Greffe de rein receveur d’un donneur vivant

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Nahel Elias. Je suis le directeur chirurgical de la transplantation rénale au Massachusetts General Hospital. La procédure que nous pratiquons aujourd’hui est une greffe de rein d’un donneur vivant. L’objectif principal de la procédure est pour restaurer la fonction rénale chez ce patient qui est atteint d’une maladie rénale à un stade avancé. Dans ce cas, il est secondaire au diabète, qui est la cause la plus fréquente de maladie rénale aux États-Unis. La greffe de rein est réalisée de manière hétérotopique. La greffe est réalisée dans la fosse iliaque, extrapéritonéalement. Et dans cette situation, Nous avons un donneur vivant qui est la sœur du patient. Elle est en fait HLA identique, ce qui comporte un avantage mineur avec une immunosuppression minimisante. La procédure elle-même, nous exposerons la fosse iliaque, exposer l’artère et la veine iliaques externes l’endroit où le rein sera implanté et la vessie où l’on va drainer l’uretère du rein du donneur. La procédure commence par une incision du quadrant inférieur, l’incision Gibson modifiée est ce que nous utilisons. Le côté droit ou le côté gauche est acceptable. En général, le côté droit est plus facile. Bien que ce patient souffre de diabète de type 1 et elle est également répertoriée en attente d’une greffe de pancréas, que l’on préférerait le côté droit pour transplanter son pancréas à l’avenir. Et pour cette raison, Nous prévoyons transplanter le rein dans la fosse iliaque gauche. Nous allons donc faire une incision, disséquer le tissu sous-cutané de la peau à travers les couches musculaires latérales de la paroi abdominale : l’oblique externe, l’oblique interne, et fascia transversalis. Mobiliser le péritoine médialement, et exposer l’artère iliaque externe et la veine iliaque externe. Ces deux vaisseaux n’ont pas de branches et le bassin, ce qui facilite les choses et nous pouvons les disséquer complètement et rétractez-les. Je rétracte généralement l’artère médialement et faire l’anastomose veineuse latérale. Cela permet l’anastomose artérielle sans que la veine ne soit dans le chemin. Ce n’est pas la routine et une certaine anastomose la veine médialement puis l’artère latérale. Une fois l’anastomose vasculaire terminée, C’est à ce moment-là que nous reperfusons le rein et assurer l’hémostase avec les anastomoses vasculaires. Et ensuite, nous abaissons l’uretère au niveau de la vessie où nous pratiquons l’urétéronéocystostomie typique de Lich-Gregoir Dans la fosse iliaque, lorsque nous mobilisons les navires, Il est important de faire attention aux vaisseaux épigastriques inférieurs, que la plupart du temps nous les divisons. Il s’agit d’une femme, nous aurons donc le ligament rond, Et nous divisons généralement cela. Chez l’homme, le cordon spermatique va traverser la fosse iliaque, et nous maintenons généralement que et le rétracter au fur et à mesure que nous mobilisons les vaisseaux. Et nous passons généralement l’uretère postérieur au cordon spermatique. En préparation de cette procédure, nous plaçons également un cathéter de Foley, et avec un cathéter de Foley, J’ai l’habitude d’une infusion salée avec du bleu de méthylène pour identifier la vessie et le distendre. Parfois, les patients ayant déjà subi une intervention chirurgicale dans la zone, ou en fonction de leur habitus corporel, Il peut être difficile d’identifier la vessie. Il serait donc plus facile de distendre la vessie. De plus, j’utilise l’irrigation aux antibiotiques, habituellement de la gentamicine, en particulier pour les patients anuriques et qui ont été en dialyse pendant une longue période, car leurs vessies peuvent être colonisées. Et surtout que nous ouvrons la vessie sur le terrain, et les antibiotiques minimiseraient le risque d’infection autour de la nouvelle allogreffe. Les anastomoses vasculaires sont réalisées de bout en bout. C’est pourquoi nous clampons généralement la veine iliaque externe en premier. J’utilise un Satinsky, je crée une veinotomie, puis anastomose de la veine rénale à la veine iliaque externe. Je préfère clamper la veine rénale et relâcher le Satinsky la veine iliaque externe pour tester l’anastomose veineuse et également rétablir la continuité du flux de la veine iliaque. Ensuite, je clampe l’artère iliaque externe, créer une artériotomie, et anastomose de l’artère rénale à l’artère iliaque externe, également de manière latérale ou latérale. Si le rein provient d’un donneur vivant, C’est là que les navires seront plus courts. De toute évidence, les donneurs vivants ont un rein de bien meilleure qualité par rapport aux donneurs décédés. Ces reins ont tendance à être plus jeunes, Et nous savons que la demi-vie d’un rein d’un donneur vivant est plus longue que celle d’un donneur décédé. D’un autre côté les reins d’un donneur décédé ont des vaisseaux plus longs, lorsque nous récupérons l’aorte du donneur décédé, Et nous aurions une plaque aortique sur l’artère. En fonction de la qualité de l’artère du receveur, Nous déciderons s’il est nécessaire de l’utiliser. Dans cette situation, l’anastomose sera potentiellement plus importante à l’aide d’un patch aortique du donneur. Certains patients ont plusieurs vaisseaux avec leurs reins. Ainsi, en fonction de l’anatomie du donneur, jusqu’aux vaisseaux rénaux, qui prendra la décision d’utiliser plusieurs navires. S’il s’agit d’un donneur décédé, Plusieurs vaisseaux pourraient provenir d’une tache commune de l’aorte du donneur et nous pouvons anastomoser que, ou occasionnellement préparation sur la table du fond avant à la transplantation du rein est nécessaire pour relier les récipients entre eux, selon le type de navires dont nous disposons et leur longueur, Différents types d’anastomoses pourraient être effectués soit d’un côté à côté, soit d’un bout à côté ou d’un donneur décédé, parfois le patch aortique est disponible mais trop longtemps, qui pourraient être raccourcis en réduisant la distance entre les deux navires. Il est important de maintenir le débit vers les vaisseaux du pôle inférieur, quelle que soit leur taille, plus que le pôle supérieur, en particulier pour maintenir l’approvisionnement en sang à l’uretère, car l’uretère donneur sera fourni principalement par les vaisseaux rénaux dans cette situation. Et c’est la principale raison pour laquelle nous raccourcissons l’uretère donneur avant de l’implanter dans la vessie, pour s’assurer qu’il a un flux distal et l’apport sanguin à l’extrémité de celui-ci pour maintenir cette cicatrisation de l’anastomose après la greffe. Du côté veineux, s’il y a plusieurs veines, La plupart du temps, les petites veines pouvaient être ligaturées. S’ils sont de taille égale et ils sont ensemble sur un terrain commun, Il pourrait être utilisé et il pourrait être complètement drainé. Avant la transplantation du rein, Le rein est préparé sur la banquette arrière et identifier spécifiquement les navires, assuré de leur perméabilité, s’assurer qu’il n’y a pas de branches qui doivent être ligaturées, et évidemment dans un rein qui provient d’un donneur vivant, lors de la dissection du rein chez le donneur vivant, Beaucoup de ces branches ont déjà été divisées et soit cautérisé, soit ligaturé que la majorité des Temps Il n’y a pas besoin de trop de travail sur la banquette arrière. Provenant d’un rein de donneur décédé, C’est là que le rein a habituellement plus de graisse périhilaire et de graisse périnéphrique. Et il y a plus de travail qu’il n’y a à faire sur le banc arrière pour préparer le rein.

CHAPITRE 2

Donc, pour planifier l’incision, l’épine iliaque antérieure supérieure, c’est-à-dire les tubercules pubiens. Je marque généralement d’une largeur de doigt des deux.

Incision. Un Bovie, s’il vous plaît. Nous ne faisons donc que traverser cette peau et cette graisse sous-cutanée jusqu’aux couches musculaires de la paroi abdominale. Puis-je avoir un Weitlaner up ? Un autre.

C’est l’oblique externe, et nous allons le parcourir. Donnez-moi un buzz ici. Vous avez une Armée-Marine ? Vous voyez donc le droit s’étendre jusqu’ici. J’aime rester en latéral par rapport au droit. Et en passant par le fascia interne oblique et transversal nous fait descendre jusqu’au péritoine, ce que nous voyons ici. Buzz-moi. Il y aura un moment où nous le corrigerons. Juste quelques minutes. Maintenant, nous sommes tout en bas. C’est donc une bonne exposition. Je pense que je dois le diviser. Oui. Avez-vous un angle droit ? Cravate en soie 2-0. Je divise les vaisseaux épigastriques inférieurs.

Alors maintenant, nous allons mobiliser le péritoine du muscle et restez latéral à celui-ci. On dirait le fascia transversalis. Nous ne l’avions pas encore parcouru.

Nous sommes maintenant dans l’espace prépéritonéal. Nous disséquons le péritoine vers le bas à l’espace rétropéritonéal. De petits navires traverseront ici, Et nous assurerons simplement l’hémostase par la cautérisation. Il s’agit principalement d’une dissection contondante. Attention, près du péritoine. Voici le vaisseau là-bas. Et voici l’artère iliaque externe. Poursuivre la mobilisation du péritoine, Exposition du psoas, iliaque externe. C’est le ligament rond. Vous pouvez y mettre des cravates. Égalité 2-0. Evidemment chez les hommes, ce sera le cordon spermatique. Dans ce cas, nous ne le diviserions pas.

DeBakey. Une fois le ligament rond divisé, Le reste du rétropéritoine est exposé. J’aime généralement mettre des éponges à genoux Pour créer cette dissection, deux ou trois, en fonction de la taille du patient et la taille du rein. Cela crée suffisamment d’espace pour placer le rein. Et nous pouvons installer notre rétracteur.

Et voilà. Nous allons donc prendre - qu’en est-il des petites lames à angle droit ? Nous rétractons donc le péritoine médialement. Sur la rétraction latérale, Nous nous assurons que nous sommes au-dessus de l’os pelvien Nous ne causons donc aucune lésion nerveuse ici. DeBakey ? Et à angle droit, Angle droit court. C’est donc le psoas, C’est l’artère iliaque externe, on peut le voir. Et nous allons simplement l’exposer. Bourdonnement rapide. Pouvons-nous baisser le Bovie, s’il vous plaît, à 20 ? Nous avions décidé de placer ce rein sur le côté gauche parce que - savez-vous pourquoi, Maggie ? Donc, j’ai pensé que l’artère traversait la veine de gauche. oui. Oh, elle pourrait recevoir une greffe de pancréas. C’est exact, donc... elle est diabétique de type 1, Elle est inscrite pour une greffe de pancréas. En général, la droite est plus facile à cause du cava être latéral à droite, Il est donc plus facile d’exposer la veine. Et pour cette raison, les patients qui sont potentiellement candidats à une greffe de pancréas, Nous préférons mettre le pancréas à droite. Nous mettrions donc le rein sur le côté gauche. Elle reçoit un rein de donneur vivant, Vous ne voulez donc pas brûler ce pont. Dissection de certains lymphatiques autour de l’artère iliaque externe. Si nous trouvons un gros lymphatique, je le ligature généralement avec une cravate en soie 3-0, mais tout ce que nous voyons ici est petit. Il peut y avoir un lymphatique qui ne traverse pas l’artère. Et nous pouvons simplement le maintenir. J’aime rétracter l’artère avec un Penrose. L’angulation de la rétraction est moindre, elle est donc plus douce qu’une boucle de navire. Disséquez ici sur l’artère et libérez-la.

Pouvez-vous saisir la veine ? Encore une fois, tout comme l’artère, disséquez la veine librement. Angle droit? DeBakey ?

CHAPITRE 3

Pouvons-nous confirmer l’ABO, s’il vous plaît ? Puis-je obtenir les cotons-tiges, s’il vous plaît ? Pouvez-vous ouvrir le donateur juste pour vous assurer que l’identifiant UNOS et le - Avez-vous le donateur ? D’accord, nous pouvons le faire sur le terrain alors. Il s’agit donc du rein de donneur vivant. Il a déjà été rincé dans la salle des donateurs, où le sang en a été évacué, et la solution de préservation a été utilisée. Nous maintenons le rhume des reins alors qu’il est ischémique.

Il s’agit donc de l’artère donneuse, la veine donneuse. Un autre pick-up ? Et c’est l’uretère donneur. Nous positionnons le rein. C’est donc un pôle supérieur, pôle inférieur. Et c’est un rein gauche. Et la veine rénale gauche a plusieurs branches. Il s’agit d’une veine lombaire. C’est la veine surrénale. Et c’est la veine gonadique. Ciseaux Stevens ? Pouvez-vous saisir la surrénale et tirer la veine vers vous ? En fait, laissez-moi avoir la veine, oui. C’est donc antérieur à la veine. Il y a peut-être une petite branche ici. Jake, tu veux faire match avec celui-ci ? Nous pouvons égaliser celui-ci, bien sûr. D’accord, vous pouvez ligaturer cela si vous le souhaitez. Puis-je obtenir une cravate en soie 3-0 ? En fait, permettez-moi d’abord d’avoir un 4-0. Permettez-moi de boucler le ton de cette question. Attachez ceci. Jake - je vais attraper la veine ici. Y a-t-il des succursales ici, n’est-ce pas ? Euh, je ne sais pas. Nous allons vérifier ceux-ci. Merci. Nous disséquons donc les lymphatiques périhilaires et la graisse pour obtenir une longueur adéquate sur les vaisseaux et une meilleure exposition et surtout en avant des vaisseaux et supérieures.

Nous pouvons le faire assez libéralement, postérieur et inférieur, c’est là que nous devons maintenir l’apport sanguin à l’uretère et ici on peut voir l’uretère. Et c’est la jonction urétéro-pelvienne. L’apport sanguin de l’uretère est donc latéral du pôle inférieur du rein. Et c’est là que nous pouvons disséquer cela gratuitement ici. Voir l’uretère depuis son origine au niveau du bassinet du rein. De temps en temps, il y a des navires plus grands ou lymphatiques ici, Et nous pouvons les ligaturer. 3-0 soie ? Puis-je avoir un Jake ? Jake? Oui.

Alors, disséquez la graisse périnéphrique, pour libérer complètement le rein. Parfois, les reins de donneurs décédés sont également biopsiés, et que le site de biopsie doit être fermé si le chirurgien donneur ne l’a pas refermé.

Donc, dans cette situation, l’origine de l’artère rénale était significativement plus élevée que la veine rénale. Et c’est pourquoi nous avons une longueur supplémentaire. Il n’est pas rare d’avoir une petite dissection. Et nous allons raccourcir cela. Stevens? Saline héparinée ?

Nous testons l’artère pour détecter les branches que nous avons manquées. Nous n’en voyons aucun.

Nous verrons comment nous allons le spatuler. Nous pouvons donc utiliser la gonadide pour faire l’anastomose veineuse plus longue. Vous voulez couper cela et ensuite vous couperez la gonade. Ciseaux Stevens ? Nous pouvons nous rencontrer. Plus. Oui. Vous voulez couper ça ? Ça a l’air bien. Donc, je dirais que nous allons le ligaturer. Porte-aiguille lourd ? Cravate en soie 3-0. Saline anti-hépatophe ?

DeBakeys ? Vous voulez obstruer la veine au niveau du hile ? Jake? Cravate en soie 4-0 ? C’est exactement la raison pour laquelle nous testons cela. Sérum physiologique. DeBakey. Bon. D’accord, parfait. Maintenez le rein sur la glace.

DeBakeys ? Vérification rapide du positionnement du rein. Nous allons clamper l’artère. Je pense que ça a l’air génial. Plus inférieur.

Puisque l’artère va être inférieure, Nous pouvons spatuler le pôle supérieur. Pouvons-nous avoir Stevens ? Nous allons donc faire une anastomose plus grande. Et puis-je obtenir la règle, s’il vous plaît ? Et l’anastomose veineuse est importante étant donné que nous l’avons allongé en utilisant le gonadique et le - Je veux dire, la veine gonadique et la veine surrénale. C’est environ 3 cm.

CHAPITRE 4

Nous allons donc commencer l’anastomose, et environ Dans 20 minutes, nous donnerons le manitol et le Lasix, s’il vous plaît. Une serviette bleue pliée - deux d’entre eux.

Nous utilisons donc les 12 lames pour créer la veinotomie. 11 lame c’est aussi... Donc quelque chose comme ça. Stevens. Stevens. Permettez-moi d’enlever ça, de lâcher prise. Le 5-0 Proline. Je préfère les points en U dans les coins. De toute évidence, certains peuvent simplement placer des sutures régulières, d’accord ? Non, vous êtes dehors. Vous allez de l’extérieur vers l’intérieur.

Nous allons commencer par le... Forceps. Non, ce n’est pas grave. Je n’en ai plus besoin. C’est donc le point d’angle. C’est un point U. Et je commence par un point en U pendant que le rein est encore sur la glace pour minimiser le temps chaud. Oui. Prenez la bassine et économisez-la, s’il vous plaît. D’accord. Peut faire descendre le rein. Accrochez-vous à ça. Désolé, ça. Pouvez-vous tenir le rein avec une pince ou quelque chose comme ça ? Du froid glacé sur ma main, s’il vous plaît, et sur le rein, Certains enveloppent le rein d’une pellicule glacée. Je ne trouve pas que ce soit toujours nécessaire. Tant que nous le maintenons froid en irriguant avec une solution saline glacée. Permettez-moi de me rétracter, laissez-moi vous suivre. Il est essentiel d’inverser les bords d’avoir une opposition intima-à-intima avec l’anastomose. Il est également essentiel de séparer la paroi avant de la paroi arrière tout en faisant cette anastomose Pour vous assurer que vous ne prenez pas le mur du fond dans le point. Certains effectuent cette anastomose de l’intérieur de la lumière De l’autre côté, mais je préfère faire l’anastomose depuis l’extérieur de la lumière. Vous devez pronation. Puis-je avoir un angle droit ? Alors. Pouvons-nous le faire.

Laissez-moi l’avoir. Deux aiguilles à vous. Donc, comme je l’ai mentionné, je clampe généralement la veine rénale avec une pince vasculaire. Je vais prendre le malléable. Libérez le... Satinsky. Assurez-vous que l’anastomose est hémostatique.

CHAPITRE 5

Ureter - Je vais prendre ça. Et l’artère rénale - elle veut se trouver de ce côté de la veine, ce qui est parfait. Nous allons l’anastomoser ici, Je vais prendre un wrap glacé frais. L’artère pouvait être clampée à l’aide d’une pince plus souple, de type Fogarty. Ou un Satinsky est bien.

Sérum physiologique. Pince artérielle rénale. Pots inclinés. Oui, mon artériotomie est trop petite. Ça a l’air bien. Peut-être une petite bouchée ici. 6-0 BV-1.

Chaussé. Vous obtenez un - attrapez l’adventice sur l’artère. Chaussé. D’accord, lâchez l’aiguille, Ne le saisissez pas. Attrapez-le de l’autre côté. Amenez la boucle là où vous le souhaitez. Alors maintenant que nous avons terminé la paroi arrière de l’artère - Sérum physiologique. Voyez que la paroi avant de l’artère rénale est déjà quelque peu renversé.

Ça a l’air bien. Pouvez-vous donner le manitol, s’il vous plaît ? Ciseaux Metzenbaum. Glacé, vous vous êtes bien préparé ? Ma gauche. Vous pouvez couper l’autre point d’angle.

Nous débloquons donc l’artère. Et nous voyons que l’artère rénale est bien perfusée. Ensuite, nous libérons la veine, et le rein se reperfusent bien. Solution saline chaude, reperfusion rénale maintenant.

Le rein se réchauffe généralement avec un bon volume et grossit. Nous revérifions les anastomoses.

Voyons. Nous n’avons évidemment pas besoin de vérifier la veine parce que nous l’avions testé plus tôt, Mais nous pouvons les voir bien ici. Nous vérifions également autour du hile. Tous les lymphatiques ou petits vaisseaux que nous avions non ligaturé peut saigner, et qui devront être ligaturés, mais Dans ce cas, tout semble... Il s’agit donc de l’artère rénale et de l’anastomose de l’artère rénale à l’iliaque externe. Et c’est la veine rénale. Et l’anastomose de la veine rénale à la veine iliaque externe. Et voici l’uretère. Et sous peu, nous nous attendons à ce qu’elle produise de l’urine.

CHAPITRE 6

Vous pouvez voir qu’il y a - l’extrémité de l’uretère est également perfusé, ce qui est bon signe. Cravate en soie 4-0. Vous voulez un laissez-passer, ou... ? Passez, s’il vous plaît, oui. Courte. Là, vous voyez la vessie distendue en la remplissant. S’il vous plaît, attendez une seconde. Alors, vous voulez faire quelque chose comme ça ? Parfait.

D’accord, pouvons-nous baisser le Bovie à 20, s’il vous plaît ? Jake. Jake Schnidt. Vous voulez que le Bovie soit réduit à 20 ? Ouais, Bovie réduit à 20, s’il vous plaît. Donnez-moi un buzz ici. Ensuite, j’ai l’artère rénale. Angle droit. Vous avez un peu plus de muscle. Si les muscles détruseurs qui sont divisés, Nous identifions la muqueuse. Vous connaissez la muqueuse, n’est-ce pas ? Bombement à travers le muscle. Nous séparons le muscle, latéral et médial. Nous avons donc une grande surface de la muqueuse identifié comme étant capable d’anastomoser l’uretère à celui-ci. Le rein est encore mou. Pouvons-nous faire un peu plus de volume ?

Jake Schnidt. Cravate en soie 3-0. Stevens. Court. Stevens. Nous raccourcissons donc l’uretère. Nous voulons nous assurer qu’il y a un approvisionnement en sang raisonnable, Et nous pouvons voir qu’il y a un saignement de la pointe. Et puis nous le positionnons. Avons-nous les - les pinces fines, le titane fin. Bien. Un autre bleu, très bien. Il y a de l’urine. Et il y a de l’urine. Il y a un peu de saignement. On dirait que certains - serviettes blanches. Et ce sera le vôtre, à la pointe, chargé.

Vous pouvez desserrer le bruitage. C’est où? Desserrez le bruitage. Libérer le bruitage ? Oui. D’accord, il n’est pas serré.

Allez-y. Grosse bouchée. La suture est donc de pleine épaisseur sur l’uretère. Vous avez besoin d’une aspiration ? Vous en avez besoin - tenez la ventouse. Oui. Et la muqueuse uniquement sur la vessie. Et comme je l’ai mentionné, c’est le liquide qui remplissait la vessie C’est drainer dans le champ. Et c’est pourquoi...

D’accord, accrochez-vous. Compris. DeBakey si vous le pouvez - oui. Vous pouvez lâcher prise. Ne saisissez pas l’uretère.

Vous avez déjà pris les deux, n’est-ce pas ? Merci. Puis-je avoir une giclée ? Vous avez 5-0 Vicryl, RB-1 ? Je prendrai un pick-up bleu, bleu titane. Solution saline chaude. Asepto. Encore une. Pas beaucoup de voyages. oui. Solution saline chaude, Asepto.

Mais je ne sais pas pourquoi il ne produit pas d’urine. C’est tout en haut ? Merci. Très bien, je vais juste terminer. Laissez-le se réchauffer. Mouchoir?

CHAPITRE 7

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 8

Il s’agissait d’une greffe de rein de donneur vivant implantée dans la fosse iliaque gauche. La procédure comprenait d’abord l’exposition de la fosse iliaque gauche, disséquer l’artère et la veine iliaques externes en préparation des anastomoses. Ensuite, parce que nous avions un peu plus de temps à attendre pour que le rein arrive de la salle du donneur, Nous avons également disséqué la vessie et l’avons préparée. Le rein a été apporté de la salle du donneur et il avait une excellente anatomie avec une seule artère, veine unique. Les vaisseaux étaient préparés, et le rein était prêt. Nous l’avons implanté en anastomosant la veine rénale à la veine iliaque externe de bout en bout, puis de l’artère rénale à l’artère iliaque externe de bout en bout. Le rein a reperfusé et il a eu une excellente reperfusion. Nous avons ensuite anastomosé l’uretère. L’uretère est anastomosé à la manière typique de Lich-Gregoir. Nous avons utilisé une suture résorbable pour cela, Uretère anastomosé de pleine épaisseur à la muqueuse de la vessie. Puis a fermé la musculeuse avec du Vicryl interrompu. L’uretère, parce que nous avons eu... ce qui semblait être une légère plénitude du bassinet du rein et l’inquiétude pour le rein ayant un kyste rénal supplémentaire, Ce que nous savions, nous avons décidé de placer un stent. Ce n’est pas la routine, mais nous le faisons de temps en temps. Le rein semblait excellent et avait une excellente reperfusion tout au long de la période. et nous avons clôturé, Et nous verrons comment la fonction du rein - Et évidemment, ce patient aura besoin d’une immunosuppression comme le fait tout receveur de greffe de rein.