Transplante de rim receptor de um doador vivo

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Nahel Elias. Sou o diretor cirúrgico do transplante renal no Hospital Geral de Massachusetts. O procedimento que estamos fazendo hoje é um transplante de rim de um doador vivo. O principal objetivo do procedimento é para restaurar a função renal deste paciente que tem doença renal em estágio avançado. Neste caso, é secundário ao diabetes, que é a causa mais comum de doença renal nos Estados Unidos. O transplante renal é realizado heterotopicamente. O transplante é realizado na fossa ilíaca, extraperitonealmente. E nesta situação, Temos uma doadora viva que é irmã do paciente. Ela é realmente idêntica ao HLA, que carrega alguma vantagem menor com a minimização da imunossupressão. O procedimento em si, vamos expor a fossa ilíaca, expor a artéria e veia ilíaca externa onde o rim será implantado e a bexiga onde drenaremos o ureter do rim doador. O procedimento começa com uma incisão no quadrante inferior, incisão de Gibson modificada é o que usamos. O lado direito ou o lado esquerdo são aceitáveis. Em geral, o lado direito é mais fácil. Embora este paciente tenha diabetes tipo um e ela também está listada aguardando transplante de pâncreas, que preferiríamos o lado certo para transplantar seu pâncreas no futuro. E por essa razão, Estamos planejando transplantar o rim na fossa ilíaca esquerda. Então vamos fazer uma incisão, dissecar o tecido subcutâneo da pele para baixo através das camadas musculares da parede abdominal lateral: o oblíquo externo, oblíquo interno, e fáscia transversal. Mobilize o peritônio medialmente, e expor a artéria ilíaca externa e a veia ilíaca externa. Ambos os vasos não têm ramos e a pelve, o que torna mais fácil e podemos dissecá-los totalmente e retirá-los. Eu costumo retrair a artéria medialmente e fazer a anastomose venosa lateral. Isso permite a anastomose arterial sem que a veia seja no caminho. Isso não é rotina e alguns anastomosos a veia medialmente e depois a artéria lateral. Uma vez concluída a anastomose vascular, É quando reperfundimos o rim e garantir a hemostasia com as anastomoses vasculares. E depois, levamos o ureter até o nível de a bexiga onde realizamos a ureteroneocistostomia típica de Lich-Gregoir Na fossa ilíaca, quando mobilizamos os vasos, é importante prestar atenção aos vasos epigástricos inferiores, que na maioria das vezes os dividimos. Esta é uma mulher, então teremos o ligamento redondo, e geralmente dividimos isso. Nos homens, o cordão espermático estará atravessando a fossa ilíaca, e geralmente mantemos isso e retraí-lo à medida que mobilizamos os vasos. E geralmente passamos o ureter posterior ao cordão espermático. Em preparação para este procedimento, também colocamos um Foley, e com um cateter de Foley, Eu costumo fazer uma infusão, que é salina com azul de metileno para identificar a bexiga e distendê-lo. Ocasionalmente, pacientes com cirurgia prévia na área, ou dependendo do seu habitus corporal, Pode ser difícil identificar a bexiga. Portanto, distender a bexiga seria mais fácil. Além disso, uso irrigação antibiótica, geralmente gentamicina, especialmente para pacientes que são anúricos e foram em diálise por um longo período de tempo, pois suas bexigas podem ser colonizadas. E especialmente que estamos abrindo a bexiga no campo, e os antibióticos minimizariam o risco de infecção em torno do novo aloenxerto. As anastomoses vasculares são realizadas de ponta a ponta. Então, geralmente apertamos a veia ilíaca externa primeiro. Eu uso um Satinsky, crio uma venotomia, e então anastomosar a veia renal para a veia ilíaca externa. Eu prefiro pinçar a veia renal e liberar o Satinsky a veia ilíaca externa para testar a anastomose venosa e também restaurar a continuidade do fluxo da veia ilíaca. Depois disso, eu clampeio a artéria ilíaca externa, criar uma arteriotomia, e anastomosar a artéria renal para a artéria ilíaca externa, também de forma término-lateral. Se o rim for proveniente de um dador vivo, É aqui que os navios serão mais curtos. Obviamente, os doadores vivos têm um rim de qualidade muito melhor em comparação com doadores falecidos. Esses rins tendem a ser mais jovens, e sabemos que a meia-vida de um rim de um doador vivo é mais longo do que o de um doador falecido. Por outro lado rins de doadores falecidos têm vasos mais longos, à medida que recuperamos a aorta do doador falecido, e teríamos um remendo aórtico na artéria. Dependendo da qualidade da artéria do receptor, decidiremos se é necessário usá-lo. Nessa situação, a anastomose será potencialmente maior usando um adesivo aórtico do doador. Alguns pacientes têm vários vasos com os rins. Então, dependendo da anatomia do doador, até os vasos renais, Isso tomará a decisão sobre o uso de vários navios. Se for um doador falecido, vários vasos podem vir em uma mancha comum da aorta do doador e podemos anastomosar isso, ou ocasionalmente preparação na mesa de trás antes para transplantar o rim é necessário para conectar os vasos entre si, dependendo do tipo de embarcações que temos e a sua extensão, diferentes tipos de anastomoses podem ser realizados um lado a lado ou um lado a lado ou de um doador falecido, ocasionalmente o adesivo aórtico está disponível, mas muito longo, que poderia ser encurtado cortando a distância entre os dois navios. É importante manter o fluxo para os vasos do pólo inferior, independentemente do seu tamanho, mais do que o pólo superior, especificamente para manter o suprimento de sangue ao ureter como o ureter doador será fornecido principalmente pelos vasos renais nesta situação. E essa é a principal razão pela qual encurtamos o ureter do doador antes de implantá-lo na bexiga, para garantir que ele tenha fluxo distal e suprimento de sangue para a ponta para manter a cicatrização da anastomose após o transplante. No lado venoso, se houver várias veias, Na maioria das vezes, as veias menores podem ser ligadas. Se eles são do mesmo tamanho e eles estão juntos em um patch comum, pode ser usado e pode ser totalmente drenado. Antes de transplantar o rim, O rim é preparado no banco de trás e identificar especificamente os navios, asseguravam a sua permissão, garantir que não haja ramificações que precisem ser ligadas, e, obviamente, em um rim que vem de um doador vivo, durante a dissecção do rim no dador vivo, Muitos desses ramos já foram divididos e cauterizado ou ligado que a maioria dos tempo não há necessidade de muito trabalho no banco de trás. De um rim de doador falecido, é aqui que o rim geralmente tem mais gordura peri-hilar e gordura perinefrica. E há mais trabalho do que precisa ser feito no banco de trás na preparação do rim.

CAPÍTULO 2

Então, para planejar a incisão, a espinha ilíaca anterior superior, são tubérculos púbicos. Eu costumo marcar por um dedo da largura de ambos.

Incisão. Um Bovie, por favor. Então, estamos apenas passando por essa pele e gordura subcutânea até as camadas musculares da parede abdominal. Posso ter um Weitlaner? Outro.

Este é o oblíquo externo, e vamos passar por isso. Dê-me um zumbido aqui. Você tem um Exército-Marinha? Então você vê o reto se estendendo até aqui. Eu gosto de ficar na lateral do reto. E passando pela fáscia interna oblíqua e transversal nos leva até o peritônio, que estamos vendo aqui. Buzz me. Haverá um ponto em que vamos consertá-lo. Apenas alguns minutos. Agora estamos totalmente caídos. Então essa é uma boa exposição. Acho que preciso dividi-lo. Sim. Você tem um ângulo reto? Gravata de seda 2-0. Estou dividindo os vasos epigástricos inferiores.

Então agora vamos mobilizar o peritônio fora do músculo e fique lateral a ele. Parece a fáscia transversal. Ainda não tínhamos passado por isso.

Estamos agora no espaço pré-peritoneal. Nós dissecamos o peritônio para baixo ao espaço retroperitoneal. Pequenas embarcações estarão cruzando aqui, e vamos apenas garantir a hemostasia por meio de cauterização. Esta é principalmente uma dissecção contundente. Cuidadoso, próximo ao peritônio. Aqui está o navio lá. E aqui está a artéria ilíaca externa. Continue mobilizando o peritônio, expondo o psoas externo Esse é o ligamento redondo. Você pode colocar laços nele. Empate em 2 a 0. Obviamente, nos homens, este será o cordão espermático. Então não o dividiríamos.

DeBakey. Uma vez que o ligamento redondo é dividido, o resto do retroperitônio está exposto. Eu geralmente gosto de colocar esponjas de colo para criar essa dissecação, dois ou três, dependendo do tamanho do paciente e o tamanho do rim. Isso cria espaço suficiente para colocar o rim. E podemos configurar nosso afastador.

Aí está. Então, vamos pegar - que tal as pequenas lâminas de ângulo reto? Então, retraímos o peritônio medialmente. Na retração lateral, Certificamo-nos de que estamos acima do osso pélvico Portanto, não causamos nenhuma lesão nervosa aqui. DeBakey? E ângulo reto, ângulo reto curto. Então este é o psoas, Esta é a artéria ilíaca externa, podemos vê-la. E vamos apenas expô-lo. Zumbido rápido. Podemos diminuir o Bovie, por favor, para 20? Tínhamos decidido colocar esse rim no lado esquerdo porque - você sabe por quê, Maggie? Então, pensei que a artéria cruzava a veia à esquerda. Sim. Oh, ela pode fazer um transplante de pâncreas. Correto, então - ela é diabética tipo 1, ela está listada para um transplante de pâncreas. Em geral, o direito é mais fácil por causa da cava sendo lateral à direita, então é mais fácil expor a veia. E por essa razão, pacientes que são potencialmente candidatos a transplante de pâncreas, Preferimos colocar o pâncreas à direita. Então, colocaríamos o rim do lado esquerdo. Ela está recebendo um rim de doador vivo, Então você não quer queimar essa ponte. Dissecando alguns dos vasos linfáticos ao redor da artéria ilíaca externa. Se encontrarmos um grande linfático, eu costumo ligá-lo com uma gravata de seda 3-0, mas tudo o que estamos vendo aqui é pequeno. Pode haver um linfático que não está atravessando a artéria. E podemos apenas mantê-lo. Eu gosto de retrair a artéria com um Penrose. A angulação da retração é menor, por isso é mais suave do que um loop de embarcação. Disseque aqui na artéria e libere-a.

Você pode agarrar a veia? Novamente, assim como a artéria, disseque a veia livremente. Ângulo reto? DeBakey?

CAPÍTULO 3

Podemos confirmar o ABO, por favor? Posso pegar os cotonetes, por favor? Você pode abrir o doador apenas para ter certeza de que o ID UNOS e o - Você tem o doador? Tudo bem, podemos fazer isso em campo então. Portanto, este é o rim de doador vivo. Já foi lavado na sala de doadores, onde o sangue foi expelido para fora, e solução de preservação foi usada. Mantemos o rim resfriado enquanto ele é isquêmico.

Então esta é a artéria doadora, a veia doadora. Outra picape? E este é o ureter doador. Posicionamos o rim. Então este é o pólo superior, polo inferior. E este é um rim esquerdo. E a veia renal esquerda tem vários ramos. Esta é uma veia lombar. Esta é a veia adrenal. E esta é a veia gonadal. Tesoura Stevens? Você pode pegar a adrenal e puxar a veia até você? Na verdade, deixe-me ter a veia, sim. Então, isso é anterior à veia. Pode haver um pequeno galho aqui. Jake, você quer amarrar este? Podemos amarrar este, com certeza. Ok, você pode ligar isso se quiser. Posso comprar uma gravata de seda 3-0? Na verdade, deixe-me ter um 4-0 primeiro. Deixe-me amarrar isso. Amarre isso. Jake - vai pegar a veia aqui. Alguma filial aqui, sim? Uh, eu não sei. Vamos verificar isso. Obrigado. Então, estamos dissecando os linfáticos peri-hilares e a gordura para obter comprimento adequado nos vasos e melhor exposição e especialmente anterior aos vasos e superior.

Podemos fazer isso com bastante liberalidade, posterior e inferior, é aqui que temos que manter o suprimento de sangue para o ureter e aqui pode ver o ureter. E é a junção ureteropélvica. Portanto, o suprimento sanguíneo do ureter é lateral do pólo inferior do rim. E é aqui que podemos dissecar isso gratuitamente aqui. Veja o ureter desde sua origem na pelve renal. Ocasionalmente, existem alguns navios maiores ou linfáticos aqui, e podemos ligá-los. 3-0 seda? Posso ter um Jake? Jake? Sim.

Então, disseque a gordura perinefrica, para libertar totalmente o rim. Ocasionalmente, os rins de doadores falecidos também são biopsiados, e esse local de biópsia precisa ser fechado se o cirurgião doador não o fechasse.

Então, nesta situação, a origem da artéria renal foi significativamente maior do que a veia renal. E é por isso que temos comprimento adicional nele. Não é incomum ter uma pequena dissecação. E vamos encurtar isso. Stevens? Solução salina heparinizada?

Testamos a artéria em busca de ramos que perdemos. Não vemos nenhum.

Vamos ver como vamos espatulá-lo. Assim, podemos usar o gonadal para fazer a anastomose venosa mais longa. Você quer cortar isso e depois cortar o gonadal. Tesoura Stevens? Podemos nos deparar. Mais. Sim. Você quer cortar isso? Parece bom. Então, eu diria, vamos ligá-lo. Porta-agulhas pesado? Gravata de seda 3-0. Solução salina?

DeBakeys? Quer ocluir a veia do hilo? Jake? 4-0 gravata de seda? É exatamente por isso que testamos isso. Solução salina. DeBakey. Bom. Tudo bem, perfeito. Mantenha o rim no gelo.

DeBakeys? Verificação rápida do posicionamento do rim. Vamos apertar a artéria. Eu acho que parece ótimo. Mais inferior.

Como a artéria será inferior, podemos espatular o pólo superior. Podemos pegar Stevens? Então, vamos fazer uma anastomose maior. E posso pegar a régua, por favor? E a anastomose venosa é grande dado que o alongamos usando o gonadal e o - Quero dizer, a veia gonadal e a adrenal. Tem cerca de 3 cm.

CAPÍTULO 4

Então, vamos começar a anastomose, e cerca de Daqui a 20 minutos, daremos o manitol e o Lasix, por favor. Uma toalha azul dobrada - duas delas.

Então, usamos a lâmina 12 para criar a venotomia. 11 lâmina também é... Então, algo assim. Stevens. Stevens. Deixe-me tirar isso, deixar ir. O 5-0 Proline. Eu prefiro pontos em U nos cantos. Obviamente, alguns podem apenas colocar sutura regular, certo? Não, você está lá fora. Você está indo de fora para dentro.

Começaremos com o... Fórceps. Não, isso é bom. Eu não preciso mais disso. Então esse é o ponto de canto. É um ponto em U. E eu começo com um ponto em U enquanto o rim ainda está no gelo para minimizar o tempo quente. Sim. Pegue a bacia e guarde-a, por favor. Está bem. Pode trazer o rim para baixo. Segure-se nisso. Desculpe, isso. Você pode segurar o rim com uma pinça ou algo assim? Gelado na minha mão, por favor, e no rim, Alguns envolvem o rim com um envoltório de gelo. Eu não acho que seja sempre necessário. Contanto que o mantenhamos frio irrigando com solução salina gelada. Deixe-me retratar-me - deixe-me segui-lo. É essencial everter as bordas ter oposição íntima a íntima com a anastomose. Também é essencial separar a parede frontal da parede traseira ao fazer esta anastomose para garantir que você não está pegando a parede traseira no ponto. Alguns realizam essa anastomose de dentro do lúmen do outro lado, mas prefiro fazer a anastomose de fora do lúmen. Você precisa pronar. Posso ter um ângulo reto? Deixe-me ver. Podemos fazer isso.

Deixe-me ter isso. Duas agulhas de volta para você. Então, como mencionei, costumo pinçar a veia renal com uma pinça vascular. Vou pegar o maleável. Solte o... Satinsky. Certifique-se de que a anastomose seja hemostática.

CAPÍTULO 5

Ureter - Eu vou aceitar isso. E a artéria renal - ela quer ficar deste lado da veia, o que é perfeito. Vamos anastomosá-lo aqui, Vou levar um envoltório gelado fresco. A artéria pode ser pinçada com uma pinça mais macia do tipo Fogarty. Ou um Satinsky está bem.

Solução salina. Pinça da artéria renal. Potes angulares. Sim, minha arteriotomia é muito pequena. Parece certo. Talvez uma pequena mordida aqui. 6-0 BV-1.

Calçados. Você recebe um - agarre a adventícia na artéria. Calçados. Ok, solte a agulha não agarre. Agarre-o do outro lado. Traga o loop para onde você quiser. Então, agora que completamos a parede traseira da artéria - Solução salina. Veja que a parede frontal da artéria renal já está um pouco evertido.

Parece bom. Você pode dar o manitol, por favor? Tesoura Metzenbaum. Gelado, você se aqueceu? Minha esquerda. Você pode cortar o outro ponto de canto.

Então, despinçamos a artéria. E vemos que a artéria renal está bem perfundida. Então liberamos a veia, e o rim reperfundir bem. Solução salina quente, reperfusão renal agora.

O rim geralmente esquenta com bom volume e fica maior. Verificamos novamente as anastomoses.

Vamos ver. Obviamente, não precisamos verificar a veia porque o testamos antes, mas podemos vê-los muito bem aqui. Também verificamos ao redor do hilo. Qualquer um dos vasos linfáticos ou pequenos que tínhamos não ligado pode sangrar, e que precisarão ser ligadas, mas neste caso, tudo parece... Portanto, esta é a artéria renal e a anastomose da artéria renal para a ilíaca externa. E esta é a veia renal. E a anastomose da veia renal para a veia ilíaca externa. E aqui está o ureter. E em breve, esperamos que ela faça um pouco de urina.

CAPÍTULO 6

Você pode ver que há - a ponta do ureter também é perfundido, o que é um bom sinal. Gravata de seda 4-0. Você quer um passe, ou...? Passe, por favor, sim. Menor. Lá você vê a bexiga distendida enchendo-a. Por favor, espere um segundo. Então você quer fazer algo assim? Perfeito.

Tudo bem, podemos diminuir o Bovie para 20, por favor? Jake. Jake Schnidt. Você quer que o Bovie caia para 20? Sim, Bovie até 20, por favor. Dê-me um zumbido aqui. Então eu recebo a artéria renal. Ângulo reto. Você tem um pouco mais de músculo. Se os músculos detrusores que estão divididos, identificamos a mucosa. Você conhece a mucosa, certo? Abaulamento através do músculo. Separamos o músculo, lateral e medial. Portanto, temos uma grande superfície da mucosa identificado para ser capaz de anastomosar o ureter a ele. O rim ainda está mole. Podemos fazer um pouco mais de volume?

Jake Schnidt. Gravata de seda 3-0. Stevens. Curto. Stevens. Então, encurtamos o ureter. Queremos ter certeza de que tem um suprimento de sangue razoável, E podemos ver que há sangramento na ponta. E então nós o posicionamos. Temos o - o fórceps fino, o titânio fino. Isso é bom. Outro azul, tudo bem. Há um pouco de urina. E há um pouco de urina. Há algum sangramento. Parece que alguns - toalhas brancas. E isso vai ser seu, na ponta, carregado.

Você pode soltar o Foley. Onde fica? Solte o Foley. Desapertar o Foley? Sim. Tudo bem, está despreso.

Vá em frente. Grande mordida. Portanto, a sutura é de espessura total no ureter. Você precisa de sucção? Você precisa de um pouco - segure o. Sim. E mucosa apenas na bexiga. E como mencionei, este é o fluido que encheu a bexiga isso está drenando para o campo. E é por isso que...

Ok, segure isso. Você entendeu. DeBakey se você puder - sim. Você pode deixar isso de lado. Não pegue o ureter.

Você já pegou os dois, não é? Obrigado. Posso ter um esguicho? Você tem 5-0 Vicryl, RB-1? Vou pegar uma picape azul, azul titânio. Solução salina morna. Asepto. Mais um. Não há muitas viagens. Sim. Solução salina morna, Asepto.

Mas não sei por que não está produzindo urina. Está todo o caminho para cima? Obrigado. Tudo bem, eu só vou fechar. Deixe aquecer. Lenço?

CAPÍTULO 7

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 8

Este foi um transplante de rim de doador vivo implantado na fossa ilíaca esquerda. O procedimento incluiu primeiro a exposição da fossa ilíaca esquerda, dissecando a artéria e a veia ilíacas externas em preparação para as anastomoses. Depois, porque tivemos um pouco mais de tempo à espera para que o rim chegue da sala do doador, Também dissecamos a bexiga e a preparamos. O rim foi trazido da sala de doadores e tinha excelente anatomia com artéria única, veia única. Os vasos foram preparados e o rim estava pronto. Nós o implantamos anastomosando a veia renal para a veia ilíaca externa de uma forma término-lateral, e depois a artéria renal para a artéria ilíaca externa de ponta a ponta. O rim reperfundiu e teve excelente reperfusão. Em seguida, anastomosamos o ureter. O ureter é anastomosado no estilo típico de Lich-Gregoir. Usamos uma sutura absorvível para isso, ureter anastomosando de espessura total para a mucosa da bexiga. Em seguida, fechou a muscular com Vicryl interrompido. O ureter, porque tínhamos alguns - o que parecia ser uma ligeira plenitude da pelve renal e preocupação com o rim com cisto extra-renal, que conhecíamos, decidimos colocar um stent. Isso não é rotina, mas ocasionalmente o fazemos. O rim parecia excelente e tinha excelente reperfusão por toda parte, e fechamos, e veremos como a função do rim - e, obviamente, esse paciente precisará de imunossupressão como todo receptor de transplante de rim faz.