Trapianto di rene ricevente da un donatore vivente

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Nahel Elias. Sono il direttore chirurgico del trapianto di rene presso il Massachusetts General Hospital. La procedura che stiamo facendo oggi è un trapianto di rene da un donatore vivo. Lo scopo principale della procedura è per ripristinare la funzione renale di questo paziente che ha una malattia renale in stadio avanzato. In questo caso, è secondaria al diabete, che è la causa più comune di malattia renale negli Stati Uniti. Il trapianto di rene viene eseguito eterotopicamente. Il trapianto viene eseguito nella fossa iliaca, extraperitonealmente. E in questa situazione, Abbiamo una donatrice viva che è la sorella del paziente. In realtà è identica HLA, il che comporta un piccolo vantaggio con la minimizzazione dell'immunosoppressione. La procedura stessa, Esporremo la fossa iliaca, esporre l'arteria iliaca e la vena iliaca esterna dove verrà impiantato il rene e la vescica dove dreneremo l'uretere del rene donatore. La procedura inizia con un'incisione nel quadrante inferiore, Usiamo l'incisione Gibson modificata. Il lato destro o il lato sinistro sono accettabili. In generale, il lato destro è più facile. Anche se questo paziente ha il diabete di tipo uno ed è anche indicata in attesa di trapianto di pancreas, che preferiremmo il lato destro per trapiantarle il pancreas in futuro. E per questo motivo, Stiamo pianificando di trapiantare il rene nella fossa iliaca sinistra. Quindi faremo un'incisione, dissezionare il tessuto sottocutaneo cutaneo verso il basso attraverso gli strati muscolari laterali della parete addominale: l'obliquo esterno, l'obliquo interno, e fascia trasversale. Mobilita il peritoneo medialmente, e espongono l'arteria iliaca esterna e la vena iliaca esterna. Entrambi questi vasi non hanno rami e il bacino, Il che rende tutto più facile e possiamo analizzarli completamente liberamente e ritirarli. Di solito retraccio l'arteria medialmente e eseguire l'anastomosi venosa laterale. Questo permette l'anastomosi arteriosa senza che la vena sia di intralcio. Non è una routine e una specie di anastomosi la vena medialmente e poi l'arteria laterale. Una volta completata l'anastomosi vascolare, È allora che si rifone il rene e assicurare l'emostasi con le anastomosi vascolari. E dopo, abbassiamo l'uretere al livello di la vescica dove eseguiamo la tipica ureteroneocistotomia Lich-Gregoir Nella fossa iliaca, Quando mobiliteremo le navi, È importante prestare attenzione ai vasi epigastrici inferiori, che la maggior parte delle volte li dividiamo. Questa è una donna, Quindi avremo il legamento rotondo, E di solito dividiamo questa cosa. Negli uomini, il cordone spermatico attraverserà la fossa iliaca, e di solito manteniamo questo e ritirarla mentre mobilitiamo le navi. E di solito passiamo l'uretere posteriore Al cordone spermatico. In preparazione a questa procedura, inseriamo anche un catetere di Foley, e un catetere di Foley, Di solito prendo un'infusione, che è salina con blu di metilene per identificare la vescica e distenderlo. Occasionalmente, pazienti con precedenti interventi chirurgici nella zona, o a seconda del loro abitude corporeo, Può essere difficile identificare la vescica. Quindi gonfiare la vescica sarebbe più facile. Inoltre, uso l'irrigazione antibiotica, di solito gentamicina, Soprattutto per i pazienti che sono anurici e lo sono stati In dialisi per un lungo periodo di tempo, poiché le loro vesciche possono essere colonizzate. E soprattutto perché stiamo aprendo la vescica sul campo, e gli antibiotici minimizzano il rischio di infezione Intorno al nuovo alloraft. Vengono eseguite le anastomosi vascolari in modo da un lato all'altro. Quindi di solito clampiamo prima la vena iliaca esterna. Uso un Satinsky, creo una velenomia, e poi anastomare la vena renale alla vena iliaca esterna. Preferisco clampare la vena renale e rilasciare il Satinsky la vena iliaca esterna per testare l'anastomosi venosa e inoltre ripristinare la continuità del flusso della vena iliaca. Successivamente, clampo l'arteria iliaca esterna, creare un'arteriotomia, e anastomose l'arteria renale all'arteria iliaca esterna, anch'essa in modo da un capo a lato. Se il rene proviene da un donatore vivo, Qui le navi saranno più corte. Ovviamente i donatori viventi hanno un rene di qualità molto migliore rispetto ai donatori deceduti. Questi reni tendono ad essere più giovani, e sappiamo che l'emivita di un rene da un donatore vivo è più lungo di quello di un donatore deceduto. D'altra parte I reni donatori deceduti hanno vasi più lunghi, mentre recuperiamo l'aorta dal donatore deceduto, E avremmo una patch aortica sull'arteria. A seconda della qualità dell'arteria del ricevente, decideremo se questo è necessario da usare. In quella situazione l'anastomosi sarà potenzialmente più grande Utilizzando un cerotto aortico dal donatore. Alcuni pazienti hanno più vasi vasici con i reni. Quindi, a seconda dell'anatomia del donatore, Per quanto riguarda i vasi renali, Questo determinerà se utilizzare più navi. Se si tratta di un donatore deceduto, Più vasi possono emergere su una zona comune dall'aorta del donatore e possiamo anastomare quello, oppure, occasionalmente, la preparazione sul tavolo posteriore prima per trapianto il rene è necessario per collegare i vasi tra loro, a seconda del tipo di vasi che abbiamo e la loro lunghezza, Si potevano eseguire diversi tipi di anastomosi o lateralmente o da un lato all'altro oppure da un donatore deceduto, occasionalmente la cerottina aortica è disponibile ma troppo lungo, questo potrebbe essere accorciato riducendo la distanza tra le due navi. È importante mantenere il flusso verso le navi a polo inferiore, indipendentemente dalla loro dimensione, Più che al polo superiore, nello specifico per mantenere l'apporto sanguigno all'uretere poiché l'uretere donatore sarà fornito principalmente dai vasi renali in questa situazione. Ed è questo il motivo principale per cui accorciamo l'uretere donatore prima di impiantarlo nella vescica, per assicurare che abbia un flusso distale e l'apporto di sangue alla punta Per mantenere quella guarigione anastomosi dopo il trapianto. Sul lato venoso, se ci sono più vene, La maggior parte delle volte, le vene più piccole potevano essere legate. Se sono di uguale dimensione e sono insieme su una zona comune, poteva essere usato e poteva essere completamente svuotato. Prima del trapianto del rene, Il rene viene preparato sul banco posteriore e identificare specificamente le imbarcazioni, assicurò la loro perfezione, assicurarmi che non ci siano rami che abbiano bisogno di legatura, e ovviamente in un rene che proviene da un donatore vivo, durante la dissezione del rene nel donatore vivente, Molti di questi rami sono già stati divisi e o cauterizzata o legata che la maggior parte dei Tempo, non c'è bisogno di troppo lavoro sul retro. Da un rene donatore deceduto, Qui di solito si trova il rene Più grasso periilare e grasso perinefrico. E c'è più lavoro di quanto debba essere fatto sulla panchina posteriore a preparare il rene.

CAPITOLO 2

Quindi, per pianificare l'incisione, La spina iliaca anteriore superiore, cioè i tubercoli pubici. Di solito segno con un dito di entrambe le parti.

Incisione. Un Bovie, per favore. Quindi stiamo solo attraversando questa pelle e grasso sottocutaneo Fino agli strati muscolari della parete addominale. Posso avere un Weitlaner su? Un altro.

Questo è l'obliquo esterno, e lo attraverseremo. Fammi un giro qui. Hai un esercito-marina? Quindi vedi il retto che si estende fino a qui. Mi piace restare lateralmente rispetto al retto. E passando attraverso la fascia interna obliqua e trasversale ci porta al peritoneo, Che stiamo vedendo proprio qui. Chiamami. Arriverà un momento in cui lo sistemeremo. Solo un paio di minuti. Ora siamo completamente giù. Quindi è una buona esposizione. Penso che debba dividerlo. Sì. Hai un angolo retto? Cravatta di seta 2-0. Sto dividendo i vasi epigastrici inferiori.

Quindi ora mobiliteremo il peritoneo Fuori dal muscolo e restare lateralmente a esso. Sembra la fascia transversalis. Non l'avevamo ancora affrontata.

Ora siamo nello spazio preperitoneale. Dissezioniamo il peritoneo allo spazio retroperitoneale. Piccole imbarcazioni attraverseranno qui, E assicureremo l'emostosi tramite cauterizzazione. Si tratta principalmente di dissezione contundente. Attento, vicino al peritoneo. Ecco il vaso lì. Ecco l'arteria iliaca esterna. Continuate a mobilitare il peritoneo, Esponendo il psoas, iliaco esterno. Quello è il legamento rotondo. Puoi metterci le cravatte. Parità 2-0. Ovviamente negli uomini, questo sarà il cordone spermatico. Allora non lo divideremmo.

DeBakey. Una volta che il legamento rotondo è diviso, il resto del retroperitoneo è esposto. Di solito mi piace mettere le spugne da grembo per creare quella dissezione, due o tre, A seconda della dimensione del paziente e la dimensione del rene. Questo crea abbastanza spazio per posizionare il rene. E possiamo installare il nostro retrattore.

Ecco. Quindi prendiamo - che ne dici delle piccole lame ad angolo retto? Quindi retraiamo il peritoneo medialmente. Sulla retrazione laterale, Ci assicuriamo di essere sopra l'osso pelvico Quindi qui non causiamo lesioni ai nervi. DeBakey? E ad angolo retto, angolo d'angolo corto. Quindi questo è il psoas, Questa è l'arteria iliaca esterna, la possiamo vedere. E lo sveleremo semplicemente. Un rapido buzz. Possiamo abbassare il Bovie, per favore, a 20? Avevamo deciso di posizionare questo rene sul lato sinistro perché - sai perché, Maggie? Quindi, pensavo che l'arteria attraversasse la vena a sinistra. Sì. Oh, potrebbe farsi un trapianto di pancreas. Corretto, quindi - È diabetica di tipo 1, È elencata per un trapianto di pancreas. In generale, la destra è più facile a causa della cava essendo laterale a destra, Quindi è più facile esporre la vena. E per questo motivo, i pazienti che potenzialmente sono Candidati al trapianto di pancreas, Preferiamo mettere il pancreas a destra. Quindi mettevamo il rene sul lato sinistro. Sta ricevendo un rene donatore vivente, Quindi non vuoi bruciare quel ponte. Dissezione di alcune linfate intorno all'arteria iliaca esterna. Se troviamo un linfomatico grosso, di solito lo lego Con una cravatta di seta 3-0, ma tutto quello che vediamo qui è piccolo. Potrebbe esserci un linfotico che non attraversa l'arteria. E possiamo semplicemente mantenerlo. Mi piace ritrarre l'arteria con un Penrose. L'angolazione della retrazione è minore, quindi è più morbida che un anello di imbustino. Disseziona qui sull'arteria e liberala.

Puoi prendere la vena? Di nuovo, proprio come per l'arteria, seziona la vena libera. Angolo retto? DeBakey?

CAPITOLO 3

Possiamo confermare l'ABO, per favore? Posso avere i cotton fioc, per favore? Puoi aprire il donatore solo per assicurarti che l'ID UNOS e il - Hai il donatore? Va bene, allora possiamo farlo sul campo. Quindi questo è il rene donatore vivo. È già stato scaricato nella sala donatori, dove il sangue è stato rimosso, e è stata utilizzata una soluzione di conservazione. Manteniamo il rene freddo mentre è ischemico.

Quindi questa è l'arteria donatrice, La vena donatrice. Un altro pickup? E questo è l'uretere del donatore. Posizionamo il rene. Quindi questo è un polo superiore, Polo inferiore. E questo è un rene sinistro. E la vena renale sinistra ha più rami all'interno. Questa è una vena lombare. Questa è la vena surrenale. E questa è la vena gonadale. Forbici Stevens? Puoi prendere l'surrenale e tirare la vena verso di te? In realtà, lasciami avere la vena, sì. Quindi questo è anteriore alla vena. Potrebbe esserci una piccola filiale qui dentro. Jake, vuoi pareggiare questa? Possiamo pareggiare questa, certo. Ok, puoi ligare questo se vuoi. Posso avere una cravatta di seta 3-0? In realtà, fammi prima un 4-0. Lascia che chiuda un po'. Lega questo. Jake - prenderò la vena qui. Ci sono filiali qui, giusto? Uh, non lo so. Controlleremo. Grazie. Quindi stiamo analizzando i lattici periilari e il grasso per ottenere una lunghezza adeguata sui vasi e migliore esposizione e soprattutto anteriori ai vasi e superiori.

Possiamo farlo con molta libertà, posteriore e inferiore, qui dobbiamo mantenere L'apporto di sangue all'uretere e qui si può vedere l'uretere. Ed è giunzione ureteropelvica. Quindi l'apporto di sangue nell'uretere è laterale dal polo inferiore del rene. Ed è qui che possiamo analizzare tutto questo gratuitamente. Vedere l'uretere dalla sua origine nel bacino renale. Occasionalmente, ci sono alcune navi più grandi o linfatici qui dentro, E possiamo collegarli. Seta 3-0? Posso avere un Jake? Jake? Sì.

Quindi, analizza il grasso perinefrico, per liberare completamente il rene. Occasionalmente, vengono anche biopsiati i reni dei donatori deceduti, e quel sito di biopsia deve essere chiuso se il chirurgo donatore non l'ha chiusa.

Quindi, in questa situazione, L'origine delle arteria renali era significativamente più alta che nella vena renale. Ed è per questo che abbiamo una lunghezza aggiuntiva. Non è insolito avere una piccola dissezione. E lo accorcieremo. Stevens? Soluzione fisiologica eparinizzata?

Testiamo l'arteria per eventuali rami che abbiamo dimenticato. Non ne vediamo.

Vedremo come lo spatularemo. Quindi possiamo usare il gonade per creare l'anastomosi venosa più lunga. Vuoi tagliare lì e poi tagliare il gonadale. Forbici Stevens? Possiamo attraversare. Più a lungo. Sì. Vuoi tagliare quello? Sembra buono. Quindi direi che lo legheremo. Portaago pesante? 3-0 cravatta di seta. Fisioterapia?

DeBakey? Vuoi occludere la vena all'Hilum? Jake? Cravatta di seta 4-0? È proprio per questo che testiamo questa cosa. Soluzione fisiologica. DeBakey. Buono. Va bene, perfetto. Mantieni il rene sul gelo.

DeBakey? Controllo rapido della posizione del rene. Clamperemo l'arteria. Penso che sia fantastico. Più inferiore.

Dato che l'arteria sarà inferiore, Possiamo spatula il polo superiore. Possiamo prendere Stevens? Quindi faremo un'anastomosi più grande. E posso avere il righello, per favore? E l'anastomosi venosa è grande Dato che l'abbiamo allungata usando il gonade e il - Intendo, la vena gonadale e surrenale. È circa 3 cm.

CAPITOLO 4

Quindi inizieremo l'anastomosi e circa Tra 20 minuti, Ti daremo il manitol e il Lasix, per favore. Un asciugamano blu piegato - due.

Quindi usiamo il lama a 12 per creare la velenomia. La lama 11 è anche... Quindi qualcosa del genere. Stevens. Stevens. Fammi solo togliere questo, lasciarlo. La Proline 5-0. Preferisco i punti a U agli angoli. Ovviamente, alcuni potrebbero semplicemente mettere la sutura normale, ok? No, sei fuori. Vai fuori dentro.

Inizieremo con... Pinzep. No, va bene così. Non ne ho più bisogno. Quindi questo è il punto d'angolo. È un punto a U. E inizio con un punto a U mentre il rene è ancora sul ghiaccio per minimizzare il tempo di riscaldamento. Sì. Prendi la bacinella e salvala, per favore. Va bene. Può abbassare il rene. Tieni questo. Scusa, questo. Si può tenere il rene con una pinza o qualcosa del genere? Freddo sulla mano, per favore, e sul rene, Alcuni avvolgono il rene con una fasciatura ghiacciata. Non lo trovo sempre necessario. Finché lo manteniamo freddo irrigando con soluzione salina ghiacciata. Lascia che ritratti - lascia che ti segua. È essenziale evertire i bordi avere un'opposizione intima a intima con l'anastomosi. È anche essenziale separare la parete anteriore dalla parete posteriore Durante questa anastomosi Per assicurarti di non togliere la parete posteriore nel punto. Alcuni eseguono questa anastomosi dall'interno del lumen dall'altra parte, ma preferisco fare l'anastomosi dall'esterno del lumen. Devi pronare. Posso avere un angolo retto? Fammi vedere. Possiamo farcela.

Fammi vedere quello. Due aghi per te. Come ho detto, di solito clampo la vena renale con una pinza vascolare. Prendo il malleabile. Rilascia il... Satinsky. Assicurati che l'anastomosi sia emostatica.

CAPITOLO 5

Uretere - lo prendo io. E l'arteria renale - vuole stare da questo lato della vena, Il che è perfetto. Lo anastomeremo qui, Prendo un wrap fresco e ghiacciato. L'arteria poteva essere clampata con una pinza più morbida, di tipo Fogarty. Oppure un Satinsky va bene.

Soluzione fisiologica. Pinza delle arteria renali. Vasi inclinati. Sì, la mia arteriotomia è troppo piccola. Sembra giusto. Forse un piccolo boccone qui dentro. 6-0 BV-1.

Ferrata. Ottieni un... prendi l'adventitia sull'arteria. Ferrata. Ok, lascia andare l'ago, Non prenderlo. Prendilo dall'altro lato. Porta il loop dove vuoi. Ora che abbiamo completato la parete posteriore dell'arteria - Soluzione fisiologica. Guarda che la parete anteriore dell'arteria renale è già in parte evertita.

Sembra buono. Puoi dare il manitol, per favore? Forbici Metzenbaum. Freddo come il ghiaccio, hai preparato il caldo? La sinistra. Puoi tagliare l'altro punto d'angolo.

Quindi stacchiamo l'arteria. E vediamo che l'arteria renale è ben perfusa. Poi liberiamo la vena, e il reperto renale funziona bene. Soluzione salina calda, ora reperfusione renale.

Il rene di solito si riscalda con un buon volume e diventa più grande. Ricontrolliamo le anastomosi.

Vediamo. Ovviamente non dobbiamo controllare la vena Perché l'avevamo testato prima, Ma li vediamo bene qui. Controlliamo anche intorno all'hilum. Qualsiasi linfa o piccolo vaso che avevamo non legati possono sanguinare, E dovrà essere legata, ma In questo caso, tutto sembra... Questa è l'arteria renale e l'anastomosi dell'arteria renale all'iliaca esterna. E questa è la vena renale. E l'anastomosi della vena renale alla vena iliaca esterna. Ecco l'uretere. E a breve ci aspettiamo che produca un po' di urina.

CAPITOLO 6

Si vede che c'è - la punta dell'uretere è anche perfuso, il che è un buon segno. Cravatta di seta 4-0. Vuoi un pass, o...? Passa, per favore, sì. Più corto. Lì si vede la vescica dilatata riempendola. Per favore, aspetta un attimo. Quindi vuoi fare qualcosa del genere? Perfetto.

Va bene, possiamo abbassare il Bovie a 20, per favore? Jake. Jake Schnidt. Vuoi che il Bovie scenda a 20? Sì, Bovie sceso a 20, per favore. Fammi un giro qui. Poi mi viene l'arteria renale. Angolo retto. Hai un po' più di muscoli. Se i muscoli detrusori che sono divisi, Identifichiamo la mucosa. Conosci la mucosa, vero? Gonfiamento attraverso i muscoli. Separiamo i muscoli, laterali e mediali. Quindi abbiamo una grande superficie della mucosa Identificato come in grado di anastomizzare l'uretere ad essa. Il rene è ancora morbido. Possiamo fare un po' più di volume?

Jake Schnidt. 3-0 cravatta di seta. Stevens. Corto. Stevens. Quindi accorciamo l'uretere. Vogliamo assicurarci che abbia un apporto di sangue ragionevole, E possiamo vedere che c'è sanguinamento dalla punta. E poi la posizionamo. Abbiamo le pinze fini, il titanio fine. Va bene. Un altro blu, va bene. C'è un po' di urina. E c'è un po' di urina. C'è un po' di sanguinamento. Sembrano degli asciugamani bianchi. E quello sarà tuo, alla punta, caricato.

Puoi sbloccare il Foley. Dov'è? Sblocca il foley. Sbloccare il foley? Sì. Va bene, è sbloccato.

Continua. Un morso grosso. Quindi la sutura è a spessore completo sull'uretere. Hai bisogno di aspirazione? Ne hai bisogno - fermati il pezzo. Sì. E mucosa solo sulla vescica. E come ho detto, questo è il liquido che ha riempito la vescica Che si riversa nel campo. Ed è per questo...

Ok, tieni questo. Ricevuto. DeBakey se puoi - sì. Puoi lasciar andare questo. Non afferrare l'uretere.

Hai già preso entrambi, vero? Grazie. Posso avere uno spruzzo? Hai il 5-0 Vicryl, RB-1? Prendo un pickup blu, blu titanio. Soluzione salina calda. Asepto. Ancora uno. Non molti viaggi. Sì. Soluzione salina calda, Asepto.

Ma non so perché non produca urina. È tutto in alto? Grazie. Va bene, chiudo io. Lascia che si scaldi. Fazzoletto?

CAPITOLO 7

[Nessun dialogo.]

CAPITOLO 8

Si trattava di un trapianto di rene con donatore vivo impiantato nella fossa iliaca sinistra. La procedura prevedeva prima l'esposizione della fossa iliaca sinistra, Dissezione libera l'arteria iliaca e la vena iliaca esterna in preparazione per le anastomosi. Poi, perché avevamo un po' più di tempo ad aspettare per il rene che arriva dalla stanza donatori, Abbiamo anche sezionato la vescica e l'avevamo pronta. Il rene è stato portato dalla stanza dei donatori e aveva un'anatomia eccellente con arteria singola, vena singola. I vasi erano preparati e il rene era pronto. Lo abbiamo impiantata anastomosando la vena renale alla vena iliaca esterna in modo estremo a lato, e poi l'arteria renale fino all'arteria iliaca esterna in modo da un lato all'altro. Il rene ha reperfuto ed è stato un eccellente reperfusione. Abbiamo poi anastomizzato l'uretere. L'uretere è anastomizzato nel tipico stile Lich-Gregoir. Abbiamo usato una sutura assorbibile per questo, Uretere anastomosante a spessore completo alla mucosa della vescica. Poi chiuse la muscolose con Vicryl interrotto. L'uretere, perché avevamo un po' - Quella che sembrava una leggera pienezza del bacino renale e preoccupazione per il fatto che il rene abbia una cisti renale extra, Cosa che sapevamo, abbiamo deciso di mettere uno stent. Non è una routine, ma ogni tanto lo facciamo. Il rene sembrava eccellente e aveva una reperfusione eccellente per tutto il tempo, e abbiamo chiuso, e vedremo come funziona il rene - E ovviamente, questo paziente avrà bisogno di immunosoppressione Come fa ogni ricevente di un trapianto di rene.