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  • 1. Introducción
  • 2. Exposición de la región ilíaca
  • 3. Preparación del riñón
  • 4. Anastomosis de la vena renal
  • 5. Anastomosis de la arteria renal
  • 6. Anastomosis del uréter
  • 7. Cierre
  • 8. Observaciones postoperatorias
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Trasplante de riñón receptor de un donante vivo

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Maggie L. Westfal, MD, MPH; Nahel Elias, MD, FACS
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Nahel Elias. Soy el director quirúrgico de trasplante de riñón en el Hospital General de Massachusetts. El procedimiento que estamos haciendo hoy es un trasplante de riñón de un donante vivo. El objetivo principal del procedimiento es para restaurar la función renal de este paciente que tiene una enfermedad renal en estadio avanzado. En este caso, es secundario a la diabetes, que es la causa más común de enfermedad renal en los Estados Unidos. El trasplante de riñón se realiza de forma heterotópica. El trasplante se realiza en la fosa ilíaca, extraperitonealmente. Y en esta situación, Tenemos una donante viva que es la hermana del paciente. En realidad, es idéntica a HLA, lo que conlleva una pequeña ventaja con la minimización de la inmunosupresión. El procedimiento en sí, expondremos la fosa ilíaca, exponer la arteria y la vena ilíaca externa donde se implantará el riñón y la vejiga donde drenaremos el uréter del riñón del donante. El procedimiento comienza con una incisión en el cuadrante inferior, La incisión Gibson modificada es lo que usamos. El lado derecho o el lado izquierdo son aceptables. En general, el lado derecho es más fácil. Aunque este paciente tiene diabetes tipo uno y también está en la lista a la espera de un trasplante de páncreas, que preferiríamos el lado derecho para trasplantarle páncreas en el futuro. Y por esa razón, Estamos planeando trasplantar el riñón en la fosa ilíaca izquierda. Así que haremos una incisión, Diseccionar la piel, el tejido subcutáneo hacia abajo A través de las capas musculares laterales de la pared abdominal: el oblicuo externo, el oblicuo interno, y fascia transversal. Movilizar el peritoneo medialmente, y exponer la arteria ilíaca externa y la vena ilíaca externa. Ambos vasos no tienen ramas y la pelvis, lo que facilita y podemos diseccionarlos libremente y retraerlos. Por lo general, retrago la arteria medialmente y hacer la anastomosis venosa lateral. Esto permite la anastomosis arterial sin que la vena esté en el camino. Esto no es rutinario y algunas anastomosis la vena medialmente y luego la arteria lateral. Una vez completada la anastomosis vascular, Es entonces cuando reperfundimos el riñón y asegurar la hemostasia con las anastomosis vasculares. Y después, bajamos el uréter al nivel de la vejiga donde realizamos la ureteroneocistostomía típica de Lich-Gregoir En la fosa ilíaca, cuando movilizamos los buques, Es importante prestar atención a los vasos epigástricos inferiores, que la mayoría de las veces los dividimos. Esta es una hembra, así que tendremos el ligamento redondo, Y solemos dividir eso. En los hombres, el cordón espermático atravesará la fosa ilíaca, Y solemos sostener que y retraerlo a medida que movilizamos los buques. Y solemos pasar el uréter posterior al cordón espermático. En preparación para este procedimiento, también colocamos un Foley, y con un catéter de Foley, Por lo general, tomo una infusión, que es salina con azul de metileno para identificar la vejiga y distenderlo. En ocasiones, los pacientes con cirugía previa en la zona, o dependiendo de su habitus corporal, Puede ser difícil identificar la vejiga. Por lo tanto, distender la vejiga sería más fácil. Además, utilizo irrigación con antibióticos, generalmente gentamicina, especialmente para los pacientes que son anúricos y han sido en diálisis durante un largo período de tiempo, ya que sus vejigas pueden ser colonizadas. Y sobre todo que estamos abriendo la vejiga en el campo, y los antibióticos minimizarían el riesgo de infección alrededor del nuevo aloinjerto. Se realizan las anastomosis vasculares de manera integral. Por lo tanto, generalmente pinzamos primero la vena ilíaca externa. Utilizo un Satinsky, creo una venotomía, y luego anastomosar la vena renal a la vena ilíaca externa. Prefiero pinzar la vena renal y soltar el Satinsky la vena ilíaca externa para probar la anastomosis venosa y también restaurar la continuidad del flujo de la vena ilíaca. A continuación, pinzo la arteria ilíaca externa, crear una arteriotomía, y anastomosa la arteria renal a la arteria ilíaca externa, también de extremo a lado. Si el riñón proviene de un donante vivo, Aquí es donde los buques serán más cortos. Obviamente, los donantes vivos tienen un riñón de mucha mejor calidad en comparación con los donantes fallecidos. Estos riñones tienden a ser más jóvenes, Y sabemos que la vida media de un riñón de un donante vivo es más larga que la de un donante fallecido. Por otro lado los riñones de donantes fallecidos tienen vasos más largos, A medida que recuperamos la aorta del donante fallecido, y tendríamos un parche aórtico en la arteria. Dependiendo de la calidad de la arteria del receptor, Decidiremos si es necesario utilizarlo. En esa situación, la anastomosis será potencialmente mayor usando un parche aórtico del donante. Algunos pacientes tienen múltiples vasos sanguíneos en los riñones. Entonces, dependiendo de la anatomía del donante, hasta los vasos renales, Eso tomará la decisión sobre el uso de múltiples embarcaciones. Si se trata de un donante fallecido, Múltiples vasos sanguíneos podrían salir en un parche común de la aorta del donante y podemos anastomosar que, u ocasionalmente la preparación en la mesa trasera antes para trasplantar el riñón es necesario para conectar los recipientes entre sí, dependiendo del tipo de embarcaciones que tengamos y la longitud de los mismos, Se pueden realizar diferentes tipos de anastomosis ya sea de lado a lado o de extremo a lado o de un donante fallecido, ocasionalmente el parche aórtico está disponible pero es demasiado largo, que podría acortarse acortando la distancia entre los dos buques. Es importante mantener el flujo a los recipientes del polo inferior, independientemente de su tamaño, más que el polo superior, específicamente para mantener el suministro de sangre uréter, ya que el uréter donante se suministrará principalmente por los vasos renales en esta situación. Y esa es la razón principal por la que acortamos el uréter donante antes de implantarlo en la vejiga, para asegurar que tenga flujo distal y suministro de sangre a la punta de la misma para mantener esa cicatrización de la anastomosis después del trasplante. En el lado venoso, si hay varias venas, La mayoría de las veces, las venas más pequeñas podrían estar ligadas. Si son del mismo tamaño y están juntos en un parche común, Podría usarse y podría drenarse por completo. Antes de trasplantar el riñón, El riñón se prepara en el banco trasero e identificar específicamente los buques, aseguraban su permeabilidad, asegurarse de que no haya ramas que necesiten ser ligadas, y obviamente en un riñón que proviene de un donante vivo, durante la disección del riñón en el donante vivo, Muchas de estas ramas ya han sido divididas cauterizado o ligado que la mayoría de los No hay necesidad de trabajar demasiado en el banco trasero. De un riñón de un donante fallecido, Aquí es donde el riñón suele tener más grasa perihiliar y grasa perinéfrica. Y hay más trabajo del que queda por hacer en el banco trasero en la preparación del riñón.

CAPÍTULO 2

Así que para planificar la incisión, la espina ilíaca anterior superior, esto es los tubérculos del pubis. Por lo general, marco por un dedo de ancho de ambos.

Incisión. Un Bovie, por favor. Así que solo estamos pasando por esta piel y grasa subcutánea hasta las capas musculares de la pared abdominal. ¿Puedo tener un Weitlaner? Otro.

Este es el oblicuo externo, y vamos a recorrerlo. Dame un zumbido aquí mismo. ¿Tienes un Ejército-Marina? Así que ven que el recto se extiende hasta aquí. Me gusta quedarme en lateral al recto. Y pasando por la fascia interna oblicua y transversal nos lleva hasta el peritoneo, que estamos viendo aquí. Zúmbame. Llegará un momento en el que lo arreglaremos. Solo un par de minutos. Ahora estamos completamente abajo. Así que esa es una buena exposición. Creo que tengo que dividirlo. Sí. ¿Tienes un ángulo recto? 2-0 Corbata de seda. Estoy dividiendo los vasos epigástricos inferiores.

Así que ahora vamos a movilizar el peritoneo fuera del músculo y permanecer lateral a él. Se parece a la fascia transversal. Todavía no lo habíamos vivido.

Ahora estamos en el espacio preperitoneal. Diseccionamos el peritoneo hacia abajo al espacio retroperitoneal. Pequeñas embarcaciones cruzarán por aquí, Y solo aseguraremos la hemostasia a través de la cauterización. Se trata principalmente de una disección roma. Cuidado, cerca del peritoneo. Aquí está el recipiente allí. Y aquí está la arteria ilíaca externa. Continuar movilizando el peritoneo, exponiendo el psoas, ilíaco externo. Ese es el ligamento redondo. Puedes ponerle lazos. Empate 2-0. Obviamente en los hombres, este será el cordón espermático. Entonces no lo dividiríamos.

DeBakey. Una vez que el ligamento redondo está dividido, El resto del retroperitoneo está expuesto. Por lo general, me gusta poner esponjas de regazo para crear esa disección, dos o tres, dependiendo del tamaño del paciente y el tamaño del riñón. Eso crea suficiente espacio para colocar el riñón. Y podemos configurar nuestro retractor.

Aquí tienes. Así que tomaremos, ¿qué tal las pequeñas cuchillas en ángulo recto? Así que retraemos el peritoneo medialmente. En la retracción lateral, Nos aseguramos de estar por encima del hueso pélvico Así que no causamos ninguna lesión nerviosa aquí. ¿DeBakey? Y en ángulo recto, ángulo recto corto. Así que este es el psoas, Esta es la arteria ilíaca externa, podemos verla. Y vamos a exponerlo. Zumbido rápido. ¿Podemos bajar el Bovie, por favor, a 20? Habíamos decidido colocar este riñón en el lado izquierdo porque... ¿sabes por qué, Maggie? Entonces, pensé que la arteria cruzaba sobre la vena de la izquierda. Sí. Oh, podría recibir un trasplante de páncreas. Correcto, así que... ella es diabética tipo 1, Está en la lista para un trasplante de páncreas. En general, el derecho es más fácil por el cava siendo lateral a la derecha, Por lo tanto, es más fácil exponer la vena. Y por esa razón, los pacientes que son potencialmente candidatos a trasplante de páncreas, Preferimos poner el páncreas a la derecha. Así que pondríamos el riñón en el lado izquierdo. Está recibiendo un riñón de donante vivo, Así que no quieres quemar ese puente. Disección de algunos de los linfáticos alrededor de la arteria ilíaca externa. Si encontramos un linfático grande, suelo ligarlo con un 3-0 de seda, pero todo lo que estamos viendo aquí es pequeño. Es posible que haya un linfático que no cruce la arteria. Y podemos mantenerlo. Me gusta retraer la arteria con un Penrose. La angulación de la retracción es menor, por lo que es más suave que un bucle de buque. Disecciona aquí en la arteria y libérala.

¿Puedes agarrar la vena? De nuevo, al igual que la arteria, disecciona la vena libremente. ¿Ángulo recto? ¿DeBakey?

CAPÍTULO 3

¿Podemos confirmar el ABO, por favor? ¿Puedo conseguir los hisopos, por favor? ¿Puede abrir el donante solo para asegurarse de que el ID de UNOS y el - ¿Tienes al donante? Muy bien, entonces podemos hacerlo en el campo. Así que este es el riñón de donante vivo. Ya se ha tirado de la cadena en la sala de donantes, donde la sangre ha sido expulsada de él, y se ha utilizado una solución de conservación. Mantenemos el riñón frío mientras está isquémico.

Esta es la arteria donante, la vena del donante. ¿Otra camioneta? Y este es el uréter del donante. Posicionamos el riñón. Así que este es el polo superior, polo inferior. Y este es un riñón izquierdo. Y la vena renal izquierda tiene múltiples ramificaciones. Se trata de una vena lumbar. Esta es la vena suprarrenal. Y esta es la vena gonadal. ¿Tijeras Stevens? ¿Puedes agarrar la glándula suprarrenal y tirar de la vena hacia ti? En realidad, déjame tener la vena, sí. Así que esto es anterior a la vena. Puede haber una pequeña rama aquí. Jake, ¿quieres atar este? Podemos empatar esto, seguro. Bien, puedes ligar esto si quieres. ¿Puedo conseguir una corbata de seda 3-0? De hecho, déjame tener un 4-0 primero. Permítanme terminar esto. Ata esto. Jake, voy a agarrar la vena de aquí. ¿Alguna rama aquí, sí? Uh, no lo sé. Lo comprobaremos. Gracias. Así que estamos diseccionando los linfáticos perihiliares y la grasa para conseguir una longitud adecuada en los vasos y mejor exposición y sobre todo anterior a los vasos y superiores.

Podemos hacerlo con bastante liberalidad, posterior e inferior, aquí es donde tenemos que mantener el suministro de sangre al uréter y aquí se puede ver el uréter. Y es la unión ureteropélvica. Por lo tanto, el suministro de sangre al uréter es lateral desde el polo inferior del riñón. Y aquí es donde podemos diseccionar eso libremente. Ver el uréter desde su origen en la pelvis renal. De vez en cuando, hay algunas embarcaciones más grandes o linfáticos aquí, Y podemos ligarlos. ¿3-0 seda? ¿Puedo tener un Jake? ¿Jake? Sí.

Entonces, disecciona la grasa perinefrica, para liberar completamente el riñón. En ocasiones, también se realiza una biopsia de riñones de donantes fallecidos, y que el sitio de la biopsia debe cerrarse si el cirujano donante no lo cerró.

Así que en esta situación, El origen de la arteria renal fue significativamente mayor que la vena renal. Y es por eso que tenemos una longitud adicional. No es inusual tener una pequeña disección. Y vamos a acortar eso. ¿Stevens? ¿Solución salina heparinizada?

Analizamos la arteria en busca de ramas que hayamos pasado por alto. No vemos ninguno.

Veremos cómo lo vamos a espatular. Así que podemos usar el gonadal para hacer la anastomosis venosa más larga. Quieres cortar eso y luego cortarás el gonadal. ¿Tijeras Stevens? Podemos cruzarnos. Más tiempo. Sí. ¿Quieres cortar eso? Se ve bien. Así que esto, yo diría, lo ligaremos. ¿Portaagujas pesado? 3-0 Corbata de seda. ¿Hep solución salina?

¿DeBakeys? ¿Quieres ocluir la vena en el hilio? ¿Jake? ¿4-0 corbata de seda? Esta es exactamente la razón por la que probamos esto. Hep solución salina. DeBakey. Bien. Muy bien, perfecto. Mantenga el riñón en hielo.

¿DeBakeys? Comprobación rápida de la posición del riñón. Pinzaremos la arteria. Creo que se ve muy bien. Más inferior.

Dado que la arteria va a ser inferior, Podemos espatular el polo superior. ¿Podemos conseguir a Stevens? Así que haremos una anastomosis más grande. ¿Y puedo conseguir la regla, por favor? Y la anastomosis venosa es grande dado que lo alargamos usando el gonadal y el - Es decir, la vena gonadal y la vena suprarrenal. Mide unos 3 cm.

CAPÍTULO 4

Así que vamos a empezar la anastomosis, y sobre Dentro de 20 minutos, daremos el manitol y el Lasix, por favor. Una toalla azul doblada, dos de ellas.

Así que usamos la cuchilla 12 para crear la venotomía. La hoja 11 también es... Así que algo como esto. Stevens. Stevens. Déjame quitarme esto, dejarlo ir. El 5-0 de Proline. Prefiero las puntadas en U en las esquinas. Obviamente, algunos pueden simplemente colocar sutura regular, ¿de acuerdo? No, estás afuera. Vas de afuera hacia adentro.

Empezaremos con el... Fórceps. No, está bien. Ya no lo necesito. Así que esa es la puntada de la esquina. Es una puntada en U. Y empiezo con un punto en U mientras el riñón aún está en hielo para minimizar el tiempo de calentamiento. Sí. Toma la palangana y guárdala, por favor. Muy bien. Puede hacer que el riñón se caiga. Aférrate a esto. Lo siento, esto. ¿Se puede sostener el riñón con un fórceps o algo así? Helado en mi mano, por favor, y en el riñón, Algunos envuelven el riñón con una envoltura helada. No siempre me parece necesario. Siempre y cuando la mantengamos fría regando con solución salina helada. Déjame retractarte, déjame seguirte. Es esencial evertir los bordes tener oposición íntima a íntima con la anastomosis. También es esencial separar la pared frontal de la trasera Al hacer esta anastomosis para asegurarse de que no está tomando la pared posterior en la puntada. Algunos realizan esta anastomosis desde el interior de la luz desde el otro lado, pero prefiero hacer la anastomosis desde fuera del lumen. Es necesario pronar. ¿Puedo tener un ángulo recto? Déjame ver. ¿Podemos hacer esto?

Déjame eso. Dos agujas de vuelta a ti. Entonces, como mencioné, generalmente pinzo la vena renal con una pinza vascular. Me quedo con lo maleable. Suelta el... Satinsky. Asegúrese de que la anastomosis sea hemostática.

CAPÍTULO 5

Uréter - Me quedo con eso. Y la arteria renal, quiere sentarse en este lado de la vena, lo cual es perfecto. Lo anastomoseamos por aquí, Tomaré una envoltura helada fresca. La arteria se puede sujetar con una pinza más suave, tipo Fogarty. O un Satinsky está bien.

Hep solución salina. Pinzas para la arteria renal. Macetas en ángulo. Sí, mi arteriotomía es demasiado pequeña. Se ve bien. Tal vez un pequeño bocado aquí. 6-0 BV-1.

Calzado. Obtienes un: agarra la adventicia en la arteria. Calzado. Está bien, suelta la aguja, No lo agarres. Agárralo del otro lado. Lleva el bucle a donde quieras. Así que ahora que completamos la pared posterior de la arteria... Hep solución salina. Observe que la pared frontal de la arteria renal ya está algo evertido.

Se ve bien. ¿Puedes dar el manitol, por favor? Tijeras Metzenbaum. Helado, ¿te preparaste para entrar en calor? Mi izquierda. Puedes cortar el otro punto de la esquina.

Así que desenganchamos la arteria. Y vemos que la arteria renal está muy bien perfundida. Luego soltamos la vena, y el riñón reperfunde muy bien. Solución salina tibia, reperfusión renal ahora.

Por lo general, el riñón se calienta con buen volumen y se hace más grande. Volvemos a comprobar las anastomosis.

Veamos. Obviamente no tenemos que revisar la vena porque lo habíamos probado antes, pero podemos verlos muy bien aquí. También revisamos alrededor del hilio. Cualquiera de los vasos linfáticos o pequeños que teníamos no ligado puede sangrar, y que tendrá que estar ligado, pero En este caso, todo parece... Esta es la arteria renal y la anastomosis de la arteria renal a la ilíaca externa. Y esta es la vena renal. Y la anastomosis de la vena renal a la vena ilíaca externa. Y aquí está el uréter. Y dentro de poco, esperamos que haga algo de orina.

CAPÍTULO 6

Puedes ver que hay: la punta del uréter también se perfunde, lo cual es una buena señal. 4-0 Corbata de seda. ¿Quieres un pase, o...? Pase, por favor, sí. Corto. Allí se ve la vejiga distendida al llenarla. Por favor, espere un segundo. ¿Así que quieres hacer algo como esto? Perfecto.

Muy bien, ¿podemos bajar el Bovie a 20, por favor? Jake. Jake Schnidt. ¿Quieres que el Bovie baje a 20? Sí, Bovie bajó a 20, por favor. Dame un zumbido aquí mismo. Luego me llega la arteria renal. Ángulo recto. Tienes un poco más de músculo. Si los músculos detrusores que están divididos, Identificamos la mucosa. Conoces la mucosa, ¿verdad? Protuberancia a través del músculo. Separamos el músculo, lateral y medial. Así que tenemos una gran superficie de la mucosa identificados para poder anastomosear el uréter al mismo. El riñón todavía está blando. ¿Podemos hacer un poco más de volumen?

Jake Schnidt. 3-0 Corbata de seda. Stevens. Corto. Stevens. Así que acortamos el uréter. Queremos asegurarnos de que tenga un suministro de sangre razonable, Y podemos ver que hay sangrado por la punta. Y luego lo posicionamos. Tenemos las pinzas finas, el titanio fino. Está bien. Otro azul, bien. Hay algo de orina. Y hay algo de orina. Hay algo de sangrado. Parece que hay toallas blancas. Y eso va a ser tuyo, en la punta, cargado.

Puedes soltar el Foley. ¿Dónde está? Quita la pinza del Foley. ¿Quitar la pinza del Foley? Sí. Muy bien, está dessujeto.

Adelante. Gran bocado. Por lo tanto, la sutura es de espesor completo en el uréter. ¿Necesitas succión? Necesitas un poco, sostén el succionador. Sí. Y mucosa solo en la vejiga. Y como mencioné, este es el líquido que llenó la vejiga Eso se está drenando en el campo. Y es por eso que...

Bien, agárrate a esto. Lo tienes. DeBakey, si puedes, sí. Puedes dejar de lado eso. No agarres el uréter.

Ya tomaste ambos, ¿verdad? Gracias. ¿Puedo tomar un chorro? ¿Tienes 5-0 Vicryl, RB-1? Me quedo con una pastilla azul, azul titanio. Salina tibia. Asepto. Una más. No hay muchos viajes. Sí. Salina tibia, Asepto.

Pero no sé por qué no produce orina. ¿Está todo el camino hacia arriba? Gracias. Muy bien, voy a terminar. Deja que se caliente. ¿Pañuelo?

CAPÍTULO 7

[No hay diálogo.]

CAPÍTULO 8

Se trataba de un trasplante de riñón de donante vivo implantado en la fosa ilíaca izquierda. El procedimiento incluyó exponer primero la fosa ilíaca izquierda, Diseccionar la arteria y la vena ilíaca externa en preparación para las anastomosis. Luego, porque tuvimos un poco más de tiempo esperando para que el riñón llegue de la sala de donantes, También diseccionamos la vejiga y la teníamos lista. El riñón fue traído de la sala de donantes y tenía una anatomía excelente con una sola arteria, vena única. Los vasos estaban preparados y el riñón estaba listo. Lo implantamos mediante anastomosis de la vena renal a la vena ilíaca externa de extremo a lado, y luego la arteria renal a la arteria ilíaca externa de manera integral. El riñón se reperfundió y tuvo una excelente reperfusión. A continuación, anastomosamos el uréter. El uréter se anastomosa de la manera típica de Lich-Gregoir. Usamos una sutura absorbible para eso, uréter de espesor total de anastomosación a la mucosa de la vejiga. Luego cerró la muscular con Vicryl interrumpido. El uréter, porque teníamos algunos... lo que parecía ser una ligera plenitud de la pelvis renal y la preocupación de que el riñón tenga un quiste renal adicional, que conocíamos, decidimos colocar un stent. Esto no es rutinario, pero de vez en cuando lo hacemos. El riñón parecía excelente y tenía una excelente reperfusión en todo momento, y cerramos, y veremos cómo la función del riñón... Y obviamente, este paciente requerirá inmunosupresión como lo hace todo receptor de trasplante de riñón.