生体ドナーからの腎臓移植

第1章

こんにちは、私の名前はナヘル・エリアスです。 私は腎臓移植の外科部長です マサチューセッツ総合病院で。 今日行う手術は腎臓移植です 生体ドナーから。 この処置の主な目的は この患者の腎機能を回復させるために 進行した腎臓病の患者さん。 この場合、糖尿病の二次性があります。 腎臓病の最も一般的な原因はこれです アメリカ合衆国にて。 腎移植はヘテロトピで行われます。 移植は腸骨窩で行われます。 腹膜外に。 そしてこの状況では、 私たちには患者の姉妹である生体ドナーがいます。 実は彼女はHLAの同一性です。 これには多少の利点があります 免疫抑制を最小限に抑えることでした。 手続き自体は、 腸骨窩を露出させます。 外腸骨動脈と静脈を露出させます 腎臓が移植される場所 そして尿管を排出する膀胱 ドナー腎臓の。 手術は下部の象限切開から始まります。 修正ギブソン切開法を使っています。 右側でも左側でも問題ありません。 一般的には右側の方が簡単です。 ただし、この患者は1型糖尿病です また、膵臓移植を待っていると記載されています。 私たちは正しい側を望んでいる 将来的に膵臓を移植するために。 だからこそ、 腎臓移植を計画しています 左側の腸骨窩に入ります。 では切開をします。 皮膚の皮下組織を下に剥離します 外側腹壁の筋肉層を通る: 外斜筋、内斜筋、 そして横筋膜。 腹膜を内側から動かし、 外腸骨動脈および外腸骨静脈を露出させます。 これらの血管は枝がなく、骨盤も、 そうすれば簡単になり、自由に完全に解剖できます そして取り消す。 私は通常、動脈を内側から引っ込めます そして静脈吻合外側を行います。 これにより静脈が 邪魔になる。 これは通常的なものではなく、吻合も行われます 静脈は内側、次に動脈外側に通ります。 血管吻合が終わった後、 その時に腎臓を再灌流します そして血管吻合で止血を確実にします。 その後、尿管を 典型的なリッチ・グレゴア尿管膀胱ストミーを行う膀胱です 腸骨窩において、 艦艇を動員するとき、 下腹血管に注意を払うことが重要です。 ほとんどの場合、私たちはそれらを分けています。 これは女性です。 つまり、円靭帯になります。 そして通常はそれを分けています。 男性の場合、精索は腸骨窩を横断します。 そして通常はそれを維持しています 艦艇を動員しながら格納しろ。 そして通常、尿管の後方を通過します 精索に。 この手続きの準備として、 フォーリーも挿入し、フォーリーカテーテルも使います。 普段は生理食塩水の点滴を受けます メチレンブルーで膀胱を識別しました そして膨らませて。時には、手術歴のある患者も その地域内、または身体の形態によっては、 膀胱の特定が難しい場合があります。 だから膀胱を膨らませるのは楽だ。 さらに、抗生物質洗浄も行っています。 通常はゲンタミシン、 特に無尿症で、かつかつて無尿症を経験した患者さんにとっては 長期間透析を受けていたこと、 膀胱が植民している可能性があります。 特に、野外で膀胱を開けているのが、 そして抗生物質は感染リスクを最小限に抑える 新しい同種移植の周りを。 血管吻合術が行われます 端から横にして。 通常は外腸骨静脈を先にクランプします。 サティンスキーを使って静脈切開をします。 そして腎静脈を吻合します 外腸骨静脈に。 私は腎静脈をクランプしてサティンスキーを外すのが好きです 静脈吻合の検査のために外腸骨静脈 また、腸骨静脈の流れの連続性も回復します。 その後、外腸骨動脈をクランプします。 動脈切開を行い、 腎動脈を吻合する 外腸骨動脈にも、こちらも端から横にして。 もし腎臓が生体ドナーから来ているなら、 ここで血管は短くなります。 明らかに、生体ドナーの方がはるかに質の高い腎臓を持っています 亡くなったドナーと比べて。 これらの腎臓は若い傾向があります。 そして、生体ドナーからの腎臓の半減期も分かっています 亡くなったドナーからのそれよりも長い。 一方 死亡したドナー腎臓は血管が長くなります。 亡くなったドナーから大動脈を回収する際、 動脈に大動脈のパッチができてしまう。 受血者の動脈の質によって、 それを使う必要があるかどうかは私たちが決めます。 その場合、吻合部はより大きくなる可能性があります ドナーから大動脈のパッチを使っています。 腎臓に複数の血管を持つ患者もいます。 ドナーの解剖学的特徴によりますが、 腎臓の血管に関しては、 それが複数の船を使うかどうかの判断を下します。 もしそれが亡くなったドナーなら、 複数の血管が大動脈の共通の部位に現れることもあります ドナーのものを私たちは吻合することができます。 あるいは時折、事前に後ろのテーブルで準備をすることもあります 腎臓移植は必要です 器をつなぐために、 私たちの船の種類によります そしてその長さは、 吻合術はさまざまな種類で行われることができた 左右または端から横のどちらかです または亡くなったドナーから、時には大動脈斑が出ることもあります 利用可能だが長すぎる、 距離を切れば短縮できるかもしれません 二つの船の間に。 下極の血管への流れを維持することが重要です。 その大きさに関わらず、 上極よりも、特に血流を維持するためにそうです 主にドナーの尿管が供給されるため、尿管に供給されます この状況では腎臓の血管によって行われます。 これがドナー尿管を短くする主な理由です 膀胱に埋め込む前に、 遠位の血流を確保するために そして先端への血流 移植後の吻合の治癒を維持するために。 静脈側について、 複数の脈がある場合、 ほとんどの場合、小さな静脈は結紮できました。 もし同じ大きさなら そして彼らは共通の場所で一緒にいる。 それは使え、完全に排水することも可能です。 腎臓移植前に、 腎臓は後ろのベンチで準備されます そして船舶を具体的に識別すること、 彼らの耐性を保証した。 結紮が必要な枝がないことを確実にしてください。 そして明らかに、生体ドナーから得られる腎臓では、 生体ドナーの腎臓解離中に、 これらの多くの分派はすでに分割されています 焼灼または結紮の大部分が 時間:後方のベンチで過度に働く必要はありません。 亡くなったドナー腎臓から、 ここは通常、腎臓が さらに、門周脂肪と神経周脂肪が増えました。 そして、必要以上に多くの作業があります 腎臓の準備をしているのは後ろのベンチです。

第2章

切開の計画を立てるために、 上前腸骨棘、これが恥骨結節です。 私は普段、両方の指一本分の幅でマーキングします。

切開。 ボービーをください。 つまり、この皮膚と皮下脂肪を一つずつ調べているだけです 腹壁の筋肉層まで。 ワイトレーナーを上げてもらえますか? また一人。

これは外斜筋で、これから見ていきます。 ここでブザーをくれ。 陸軍・海軍の関係があるのですか? だから、直直筋がここまで伸びているのが見えます。 私は直直筋の外側にいるのが好きです。 内斜筋膜と横筋筋膜を通る 腹膜まで下ろす、 まさにここで見ているのです。 ブザーを鳴らしてくれ。 いつかはそれを直す時が来る。 ほんの数分だけ。 今、私たちは完全に降りました。 それは良い露出です。 分けたほうがいいと思う。そうですね。 直角はありますか? 2-0シルクタイ。 下腹腔血管を分割しています。

では、今から腹膜を動員します 筋肉から離れて横方向に留まります。 横筋膜のようです。 まだその問題は見ていませんでした。

今、腹膜前空間に入っています。 腹膜を下まで剥離します 腹膜後空間に。 小型船がここを渡るだろう、 焼灼で止血を確実にします。 これはほとんど率直な分析です。 腹膜の近くに気をつけて。 これがあそこにある器だ。 そしてこちらが外腸骨動脈です。 腹膜の動員を続けてください。 腰腰筋、外腸骨を露出させる。 それが丸靭帯です。 ネクタイをつけることもできます。2-0の同点。 男性の場合、これは精索です。 そうすれば分割しない。

デベーキー。 円靭帯が分かれると、 残りの後腹膜は露出しています。 私は普段ラップスポンジを置くのが好きです その解剖を作るために、二つか三つ、 患者の体格によります そして腎臓の大きさも。 それによって腎臓を置くのに十分なスペースが生まれます。 それにリトラクターも設置できる。

さあ行こう。 では、小さな直角の刃はどうでしょうか? 腹膜を内側から引っ込めます。 側方後退について、 骨盤の上にあることを確認します だからここで神経損傷は起きません。 デベイキー? そして直角、 短い直角。 これが大腰筋です。 これが外腸骨動脈です、見えます。 そして、それを暴くつもりです。 ちょっとブーン。 ボービーの音量を20に下げてもらえますか? 私たちはこの腎臓を左側に置くことに決めていました なぜかわかるかい、マギー? だから、動脈は左側の静脈を横切ったと思っていました。 はい。 ああ、膵臓移植を受けるかもしれない。 その通りです、つまり― 彼女は1型糖尿病患者です。 膵臓移植の予定が入っています。 一般的に、右手はカバがあるため楽です 右側に横方向に位置し、 だから静脈を露出しやすいのです。 そのため、潜在的に 膵臓移植候補者、 私たちは膵臓を右側に置くことを好みます。 腎臓は左側に置くことになりました。 彼女は生体腎臓のドナーを受けている。 だから、その橋を燃やしたくないでしょう。 リンパ管の解剖 外腸骨動脈の周りです。 大きなリンパ系が見つかったら、通常は結紮します 3-0のシルクタイですが、ここで見ているものはすべて小さいです。 リンパ管が動脈を横切っていない可能性があります。 そして、私たちはただ維持すればいいのです。 私はペンローズで動脈を引っ張るのが好きです。 引き戻しの角度が狭いため、柔らかいです 容器ループよりも。 動脈の部分を切り離して解放してください。

静脈を掴めるか? 再び動脈と同様に、静脈を自由に切り離してください。 直角?デベイキー?

第3章

ABOを確認してもらえますか? 綿棒をもらえますか? UNOS IDと - ドナーはいますか? よし、じゃあ現場でやろう。 これが生体ドナーの腎臓です。 ドナールームですでに流されています。 血が流出された場所、 保存液が使用されています。 私たちは腎臓が虚血の間は冷たい状態に保ちます。

これがドナー動脈です。 ドナー静脈だ。 またピックアップ? そしてこちらがドナーの尿管です。 腎臓を位置づけます。 これが上極です。 劣等極。 そしてこれは左腎臓です。 そして左腎静脈には複数の枝が伸びています。 これは腰椎静脈です。 これが副腎静脈です。 そしてこれが性腺静脈です。 スティーブンス・ハサミ? 副腎を掴んで静脈を自分の方に引き寄せますか? 実は、静脈を貸してくれ。 ここは静脈の前方です。 ここに小さな枝があるかもしれない。 ジェイク、これ結びたい? 今回は引き分けられるよ、もちろん。 よし、よければ結紮してもいいよ。 3-0のシルクネクタイをもらえますか? 実は、まず4-0をください。 これを締めくくるね。 これを結んで。 ジェイク、こっちの静脈を取るよ。 ここに枝はあるか? うーん、わからない。 それを確認します。 ありがとうございます。 つまり、門周リンパを解剖しています そして血管に十分な長さを得るための脂肪 そして露出の改善 特に血管の前方および上側に位置します。

それはかなり自由にできます。 後方と下位、ここが維持すべき場所だ 尿管への血流がこちらで見えます。 そしてそれは尿鎖球接合部です。 つまり、尿管の血流は外側にあります 腎臓の下極から。 ここでその自由を解体できます。 腎骨盤の起点から尿管を見てください。 時折、大型の船も存在します ここにリンパ管が入っているのか、 そして結紮もできます。 3-0シルク?ジェイクをもらえる? ジェイク? そうですね。

では、会周脂肪を解剖してみてください。 腎臓を完全に解放するために。 時折、死亡したドナー腎臓も生検されます。 そしてその生検部位は閉鎖する必要があります もしドナーの外科医が閉鎖しなければ。

この状況では、 腎動脈の起源は有意に高かった 腎静脈よりも。 だからこそ、追加の長さを付けているのです。 小さな解剖ができることは珍しくありません。 そして、その時間は短縮します。 スティーブンス? ヘパリン化生理食塩水?

見落とした枝がないか動脈を調べます。 見当たりません。

どうやってスパチュレーションするか見てみましょう。 だから、ゴナダルを使って 静脈吻合はより長い。 そこを切ってから性腺を切ります。 スティーブンス・ハサミ? 通りかかっていける。 もっと長く。 はい。 それを切る? いい感じです。 ですので、結紮をすると思います。 重い針ホルダー? 3-0のシルクタイ。 肝炎生理食塩水?

デベイキーズ? ヒラムの静脈を閉塞したいですか? ジェイク? 4-0シルクのネクタイ? だからこそ、私たちはこれをテストするのです。生理食塩水。 デベーキー。 よし。よし、完璧だ。 腎臓は氷に保管してください。

デベイキーズ? 腎臓の位置を素早く確認してください。 動脈を挟みます。 とても良い感じだと思います。 より劣っている。

動脈が下になるので、 上極をスパチュリングできる。 スティーブンスを呼べる? だから、より大きな吻合を作ろう。 定規をもらえますか? そして静脈吻合は大きいです 性腺を使って伸ばしたので、 つまり、性腺と副腎静脈のことです。 約3cmです。

第4章

では吻合を始めます。そして 20分後、 マニトールとラシックスをください。 折りたたまれた青いタオル――二枚。

そこで、静脈切開を行うのに12番刃を使っています。 11番の刃も... こんな感じのことです。 スティーブンス。 スティーブンス。 ちょっとこれを脱がせて、離して。 5-0プロライン。 角にはU字のステッチが好きです。 もちろん、普通の縫合糸をする人もいるでしょうね? いや、君は外にいる。 外から入るんだ。

まずは... 鉗子。 いいえ、これで問題ありません。 もう必要ない。 これがコーナーステッチです。 U字編みです。 そしてまずはUステッチから始めます 腎臓がまだ氷の上にある間に 暖かい時間を最小限に抑えるためです。 そうですね。 洗面器を持って、どうか保存してください。 大丈夫です。 腎臓を下げることもある。 これを持ってて。 すみません、これです。 ピンセットなどで腎臓を固定できますか? 手に氷のように冷たいものを、腎臓にも、 腎臓を氷の包みで包む人もいます。 必ずしも必要だとは思いません。 灌漑で冷やしておけばいいのに 氷のように冷たい生理食塩水で。 話を撤回させてください。私もついていきます。 エッジを裏返すことが不可欠です 吻合部と内膜間対立を起こすこと。 また、前壁と後壁を分けることも不可欠です この吻合を行う際に ステッチの後ろの壁を取っていないことを確認するために。 中には腔内からこの吻合を行う人もいます 向こう側から、 私は内腔の外側から吻合を行うのが好きです。 プロネーションが必要です。 直角をもらえますか? ちょっと待ってください。できるか?

それを貸してくれ。 針を二本返して。 先ほども言ったように、私は通常腎静脈をクランプします 血管クランプで。私は可塑性の方をもらいます。 解放しろ... サティンスキー。 吻合が止血性であることを必ず確認してください。

第5章

尿管 - それでいい。 腎動脈は静脈のこちら側に置きたがっています。 それは完璧です。ここで吻合しよう、 新しいアイスラップをください。 動脈はより柔らかいフォガティ型クランプで固定できます。 あるいはサティンスキーでも構いません。

生理食塩水。 腎動脈鉗子。 鉢は角度をつけて。 はい、動脈切開は小さすぎます。 だいたい合ってるみたいだね。 ここに少しだけかじりついてみよう。 6-0 BV-1。

靴を履いて。 動脈の人工肺を掴んでください。 靴を履いて。 よし、針を離して、 掴まないで。 反対側から掴んで。 ループを好きな場所に持っていってください。 さて、動脈の後ろ壁を完成させたところで— 生理食塩水。 腎動脈の前壁を見てください すでにある程度は変わっています。

いい感じです。 マニトールを出してもらえますか? メッツェンバウムのハサミ。 氷のように冷たい、暖かいか準備できた? 左手です。 もう一方の角の目を切ってもいいですよ。

動脈のクランプを外す。 腎動脈がきれいに灌流されているのがわかります。 それから静脈を放出します。 腎臓の再灌流もうまくいってる。 温かい生理食塩水、腎臓の再灌流を今すぐ。

腎臓は通常、体温が良くなり、大きくなります。 吻合部を再確認します。

えっと。 もちろん静脈を調べる必要はありません 以前にテストしたからです。 でもこちらでよく見えます。 また、壁の周りもチェックします。 私たちが持っていたリンパ管や小さな血管のどれも 結紮されていない場合は出血することがあります。 そしてそれは結紮が必要ですが、 この場合、すべてが... これが腎動脈と吻合部です 腎動脈から外腸骨への。 そしてこれが腎静脈です。 腎静脈の吻合 外腸骨静脈に。 そして、これが尿管です。 そしてすぐに、彼女が排尿する予定です。

第6章

ご覧の通り、尿管の先端があります また、灌流もされているので良い兆候です。 4-0シルクタイ。 通行証が欲しいのか、それとも...?パスしてください、はい。 もっと短く。 そこには膀胱が膨らんでいるのが見えます。 少々お待ちください。 こういうことをしたいのか? 完ぺきですね。

じゃあ、ボービーの出力を20に下げてもらえますか? ジェイク。 ジェイク・シュニット。 ボービーを20まで下げたいのか? はい、ボビーを20に下げてください。 ここでブザーをくれ。 それから腎動脈ができてしまいます。 直角。 少し筋肉が増えたな。 もし分岐した筋が、 粘膜を特定した。 粘膜のことは知ってるよね? 筋肉を突き抜けて膨らんでいる。 外側と内側の筋肉を分けます。 つまり、粘膜の大きな表面積があります 尿管をそれに吻合できると確認されました。 腎臓はまだ柔らかい。 もう少し音量を上げられる?

ジェイク・シュニット。 3-0のシルクタイ。 スティーブンス。短かった。 スティーブンス。 だから尿管を短くします。 血流が適切であることを確認したいのです。 先端から出血しているのがわかります。 そして、それを位置づけます。 細かい鉗子、細かいチタンはあるか? それはいいですね。 もう一つ青い、いいよ。 尿が少しある。 それに尿もある。 出血がある。 白いタオルみたいだね。 そしてそれは、先端であなたのものになる、装填済み。

フォーリーのクランプを外せます。 それはどこですか。フォーリーのクランプを外して。 フォーリーのクランプを外す?そうですね。 よし、クランプが外れた。

さあ、どうぞ。 大きな一口。 つまり、縫合糸は尿管の全層です。 吸引が必要? 必要なら、持ってて。 そうですね。 そして粘膜は膀胱だけに。 そして先ほども言ったように、これが膀胱を満たす液体です それは現場に流れ込んでいます。 だからこそ...

はい、これを持ってて。そうです。 もし可能ならデベイキーも教えてください。 それを手放していいよ。 尿管を掴まないでください。

もう両方取ったんだろ? ありがとうございます。 一発くれない? 5-0のビクリル、RB-1はあるか? 青いピックアップトラックをもらうよ、チタンブルー。 温かい生理食塩水。 アセプト。 もうひとつ。 あまり旅行もありません。 はい。 温かい生理食塩水、アセプト。

でもなぜ尿が出ないのか分かりません。 全部上に? ありがとうございます。 よし、閉めるよ。 温まって。 ハンキー?

第7章

[セリフなし。]

第8章

これは生体ドナーによる腎移植で、移植されたものでした 左側の腸骨窩に入ります。 手術ではまず左腸骨窩を露出させる方法が含まれていました。 外腸骨動脈と静脈を自由に剥離する 吻合の準備として。 それから、少し余分に待たされたから 腎臓がドナールームから届くために、 膀胱も解剖して準備を整えました。 腎臓はドナールームから運ばれました そして単一の動脈を持つ優れた解剖学的特徴を持っていました。 単一静脈。 血管は準備され、腎臓も準備できていた。 腎静脈を吻合して移植しました 外腸骨静脈に端から側面へ、 そして腎動脈から外腸骨動脈へとつながっています 端から横にして。 腎臓は再灌流され、非常に良好な再灌流が行われました。 次に尿管を吻合しました。 尿管は典型的なリッチ・グレゴア方式で吻合されています。 その際には吸収性の縫合糸を使いました。 吻合全層尿管 膀胱の粘膜に。 そして中断されたVicrylでマスキュラリスを閉じました。 尿管が、なぜならいくつか― 腎骨盤のわずかな満ちらのように見えました 腎臓に余分な腎嚢胞があるのではないかという懸念、 私たちはそれを知っていたので、ステントを入れることにしました。 これは日常的なことではありませんが、時々行っています。 腎臓の状態は良好で、再灌流も良好でした。 そして私たちは閉鎖しました。 そして、腎臓の機能がどのようになるかを見ていきます。 そして明らかに、この患者には免疫抑制が必要になります 腎臓移植を受けたすべての人がそうであるように。