来自活体供体的受者肾移植

第一章

您好，我叫 Nahel Elias。 我是肾移植外科主任 在马萨诸塞州总医院。 我们今天正在进行的手术是肾移植 来自活体供体。 该程序的主要目的是 恢复该患者的肾功能 患有晚期肾病的人。 在这种情况下，它继发于糖尿病， 这是肾脏疾病的最常见原因 在美国。 肾移植以异位方式进行。 移植在髂窝进行， 腹膜外。 在这种情况下， 我们有一个活体捐献者，她是患者的姐姐。 她实际上是 HLA 相同的， 这带来了一些小优势 最大限度地减少免疫抑制。 程序本身， 我们将暴露髂窝， 暴露髂外动脉和静脉 肾脏植入的地方 以及我们将引流输尿管的膀胱 供体肾脏。 手术从下象限切口开始， 改良的 Gibson 切口是我们使用的。 右侧或左侧是可以接受的。 一般来说，右侧更容易。 虽然这位患者患有 1 型糖尿病 她也被列入等待胰腺移植的名单， 我们更喜欢右侧 将来移植她的胰腺。 因此， 我们计划移植肾脏 进入左髂窝。 所以我们做一个切口， 解剖皮肤皮下组织 通过外侧腹壁肌肉层： 外斜肌、内斜肌、 和横筋膜。 动员内侧腹膜， 并暴露髂外动脉和髂外静脉。 这两个血管都没有分支和骨盆， 这使得它更容易，我们可以完全自由地剖析它们 并收回它们。 我通常在内侧回缩动脉 并做静脉外侧吻合术。 这允许在没有静脉的情况下进行动脉吻合 挡路。 这不是常规的，有些是吻合的 静脉位于内侧，然后是动脉外侧。 一旦我们完成了血管吻合， 那时我们再灌注肾脏 并通过血管吻合术确保止血。 然后，我们将输尿管降至 我们进行典型 Lich-Gregoir 输尿管膀胱造瘘术的膀胱 在髂窝， 当我们调动船只时， 注意上腹下血管很重要， 大多数时候我们会把它们分开。 这是一只女性， 所以我们将有圆韧带， 我们通常会将其分开。 在男性中，精索将穿过髂窝， 我们通常认为 并在我们调动船只时将其缩回。 我们通常会将输尿管从后排 到精索。 在准备此过程时， 我们还放置了一个 Foley，并带有一个 Foley 导管， 我通常会输液，这是生理盐水 用亚甲蓝识别气囊 并展开它。偶尔，既往手术史 在该地区，或取决于他们的身体习性， 可能很难识别膀胱。 所以扩张膀胱会更容易。 此外，我还使用抗生素冲洗， 通常为庆大霉素， 特别是对于无尿且 长期接受透析， 因为他们的膀胱可能被定植。 特别是我们在田间打开了膀胱， 抗生素将最大限度地降低感染风险 围绕新的同种异体移植物。 进行血管吻合术 以端到端的方式。 所以我们通常先夹住髂外静脉。 我使用 Satinsky，创建一个静脉切开术， 然后吻合肾静脉 到髂外静脉。 我更喜欢夹住肾静脉并释放 Satinsky 髂外静脉，用于测试静脉吻合术 还可以恢复髂静脉流动的连续性。 之后，我夹住髂外动脉， 创建动脉切开术， 并吻合肾动脉 到髂外动脉，也以端到端的方式。 如果肾脏来自活体供体， 这是船只会更短的地方。 显然，活体供体的肾脏质量要好得多 与已故捐赠者相比。 这些肾脏往往更年轻， 我们知道，活体供体的肾脏的半衰期 比已故捐赠者的时间长。 另一方面 已故供体肾脏的血管较长， 当我们从已故捐赠者那里恢复主动脉时， 我们将在动脉上有一个主动脉补片。 根据受体动脉的质量， 我们将决定是否有必要使用它。 在这种情况下，吻合口可能会更大 使用供体的主动脉补片。 一些患者的肾脏有多条血管。 因此，根据供体的解剖结构， 就肾血管而言， 这将决定是否使用多个容器。 如果是已故捐赠者， 多条血管可能来自主动脉的公共斑块 我们可以吻合它， 或者偶尔在后桌上准备 移植肾脏是必要的 将容器连接在一起， 取决于我们拥有的船只类型 以及它们的长度， 可以进行不同类型的吻合 侧对侧或端对侧 或来自已故供体，偶尔的主动脉补片 可用但时间太长， 这可以通过缩短距离来缩短 在两艘船之间。 保持流向下极容器的流量很重要， 无论它们的大小， 比上极更是如此，特别是为了维持血液供应 输尿管，因为供体输尿管将主要供应 在这种情况下，通过肾血管。 这就是我们缩短供体输尿管的主要原因 在将其植入膀胱之前， 确保其具有远端血流 以及它尖端的血液供应 在移植后维持吻合愈合。 在静脉侧， 如果有多条静脉， 大多数情况下，较小的静脉可以结扎。 如果它们的大小相等 他们一起在一个共同的补丁上， 它可以被使用，并且可以完全排空。 在移植肾脏之前， 肾脏在后排准备 并具体识别船只， 确保他们的通畅， 确保没有需要结扎的分支， 显然，在来自活体供体的肾脏中， 在活体供体的肾脏解剖过程中， 其中许多分支已经被划分 并且烧灼或结扎了大部分 时间 没有必要在后座上做太多工作。 来自已故供体肾脏， 这是肾脏通常有的地方 更多的肺门周围脂肪和肾周脂肪。 而且需要做的工作还多 在准备肾脏的后座上。

第 2 章

所以要规划切口， 髂前上棘，这是耻骨结节。 我通常用两者的一根手指宽来标记。

切口。 请 A Bovie。 所以我们只是在检查这些皮肤和皮下脂肪 下至腹壁肌肉层。 我可以拥有 Weitlaner 吗？ 另一个。

这是外斜肌，我们将要介绍它。 在这里给我一个嗡嗡声。 你有陆军海军吗？ 所以你看到直肌延伸到这里。 我喜欢保持在直肌的外侧。 并穿过内斜筋膜和横筋膜 让我们深入到腹膜， 我们在这里看到的。 嗡嗡作响。 总有一天我们会修复它。 只需几分钟。 现在我们已经一路下降了。 所以这是很好的曝光率。 我想我需要把它分开。是的。 你有直角吗？ 2-0 丝绸领带。 我正在分割下腹血管。

所以现在我们要动员腹膜 离开肌肉并保持在肌肉的外侧。 看起来像横筋膜。 我们还没有经历过。

我们现在在腹膜前间隙。 我们解剖腹膜 到腹膜后间隙。 小船将穿越这里， 我们只需通过烧灼来确保止血。 这主要是生硬的解剖。 小心，靠近腹膜。 这是那里的容器。 这是髂外动脉。 继续动员腹膜， 暴露腰大肌、髂外肌。 那就是圆韧带。 你可以在上面打领带。2-0 平局。 显然，在男性中，这将是精索。 那样我们就不会分割它。

德巴基。 一旦圆韧带分裂， 腹膜后的其余部分暴露出来。 我通常喜欢放搭接海绵 为了创建那个解剖，两三个， 取决于患者的体型 以及肾脏的大小。 这为放置肾脏创造了足够的空间。 我们可以设置我们的牵开器。

给你。 所以我们来看看 - 小的直角叶片怎么样？ 所以我们从内侧回缩腹膜。 在侧缩时， 我们确保我们在骨盆骨上方 所以我们在这里不会造成任何神经损伤。 德巴基？ 和直角 短直角。 所以这是腰大肌， 这是髂外动脉，我们可以看到。 我们只是要揭露它。 快速的嗡嗡声。 我们能不能把 Bovie 调低到 20？ 我们决定将这个肾脏放在左侧 因为——你知道为什么吗，玛姬？ 所以，我认为动脉穿过了左侧的静脉。 是的。 哦，她可能会接受胰腺移植。 正确，所以 - 她是 1 型糖尿病患者， 她被列入胰腺移植名单。 一般来说，由于卡瓦酒，右更容易 在右侧横向， 所以更容易暴露静脉。 出于这个原因，可能 a 胰腺移植候选者， 我们更喜欢把胰腺放在右边。 所以我们会把肾脏放在左侧。 她得到了一个活体供体肾， 所以你不想烧毁那座桥。 解剖一些淋巴管 髂外动脉周围。 如果我们发现一个大的淋巴管，我通常会结扎它 以 3-0 的比分打平，但我们在这里看到的一切都很小。 可能存在未穿过动脉的淋巴管。 我们可以维护它。 我喜欢用 Penrose 回缩动脉。 缩回的角度较小，因此更柔软 比 vessel loop 更重要。 解剖这里的动脉并释放它。

你能抓住静脉吗？ 同样，就像动脉一样，解剖静脉。 直角？德巴基？

第 3 章

请问我们能确认 ABO 吗？ 请问我可以买到棉签吗？ 您能否打开捐赠者以确保 UNOS ID 和 - 您有捐赠者吗？ 好吧，我们可以在场上做。 这就是活体供体肾脏。 它已经在供体室中冲洗过了， 血已经流出的地方， 并且已使用保存溶液。 我们在缺血时保持肾脏寒冷。

所以这是供体动脉， 供体静脉。 另一个皮卡？ 这是供体输尿管。 我们定位肾脏。 所以这是上位杆， 下极。 这是左肾。 左肾静脉有多个分支进入它。 这是腰静脉。 这是肾上腺静脉。 这就是性腺静脉。 史蒂文斯剪刀？ 您能抓住肾上腺并将静脉拉到您身边吗？ 其实，让我来了解一下，是的。 所以这是静脉的前面。 这里可能有一个小分支。 Jake，你想打平这个吗？ 当然，我们可以打平这个。 好的，如果你愿意，你可以结扎这个。 我可以得到 3-0 的真丝领带吗？ 实际上，让我先来个 4-0。 让我把这个绑起来。 把这个打平。 Jake - 要抓住这边的静脉。 这里有任何分支，对吧？ 呃，我不知道。 我们会检查这些。 谢谢。 因此，我们正在解剖肺门周围淋巴管 以及脂肪，以便在血管上获得足够的长度 和更好的曝光率 尤其是血管前部和上部。

我们可以非常自由地做到这一点， 后向和向下，这就是我们必须保持的地方 输尿管的血液供应，这里可以看到输尿管。 这是肾盂输尿管交界处。 所以输尿管血液供应是外侧的 从肾脏的下极。 这就是我们可以在这里免费剖析的地方。 从肾盂的起点看输尿管。 偶尔，会有一些较大的船只 或淋巴管 我们可以连接这些。 3-0 丝绸？我可以有杰克吗？ 杰克？ 是的。

所以，解剖肾周脂肪， 以完全释放肾脏。 偶尔，也会对已故供体肾脏进行活检， 并且该活检部位需要关闭 如果供体外科医生没有关闭它。

所以在这种情况下， 肾动脉起源明显更高 比肾静脉。 这就是为什么我们在上面有额外的长度。 进行小规模解剖并不罕见。 我们将缩短这个时间。 史蒂文斯？ 肝素盐水？

我们检查动脉是否有遗漏的分支。 我们没有看到任何。

我们将看到我们将如何铲除它。 所以我们可以使用性腺来制作 静脉吻合较长。 你想切开它，然后你就会切开性腺。 史蒂文斯剪刀？ 我们可能会遇到。 长。 是的。 你想删掉那个吗？ 看起来不错。 所以，我想说，我们将连接它。 持针器沉重？ 3-0 真丝领带。 肝盐水？

德巴基斯？ 想要阻塞肺门处的静脉？ 杰克？ 4-0 丝绸领带？ 这正是我们测试它的原因。肝盐水。 德巴基。 好。好吧，完美。 将肾脏保持在冰上。

德巴基斯？ 快速检查肾脏的位置。 我们将夹住动脉。 我觉得这看起来很棒。 更劣质。

由于动脉将处于下方， 我们可以抹平上极。 我们能得到史蒂文斯吗？ 所以我们将做一个更大的吻合。 请问我能拿到尺子吗？ 静脉吻合口很大 鉴于我们使用性腺和 - 我的意思是，性腺和肾上腺静脉。 大约有 3 厘米。

第 4 章

所以我们要开始吻合，大约 20 分钟后， 拜托，我们会给 Manitol 和 Lasix。 一条折叠的蓝色毛巾 - 其中两条。

所以我们使用 12 刀片来创建静脉切开术。 11 刀片也是... 所以是这样的。 史蒂文斯。 史蒂文斯。 让我把这个脱掉，放手。 5-0 的 Proline。 我更喜欢角落的 U 针。 显然，有些人可能只是定期缝合，好吗？ 不，你在外面。 你要由外而内。

我们将从... 钳子。 不，这很好。 我不再需要它了。 这就是 corner stitch。 这是 U 针。 我从 U 针开始 当肾脏仍在冰上时 以尽量减少预热时间。 是的。 请把盆子拿来保存。 好吧。 可以降低肾脏。 坚持下去。 对不起，这个。 你能用镊子什么东西握住肾脏吗？ 请冰冷地沾在我的手上，还有它的肾脏， 有些人用冰敷包裹肾脏。 我不觉得这总是必要的。 只要我们通过灌溉保持低温 用冰冷的盐水。 让我收回 - 让我跟着你。 外翻边缘至关重要 与吻合口发生内膜对立。 将正面和背面墙分开也很重要 在进行此吻合时 以确保您不会在针中拿走后墙。 有些人从管腔内部进行这种吻合 从另一边， 但我更喜欢从管腔外进行吻合。 你需要旋前。 我可以有直角吗？ 让我想想。我们能做到吗？

让我来谈谈。 两根针回到你身边。 所以正如我提到的，我通常会夹住肾静脉 用血管夹。我会选择可塑性强的。 发布... 萨廷斯基。 确保吻合口是止血的。

第 5 章

输尿管 - 我来接受这个。 而肾动脉 - 它想位于静脉的这一侧， 这太完美了。我们在这里进行解剖， 我会拿一个新鲜的冰卷。 可以用较软的 Fogarty 型夹住动脉。 或者 Satinsky 很好。

肝盐水。 肾动脉钳。 花盆倾斜。 是的，我的动脉切开术太小了。 看起来还不错。 也许这里有一小口。 6-0 BV-1。

轮胎。 你会得到一个 - 抓住动脉上的外膜。 轮胎。 好，放开针头， 不要抓住它。 从另一侧抓住它。 将 loop 带到您想要的位置。 所以现在我们已经完成了动脉的后壁—— 肝盐水。 看到肾动脉的前壁 已经有些外翻了。

看起来不错。 你能把马尼托尔给吗？ Metzenbaum 剪刀。 冰冷的，你准备好了吗？ 我的左边。 您可以剪断另一个角针迹。

所以我们松开动脉。 我们看到肾动脉灌注良好。 然后我们释放静脉， 肾脏再灌注良好。 温盐水，现在肾脏再灌注。

肾脏通常会变暖，体积大。 我们重新检查吻合口。

我看看。 我们显然不必检查静脉 因为我们之前已经测试过了， 但我们在这里可以很好地看到它们。 我们还检查了门口。 我们拥有的任何淋巴管或小血管 未结扎可能会出血， 这需要结扎，但是 在这种情况下，一切看起来都...... 这就是肾动脉和吻合口 肾动脉到髂外动脉。 这就是肾静脉。 以及肾静脉的吻合 到髂外静脉。 这是输尿管。 很快，我们预计她会分泌一些尿液。

第 6 章

你可以看到有 - 输尿管的尖端 也是灌注的，这是一个好兆头。 4-0 丝绸领带。 你想要通行证，还是......？通过，拜托，是的。 短。 在那里，你看到膀胱因充盈而膨胀。 请稍等片刻。 所以你想做这样的事情吗？ 完善。

好吧，我们能把 Bovie 调低到 20 吗？ 杰克。 杰克·施奈特。 你想把 Bovie 降到 20 个吗？ 是的，拜托 Bovie 减少到 20 个。 在这里给我一个嗡嗡声。 然后我得到肾动脉。 直角。 你多了一点肌肉。 如果逼尿肌分裂， 我们识别粘膜。 你知道粘膜，对吧？ 通过肌肉隆起。 我们将肌肉、外侧和内侧分开。 所以我们有一个很大的粘膜表面 确定能够将输尿管吻合到它。 肾脏仍然很柔软。 我们能不能再多做一点呢？

杰克·施奈特。 3-0 真丝领带。 史蒂文斯。短。 史蒂文斯。 所以我们缩短了输尿管。 我们想确保它有合理的血液供应， 我们可以看到尖端有出血。 然后我们定位它。 我们得到了 - 细镊子，细钛。 很好。 另一个蓝色，很好。 有一些尿液。 还有一些尿液。 有一些流血。 它看起来像一些 - 白色毛巾。 这将是你的，在尖端，装满了。

您可以松开 Foley。 它在哪里？松开 Foley。 松开 Foley？是的。 好吧，它已解压。

继续。 大口吃。 所以输尿管上的缝合线是全层的。 您需要吸力吗？ 你需要一些 - 握住吸盘。 是的。 粘膜仅在膀胱上。 正如我提到的，这就是充满膀胱的液体 这正在流向该领域。 这就是为什么......

好，等一下。没问题。 DeBakey，如果你能的话 - 是的。 你可以放手。 不要抓住输尿管。

你已经两者都吃了，不是吗？ 谢谢。 我可以喷吗？ 你有 5-0 Vicryl，RB-1？ 我来买一辆蓝色的皮卡，钛蓝色的。 温盐水。 阿塞托。 再来一个。 不多出差。 是的。 温盐水，Asepto。

但我不知道为什么它不排尿。 一路向上？ 谢谢。 好了，我就结束了。 让它暖和起来。 手帕？

第 7 章

[没有对话。

第 8 章

这是植入的活体供体肾移植 进入左髂窝。 该过程包括首先暴露左髂窝， 游离髂外动脉和静脉 为吻合术做准备。 然后，因为我们有一点额外的等待时间 让肾脏从供体室到达， 我们还解剖了膀胱并准备好了。 肾脏是从供体室带过来的 它有很好的解剖结构，有单动脉， 单脉。 血管准备好了，肾脏也准备好了。 我们通过吻合肾静脉植入它 以端到端的方式连接到髂外静脉， 然后是肾动脉到髂外动脉 以端到端的方式。 肾脏再灌注，再灌注极佳。 然后我们吻合了输尿管。 输尿管以典型的 Lich-Gregoir 方式吻合。 为此，我们使用了可吸收缝合线， 吻合全层输尿管 到膀胱粘膜。 然后用打断的 Vicryl 闭合肌肉。 输尿管，因为我们有一些—— 肾盂似乎有轻微的充盈感 并担心肾脏有额外的肾囊肿， 我们知道，我们决定放置一个支架。 这不是例行公事，但我们偶尔会这样做。 肾脏看起来非常好，并且在整个过程中都有很好的再灌注， 我们关上了， 我们将看到肾脏的功能如何—— 显然，该患者将需要免疫抑制 就像每个肾移植接受者一样。