PREPRINT

  • 1. परिचय
  • 2. इलियाक क्षेत्र के जोखिम
  • 3. गुर्दे की तैयारी
  • 4. गुर्दे शिरा एनास्टोमोसिस
  • 5. गुर्दे धमनी एनास्टोमोसिस
  • 6. मूत्रवाहिनी अनास्टोमोसिस
  • 7. बंद करना
  • 8. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
cover-image
jkl keys enabled

प्राप्तकर्ता गुर्दे एक जीवित दाता से प्रत्यारोपण

Maggie L. Westfal, MD, MPH1; Nahel Elias, MD, FACS2
1 Massachusetts General Hospital, General Surgery Resident
2 Massachusetts General Hospital, Transplant Surgery Department

Transcription

अध्याय 1

नमस्ते, मेरा नाम Nahel Elias है. मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में किडनी प्रत्यारोपण का सर्जिकल निदेशक हूं। आज हम जो प्रक्रिया कर रहे हैं वह एक जीवित दाता से एक किडनी प्रत्यारोपण है। प्रक्रिया का मुख्य उद्देश्य इस रोगी को गुर्दे के कार्य को बहाल करना है जिसे उन्नत चरण के गुर्दे की बीमारी है। इस मामले में, यह मधुमेह के लिए माध्यमिक है, जो संयुक्त राज्य अमेरिका में गुर्दे की बीमारी का सबसे आम कारण है। गुर्दा प्रतिरोपण हेटरोटोपिक रूप से किया जाता है। प्रत्यारोपण इलियाक खात में किया जाता है, extraperitoneally. और इस स्थिति में, हमारे पास एक जीवित दाता है जो रोगी की बहन है। वह वास्तव में एचएलए समान है, जो इम्यूनोसप्रेशन को कम करने के साथ कुछ मामूली लाभ उठाती है। प्रक्रिया ही, हम इलियाक खात को उजागर करेंगे, बाहरी इलियाक धमनी और नस को उजागर करेंगे जहां गुर्दे को प्रत्यारोपित किया जाएगा और मूत्राशय जहां हम दाता गुर्दे के मूत्रवाहिनी को निकाल देंगे। प्रक्रिया एक कम चतुर्भुज चीरा के साथ शुरू होती है, संशोधित गिब्सन चीरा वह है जो हम उपयोग करते हैं, दाईं ओर या बाईं ओर स्वीकार्य है। सामान्य तौर पर, दाईं ओर आसान है। हालांकि इस रोगी को टाइप वन मधुमेह है और वह अग्न्याशय प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा में भी सूचीबद्ध है, कि हम भविष्य में उसके अग्न्याशय को प्रत्यारोपित करने के लिए सही पक्ष को पसंद करेंगे। और इस कारण से, हम गुर्दे को बाएं इलियाक खात में प्रत्यारोपित करने की योजना बना रहे हैं। तो हम एक चीरा बना देंगे, पार्श्व पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों के माध्यम से त्वचा के चमड़े के नीचे के ऊतकों को विच्छेदित करेंगे: बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी, और ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी। पेरिटोनियम को औसत दर्जे की तरह जुटाएं, और बाहरी इलियाक धमनी और बाहरी इलियाक नस को उजागर करें। इन दोनों जहाजों में कोई शाखा और श्रोणि नहीं है, जो इसे आसान बनाता है और हम उन्हें पूरी तरह से मुक्त कर सकते हैं और उन्हें वापस ले सकते हैं। मैं आमतौर पर धमनी को औसत दर्जे का वापस ले लेता हूं और शिरापरक एनास्टोमोसिस पार्श्व करता हूं। यह नस के रास्ते में होने के बिना धमनी एनास्टोमोसिस की अनुमति देता है। यह नियमित नहीं है और कुछ एनास्टोमोस नस को औसत दर्जे का और फिर धमनी पार्श्व। एक बार जब हम संवहनी एनास्टोमोसिस को पूरा कर लेते हैं, तो यह तब होता है जब हम गुर्दे को फिर से पार करते हैं और संवहनी एनास्टोमोसेस के साथ हेमोस्टेसिस को आश्वस्त करते हैं। और बाद में, हम मूत्राशय के स्तर तक मूत्रवाहिनी को नीचे ले जाते हैं जहां हम विशिष्ट लिच-ग्रेगोइर यूटेरेरोनोसिस्टोस्टोमी करते हैं इलियाक खात में, जब हम जहाजों को जुटाते हैं, तो अवर एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है, जो ज्यादातर समय हम उन्हें विभाजित करते हैं। यह एक महिला है, इसलिए हमारे पास गोल स्नायुबंधन होगा, और हम आमतौर पर इसे विभाजित करते हैं। पुरुषों में, स्पर्मेटिक कॉर्ड इलियाक खात को ट्रांसवर्सिंग करेगा, और हम आमतौर पर इसे बनाए रखते हैं और इसे वापस लेते हैं क्योंकि हम जहाजों को जुटाते हैं। और हम आमतौर पर स्परमैटिक कॉर्ड के पीछे मूत्रवाहिनी को पारित करते हैं। इस प्रक्रिया की तैयारी में, हम एक फोले भी रखते हैं, और फोले कैथेटर के साथ, मेरे पास आमतौर पर एक जलसेक होता है, जो मूत्राशय की पहचान करने और इसे विघटित करने के लिए मेथिलीन नीले रंग के साथ खारा होता है। कभी-कभी, क्षेत्र में पूर्व सर्जरी वाले रोगियों, या उनके शरीर की आदतों के आधार पर, मूत्राशय की पहचान करना मुश्किल हो सकता है। तो मूत्राशय distending आसान हो जाएगा. इसके अतिरिक्त, मैं एंटीबायोटिक सिंचाई का उपयोग करता हूं, आमतौर पर जेंटामाइसिन, विशेष रूप से उन रोगियों के लिए जो एन्यूरिक हैं और लंबे समय तक डायलिसिस पर रहे हैं, क्योंकि उनके मूत्राशय उपनिवेशित हो सकते हैं। और विशेष रूप से यह कि हम क्षेत्र में मूत्राशय खोल रहे हैं, और एंटीबायोटिक्स नए एलोग्राफ्ट के आसपास संक्रमण के जोखिम को कम करेंगे। संवहनी anastomoses एक अंत से पक्ष फैशन में प्रदर्शन कर रहे हैं. इसलिए हम आमतौर पर पहले बाहरी इलियाक नस को दबाते हैं। मैं एक साटन्स्की का उपयोग करता हूं, एक वेनोटॉमी बनाता हूं, और फिर बाहरी इलियाक नस के लिए गुर्दे की नस को एनास्टोमोस करता हूं। मैं गुर्दे की नस को दबाना पसंद करता हूं और शिरापरक एनास्टोमोसिस का परीक्षण करने के लिए बाहरी इलियाक नस से सैटिन्स्की को जारी करता हूं और इलियाक शिरा प्रवाह की निरंतरता को भी बहाल करता हूं। इसके बाद, मैं बाहरी इलियाक धमनी को दबाता हूं, एक धमनीविज्ञान बनाता हूं, और गुर्दे की धमनी को बाहरी इलियाक धमनी में एनास्टोमोस करता हूं, एक अंत-से-साइड फैशन में भी। यदि गुर्दे एक जीवित दाता से आता है, तो यह वह जगह है जहां वाहिकाएं छोटी होंगी। जाहिर है जीवित दाताओं के पास मृतक दाताओं की तुलना में बहुत बेहतर गुणवत्ता वाली किडनी होती है। ये गुर्दे छोटे होते हैं, और हम जानते हैं कि एक जीवित दाता से गुर्दे का आधा जीवन एक मृत दाता से अधिक लंबा होता है। दूसरी ओर, मृतक दाता गुर्दे में लंबे समय तक वाहिकाएं होती हैं, क्योंकि हम मृतक दाता से महाधमनी को पुनर्प्राप्त करते हैं, और हमारे पास धमनी पर एक महाधमनी पैच होगा। प्राप्तकर्ता की धमनी की गुणवत्ता के आधार पर, हम यह तय करेंगे कि क्या इसका उपयोग करना आवश्यक है, उस स्थिति में एनास्टोमोसिस दाता से महाधमनी पैच का उपयोग करके संभावित रूप से बड़ा होगा। कुछ रोगियों के गुर्दे के साथ कई वाहिकाएं होती हैं। तो दाता शरीर रचना विज्ञान के आधार पर, जहां तक गुर्दे की वाहिकाओं के रूप में, जो कई जहाजों का उपयोग करने के बारे में निर्णय लेगा। यदि यह एक मृत दाता है, तो कई जहाजों को दाता के महाधमनी से एक सामान्य पैच पर आ सकता है और हम एनास्टोमोस कर सकते हैं कि, या कभी-कभी गुर्दे को प्रत्यारोपित करने से पहले पीछे की मेज पर तैयारी जहाजों को एक साथ जोड़ने के लिए आवश्यक है, जो हमारे पास जहाजों के प्रकार और उनकी लंबाई पर निर्भर करता है, विभिन्न प्रकार के एनास्टोमोसेस को या तो साइड-टू-साइड या एंड-टू-साइड या एक मृत दाता से किया जा सकता है, कभी-कभी महाधमनी पैच उपलब्ध होता है लेकिन बहुत लंबा होता है, जिसे दो जहाजों के बीच की दूरी को काटकर छोटा किया जा सकता है। निचले ध्रुव वाहिकाओं में प्रवाह को बनाए रखना महत्वपूर्ण है, उनके आकार की परवाह किए बिना, ऊपरी ध्रुव की तुलना में अधिक, विशेष रूप से मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति बनाए रखने के लिए क्योंकि दाता मूत्रवाहिनी को मुख्य रूप से इस स्थिति में गुर्दे की वाहिकाओं द्वारा आपूर्ति की जाएगी। और यही मुख्य कारण है कि हम मूत्राशय में इसे प्रत्यारोपित करने से पहले दाता मूत्रवाहिनी को छोटा करते हैं, यह सुनिश्चित करने के लिए कि इसमें प्रत्यारोपण के बाद एनास्टोमोसिस उपचार को बनाए रखने के लिए इसकी नोक पर डिस्टल प्रवाह और रक्त की आपूर्ति है। शिरापरक पक्ष पर, यदि कई नसें हैं, तो अधिकांश समय, छोटी नसों को लिगेट किया जा सकता है। यदि वे समान आकार के हैं और वे एक सामान्य पैच पर एक साथ हैं, तो इसका उपयोग किया जा सकता है और इसे पूरी तरह से सूखा जा सकता है। गुर्दे को प्रत्यारोपित करने से पहले, गुर्दे को पिछली बेंच पर तैयार किया जाता है और विशेष रूप से जहाजों की पहचान की जाती है, उनकी पैटेन्सी का आश्वासन दिया जाता है, आश्वस्त किया जाता है कि कोई शाखा नहीं है जिसे लिगेटेड होने की आवश्यकता है, और स्पष्ट रूप से एक गुर्दे में जो एक जीवित दाता से आता है, जीवित दाता में गुर्दे के विच्छेदन के दौरान, इनमें से कई शाखाओं को पहले से ही विभाजित किया गया है और या तो कॉटेराइज्ड या लिगेट किया गया है कि अधिकांश समय कोई नहीं है। पीछे बेंच पर बहुत अधिक काम करने की आवश्यकता है। एक मृत दाता गुर्दे से, यह वह जगह है जहां गुर्दे में आमतौर पर अधिक पेरिहिलर वसा और पेरिनेफ्रिक वसा होता है। और किडनी तैयार करने में बैक बेंच पर जरूरत से ज्यादा काम किया जाता है।

अध्याय 2

तो चीरा की योजना बनाने के लिए, बेहतर पूर्वकाल इलियाक रीढ़, यह pubis tubercles. मैं आमतौर पर दोनों के एक उंगली के पहले से चिह्नित करता हूं।

चीरा। एक bovie, कृपया. तो हम सिर्फ इस त्वचा और चमड़े के नीचे वसा के माध्यम से पेट की दीवार मांसपेशी परतों के लिए नीचे जा रहे हैं। मैं एक Weitlaner ऊपर मिल सकता है? एक और। यह बाहरी तिरछी है, और हम इसके माध्यम से जाने जा रहे हैं। मुझे यहाँ एक चर्चा दे दो.

क्या आपके पास सेना-नौसेना है? तो आप rectus यहाँ तक विस्तारित देखते हैं. मैं rectus के पार्श्व में रहने के लिए पसंद है. और आंतरिक तिरछे और ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी के माध्यम से जाने से हमें पेरिटोनियम तक नीचे ले जाया जाता है, जिसे हम यहां देख रहे हैं। मुझे बज़. एक बिंदु होगा जहां हम इसे ठीक करेंगे। बस कुछ मिनट। अब हम सभी तरह से नीचे हैं। तो यह अच्छा जोखिम है। मुझे लगता है कि मुझे इसे विभाजित करने की जरूरत है। हाँ। क्या आपके पास एक समकोण है? 2-0 सिल्क टाई। मैं अवर एपिगैस्ट्रिक जहाजों को विभाजित कर रहा हूं।

तो अब हम मांसपेशियों से पेरिटोनियम को जुटाने और इसके पार्श्व रहने जा रहे हैं। Transversalis प्रावरणी की तरह दिखता है. हम अभी तक इसके माध्यम से नहीं गए थे।

अब हम preperitoneal अंतरिक्ष में हैं। हम पेरिटोनियम को रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस तक नीचे विच्छेदित करते हैं। छोटे जहाजों को यहां पार किया जाएगा, और हम बस कॉटेराइज़िंग के माध्यम से हेमोस्टेसिस को आश्वस्त करेंगे। यह ज्यादातर कुंद विच्छेदन है। सावधान, पेरिटोनियम के करीब। यहाँ जहाज वहाँ है। और यहाँ बाहरी इलियाक धमनी है। पेरिटोनियम को जुटाना जारी रखें, psoas, बाहरी इलियाक को उजागर करें। यह गोल स्नायुबंधन है। आप उस पर टाई डाल सकते हैं। 2-0 टाई. जाहिर है पुरुषों में, यह स्पर्मेटिक कॉर्ड होगा। तब हम इसे विभाजित नहीं करेंगे।

DeBakey. एक बार गोल स्नायुबंधन को विभाजित करने के बाद, बाकी रेट्रोपेरिटोनियम उजागर हो जाता है। मैं आमतौर पर उस विच्छेदन, दो या तीन बनाने के लिए गोद स्पंज डालना पसंद करता हूं, जो रोगी के आकार और गुर्दे के आकार पर निर्भर करता है। यह गुर्दे को रखने के लिए पर्याप्त जगह बनाता है। और हम अपने retractor स्थापित कर सकते हैं.

तुम वहाँ जाओ। तो हम लेंगे - छोटे समकोण ब्लेड के बारे में कैसे? इसलिए हम पेरिटोनियम को औसत दर्जे का वापस लेते हैं। पार्श्व वापसी पर, हम सुनिश्चित करते हैं कि हम श्रोणि हड्डी के ऊपर हैं ताकि हम यहां किसी भी तंत्रिका चोट का कारण न बनें। DeBakey? और समकोण, लघु समकोण। तो यह psoas है, यह बाहरी इलियाक धमनी है, हम इसे देख सकते हैं। और हम बस इसे बेनकाब करने जा रहे हैं। त्वरित चर्चा. क्या हम बोवी को नीचे कर सकते हैं, कृपया, 20 तक? हमने इस किडनी को बाईं ओर रखने का फैसला किया था क्योंकि - क्या आप जानते हैं कि क्यों, मैगी? तो, मैंने सोचा कि धमनी बाईं ओर की नस पर पार हो गई है। हाँ। ओह, वह एक अग्न्याशय प्रत्यारोपण मिल सकता है। सही है, इसलिए - वह एक प्रकार 1 मधुमेह है, वह एक अग्न्याशय प्रत्यारोपण के लिए सूचीबद्ध है। सामान्य तौर पर, कावा के दाईं ओर पार्श्व होने के कारण सही आसान होता है, इसलिए नस को उजागर करना आसान होता है। और इस कारण से, जो रोगी संभावित रूप से अग्न्याशय प्रत्यारोपण उम्मीदवार हैं, हम अग्न्याशय को दाईं ओर रखना पसंद करते हैं। इसलिए हम किडनी को बाईं ओर रख देते थे। उसे एक जीवित दाता किडनी मिल रही है, इसलिए आप उस पुल को जलाना नहीं चाहते हैं। बाहरी इलियाक धमनी के चारों ओर कुछ लसीकाओं को विच्छेदित करना. यदि हमें एक बड़ा लसीका मिलता है, तो मैं आमतौर पर इसे 3-0 सिल्क टाई के साथ लिगेट करता हूं, लेकिन हम यहां जो कुछ भी देख रहे हैं वह छोटा है। एक लसीका हो सकता है जो धमनी के पार नहीं हो रहा है। और हम इसे बनाए रख सकते हैं। मैं एक Penrose के साथ धमनी वापस लेने के लिए पसंद है. पीछे हटने का एंगुलेशन कम है, इसलिए यह एक पोत लूप की तुलना में नरम है। धमनी पर यहां विच्छेदन करें और इसे मुक्त करें।

क्या आप नस पकड़ सकते हैं? फिर से, धमनी की तरह, शिरा को मुक्त विच्छेदन करें। समकोण? DeBakey?

अध्याय 3

क्या हम एबीओ की पुष्टि कर सकते हैं, कृपया? क्या मुझे क्यू-टिप्स मिल सकते हैं, कृपया? क्या आप केवल यह सुनिश्चित करने के लिए दाता खोल सकते हैं कि यूएनओएस आईडी और - क्या आपके पास दाता है? ठीक है, हम इसे मैदान पर कर सकते हैं। तो यह लाइव डोनर किडनी है। यह पहले से ही दाता कमरे में फ्लश किया गया है, जहां रक्त को इससे बाहर निकाल दिया गया है, और संरक्षण समाधान का उपयोग किया गया है। हम गुर्दे की ठंड को बनाए रखते हैं जबकि यह इस्केमिक है। तो यह दाता धमनी, दाता नस है। एक और पिकअप? और यह दाता मूत्रवाहिनी है। हम गुर्दे की स्थिति। तो यह बेहतर ध्रुव, अवर ध्रुव है। और यह एक बाईं किडनी है। और बाईं वृक्क शिरा में इसमें कई शाखाएं होती हैं। यह एक काठ की नस है। यह अधिवृक्क शिरा है। और यह गोनाडल नस है। स्टीवंस कैंची? क्या आप अधिवृक्क को पकड़ सकते हैं और नस को आपके पास खींच सकते हैं? वास्तव में, मुझे नस है, हाँ. तो यह नस के लिए पूर्वकाल है। यहां एक छोटी सी शाखा हो सकती है। जेक, आप इस एक को बांधना चाहते हैं? हम इस एक टाई कर सकते हैं, निश्चित रूप से. ठीक है, यदि आप चाहें तो आप इसे लिगेट कर सकते हैं। मैं एक 3-0 रेशम टाई मिल सकता है? वास्तव में, मुझे पहले 4-0 से एक है। मुझे बस इसे बांधने दो। इसे बांधें। जेक - यहाँ पर नस हड़पने के लिए जा रहा है. यहाँ में किसी भी शाखाओं, हाँ? उह, मुझे नहीं पता। हम उन पर जांच करेंगे। धन्यवाद। इसलिए हम पेरिहिलर लसीकाओं और वसा को विच्छेदन कर रहे हैं ताकि जहाजों पर पर्याप्त लंबाई और बेहतर जोखिम और विशेष रूप से जहाजों और बेहतर के लिए पूर्वकाल मिल सके।

हम इसे काफी उदारतासे, पीछे और अवर रूप से कर सकते हैं, यह वह जगह है जहां हमें मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति बनाए रखने के लिए मिला और यहां मूत्रवाहिनी देख सकते हैं। और यह मूत्रमार्गोपेल्विक जंक्शन है। तो मूत्रवाहिनी रक्त की आपूर्ति गुर्दे के निचले ध्रुव से पार्श्व है। और यह वह जगह है जहां हम यहां उस मुक्त को विच्छेदित कर सकते हैं। वृक्क श्रोणि पर इसकी उत्पत्ति से मूत्रवाहिनी देखें। कभी-कभी, यहां कुछ बड़े जहाजों या लसीकाएं होती हैं, और हम उन पर लिगेट कर सकते हैं। 3-0 रेशम? मैं एक जेक मिल सकता है? जेक? हाँ।

इसलिए, गुर्दे को पूरी तरह से मुक्त करने के लिए, पेरिनेफ्रिक वसा को विच्छेदित करें। कभी-कभी, मृत दाता गुर्दे को भी बायोप्सी किया जाता है, और उस बायोप्सी साइट को बंद करने की आवश्यकता होती है यदि दाता सर्जन ने इसे बंद नहीं किया।

इसलिए इस स्थिति में, गुर्दे की धमनी की उत्पत्ति गुर्दे की नस की तुलना में काफी अधिक थी। और यही कारण है कि हमारे पास इस पर अतिरिक्त लंबाई है। एक छोटा विच्छेदन होना असामान्य नहीं है। और हम इसे छोटा करने जा रहे हैं। स्टीवंस? हेपरिनीकृत लवणीय?

हम किसी भी शाखाओं के लिए धमनी का परीक्षण करते हैं जो हमें याद आती है। हम किसी को नहीं देखते हैं।

हम देखेंगे कि हम इसे कैसे थूकने जा रहे हैं। इसलिए हम शिरापरक एनास्टोमोसिस को लंबा बनाने के लिए गोनाडल का उपयोग कर सकते हैं। आप उसमें कटौती करना चाहते हैं और फिर आप गोनाडल काट देंगे। स्टीवंस कैंची? हम पार आ सकते हैं। अब। हाँ। आप इसे काटना चाहते हैं? अच्छा लग रहा है. तो यह, मैं कहूंगा, हम इसे यहां झूठ बोलेंगे। भारी सुई धारक? ३-० सिल्क टाई । हेप खारा?

DeBakeys? जब मैं हिलम पर नस occlude. जेक? ४-० सिल्क टाई? यही कारण है कि हम इसका परीक्षण करते हैं। हेप खारा. DeBakey. अच्छा। ठीक है, एकदम सही है। बर्फ पर गुर्दे को बनाए रखें।

DeBakeys? गुर्दे की स्थिति के लिए त्वरित जांच करें। हम धमनी को दबाएंगे। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। अधिक हीन।

चूंकि धमनी अवर होने जा रही है, इसलिए हम ऊपरी ध्रुव को थूक सकते हैं। क्या हम स्टीवंस प्राप्त कर सकते हैं? तो हम एक बड़ा एनास्टोमोसिस बनाएंगे। और क्या मैं शासक प्राप्त कर सकता हूँ, कृपया? और शिरापरक एनास्टोमोसिस बड़ा है यह देखते हुए कि हमने इसे गोनाडल और - मेरा मतलब है, गोनाडल और अधिवृक्क शिरा का उपयोग करके इसे बढ़ाया। यह लगभग 3 सेमी है।

अध्याय 4

तो हम एनास्टोमोसिस शुरू करने जा रहे हैं, और अब से लगभग 20 मिनट बाद, हम मैनिटोल और लासिक्स देंगे, कृपया। एक मुड़ा हुआ नीला तौलिया - उनमें से दो।

इसलिए हम वेनोटॉमी बनाने के लिए 12 ब्लेड का उपयोग करते हैं। 11 ब्लेड भी है ... तो कुछ इस तरह से। स्टीवंस। स्टीवंस। मुझे बस इसे बंद करने दो, जाने दो। 5-0 प्रोलाइन। मैं कोनों में यू टांके पसंद करते हैं. जाहिर है, कुछ सिर्फ नियमित रूप से टांका जगह हो सकता है, सब ठीक है? नहीं, आप बाहर हैं। आप बाहर जा रहे हैं।

हम के साथ शुरू करेंगे ... चिमटा। नहीं, यह ठीक है। मुझे अब इसकी जरूरत नहीं है। तो यह कोने सिलाई है। यह एक यू सिलाई है। और मैं यू सिलाई के साथ शुरू करता हूं जबकि गुर्दे अभी भी गर्म समय को कम करने के लिए बर्फ पर है। हाँ। बेसिन ले लो और इसे बचाने के लिए, कृपया। बिलकुल ठीक। गुर्दे को नीचे ला सकता है। इस पर पकड़ो। क्षमा करें, यह। क्या आप एक संदंश या कुछ और के साथ गुर्दे को पकड़ सकते हैं? मेरे हाथ पर बर्फ ठंडा, कृपया, और गुर्दे पर, कुछ एक बर्फीले लपेटो के साथ गुर्दे लपेटो। मुझे यह हमेशा आवश्यक नहीं लगता है। जब तक हम बर्फ के ठंडे खारा के साथ सिंचाई करके इसे ठंडा बनाए रखते हैं। मुझे वापस लेने दो - मुझे तुम्हारा अनुसरण करने दो। एनास्टोमोसिस के साथ अंतरंग-से-अंतरंग विरोध करने के लिए किनारों को एवर्ट करना आवश्यक है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप सिलाई में पीछे की दीवार नहीं ले रहे हैं, इस एनास्टोमोसिस को करते समय सामने की दीवार को पीछे की दीवार से अलग करना भी आवश्यक है। कुछ दूसरी तरफ से लुमेन के अंदर से इस एनास्टोमोसिस को करते हैं, लेकिन मैं लुमेन के बाहर से एनास्टोमोसिस करना पसंद करता हूं। आपको प्रोनेट करने की आवश्यकता है। मैं एक समकोण मिल सकता है? मुझे देखने दो। क्या हम ऐसा कर सकते हैं।

मुझे यह करने दीजिए। दो सुई आपके पास वापस आ गई हैं। तो जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, मैं आमतौर पर एक संवहनी क्लैंप के साथ गुर्दे की नस को क्लैंप करता हूं। मैं निंदनीय ले जाऊंगा। जारी करें... सैटिन्स्की । सुनिश्चित करें कि एनास्टोमोसिस हेमोस्टैटिक है।

अध्याय 5

मूत्रवाहिनी - मैं इसे ले जाऊंगा। और गुर्दे की धमनी - यह नस के इस तरफ बैठना चाहता है, जो एकदम सही है। हम इसे यहाँ पर anastomose करेंगे, मैं एक ताजा बर्फीली लपेटो ले जाएगा. धमनी को एक नरम, फोगार्टी-प्रकार के क्लैंप के साथ क्लैंप किया जा सकता है। या एक साटन्स्की ठीक है।

हेप खारा. वृक्क धमनी संदंश. बर्तन कोण. हाँ, मेरी धमनीविज्ञान बहुत छोटा है. के बारे में सही लग रहा है? शायद यहां एक छोटा सा काटने। 6-0 बीवी-1.

ठीकरा। आप एक मिलता है - धमनी पर adventitia हड़पने. ठीकरा। ठीक है, सुई को जाने दो, इसे पकड़ो मत। इसे दूसरी तरफ से पकड़ो। पाश लाओ जहां आप इसे चाहते हैं। तो अब जब हमने धमनी की पिछली दीवार को पूरा कर लिया - हेप खारा। देखें कि गुर्दे की धमनी की सामने की दीवार पहले से ही कुछ हद तक एवर्टेड है।

अच्छा लग रहा है. क्या आप मैनिटोल दे सकते हैं, कृपया? Metzenbaum कैंची. बर्फ ठंडा, आप गर्म तैयार हो गए? मेरा बायां। आप दूसरे कोने की सिलाई काट सकते हैं।

इसलिए हम धमनी को अनक्लैम्प करते हैं। और हम देखते हैं कि गुर्दे की धमनी अच्छी तरह से perfused है। फिर हम नस को छोड़ते हैं, और गुर्दे अच्छी तरह से पुनरावृत्ति करते हैं। गर्म खारा, गुर्दे reperfusion अब.

गुर्दे आमतौर पर अच्छी मात्रा के साथ गर्म हो जाता है और बड़ा हो जाता है। हम anastomoses को फिर से जांचते हैं।

चलो देखते हैं। हमें स्पष्ट रूप से नस की जांच करने की ज़रूरत नहीं है क्योंकि हमने इसे पहले परीक्षण किया था, लेकिन हम उन्हें यहां अच्छी तरह से देख सकते हैं। हम हिलम के चारों ओर भी जांच करते हैं। किसी भी लसीका या छोटे जहाजों को जो हमने लिगेट नहीं किया था, खून बह सकता है, और उसे लिगेट करने की आवश्यकता होगी, लेकिन इस मामले में, सब कुछ दिखता है ... तो यह गुर्दे की धमनी और बाहरी इलियाक के लिए गुर्दे की धमनी का एनास्टोमोसिस है। और यह गुर्दे की नस है। और बाहरी इलियाक नस के लिए गुर्दे की नस का एनास्टोमोसिस। और यहाँ मूत्रवाहिनी है। और जल्द ही, हम उसे कुछ मूत्र बनाने की उम्मीद करते हैं।

अध्याय 6

आप देख सकते हैं कि वहाँ है - मूत्रवाहिनी की नोक भी perfused है, जो एक अच्छा संकेत है. ४-० सिल्क टाई । आप एक पास चाहते हैं, या ...? पास करें, कृपया, हाँ। छोटे। वहां आप मूत्राशय को भरकर उसे अव्यवस्थित देखते हैं। कृपया, एक सेकंड पर रुको। तो क्या आप ऐसा कुछ करना चाहते हैं? पूर्ण।

ठीक है, क्या हम बोवी को 20 तक नीचे कर सकते हैं, कृपया? जेक। जेक श्मिट । आप बोवी को 20 तक नीचे चाहते हैं? हाँ, Bovie नीचे करने के लिए 20, कृपया. मुझे यहाँ एक चर्चा दे दो. फिर मुझे गुर्दे की धमनी मिलती है। समकोण। आपको थोड़ी अधिक मांसपेशियां मिलीं। यह detrusor मांसपेशियों है कि विभाजित कर रहे हैं. हम म्यूकोसा की पहचान करते हैं। आप म्यूकोसा जानते हैं, है ना? मांसपेशियों के माध्यम से उभड़ा हुआ. हम मांसपेशी, पार्श्व और औसत दर्जे का अलग करते हैं। तो हमारे पास म्यूकोसा की एक बड़ी सतह है जिसे मूत्रवाहिनी को इसके लिए एनास्टोमोस करने में सक्षम होने के लिए पहचाना गया है। गुर्दे अभी भी नरम है। क्या हम थोड़ा और वॉल्यूम कर सकते हैं?

जेक श्मिट । ३-० सिल्क टाई । स्टीवंस। छोटा। स्टीवंस। इसलिए हम मूत्रवाहिनी को छोटा करते हैं। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि इसे उचित रक्त आपूर्ति मिली है, और हम देख सकते हैं कि टिप से रक्तस्राव हो रहा है। और फिर हम इसे स्थिति में रखते हैं। क्या हमें मिल गया - ठीक संदंश, ठीक टाइटेनियम। यह अच्छा है। एक और नीला, ठीक है। कुछ मूत्र है। और कुछ मूत्र है। कुछ खून बह रहा है। यह कुछ की तरह दिखता है - सफेद तौलिए। और यह तुम्हारा होने जा रहा है, टिप पर, लोड किया गया।

आप Foley को अनक्लैम्प कर सकते हैं। वह कहाँ है? Foley अनक्लैम्प. Foley अनक्लैम्प? हाँ। ठीक है, यह unclamped है.

आगे बढ़ो। बड़ा काटने. तो टांका मूत्रवाहिनी पर पूर्ण मोटाई है। आप चूषण की जरूरत है? आप कुछ की जरूरत है - चूसने वाला पकड़ो. हाँ। और म्यूकोसा केवल मूत्राशय पर। और जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, यह वह तरल पदार्थ है जिसने मूत्राशय को भर दिया जो क्षेत्र में बह रहा है। और यही कारण है कि ...

ठीक है, इस पर पकड़ो। आपको यह मिला। DeBakey यदि आप करने में सक्षम हैं - हाँ. आप इसे छोड़ सकते हैं। मूत्रवाहिनी को न पकड़ो।

आप दोनों को पहले से ही ले गए हैं, है ना? धन्यवाद। मैं एक धारा निकलना मिल सकता है? आप 5-0 Vicryl, RB-1 मिल गया? मैं एक नीला पिकअप, टाइटेनियम नीला ले जाऊंगा। गर्म खारा. एसेप्टो । एक और। ज्यादा यात्रा नहीं। हाँ। गर्म खारा, एसेप्टो।

लेकिन मुझे नहीं पता कि यह मूत्र क्यों नहीं बना रहा है। यह सब तरह से ऊपर है? धन्यवाद। ठीक है, मैं बस बंद करने जा रहा हूँ। इसे गर्म होने दें। रूमाल?

अध्याय 7

[कोई संवाद नहीं]।

अध्याय 8

यह एक जीवित दाता गुर्दा प्रत्यारोपण था जिसे बाएं इलियाक खात में प्रत्यारोपित किया गया था। इस प्रक्रिया में पहले बाएं इलियाक खात को उजागर करना शामिल था, जो एनास्टोमोसेस की तैयारी में बाहरी इलियाक धमनी और नस को मुक्त करता है। फिर, क्योंकि हमारे पास दाता कक्ष से गुर्दे के आने का इंतजार करने के लिए थोड़ा अतिरिक्त समय था, हमने मूत्राशय को भी विच्छेदित किया और इसे तैयार किया। गुर्दे को दाता कक्ष से लाया गया था और इसमें एकल धमनी, एकल शिरा के साथ उत्कृष्ट शरीर रचना थी। वाहिकाओं को तैयार किया गया था, और गुर्दे तैयार थे। हमने इसे एक एंड-टू-साइड फैशन में बाहरी इलियाक नस में गुर्दे की नस को एनास्टोमोस करके प्रत्यारोपित किया, और फिर गुर्दे की धमनी को बाहरी इलियाक धमनी में एंड-टू-साइड फैशन में प्रत्यारोपित किया। गुर्दे reperfused और यह उत्कृष्ट reperfusion था. फिर हमने मूत्रवाहिनी को एनास्टोमोस किया। मूत्रवाहिनी ठेठ लिच-Gregoir फैशन में anastomosed है. हमने इसके लिए एक अवशोषित टांका का उपयोग किया, मूत्राशय के म्यूकोसा के लिए पूर्ण मोटाई मूत्रवाहिनी को एनास्टोमोज़िंग किया। फिर बाधित Vicryl के साथ muscularis बंद कर दिया. मूत्रवाहिनी, क्योंकि हमारे पास कुछ था - गुर्दे के श्रोणि की थोड़ी परिपूर्णता और गुर्दे के लिए अतिरिक्त गुर्दे की पुटी होने की चिंता के लिए क्या दिखाई दिया, जिसके बारे में हम जानते थे, हमने एक स्टेंट लगाने का फैसला किया। यह नियमित नहीं है, लेकिन हम कभी-कभी ऐसा करते हैं। गुर्दे उत्कृष्ट दिखाई दिए और पूरे समय उत्कृष्ट reperfusion था, और हम बंद कर दिया, और हम देखेंगे कि गुर्दे का कार्य कैसे - और जाहिर है, इस रोगी को इम्यूनोसप्रेशन की आवश्यकता होगी जैसा कि हर गुर्दे प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ता करता है।