Incisión y exposición mastoidea
  • 2. Mastoidectomía
  • 3. Apertura del Receso Facial
  • 4. Preparación de la ventana redonda
  • 5. Asiento de perforación para implante coclear
  • 6. Fijación del implante
  • 7. Colocación de electrodos
  • 8. Cierre
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Implante coclear

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Calhoun D. Cunningham III MD, C. Scott Brown MD
Duke University Medical Center
Otolaryngology
Resumen

Para los pacientes que presentan una pérdida auditiva neurosensorial bilateral de severa a profunda que obtienen poco o ningún beneficio de los audífonos convencionales, los implantes cocleares pueden restaurar la audición mediante la estimulación directa del nervio coclear. Se realiza un abordaje estándar de mastoidectomía y receso facial para visualizar el nicho de la ventana redonda y la membrana. Se abre la membrana de la ventana redonda y se inserta con cuidado el electrodo del implante coclear en la rampa timpánica. Después de varias semanas, el paciente regresa para la activación del implante con un equipo dedicado de audiólogos.

Descripción general del caso

Presentación clínica

En este caso, un paciente de 65 años presentó una pérdida auditiva neurosensorial progresiva bilateral. Había usado audífonos durante muchos años, pero comenzó a perder el beneficio que recibió inicialmente en los últimos años. Se sometió a un estudio audiométrico específico para el implante coclear y se consideró candidato bilateralmente. Era diestro y seleccionó este lado para ser implantado primero.

Negó antecedentes de meningitis, vértigo, exposición significativa a ruidos, traumatismo craneoencefálico o el uso de medicamentos ototóxicos como la quimioterapia. Tenía antecedentes de infecciones de oído, pero negó cualquier cirugía otológica.

Examen físico

El examen físico del paciente fue normal. Usó audífonos para comunicarse, pero aún tenía una dificultad significativa con la comprensión del habla. No había anomalías craneofaciales. Su cara era simétrica en reposo, y la función y sensibilidad facial eran normales bilateralmente. El oído externo era de apariencia normal, al igual que la membrana timpánica y el espacio del oído medio bilateralmente.

Estudios complementarios

El paciente tenía antecedentes de infecciones de oído en la niñez y la adolescencia, por lo que se obtuvo una tomografía computarizada (TC). Esto demostró una cavidad mastoidea bien aireada y un receso facial. La cóclea y el vestíbulo tenían morfología normal. La resonancia magnética nuclear (RMN) mostró nervios faciales y cocleares normales bilateralmente.

Historia Natural

El pronóstico de la pérdida auditiva varía según la etiología subyacente. Para los pacientes con formas congénitas de pérdida auditiva, puede progresar de manera gradual o escalonada. De manera similar, los pacientes con presbiacusia suelen experimentar pérdida de audición en el rango de alta frecuencia, lo que dificulta la comprensión del habla. En última instancia, estos pacientes deben ser monitoreados cada año o cada dos años, o someterse a pruebas audiométricas si experimentan un cambio notable en su audición. 1

Opciones de tratamiento

Para los pacientes con hipoacusia leve, el tratamiento puede implicar la observación o la instauración temprana de audífonos si tienen dificultad en situaciones que son frecuentes en su día a día (reuniones, conversación en grupo, etc.). A medida que avanza la pérdida de audición, las recomendaciones se basan no solo en los umbrales de audición, sino también en la comprensión del habla, tanto en entornos silenciosos como en situaciones con ruido de fondo.

Justificación del tratamiento en este caso

En este caso, el paciente ya no se benefició de los audífonos convencionales. Si bien las indicaciones específicas de la Administración Federal de Medicamentos continúan evolucionando y están más allá del alcance de este caso en particular, se deben considerar los siguientes factores en pacientes adultos:

  1. Pérdida auditiva severa o profunda con un promedio de tonos puros de 70 dB de nivel auditivo.
  2. Uso de audífonos adaptados adecuadamente o una prueba con amplificación.
  3. Puntuaciones asistidas en pruebas de oraciones abiertas de menos del 60%.
  4. No hay evidencia de lesiones auditivas centrales o falta de un nervio auditivo.
  5. No hay evidencia de contraindicaciones para la cirugía.
Técnica paso a paso

Tenga en cuenta que estos son pasos generales para la cirugía y que existe una variación significativa en la forma en que se lleva a cabo.

Anestesia

Se requiere anestesia general endotraqueal. No se deben usar agentes paralizantes de acción prolongada durante la inducción o durante el caso, ya que se realiza la monitorización del nervio facial.

Posicionamiento del paciente

El paciente permanece en decúbito supino sobre la mesa de operaciones. Dependiendo de la preferencia del cirujano, se puede usar un anillo de gel para estabilizar la cabeza, o se puede colocar sobre la mesa. La cama debe girarse 180 grados desde el anestesiólogo, con la cama controlada por el equipo de anestesia a pedido del cirujano durante todo el caso.

Monitoreo del nervio facial

Al igual que con muchos otros procedimientos otológicos, se recomienda la monitorización del nervio facial durante la cirugía de implante coclear.

Preparando al paciente

Las formas específicas de preparar al paciente varían según la preferencia del cirujano. Por lo general, el cabello se afeita detrás de la mastoides para que el área pueda prepararse y las cortinas puedan adherirse sin tener cabello en el campo. Sin embargo, si no es factible asegurar el implante a través de un bolsillo perióstico estándar, es posible que sea necesario extender la incisión hacia arriba, y esto debe tenerse en cuenta al cubrir el campo quirúrgico. Se puede usar una preparación estándar de Betadine y se puede usar Ioban para sostener la oreja hacia adelante durante la cirugía.

Detalles del procedimiento

Se planifica una incisión retroauricular, que normalmente se extiende de 1,5 a 2,0 cm por detrás del surco retroauricular a lo largo de la línea temporal.

Se hace una incisión a través de la piel y el tejido subcutáneo y luego se eleva hacia adelante y hacia atrás dentro de este plano. Esto se hace para que la incisión en el periostio se pueda escalonar lejos de la incisión en la piel para que, en el caso de que se rompa la herida superficial, el estimulador receptor no quede expuesto. Se hace una incisión en el periostio a lo largo de la línea temporal y seccionando la punta mastoidea, y el periostio se eleva anteriormente. Si el cirujano planea utilizar un bolsillo subperióstico, se debe realizar una elevación mínima de los colgajos posterior y superior. También se puede extraer una pequeña cantidad de fascia y músculo en este momento para estabilizar el implante en la ventana redonda y en el receso facial.

A continuación, se identifica la línea de sutura lambdoidea y se eleva el periostio superior a esta. Esto se toma posteriormente y luego superiormente hasta que se encuentra resistencia de la línea de sutura temporoparietal. Dentro de estos límites, se crea una bolsa subperióstica. Debe tener el tamaño adecuado para acomodar el "medidor" de silicona para el receptor-estimulador del implante coclear. Puede retirarse en este momento o dejarse en su lugar hasta que el implante se lleve al campo. Se realiza una mastoidectomía tridimensional. Para algunos cirujanos, si se usa un electrodo recto, se puede recolectar la médula ósea para estabilizarla después de la inserción. De lo contrario, los límites de la mastoidectomía pueden ser más estrechos que para otros casos crónicos de oído; no es necesario exponer necesariamente el tegmen y el seno sigmoideo. Sin embargo, el canal auditivo óseo posterior debe adelgazarse adecuadamente para permitir la exposición y el acceso a través de un abordaje del receso facial. Cuando se ingresa al antro, el proceso corto del yunque y el canal semicircular lateral deben quedar a la vista. La apertura del receso facial puede proceder por varios métodos. Algunos cirujanos prefieren identificar el nervio facial distal a la segunda rodilla para asegurarse de que esté en una posición adecuada y aumentar la confianza durante la exposición del receso facial. Otros pueden identificar las células de aire del receso facial y abrirlas de “adentro hacia afuera” asegurándose de que quede una cubierta ósea sobre el nervio facial en todo momento. Ambos son enfoques apropiados. El nervio de la cuerda del tímpano debe identificarse y conservarse. Cuando se abre el receso facial, el implante puede abrirse y debe empaparse en una solución antibiótica. Con el receso facial abierto se identifica la ventana redonda y su nicho. Si esto es difícil, se puede recordar una relación de 1,5 a 2 mm entre las ventanas oval y redonda. Cuando se identifique, la velocidad de perforación debe ajustarse a no más de 10 000 revoluciones por minuto, y el nicho debe perforarse en la parte superior para exponer la membrana de la ventana redonda. Si se encuentra, se debe quitar la membrana falsa. Cuando se expone, se coloca una pieza de Gelfoam con solución de dexametasona sobre la membrana de la ventana redonda. El campo debe irrigarse abundantemente con solución antibiótica y el cirujano debe cambiar los guantes o asegurarse de que estén limpios. El implante se lleva al campo y se coloca en la bolsa subperióstica. El cirujano retira el Gelfoam de la membrana de la ventana redonda. La membrana se puede abrir con una variedad de instrumentos (pica recta, hoja de castor). Algunos electrodos requieren direccionalidad para orientarse hacia el modiolo, y luego el electrodo se inserta lentamente en la rampa timpánica, en el transcurso de al menos un minuto. Si encuentra resistencia, el cirujano hace una pausa antes de intentar avanzar más. Cuando se logra la inserción completa, el electrodo se estabiliza y luego se sujeta alrededor de la ventana redonda con la fascia y/o el músculo extraído previamente. El electrodo restante se enrolla dentro de la cavidad mastoidea y normalmente se protege con una pieza grande de Gelfoam.

Cierre

  • La capa perióstica se cierra de forma discontinua con sutura de Vicryl 3-0.
  • La capa subcuticular profunda se cierra de forma interrumpida con sutura Monocryl 4-0.
  • La piel se reviste con mastisol/benjuí y Steri-Strips.
  • Se debe examinar el canal auditivo para asegurarse de que el canal auditivo posterior y la membrana timpánica no hayan sido violados o perturbados durante la cirugía.

Vendaje

Se puede usar un vendaje mastoideo o un vendaje Glasscock.

Restricciones Postoperatorias

  • No levantar objetos pesados ni esforzarse durante al menos 10 días (más de 10 libras).
  • Evite estornudar o toser, pero hágalo con la boca abierta si es necesario.
  • Si se recetan medicamentos narcóticos, se debe usar un ablandador de heces.
  • Retirar el apósito el primer día postoperatorio.
  • Se administran antibióticos durante cinco días.
  • Se pueden esperar algunos mareos después de la cirugía.

Equipo

  • Sistema de perforación.
  • Bandeja auricular microscópica básica.
  • Bandeja de inserción de implante coclear (específico de la empresa del implante seleccionado).

Divulgación

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Consentir

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Wackym PA, Tran A. Implantación coclear: evaluación del paciente y selección del dispositivo. Otorrinolaringología de Cummings: Cirugía de cabeza y cuello 6.ª ed. 2015. Elsevier, Filadelfia, PA. págs. 2429-43.

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Authors
Author C. Scott Brown, MDC. Scott Brown, MD
Author Calhoun D. Cunningham III, MDCalhoun D. Cunningham III, MD
Filmed At:Duke University Medical Center
Article Information
Publication DateN/A
Article ID178
Production ID0178
VolumeN/A
Issue178
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/178