Implante coclear
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Abstracto
Para los pacientes que presentan pérdida auditiva neurosensorial bilateral severa a profunda que tienen poco o ningún beneficio de los audífonos convencionales, los implantes cocleares pueden restaurar la audición al estimular directamente el nervio coclear. Se realiza una mastoidectomía estándar y un enfoque de receso facial para visualizar el nicho de la ventana redonda y la membrana. Se abre la membrana de la ventana redonda y el electrodo del implante coclear se inserta cuidadosamente en el tímpano de la escala. Después de varias semanas, el paciente regresa para la activación del implante con un equipo dedicado de audiólogos.
Descripción general del caso
Presentación Clínica
En este caso, un paciente de 65 años presentó pérdida auditiva neurosensorial bilateral y progresiva. Había usado audífonos durante muchos años, pero comenzó a perder el beneficio que recibió inicialmente en los últimos años. Se sometió a un estudio audiométrico específicamente para implante coclear y fue considerado candidato bilateralmente. Era diestro y seleccionó este lado para ser implantado primero.
Negó antecedentes de meningitis, vértigo, exposición significativa al ruido, traumatismo craneal o el uso de medicamentos ototóxicos como la quimioterapia. Tenía antecedentes de infecciones de oído, pero negó cualquier cirugía otológica.
Examen físico
El examen físico del paciente no fue notable. Usó audífonos para comunicarse, pero aún tenía dificultades significativas con la comprensión del habla. No hubo anomalías craneofaciales. Su rostro era simétrico en reposo, y la función facial y la sensación eran normales bilateralmente. El oído externo era de apariencia normal, al igual que la membrana timpánica y el espacio del oído medio bilateralmente.
Estudios Complementarios
El paciente tenía antecedentes de infecciones de oído cuando era niño y adolescente, por lo que se obtuvo una tomografía computarizada (TC). Esto demostró una cavidad mastoidea bien aireada y un receso facial. La cóclea y el vestíbulo tenían una morfología normal. La resonancia magnética (IRM) mostró nervios cocleares y faciales normales bilateralmente.
Historia natural
El pronóstico de la pérdida auditiva varía según la etiología subyacente. Para los pacientes con formas congénitas de pérdida auditiva, puede progresar de manera gradual o gradual. Del mismo modo, los pacientes con presbiacusia generalmente experimentan pérdida auditiva en el rango de alta frecuencia, lo que dificulta la comprensión del habla. En última instancia, estos pacientes deben ser monitoreados anual o semestralmente, o someterse a pruebas audiométricas si experimentan un cambio notable en su audición. 1
Opciones de tratamiento
Para los pacientes con pérdida auditiva leve, el tratamiento puede implicar la observación o la institución temprana de audífonos si tienen dificultades en situaciones que son frecuentes en su vida cotidiana (reuniones, conversación grupal, etc.). A medida que avanza la pérdida auditiva, las recomendaciones se basan no solo en los umbrales de audición, sino también en la comprensión del habla tanto en entornos tranquilos como en situaciones con ruido de fondo.
Justificación del tratamiento en este caso
En este caso, el paciente ya no recibió el beneficio de los audífonos convencionales. Si bien las indicaciones específicas de la Administración Federal de Medicamentos continúan evolucionando y están más allá del alcance de este caso en particular, se deben considerar los siguientes factores en pacientes adultos:
- Pérdida auditiva severa o profunda con un promedio de tono puro de 70 dB de nivel de audición.
- Uso de audífonos adecuadamente ajustados o un ensayo con amplificación.
- Puntajes asistidos en pruebas de oraciones abiertas de menos del 60%.
- No hay evidencia de lesiones auditivas centrales o falta de un nervio auditivo.
- No hay evidencia de contraindicaciones para la cirugía.
Técnica paso a paso
Tenga en cuenta que estos son pasos generales para la cirugía, y que existe una variación significativa en la forma en que esto se logra.
Anestesia
Se requiere anestesia endotraqueal general. No se deben usar agentes paralíticos de larga duración durante la inducción o durante el caso, ya que se realiza la monitorización del nervio facial.
Posicionamiento del paciente
El paciente permanece en decúbito supino sobre la mesa del quirófano. Dependiendo de la preferencia del cirujano, se puede usar un anillo de gel para estabilizar la cabeza, o se puede colocar plano sobre la mesa. La cama debe girarse 180 grados desde el anestesiólogo, con la cama controlada por el equipo de anestesia a petición del cirujano durante todo el caso.
Monitoreo de nervios faciales
Al igual que con muchos otros procedimientos otológicos, se recomienda el monitoreo del nervio facial durante la cirugía de implante coclear.
Preparando al paciente
Las formas específicas de preparar al paciente varían según la preferencia del cirujano. El cabello generalmente se afeita detrás de la mastoidea para que el área se pueda preparar y las cortinas puedan pegarse sin tener vello en el campo. Sin embargo, si la fijación del implante no es factible a través de un bolsillo perióstico estándar, la incisión puede necesitar ser extendida superiormente, y esto debe considerarse al cubrir el campo quirúrgico. Se puede usar una preparación estándar de Betadine, e Ioban se puede usar para mantener la oreja hacia adelante durante la cirugía.
Detalles del procedimiento
Se planea una incisión postauricular, que generalmente se extiende de 1.5 a 2.0 cm detrás del surco postauricular a lo largo de la línea temporal.
Se hace una incisión a través de la piel y el tejido subcutáneo y luego se eleva anterior y posteriormente dentro de este plano. Esto se hace para que la incisión perióstica se pueda escalonar lejos de la incisión de la piel para que, en caso de cualquier ruptura superficial de la herida, el estimulador del receptor no quede expuesto. Se realiza una incisión perióstica a lo largo de la línea temporal y se divide en dos la punta mastoidea, y el periostio se eleva anteriormente. Si el cirujano planea usar un bolsillo subperióstico, se debe realizar una elevación mínima de los colgajos posterior y superior. Una pequeña cantidad de fascia y músculo también se puede cosechar en este momento para ser utilizado para estabilizar el implante en la ventana redonda y en el recoveco facial.
A continuación, se identifica la línea de sutura lambdoide y se eleva el periostio superior a este. Esto se toma posteriormente y luego superiormente hasta que se encuentra resistencia de la línea de sutura temporoparietal. Dentro de estos confines, se crea un bolsillo subperióstico. Debe dimensionarse en consecuencia para acomodar el "calibrador" de silicona para el receptor-estimulador del implante coclear. Se puede quitar en este momento o dejar en su lugar hasta que el implante se lleve al campo. Se realiza una mastoidectomía tridimensional. Para algunos cirujanos, si se usa un electrodo recto, entonces se puede recolectar el paté óseo para usarlo para la estabilización después de la inserción. De lo contrario, los límites de la mastoidectomía pueden ser más estrechos que para otros casos crónicos de oído; el tegmen y el seno sigmoide no necesariamente necesitan ser expuestos. Sin embargo, el canal auditivo óseo posterior debe adelgazarse adecuadamente para permitir la exposición y el acceso a través de un enfoque de receso facial. Cuando se ingresa al antro, el proceso corto del incus y el canal semicircular lateral debe estar a la vista. La apertura del hueco facial puede proceder por varios métodos. Algunos cirujanos prefieren identificar el nervio facial distal al segundo genu para asegurarse de que está en una posición adecuada y para aumentar la confianza durante la exposición al recreo facial. Otros pueden identificar las células de aire del hueco facial y abrirse de "adentro hacia afuera", asegurando que quede una cubierta ósea sobre el nervio facial en todo momento. Ambos son enfoques apropiados. El nervio tímpano de la corda debe ser identificado y preservado. Cuando se abre el hueco facial, el implante se puede abrir y debe empaparse en una solución antibiótica. Con el hueco facial abierto, se identifica la ventana redonda y su nicho. Si esto es difícil, se puede recordar una relación de 1,5-2 mm entre las ventanas ovaladas y redondas. Cuando se identifica, la velocidad de perforación no debe establecerse más de 10,000 revoluciones por minuto, y el nicho perforado de manera superior para exponer la membrana de la ventana redonda. Si se encuentra, se debe eliminar la falsa membrana. Cuando se expone, se coloca un trozo de Gelfoam con solución de dexametasona sobre la membrana redonda de la ventana. El campo debe ser irrigado copiosamente con solución antibiótica, y el cirujano debe cambiar los guantes o asegurarse de que estén limpios. El implante se lleva al campo y se coloca en el bolsillo subperióstico. El cirujano extrae el Gelfoam de la membrana redonda de la ventana. La membrana se puede abrir con una variedad de instrumentos (púa recta, hoja de castor). Algunos electrodos requieren que la direccionalidad se oriente hacia el modiolus, y luego el electrodo se inserta lentamente en el tímpano de la scala, en el transcurso de al menos un minuto. Si se encuentra resistencia, el cirujano hace una pausa antes de intentar avanzar más. Cuando se logra la inserción completa, el electrodo se estabiliza y luego se apoya alrededor de la ventana redonda con la fascia y / o el músculo previamente cosechados. El electrodo restante se enrolla dentro de la cavidad mastoidea y generalmente se protege con una gran pieza de Gelfoam.
Clausura
- La capa perióstica se cierra de manera interrumpida con sutura Vicryl 3-0.
- La capa subcuticular profunda se cierra de manera interrumpida con sutura monocrilo 4-0.
- La piel se viste con mastisol/benzoína y Steri-Strips.
- Se debe examinar el canal auditivo para asegurarse de que el canal auditivo posterior y la membrana timpánica no se violen o alteren durante la cirugía.
Apósito
Se puede usar un apósito mastoideo o un apósito Glasscock.
Restricciones postoperatorias
- No levantar objetos pesados ni esforzarse durante al menos 10 días (más de 10 libras).
- Evite estornudar o toser, pero hágalo con la boca abierta si es necesario.
- Si se prescriben medicamentos narcóticos, se debe usar un ablandador de heces.
- Retire el apósito el primer día postoperatorio.
- Los antibióticos se administran durante cinco días.
- Se pueden esperar algunos mareos después de la cirugía.
Equipo
- Sistema de perforación.
- Bandeja microscópica básica para los oídos.
- Bandeja de inserción de implante coclear (específica para la empresa del implante seleccionado).
Revelación
El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
Consentimiento
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Wackym PA, Tran A. Implantación coclear: evaluación del paciente y selección de dispositivos. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery 6th Ed. 2015. Elsevier, Filadelfia, Pensilvania. págs. 2429-43.
Procedure Outline
1. Incisión y exposición mastoidea
2. Mastoidectomía
3. Apertura del receso facial
- Identificación de la anatomía mastoidea
4. Preparación de la ventana redonda
- Señales
- Revisión de la anatomía
5. Asiento de taladro para implante coclear
- Crear bolsillo subperióstico
- Canal del electrodo de perforación
6. Asegurar el implante
7. Colocación del electrodo
- Incisión de membrana de ventana redonda
- Inserción de electrodos
- Injerto de fascia
8. Cierre
Transcription
CAPÍTULO 1
¿Puedo tener una cuchilla de 15? ¿Está bien si empiezo? Nuestra incisión en la piel es una incisión postauricular tipo S perezosa. Llevaremos esta incisión a través de la piel y la capa subcuticular y luego nos conectaremos con nuestra extremidad vertical superior. ¿Puedo tener un par de recogidas, por favor? Superiormente, llevaremos esta incisión hasta el nivel de la fascia temporal, a través de este tejido conectivo areolar suelto y luego nos elevaremos aún más inferiormente. ¿Puedo tener un weitlaner ahora, por favor? El pequeño. Recogidas.
Ahora estamos al nivel de la fascia temporal. Bovie. Ahora puedo tener una gran retención. Este músculo temporal subyacente y la capa perióstica muscular ahora están incisos de manera similar. ¿Cuál es el Bovie en los chicos? ¿Podemos subir 40? ¿Puedo tener un par de pastillas - pastillas con dientes? Ascensor Lempert por favor. Ahora volveremos a elevar este músculo temporal y el colgajo perióstico para exponer la corteza mastoidea. Expuesto anteriormente para ver solo el conducto auditivo externo óseo posterior, y a medida que se curva superiormente. Bovie. Sostenlo. Ahora reposicionaremos nuestro weitlaner. Succión. ¿Puedo tener esa succión, por favor? Sí. Deja eso.
Así que ahora tenemos la raíz del cigoma, canal auditivo externo, signo de henle, punta mastoidea, borde posterior en el mastoideo. A continuación tomaremos el taladro y el microscopio. Gire eso: la base alrededor de esa manera un poco. Succión. ¿Puedo tener un trastorno bipolar? Está bien. Son 45. Está bien.
CAPÍTULO 2
¿Puedo tener el taladro, por favor? Veremos los puntos de referencia para nuestra mastoidectomía - anteriormente, el conducto auditivo externo posterior - superiormente, la raíz del cigoma, que corresponde al nivel del tegmen y la punta mastoidea. Agua encendida. De acuerdo, sí. Está bien. Sí, esta es una rebaba de 4 cortes. Como disección inicial, vamos a pasar por el hueso cortical, y realmente solo queremos llegar al nivel del antro. Estamos viendo un poco del seno sigmoide allí, por lo que puede tener un poco de un sigmoide colocado anterior. Voy a tratar de dejar algunos bordes salientes, ya que perforo la mastoidea, que es un poco diferente de lo que hacemos si estamos haciendo una mastoidectomía para la enfermedad crónica del oído.
Y, ahora estamos al nivel del himno. Está el seno sigmoide que podemos ver debajo de esto aquí, y también voy a socavar parte de este hueso hacia la punta, así como a lo largo del aspecto posterior para ayudar a facilitar la colocación del electrodo más adelante. Mesa lejos por favor. De otra manera. Sigue adelante - sigue adelante - sigue adelante - sigue adelante - sigue adelante- está bien.
Ahí está mi canal semicircular lateral. Si puedes ver allí a Scott. Voy a adelgazar la pared del canal posterior porque comenzamos a trabajar hacia el receso facial. Es como lo que dijiste: ¿estás menos enfocado en obtener el tegmen y los senos paranasales o algo así? Correcto. Realmente queremos bajar al nivel del antro, para que podamos empezar a abrir el hueco facial. Sin embargo, es muy importante que cuando hacemos la disección mastoidea, socavamos este hueso, especialmente inferiormente, ya que el electrodo entra desde atrás, lo que le permite enrollarse en esta área de la punta mastoidea. Así que queremos dejar bordes sobresalientes en este caso. Ahora una rebaba de tres diamantes, por favor. ¿Puedo tener un irrigador de bulbo?
Como residente, ¿puede hablar sobre los límites del receso facial y lo que define el receso facial? Sí. ¿Puedo tener una sección número 7, por favor? Sí, mhmm.
CAPÍTULO 3
Así que el piso sigue siendo bastante grande. ¿Qué tal un 5? Esto simplemente se ve enorme. Bien. Así que veamos nuestra anatomía mastoidea ahora. ¿Puedo tener un truco? Así que tenemos tegman superiormente, antro mastoideo con canal semicircular lateral posteriormente, seno sigmoide y luego punta mastoidea inferiormente. Nuestro siguiente paso es que vamos a abrir el hueco facial. El receso facial está limitado por la fosa incudis superiormente, el nervio facial medialmente y el nervio tímpano de la cuerda tímpano lateralmente. Rebabas de diamante ahora. Extendamos eso.
Esto es muy diferente del corte donde estaba usando. Así que esta es una rebaba de diamante regular. Las rebabas de diamante a menudo se clasifican como diamante fino o diamante grueso. Cuanto más grueso es el diamante, más poder de corte tiene, pero en general, las rebabas de diamante se consideran más seguras, especialmente alrededor de las estructuras de tejidos blandos, ya que es menos probable que las atraviesen. Aunque todavía puede lesionar el tejido blando con una rebaba de diamante. Las rebabas de diamante también son buenas para detener el sangrado óseo, así que aquí si solo estoy controlando algunos de estos pequeños vasos en el seno sigmoide. Mesa lejos por favor.
Más agua Lorna. Bien, así que a través de esto, está bien, eso es bueno, a través de la reflexión podemos ver el - comenzar a ver el incus debajo de la abertura antral aquí. Voy a comenzar mi disección del recreo facial dibujando en el - perforando al nivel del proceso corto del incus y llevándolo todo el camino hacia la punta mastoidea, adelgazando la pared del canal posterior a medida que voy. Más agua, por favor. Tengo cuidado a pesar de que estamos haciendo un implante coclear, especialmente en el caso de que un paciente tenga audición residual, obviamente no queremos perforar el incus o el proceso corto.
Aquí estamos empezando a ver algunas células de aire en el receso facial, así que vamos a seguir perforando a ese nivel. Una vez más, aquí está el corto proceso del incus. Estamos perforando al mismo nivel hacia la punta mastoidea. Más agua. Lorna, ¿hay alguna manera de aumentar el agua, por favor? ¿Quieres hablar sobre la importancia del riego, especialmente cuando estás profundizando? Al perforar, sí absolutamente. Al perforar alrededor de estructuras como el nervio facial o las estructuras vasculares, es muy importante usar mucha irrigación. Por un lado, mantiene el diamante libre de polvo de huesos. Lorna, todavía no estoy recibiendo suficiente agua.
Vamos a continuar. Ahora en realidad estoy adelgazando el contrafuerte del incus aquí mismo. Queremos adelgazar bastante, y nos proporciona más exposición al hueco facial. A medida que estoy perforando en el recoveco facial, especialmente medialmente, siempre estoy buscando cualquier cambio en el hueso que pueda representar el nervio facial, así como buscando los nervios tímpanos de la cuerda superior. Estamos empezando a ver posiblemente chorda allí.
Así que hay corda. Así que aquí estamos empezando a ver chorda tympani con un pequeño vaso sanguíneo rojo sobre la superficie. Quizás... Muy bien, ¿puedo tener un diamante 2 ahora, por favor? Por lo tanto, justo mientras perfora el nervio facial, también es importante tener en cuenta que si el paciente no está paralizado, también tenemos electrodos de monitoreo del nervio facial configurados. Eso es correcto, especialmente en cirugías de implantes cocleares porque estamos perforando justo por encima del nervio facial. Hay muchas áreas donde posiblemente podría lesionar el nervio, ya sea directamente del taladro en sí o posiblemente del calor transferido de la rotación del eje del taladro, por lo que es muy importante tener siempre en cuenta el nervio facial. Siempre utilizamos el monitoreo del nervio facial durante la cirugía de implante coclear. Es muy importante que el paciente no quede paralizado por la anestesia durante la cirugía. Quiero un diamante 2. Y bueno, dígale que también obtenga un diamante 1 mientras está allí abajo.
Agua en Lorna. Necesito más. Ahora con un diamante más pequeño, vamos a seguir abriendo el hueco facial. Ahí está el resto de la cuerda. Lorna, ¿no hay forma de sacar más agua de aquí? Estamos abiertos de par en par. Podrían ser esos regantes, bueno, creo que sí, pero no... Simplemente, quiero decir que simplemente no puedo ...
Así que vemos el nervio tímpano de la cuerda corriendo a lo largo del aspecto lateral del hueco de la fascia. Nervio facial medialmente, y vamos a seguir perforando entre estas dos estructuras, llevando nuestra disección lo más cerca posible de la cuerda para darnos el mayor espacio posible. Y ahora estamos empezando a ver en el oído medio. Puedo empezar a ver estribos. Whitney. ¿Justo ahí? Ahora, estamos en nuestro receso facial. Vamos a eliminar el hueso de manera más inferior para obtener una mejor exposición del nicho de la ventana redonda. Cualquier cosa que deba tener en cuenta aquí, ¿solo está perforando? Ya sabes, mientras perforas a través del receso facial, ten en cuenta que el nervio facial puede oscilar lateralmente, rápidamente, por lo que al extraer este hueso, siempre ten en cuenta que el nervio facial podría estar allí para que no lo encuentres. Además, cuando esté perforando dentro y fuera del hueco facial, es importante detener el taladro a medida que entra y sale para evitar posibles lesiones en el nervio. Y a medida que estoy perforando, voy a aplicar un poco más de presión sobre el aspecto superior del hueco facial hacia la cuerda en lugar del nervio facial. ¿Esa es la ventana redonda allí? Sí.
CAPÍTULO 4
Empezamos a ver el nicho de la ventana redonda ahora. Muy importante, prefiero hacer el enfoque de ventana redonda, por lo que una inserción de ventana redonda, y un aspecto muy importante para esto es eliminar el hueso del aspecto superior posterior de la ventana redonda. A veces, el proceso piramidal puede ser bastante prominente, por lo que a menudo perforo un poco de este hueso para que no interfiera con nuestra trayectoria del electrodo.
Y aquí estamos viendo, ¿podemos tener una aguja de Rosen, por favor? Riego apagado. Aquí tenemos proceso piramidal, tendón estapedial y capitulo del estribo. Bueno, estas succiones son enormes, esto no es normal. Voy a eliminar un poco más de este hueso inferiormente. Bien. ¿Ahora mismo puedo tener una rebaba de diamante de 1 mm?
Así que ahora tenemos el promontorio. Agua fuera por favor. ¿Puedo tener el Rosen, por favor? Agua todo el camino, realmente sujetarlo fuerte porque todavía sale. Así que tenemos el promontorio aquí y la membrana de la ventana redonda justo debajo del nicho que se puede ver, no tienes un Rosen diferente, ¿verdad? Uno que no está todo doblado. Membrana de ventana redonda, nicho de ventana redonda. En este punto vamos a perforar este hueso superior y posteriormente del nicho y tomar este hueso hacia atrás casi hasta que esté al ras con la membrana misma.
Perforar. Agua encendida. Así que Scott, ves el nicho aquí. Todavía no vemos la membrana tan claramente, porque todavía es, hay una pequeña membrana sobre ella, como una adhesión. Entonces, lo que será, lo que es realmente importante cuando haces inserciones de ventanas redondas es que tienes que tomar este hueso de forma posterior y superior. De lo contrario, simplemente no puede obtener el ángulo correcto para la inserción. Así que estamos empezando a ver el ángulo allí, ¿verdad? Un poco mejor. Esta succión es enorme. ¿Alguien está usando otros métodos para derribar el nicho de la ventana redonda o simplemente perforar? Creo que la perforación es probablemente el estándar, sí.
Así que ahora podemos ver la membrana mucho mejor. ¿Puedo tener un cuchillo articular IS ahora? Siempre hay un poco de sangrado de estos vasos de la mucosa. No me gustan estos regantes de succión, pero quiero decir que no tengo otra opción que no creo. Por lo tanto, siempre se obtiene un poco de sangrado de estos vasos de la mucosa en el promontorio. Así que el pequeño cuchillo redondo kni - IS joint knife simplemente empujará hacia atrás. De alguna manera conseguirlos para que la sangre corra en un área opuesta a donde estamos tratando de operar.
Ahora en realidad estamos obteniendo una bonita vista de la membrana de la ventana redonda. Hay algunas adherencias en la membrana. Intentaremos limpiarlos un poco. Aquí vamos. Simplemente traeremos estas adherencias, estas pequeñas adherencias mucosas hacia abajo. Y ahora tenemos una vista muy bonita de la membrana de la ventana redonda.
Ahora estamos muy cerca, hay, permítanme tener ese cuchillo conjunto IS una vez más. Así que tenemos una gran vista de la membrana. Pero mira que todavía hay un pequeño labio aquí. Cuando entramos, cuando estamos insertando, no estamos insertando en esta dirección, queremos insertar en la dirección del giro basal de la cóclea, que está más inclinado en esta dirección. Y es por eso que es importante extraer el hueso de forma posterior y superior aquí, y si este hueso sobre el proceso piramidal es realmente prominente, a veces lo profundizaré un poco. Perforar. Es como de lo que estabas hablando: enfoques translab. Si tiene hueso que es lateral y externo, no puede inclinar su instrumento más profundamente. Exacto. Una de las críticas al enfoque de la ventana redonda, es que existe la porción del gancho del giro basal de la cóclea, que está justo aquí, y cuando, cuando entras a través de la ventana redonda, cae antes de que vaya hacia arriba, y así si tú, si entras directamente a través de la membrana de la ventana redonda, no puede hacer ese giro. Terminarás atravesando la membrana basilar, pero si te inclinas en la dirección desde - desde esta dirección, entonces podemos evitar ese giro con bastante facilidad y muy suavemente.
Está bien, eso es muy bueno. Ahora puedo tener una jeringa de riego. Jeringa de riego de 10cc. Tos crónica. Así que vamos a revisar nuestra anatomía ahora. Está bien, entonces, ¿puedo tener un truco, Lorna?
Así que tenemos el canal semicircular lateral, el nervio facial, el nervio tímpano de la cuerda, el proceso piramidal del estribo, el tendón estapedial, y luego mirando directamente a la membrana de la ventana redonda. ¿Puedo tener ese taladro una vez más Lorna? Molesto recipiente aquí. Agua apagada. No va a parar¿verdad? ¿Tienes un poco de cera ósea? Entonces, ¿y puedo tener un truco? ¿Puedo tener un truco? Te tengo una buena succión aquí ahora. ¿Es - es una talla 3? Bien. ¿Tienes una pequeña bola de algodón o algo así, solo ponla bajo la luz para que pueda verla? Bien, ahora vamos a - ¿puedo recuperar mis protectores oculares? Vamos a perforar.
CAPÍTULO 5
La siguiente parte es que necesitamos perforar nuestro asiento para nuestro implante. Así que con un freer, vamos a hacer una especie de - vamos a hacer un bolsillo subperiosteal en el que el implante se sentará debajo del músculo, pero también perforaremos un asiento para el implante.
Así que ahora estamos haciendo el asiento para nuestro implante. Esto ayuda a prevenir la migración del implante. La mayoría de los fabricantes probablemente recomiendan perforar un asiento, pero no necesariamente tiene que hacer esto. Muchas personas simplemente hacen un bolsillo subperióstico y colocan el dispositivo en el bolsillo. Sin embargo, existe un pequeño riesgo de que pueda migrar con el tiempo, por lo que prefiero perforar generalmente un asiento.
Bien, déjame tener el implante Silastic. ¿Puedo tener un rotulador? Bien. Ahora vamos a hacer el canal del electrodo. Sí, agua encendida. Por lo tanto, el electrodo estará completamente empotrado en un canal aquí. Bien, rebaba de diamante ahora - 3 diamantes. Con nuestra rebaba de diamante, controlaremos cualquier sangrado adicional. ¿Puedo tener un irrigador de bulbo? Agua apagada. Queremos sacar todo este polvo de huesos de aquí. Más agua, por favor. Una más. Esta cosa puede realmente, literalmente, simplemente acostarse sobre el cráneo, pero recomiendan hacer un poco de labio anterior aquí. No tienes que perforar un pozo completo, sino más de un labio a través del borde anterior, y eso solo evita que lo sea, y generalmente perforo un poco de una cornisa de manera superior e inferior solo para evitar que pueda moverse demasiado, pero es esencialmente bastante plano. Sin embargo, eso solo evitaría que migrara anteriormente, ¿verdad? Sí, podría migrar posteriormente, y no hay manera, realmente no hay una manera de perforar un labio posterior, pero ahí es donde la fijación ayuda a prevenir eso. No tienes que perforar esta cornisa, algunas personas no lo hacen. Simplemente lo metieron en un bolsillo.
CAPÍTULO 6
Ahora tomaremos el implante y luego el mersilene y los tornillos. Y se sienta allí bastante bien. Tijeras mayo. Esta es la cinta de mersilene, que a menudo se usa para cerclajes, y es una pequeña correa agradable que se puede usar para anclar el implante. Vamos a tener un retractor del pecado. Este es un material permanente. ¿Puedo tener una cuchilla de 15 por un momento? Solo retrasa un poco ese periostio. Está bien, y si alguien puede sostener esto. ¿Puedo tener un tornillo? Y vamos a anclar esto allí. Ten mucho cuidado con nuestro electrodo. Puedes salir con eso, lo tengo. Entonces Lorna, si puedes aguantar aquí. ¿Acabas de anclar eso y el hueso en el aspecto inferior, correcto? En la anterior, sí. Voy a tener que venir aquí. Lorna, espera un segundo, volvamos de esta manera, así como así. ¿Puedo tener un par de fórceps lisos? ¿15 cuchillas? Y simplemente cortaremos el exceso, tengamos fórceps suaves. Los conseguí. Aquí vamos.
Muy bien, ahora nuestro dispositivo ahora es seguro. Volveremos al microscopio, ¿y puedo tener una succión de 5 ahora? Y voy a necesitar una succión de 24 en solo un minuto. Mesa lejos por favor. ¿Tenemos algún Decadron? ¿Como un pequeño Decadron líquido que podemos cargar en una jeringa de tuberculina? Sí, ¿puedo tener un vial? Sigue. Está bien, eso es bueno. No, voy a arrojar esto alrededor de la ronda, la ventana redonda. Permítanme redactar eso Robin. Cuatro miligramos. 18. No me pegues. Si solo lo mantienes allí por un momento. Ahora la succión 5 - la succión 5 simple. Voy a al menos fregar para el cierre. ¿Puedo tener una jeringa de riego por un segundo, Lorna? ¿Se supone que debes a qué, Lorna? Lo haré en solo un segundo, sí, lo haré en solo un segundo. Está bien Lorna, déjame volver a una succión simple de 3, y luego en un segundo voy a ir a una de 24. Sí, se necesita mucho para sacar todo este líquido de aquí. Ahora una succión de 24 y luego ese Decadron.
CAPÍTULO 7
Así que realmente tiene una pérdida auditiva bastante severa a profunda en este oído, pero tiene un poco de audición residual, y supongo que estos no se ventilan tan bien. Así que voy a poner un poco de Decadron - 4 miligramos por mil - alrededor de la membrana de la ventana redonda. Esteroide ahora. Y solo pondremos unas gotas por ahí. Algo así como disminuir eso un poco. Ahora, a continuación, ¿puedo tener un cuchillo de hoz 59 10? Me gusta hacer una pequeña incisión vertical en la membrana redonda de la ventana, de modo que la parte posterior de la membrana redondeada actúe, casi sirve como un pequeño estante para ayudar a guiar el electrodo. Voy a deshacerme de esto y empujarlo hacia abajo. ¿Puedo tener una aguja de barbero por un segundo? Allí. Vale, quiero el 59 10.
Así que vamos a hacer una pequeña incisión - incisión vertical en la ventana redonda mem... Bien y luego, una pequeña incisión vertical. Y luego, las pinzas de electrodos y los caimanes. Vamos a tomar un... Nuestros electrodos - quieren - usted quiere que estos estén frente a los medialis por lo que el estilete generalmente apunta hacia abajo hacia la ubicación de las seis en punto. Vamos a adelantar este electrodo fuera del estilete. Y el ángulo en el que estoy entrando es: lo voy a obtener primero en la apertura, pero luego voy a inclinar más superiormente. ¿Puedo tener ahora el electrodo? Una vez que lleguemos al marcador azul, vamos a agarrar las pinzas de los joyeros, vamos a agarrar el estilete, y con mucho cuidado avanzar esto, y lentamente quitarnos el estilete, todo el camino hacia abajo.
Ahora puedo tener el joyero o, en realidad, sostener eso. Aquí está el estilete, y estamos casi en el anillo de marcador azul. Simplemente le daremos un poco de empujón, y ahora estamos completamente dentro. ¿Puedo tener un Rosen, en realidad, tienes una horca, Lorna? no, está bien, no, soy bueno, somos buenos. Es, no, es bueno, es perfecto.
Y así nosotros ahora, tengamos algo con lo que apuntar como una bárbara. Entonces, el anillo marcador azul, el electrodo se avanza al segundo anillo marcador azul, por lo que tenemos una buena inserción completa de nuestro electrodo hoy.
A continuación voy a tomar un pedazo muy pequeño de fascia. ¿Puedo tener un retractor del pecado? Y pondremos un injerto de fascia muy pequeño alrededor de ese electrodo al nivel de la cóclea, una ventana redonda para sellar esa área un poco mejor, pero ya es un ajuste bastante cómodo en este momento. Vamos a tener un par de metzenbaum. Lo tengo, sí. Sostenga esa Lorna. ¿Puedo tener tijeras de iris y un par de fórceps lisos? Pinzas lisas. Ahora, ¿puedo tener un 15? Levanta un poco más, recta hacia Arriba Lorna. ¿Puedo conseguir una prensa de fascia? De acuerdo, vamos a ... Ahora... Una hoja de 15. ¿Puedo tener una Barbara? Está bien, y ahora colocará este injerto suavemente alrededor del electrodo al nivel de la ventana redonda. Perfecto. Bien. Y eso es todo.
Ahora tenemos el electrodo todavía fuera de la mastoidea. ¿Puedo tener las pinzas del joyero? Ahora vamos a dejar que este tipo de bobina suba en el mastoideo, y luego, nuevamente, anteriormente dejamos estos bordes colgantes que ayudan a que este electrodo se enrolle aquí puede asentarse bien, aquí.
Ahí es todo, y ahora seguiremos adelante y empezaremos a cerrar.
CAPÍTULO 8
¿Puedo tener un par de protectores oculares, por favor? Arrepentido. De acuerdo, 3-0 biosyn - uh, no, biosyn. Mesa hacia mí. No, no, solo uso biosyn para todo el asunto. Sí. Está bien, eso es bueno. Si solo me sostienes la oreja, Lorna. Esta es una biosyn 3-0. Normalmente uso el biosyn para las capas profundas y más superficiales, la misma puntada. De hecho, vamos a volver a aproximar esta capa perióstica muscular. Ahora, ¿es la cinta de mersilene algo que acabas de decidir, decidiste hacer por ti mismo, o lo habías visto en alguna parte? No, solíamos hacerlo, siempre usábamos la sutura como una gran sutura pesada de proleno o nylon, y no puedo recordar dónde estaba, debo haberla visto en alguna parte, pero la teníamos disponible aquí, el mersilene. Lo usaron para cerclajes y comenzaron a usarlo. Pensé que sería algo bastante simple poner dos tornillos a través del - oh absolutamente - a través de él, y simplemente lo asegura su lugar. Y es por eso que también te gusta la incisión 7, sí. La capa de periostio, quiero decir, la gente ha hecho incisiones mucho más mínimas. Es difícil volver, ya sabes, lleva tu implante lo suficientemente atrás y también perfora un pozo si te gusta hacer eso. Pero mucha gente hará una incisión más pequeña, y sin esta extremidad adicional aquí, y simplemente hará un bolsillo subperióstico y meterá el implante en ese bolsillo. Y eso funciona bien, pero de vez en cuando puede obtener un dispositivo que, con el tiempo, ya sabes, migra de manera superior. Y mucho, la mayoría de las veces, eso no causa muchos problemas. He visto pacientes antes que han tenido implantes que no fueron arreglados, y que comenzó a causar dolor una vez que migró, por lo que simplemente lo reposicionamos. Pero todavía me gusta asegurarlo en un asiento o bien, o al menos en una repisa que lo impida, avanzar.
Es posible que necesite una más de estas biosíntesis. No lo abres, pero si podemos, si lo hacemos, si podemos tenerlo en la habitación. Me encantaría poder mostrar esto, esta fue una exposición realmente agradable que pudiste, que pudiste verlo todo muy bien, y que entró muy bien. Este electrodo es bastante fácil de colocar. Saquemos estos electrodos.
Y así nos envolvemos alrededor de la cabeza y nos aseguramos de que la gasa esté por encima de la oreja, y queremos ir muy bajo en el cuello para que estés por debajo del occipucio. De lo contrario, subirá por su cuello y saldrá de la parte superior de su cabeza. Así que siente que viene bien, asegúrate de que esté sobre la oreja, muy abajo en el cuello. Traiga uno ahora sobre la parte superior para asegurar esa parte superior. Sí, ¿puedo tenerlo, puedes volver a ponerlo debajo ahora? Consigue las tijeras. Vuelve de esta manera. ¿Tienes alguna tijera encima?
Genial.