PREPRINT

  • 1. Inzision und Mastoidexposition
  • 2. Mastoidektomie
  • 3. Öffnen der Gesichtsmulde
  • 4. Vorbereitung des runden Fensters
  • 5. Bohrsitz für Cochlea-Implantat
  • 6. Sicherung des Implantats
  • 7. Elektrodenplatzierung
  • 8. Schließung
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Cochlea-Implantat

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Main Text

Abstrakt

Für Patienten mit beidseitig schwerem bis hochgradigem sensorineuralem Hörverlust, die wenig bis gar keinen Nutzen von herkömmlichen Hörgeräten haben, können Cochlea-Implantate das Gehör wiederherstellen, indem sie den Cochlea-Nerv direkt stimulieren. Ein Standard-Mastoidektomie- und Gesichtsaussparungsansatz wird durchgeführt, um die runde Fensternische und -membran zu visualisieren. Die runde Fenstermembran wird geöffnet und die Cochlea-Implantat-Elektrode wird vorsichtig in die Scala tympani eingeführt. Nach einigen Wochen kehrt der Patient mit einem engagierten Team von Audiologen zur Implantataktivierung zurück.

Fallübersicht

Klinische Präsentation

In diesem Fall präsentierte sich ein 65-jähriger Patient mit bilateralem, fortschreitendem sensorineuralem Hörverlust. Er hatte viele Jahre lang Hörgeräte benutzt, verlor aber die Leistung, die er in den letzten Jahren ursprünglich erhalten hatte. Er unterzog sich einer audiometrischen Aufarbeitung speziell für das Cochlea-Implantat und wurde bilateral als Kandidat eingestuft. Er war Rechtshänder und wählte diese Seite aus, um zuerst implantiert zu werden.

Er leugnete eine Vorgeschichte von Meningitis, Schwindel, signifikanter Lärmbelastung, Kopftrauma oder der Verwendung von ototoxischen Medikamenten wie Chemotherapie. Er hatte eine Vorgeschichte von Ohrinfektionen, leugnete aber jede otologische Operation.

Körperliche Prüfung

Die körperliche Untersuchung des Patienten war unauffällig. Er benutzte Hörgeräte, um zu kommunizieren, hatte aber immer noch erhebliche Schwierigkeiten mit dem Sprachverständnis. Es gab keine kraniofazialen Anomalien. Sein Gesicht war in Ruhe symmetrisch und Gesichtsfunktion und Empfindung waren bilateral normal. Das äußere Ohr war normal im Aussehen, ebenso wie das Trommelfell und der Mittelohrraum bilateral.

Zusatzstudien

Der Patient hatte als Kind und Jugendlicher eine Vorgeschichte von Ohrinfektionen, so dass eine Computertomographie (CT) durchgeführt wurde. Dies zeigte eine gut belüftete Mastoidhöhle und Gesichtsvertiefung. Die Cochlea und das Vestibül hatten eine normale Morphologie. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte bilateral normale Cochlea- und Gesichtsnerven.

Naturgeschichte

Die Prognose für Hörverlust variiert je nach zugrunde liegender Ätiologie. Bei Patienten mit angeborenen Formen von Hörverlust kann es allmählich oder schrittweise fortschreiten. In ähnlicher Weise erleben Patienten mit Presbyakusis typischerweise einen Hörverlust im Hochfrequenzbereich, was das Verstehen von Sprache erschwert. Letztendlich sollten diese Patienten jährlich oder halbjährlich überwacht werden oder sich audiometrischen Tests unterziehen, wenn sie eine merkliche Veränderung ihres Gehörs feststellen. 1

Behandlungsmöglichkeiten

Bei Patienten mit leichtem Hörverlust kann die Behandlung eine Beobachtung oder die frühzeitige Einrichtung von Hörgeräten beinhalten, wenn sie Schwierigkeiten in Situationen haben, die in ihrem täglichen Leben häufig vorkommen (Meetings, Gruppengespräche usw.). Mit fortschreitendem Hörverlust basieren die Empfehlungen nicht nur auf Hörschwellen, sondern auch auf dem Sprachverständnis sowohl in ruhigen Umgebungen als auch in Situationen mit Hintergrundgeräuschen.

Begründung für die Behandlung in diesem Fall

In diesem Fall erhielt der Patient keinen Nutzen mehr von herkömmlichen Hörgeräten. Während sich die spezifischen Indikationen der Federal Drug Administration ständig weiterentwickeln und über den Rahmen dieses speziellen Falles hinausgehen, sollten bei erwachsenen Patienten die folgenden Faktoren berücksichtigt werden:

  1. Schwerer oder hochgradiger Hörverlust mit einem Reintondurchschnitt von 70 dB Hörpegel.
  2. Verwendung von entsprechend angepassten Hörgeräten oder ein Versuch mit Verstärkung.
  3. Unterstützte Ergebnisse bei offenen Satztests von weniger als 60%.
  4. Keine Hinweise auf zentrale auditive Läsionen oder das Fehlen eines Hörnervs.
  5. Keine Hinweise auf Kontraindikationen für eine Operation.
Schritt für Schritt Technik

Bitte beachten Sie, dass dies allgemeine Schritte für die Operation sind und dass erhebliche Unterschiede in der Art und Weise bestehen, wie dies erreicht wird.

Anästhesie

Eine allgemeine endotracheale Anästhesie ist erforderlich. Während der Induktion oder während des Falles sollten keine langaktiven Paralytika verwendet werden, da eine Überwachung der Gesichtsnerven durchgeführt wird.

Patientenpositionierung

Der Patient bleibt in Rückenlage auf dem OP-Tisch. Abhängig von der Präferenz des Chirurgen kann ein Gel-Ring verwendet werden, um den Kopf zu stabilisieren, oder er kann flach auf den Tisch gelegt werden. Das Bett sollte um 180 Grad vom Anästhesisten gedreht werden, wobei das Bett auf Wunsch des Chirurgen während des gesamten Falls vom Anästhesieteam kontrolliert wird.

Überwachung des Gesichtsnervs

Wie bei vielen anderen otologischen Verfahren wird die Überwachung der Gesichtsnerven während der Cochlea-Implantat-Operation empfohlen.

Vorbereitung des Patienten

Spezifische Möglichkeiten, den Patienten vorzubereiten, variieren je nach Präferenz des Chirurgen. Das Haar wird typischerweise hinter dem Mastoid rasiert, so dass der Bereich vorbereitet werden kann und die Vorhänge kleben können, ohne Haare in das Feld zu haben. Wenn die Sicherung des Implantats jedoch nicht über eine Standard-Peristaltasche möglich ist, muss der Schnitt möglicherweise überlegen verlängert werden, und dies sollte beim Drapieren des Operationsfeldes berücksichtigt werden. Eine Standard-Betadin-Vorbereitung kann verwendet werden, und Ioban kann verwendet werden, um das Ohr während der Operation nach vorne zu halten.

Verfahrensdetails

Es ist ein postaurikulärer Schnitt geplant, der sich typischerweise 1,5–2,0 cm hinter dem postaurikulären Sulcus entlang der Schläfenlinie erstreckt.

Ein Schnitt wird durch die Haut und das Unterhautgewebe gemacht und dann anterior und posterior innerhalb dieser Ebene erhöht. Dies geschieht, damit der periostale Schnitt vom Hautschnitt weggestaffelt werden kann, so dass im Falle eines oberflächlichen Wundzusammenbruchs der Empfängerstimulator nicht freigelegt wird. Ein periostaler Schnitt wird entlang der zeitlichen Linie gemacht und halbiert die Mastoidspitze, und das Periost ist anterior erhöht. Wenn der Chirurg plant, eine subperiostale Tasche zu verwenden, sollte eine minimale Erhöhung der hinteren und oberen Klappen durchgeführt werden. Zu diesem Zeitpunkt kann auch eine kleine Menge Faszien und Muskeln geerntet werden, um das Implantat am runden Fenster und in der Gesichtsmulde zu stabilisieren.

Als nächstes wird die Lambdoidnahtlinie identifiziert und das Periost oberhalb dieser wird erhöht. Dies wird posterior und dann überlegen genommen, bis Widerstand von der temporoparietalen Nahtlinie auf Widerstand stößt. Innerhalb dieser Grenzen wird eine subperiostale Tasche erstellt. Es sollte entsprechend dimensioniert werden, um den Silikon-"Sizer" für den Empfänger-Stimulator des Cochlea-Implantats aufzunehmen. Es kann entweder zu diesem Zeitpunkt entfernt oder an Ort und Stelle belassen werden, bis das Implantat auf das Feld gebracht wird. Es wird eine dreidimensionale Mastoidektomie durchgeführt. Für einige Chirurgen, wenn eine gerade Elektrode verwendet wird, kann Knochenpastete gesammelt werden, um nach dem Einführen zur Stabilisierung verwendet zu werden. Andernfalls können die Grenzen der Mastoidektomie enger sein als bei anderen chronischen Ohrenfällen; Das Tegmen und der Sinus sigmoideus müssen nicht unbedingt freigelegt werden. Der hintere knöcherne Gehörgang sollte jedoch ausreichend verdünnt werden, um die Exposition und den Zugang durch eine Gesichtsaussparung zu ermöglichen. Wenn das Antrum betreten wird, sollte der kurze Prozess des Incus und des lateralen halbkreisförmigen Kanals im Auge sein. Das Öffnen der Gesichtsaussparung kann mit verschiedenen Methoden erfolgen. Einige Chirurgen ziehen es vor, den Gesichtsnerv distal gegenüber der zweiten Generation zu identifizieren, um sicherzustellen, dass er sich in einer geeigneten Position befindet und das Vertrauen während der Gesichtsaussparung erhöht. Andere können Gesichtsaussparungsluftzellen identifizieren und von "innen nach außen" öffnen, um sicherzustellen, dass jederzeit eine knöcherne Abdeckung über dem Gesichtsnerv übrig bleibt. Beides sind geeignete Ansätze. Der Nervus chorda tympani sollte identifiziert und erhalten werden. Wenn die Gesichtsaussparung geöffnet wird, kann das Implantat geöffnet werden und sollte in einer antibiotischen Lösung eingeweicht werden. Mit geöffneter Gesichtsaussparung werden das runde Fenster und seine Nische identifiziert. Wenn dies schwierig ist, kann man sich an ein Verhältnis von 1,5–2 mm zwischen den ovalen und runden Fenstern erinnern. Bei der Identifizierung sollte die Bohrgeschwindigkeit nicht größer als 10.000 Umdrehungen pro Minute eingestellt werden, und die Nische sollte überlegen gebohrt werden, um die runde Fenstermembran freizulegen. Wenn Sie darauf stoßen, sollte die falsche Membran entfernt werden. Bei Freilegung wird ein Stück Gelschaum mit Dexamethasonlösung über die runde Fenstermembran gelegt. Das Feld sollte reichlich mit antibiotischer Lösung bewässert werden, und der Chirurg sollte entweder die Handschuhe wechseln oder sicherstellen, dass sie gereinigt werden. Das Implantat wird auf das Feld gebracht und in die subperiostale Tasche gelegt. Der Chirurg entfernt den Gelfoam von der runden Fenstermembran. Die Membran kann mit einer Vielzahl von Instrumenten (Straight Pick, Biberklinge) geöffnet werden. Einige Elektroden erfordern, dass die Direktionalität auf den Modiole ausgerichtet ist, und dann wird die Elektrode im Laufe von mindestens einer Minute langsam in die Scala tympani eingeführt. Wenn Widerstand auftritt, hält der Chirurg inne, bevor er versucht, weiter voranzukommen. Wenn eine vollständige Einführung erreicht ist, wird die Elektrode stabilisiert und dann um das runde Fenster mit der zuvor geernteten Faszie und / oder dem Muskel gestützt. Die verbleibende Elektrode wird innerhalb des Mastoidhohlraums gewickelt und ist typischerweise mit einem großen Stück Gelfoam geschützt.

Schließung

  • Die periostale Schicht wird unterbrochen mit einer 3-0 Vicryl-Naht geschlossen.
  • Die tiefe subkutikuläre Schicht wird unterbrochen mit 4-0 Monocryl Naht verschlossen.
  • Die Haut ist mit Mastisol/Benzoin und Steri-Strips verkleidet.
  • Der Gehörgang sollte untersucht werden, um sicherzustellen, dass der hintere Gehörgang und das Trommelfell während der Operation nicht verletzt oder gestört wurden.

Dressing

Es kann ein Mastoid-Verband oder ein Glasscock-Verband verwendet werden.

Postoperative Einschränkungen

  • Kein schweres Heben oder Belasten für mindestens 10 Tage (größer als 10 lbs).
  • Vermeiden Sie Niesen oder Husten, aber tun Sie dies bei Bedarf mit offenem Mund.
  • Wenn Betäubungsmittel verschrieben werden, sollte ein Stuhlenthärter verwendet werden.
  • Entfernen Sie den Verband am ersten postoperativen Tag.
  • Antibiotika werden für fünf Tage gegeben.
  • Nach der Operation kann ein gewisser Schwindel erwartet werden.

Ausrüstung

  • Bohrsystem.
  • Einfache mikroskopische Ohrablage.
  • Cochlea-Implantat-Einführungsschale (spezifisch für das Unternehmen des ausgewählten Implantats).

Enthüllung

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Abteilung des Journal of Medical Insight.

Einwilligen

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Wackym PA, Tran A. Cochlear Implantation: Patientenbewertung und Geräteauswahl. Cummings HNO-Heilkunde: Kopf- und Halschirurgie 6. Auflage 2015. Elsevier, Philadelphia, PA. S. 2429-43.