Canlı Donörden Alıcı Böbrek Nakli

Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY), kronik böbrek hastalığının (KBH) ilerlemesindeki son aşamadır. KBH'nin çok sayıda etiyolojisi vardır, çeşitli şekillerde ortaya çıkar ve hastaya bağımlı bir şekilde ilerler. KBH'nin heterojenliğine rağmen, SDBY ortaya çıktığında, hastalar Renal Replasman Tedavisine (RRT) ihtiyaç duyarlar. RRT üç çataldan biridir: hemodiyaliz, periton diyalizi veya böbrek nakli. Bunlardan böbrek nakli hastaya en iyi yaşam kalitesini, daha iyi bir sağkalım ve tedavi fırsatı sağlar. Bununla birlikte, böbrek naklinin başarısı, daha iyi sonuçlar ve gerekli immünosupresyona tolerans ile birlikte, ölen organ bağışçılarının sayısındaki artışa rağmen aşırı bir organ kıtlığına yol açmıştır. Sonuç olarak, canlı bağışçılar için baskı giderek daha önemli hale geldi. Alıcılar için en iyi sonuçlar, üstün greft kalitesi ve bekleme ve diyaliz ihtiyacının ortadan kaldırılması nedeniyle canlı bir vericiden yapılan nakillerdir. Bu makalede böyle bir olgu sunulacak ve bir doktorun böbrek nakli yaparken preoperatif ve intraoperatif olarak yapması gereken önemli hususlar tartışılacaktır.

Ulusal Böbrek Vakfı'nın kronik böbrek hastalığı (KBH) tanımı, bu hasta popülasyonuna yönelik bakım yaklaşımını standartlaştırmak amacıyla oluşturulmuştur. KBH, böbreğin yapısal veya fonksiyonel anormallikleri ve/veya < 60 mL/dak^/1.73m2'lik bir glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ile 3 aya eşit veya daha uzun süre böbrek hasarı olarak tanımlanır. KBH'nin evreleri GFR seviyesine göre değişir: evre I'de GFR ≥ 90'dır; evre II'de, GFR 60-89'dur; evre III'te GFR 30-59'dur; evre IV'te GFR 15-29'dur; ve evre V'de (böbrek yetmezliği), GFR < 15 veya diyalize bağımlılıktır. ² Bu olgu sunumunda, diyalize başlamadan önce canlı böbrek nakli yapılan son dönem böbrek yetmezliği (evre V KBH) olan bir hasta tartışılacaktır.

Bu hasta, diyabetik ve hipertansif nefropatilere sekonder tip I diabetes mellitus, hipertansiyon, hipotiroidizm, hiperlipidemi ve SDBY öyküsü olan 56 yaşında bir kadın olup, kız kardeşinden canlı böbrek nakli için Massachusetts General Hospital'a başvurmuştur.

Hastanın geçmiş cerrahi öyküsü sezaryen ve sol üst ekstremite AV fistül açısından önemlidir. Önemli ilaçları arasında amlodipin, kalsitriol, levotiroksin, olmesartan, pravastatin, lasix ve kayeksalat bulunur. Aspirin ve penisiline alerjisi var. Sosyal olarak, hasta kocasıyla birlikte yaşıyor ve yerel bir ilkokulda öğretmenlik yapıyor. Evcil hayvan olarak aşılanmış bir köpeği ve bir kaplumbağası var, ancak nakilden sonra kaplumbağasına artık bakmayacağını belirtiyor. Alkol kullanmıyor ve 1 paket yıllık geçmişi olan eski bir sigara tiryakisiydi ve 1979'da bıraktı. Herhangi bir yasadışı uyuşturucu kullanımını reddediyor. Geçmişinde yakın zamanda herhangi bir seyahat veya tüberküloz maruziyetini reddediyor.

Preoperatif muayenesinde hastanın 56 yaşında iyi görünümlü bir kadın olduğu fark edildi. Karın muayenesinin normal sınırlar içinde olduğu, yumuşak, şişmemiş bir karın ve sezaryen ameliyatından iyi iyileşmiş bir cerrahi insizyon olduğu kaydedildi. Femoral ve pedal nabızları bilateral olarak palpe edilebiliyordu. Böbrek nakli için düşünülen SDBY'li bir hastada, önemli periferik vasküler hastalık kanıtı için alt ekstremite nabızlarını değerlendirmek önemlidir. Bu, nakledilen böbreğin arterinin alıcının iliak damarları üzerinde anastomoz edileceği minimal aterosklerotik hastalığı sağlamak içindir. Aortoiliak sistemdeki herhangi bir önemli periferik arter hastalığı (PAH), distal olarak iliofemoral arterlerdeki diseksiyon nedeniyle allogreft veya ipsilateral alt ekstremite dolaşımını tehlikeye atabilir veya allogreft tarafından alt ekstremite dolaşımından çalabilir. ² 

Genel olarak, böbrek nakli öncesi kardiyak değerlendirme şunları içerir: EKG ve ekokardiyografi. Ek olarak, KAH öyküsü veya önemli risk faktörleri (diabetes mellitus, bir yıldan uzun süreli hemodiyaliz, sol ventrikül hipertrofisi, > 60 yaş, sigara içme öyküsü, hipertansiyon veya hiperlipidemi) yatan hastalar için efor testi ve/veya koroner anjiyografi yapılır. İşeme anormallikleri veya idrar tıkanıklığı semptomları veya belirtileri olan hastalarda (ör. prostat), çıkış tıkanıklığını ekarte etmek için işeme sistoüretrografisi ve tam alt üriner sistem değerlendirmesi gereklidir. ³ Hastanın herhangi bir periferik vasküler hastalık öyküsü veya vasküler muayenede ilgili herhangi bir bulgusu varsa, hastaya iliak kalsifikasyonları değerlendirmek için alt ekstremitelerin nabız hacmi kayıtları (PVR'ler) ve/veya karın ve pelvisin (kontrastsız) BT taraması yapılmalıdır.

Bu hastaya ameliyat öncesi aritmi veya iskemi saptanmayan EKG çekildi. Bununla birlikte, geçmiş tıbbi öyküsünün birkaç koroner arter hastalığı (KAH) risk faktörü içerdiği göz önüne alındığında, ciddi aterosklerotik lezyonları dışlayan koroner anjiyografi yapıldı. Preoperatif bir göğüs röntgeni, önceki granülomatöz hastalığa dair kanıtlar gösterdi ve bir takip göğüs BT taraması, başka ilgili bulgular olmadan bunu doğruladı (Şekil 1-3).

Ek olarak, donör kız kardeşine standart donör preoperatif çalışması yapıldı. Bu, yeterli böbrek fonksiyonunun sağlanmasını ve ameliyat sonrası unnefrik olma riskinin minimum olmasını içerir. Bulaşıcı hastalık ve malignite temizliği de gereklidir. Son olarak, donör prosedürünün lateralitesini belirlemek için böbreklerin boyutunu ve damar sistemini karşılaştırmak için renal görüntüleme yapıldı. 'dir.

Şekil 1. Ameliyat Öncesi Kontrastsız Göğüs BT. Koronal görünüm. Sağ apekste granülomatöz değişiklikler.

Şekil 2. Ameliyat Öncesi Kontrastsız Göğüs BT. Eksenel görünüm. Sağ apekste granülomatöz değişiklikler.

Şekil 3. Ameliyat Öncesi Göğüs Röntgeni. Sağ üst lobda kalsifiye granülomlar.

SDBY çok heterojen bir prezentasyona ve hastalık progresyonuna sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, kronik böbrek yetmezliğinin en yaygın nedeni, tüm böbrek yetmezliğinin% 45'ini oluşturan diabetes mellitustur. İkinci ve üçüncü en sık nedenler sırasıyla hipertansif nefropati (%27) ve kronik glomerülonefrittir (%11). ⁴ KBH'nın SDBY'ye ilerlemesi, bir hastanın tüm vücut sıvı dengesine ve elektrolitlerin, metabolitlerin, hormonların ve toksinlerin filtrasyonuna yardımcı olmak için hemodiyalize girmesini gerektirir. Hasta diyalize girmezse, böbrek nakli geçirmesi gerekir, aksi takdirde hastalıkları ölümcül olur.

SDBY için tedavi seçenekleri diyaliz (periton diyalizi veya hemodiyaliz) ve/veya transplantasyondur. 2018'de Amerika Birleşik Devletleri'nde, tüm SDBY vakalarının %85,9'u hemodiyaliz ile renal replasman tedavisine başladı, %10,9'u periton diyalizi ile başladı ve %2,9'u önleyici böbrek nakli aldı. ⁵

Böbrek nakli ya ölmüş ya da canlı bir donörden gerçekleşir. Bir aile üyesi veya arkadaşı bağış yapmak istiyor ancak uyumsuzsa, canlı donör eşleştirilmiş değişim (bir bağışçının bağışlarını başka bir bağışçıyla değiş tokuş ettiği ve böylece alıcıların uyumlu böbrekler aldığı) bir seçenek olabilir, bu da hedeflenen alıcılarla uyumlu olmayan bağışçıları değiştirir, böylece her bağışçı uyumlu bir alıcıya böbrek bağışlar. Son olarak, yönlendirilmemiş özgecil bağışçılar, bir bağışçıyı dikkatli bir şekilde seçmek için çok titiz bir süreç gerektirir ve bir çalışmada, yönlendirilmemiş özgecil bağışçıların neredeyse yüzde 60'ının ilk değerlendirme ve eğitim oturumundan sonra ayrıldığı ve bu nedenle bunu sürdürülebilir olmayan bir bağışçı kaynağı haline getirdiği bulunmuştur. ⁶ Özgecil bağışçılar değerlendirmeyi tamamlar ve potansiyel bağışçı adayı olarak kabul edilirse, onların eşleştirilmiş bir değişim zinciri başlatmalarını sağlamak bizim uygulamamızdır. Bu, onları uyumsuz bir bağışçısı olan ve daha sonra başka birine bağış yapacak olan bir alıcıyla eşleştirerek yapılır. Birden fazla alıcı, onları tek bir alıcıyla eşleştirmek yerine fayda sağlayacaktır.

SDBY için çeşitli tedavi modalitelerine rağmen, böbrek nakli en kesin ve kalıcı renal replasman tedavisi olmaya devam etmektedir. Daha iyi bir yaşam kalitesi sunar, diyalize göre daha uygun maliyetlidir ve genel olarak daha iyi bir sağkalıma sahiptir. ³ Aslında, nakil öncesi hastaların mortalitesi ile nakil sonrası hastalar karşılaştırıldığında, böbrek nakli ile yaşam beklentisi yaklaşık iki katına çıkar. ⁴

Ölen ve canlı donör böbrek arasında seçim yaparken, birkaç çalışma, canlı donör böbreklerinin, kısa iskemik süre göz önüne alındığında, ameliyat sonrası daha düşük gecikmiş greft fonksiyonu insidansı ile nakil sonrası daha iyi sonuçlara sahip olduğunu belirlemiştir. Canlı donörler ayrıca, muhtemelen donörün sağlıklı olmasıyla ilgili olarak, alıcıda daha uzun böbrek grefti işlevleri sağlar. Diğer faydalar arasında diyalizde uzun süre bekleme süresinden kaçınılması ve donör ve alıcı prosedürlerinin zamanında koordine edilebilmesi yer alır. ³ En iyi postoperatif greft sağkalımı, böbrek nakli prediyaliz başlangıcı alan hastalarda bulunmuştur. ⁴ Burada sunulan hasta için, hemodiyalize başlamadan önce canlı bir ilgili donör bulabilmiştir, bu nedenle diyalize girdikten sonra ölen bir donör böbreği veya nakli alan hastalarla karşılaştırıldığında greft sağkalımı olasılığı en yüksektir.

Yukarıda bahsedildiği gibi, SDBY'nin değişken prezentasyonu ve hastalığın ilerlemesindeki farklılıklar göz önüne alındığında, tam öykü, fizik muayene ve uygun görüntüleme ile çok kapsamlı bir preoperatif değerlendirme gereklidir. Böbrek nakli için ameliyat öncesi ekarte edilmesi gereken mutlak kontrendikasyonlar arasında aktif enfeksiyon, malignite, aktif madde kötüye kullanımı ve kötü kontrol edilen psikiyatrik hastalık yer alır. ³ Diğer önemli hususlar arasında kapsamlı bir kardiyovasküler ve periferik vasküler değerlendirme yer alır, çünkü bunların her ikisi de hastanın uygun bir böbrek alıcısı olmasını engelleyebilir.

Emerich Ullman, 1902'de ilk böbrek nakli girişimini bildirdi, ancak ilk başarılı böbrek nakli, Joseph Murray'in immünolojik bariyeri aştığı ve herhangi bir immünosupresyon kullanmadan iki tek yumurta ikizi arasında böbrek naklini tamamladığı 1954 yılına kadar tamamlanmadı. ³ Aynı on yılda, steroidler ve radyasyon kullanılan ilk immünosupresanlardı, ancak 1960 civarında Azioprin'in (Imuran) piyasaya sürülmesi, böbrek naklinde yeni bir çağı başlattı. Önümüzdeki otuz yıl boyunca, immünosupresyon, bu ilaçların artık daha düşük bir toksisite profiline sahip olduğu ve hastalar tarafından daha iyi tolere edildiği şekilde gelişmeye devam etti. ⁷

Ne yazık ki, nakil için en büyük zorluk, ihtiyacı olanlar için mevcut organ eksikliğidir. Katı organ naklinin başarısı, ironik bir şekilde, kritik kıtlıktan en çok sorumlu olan tek faktördür; Artan sağkalım oranları ve immünosupresyon toleransı hem doktorları hem de hastaları transplantasyonu tercih etmeye teşvik etmiştir. ^1,8 Bu organlara ihtiyaç duyan hastalar SDBY'den muzdarip olanlardır. 2018 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde SDBY prevalansı 785.883 olup, insidansı 131.779'dur. ⁵ Böbrek nakli bekleme listesinde 88.627 kişi var ve her ay yaklaşık 3.700 hasta ekleniyor. Hem yaşayan hem de ölen böbrek vericilerinden her yıl gerçekleştirilen böbrek nakli sayısı artmıştır, ancak 30.000'den az kalmaktadır (2022'de 25.500). ⁹ Böylece ortanca bekleme süresi 3,6 yıldır. ¹⁰ Bu olguda sunulan hasta, diyabetik ve hipertansif nefropatilere sekonder SDBY'den muzdarip olan ve preemptif canlı ilişkili böbrek nakli yapılan 56 yaşında bir kadındır.

Preemptif böbrek nakli, SDBY'li hastanın nakil yapılmadan önce henüz diyalize başlamamış olması nedeniyle benzersiz bir durumdur. ABD'deki hastaların sadece %2.9'una SDBY tedavisinin ilk şekli olarak böbrek nakli uygulandı. ⁵ Literatür gözden geçirildiğinde, canlı bağışın, özellikle canlı vericili nakli diyaliz olmadan önleyici olarak gerçekleştirildiğinde, ölen vericili transplantasyon ile karşılaştırıldığında daha iyi hasta ve allogreft sağkalımı sağladığını öne süren birkaç makale vardır. ⁶ Canlı vericili transplantasyon, diyalizde bekleme sürelerini azaltır, hastanede kalış sürelerini kısaltır ve daha ucuz hastanede kalış sürelerini azaltır ve nakil sonrası sonuçları genel olarak iyileştirir. ¹¹ Diyalize başlamadan önce yapıldığında, hasta diyalizin morbiditesinden, diyalize erişim prosedürlerinden ve bu tedaviyle ilişkili maliyetten kaçınabilir. Transplantasyondan önce diyalizde bekleme süresi incelenmiş ve kantitatif olarak böbrek nakli sonrası greft kaybı için en büyük bağımsız risk faktörlerinden biri olduğu gösterilmiştir. ¹² Nakil prediyalizi alan hastaların postoperatif sonuçları, preemptif olmayan nakillere kıyasla daha düşük gecikmiş greft fonksiyonu oranları göstermektedir. ¹³ Donör perspektifinden bakıldığında, canlı böbrek donörleri, donör olmayanlarınkine benzer bir sağkalıma sahiptir ve SDBY riskleri önemli ölçüde artmamıştır. ¹⁴ 

Cerrahi bir bakış açısıyla, bu dava boyunca daha fazla tartışmayı gerektiren birkaç karar verildi. İlk klinik karar cerrahi maruziyet ile ilgiliydi. Böbrek nakli tarihinde, üst uyluğun nakil yeri olduğu bir zaman vardı. Bununla birlikte, bu, artan enfeksiyon için önemli ölçüde daha yüksek risk altında olan bir cilt üreterostomi gerektirdiği için durduruldu. 1956'da Merrill ve Murray, iliak fossa kullanarak ilk nakli tanımladılar. Renal fossanın eş zamanlı nefrektomi gerektirdiği ve üreteroteri striktür oluşumu riskine sokan üreteroteral anastomoz gerektirdiği için seçilmediğini belirtmişlerdir. Sonuç olarak, iliak fossa'nın iliak damarları kullanarak yeterli kan akışına erişim sağladığı ve ayrıca üreteroneosistostomi yoluyla doğrudan mesaneye erişilebilir bir üreter drenajına izin verdiği sonucuna varıldı. ¹⁵ Böbrekler tipik olarak sağ iliak fossaya (bağışlanan böbreğin karşı tarafı) yerleştirilir, çünkü çoğu donör nefrektomisi, renal venin artan uzunluğu göz önüne alındığında sol taraflıdır. ² Bununla birlikte, bu olgu sunumunda, hastaya tip I diabetes mellitus öyküsü olduğu ve gelecekte pankreas nakli gerekebileceği (genellikle sağ iliak fossaya yerleştirilir) göz önüne alındığında sol iliak fossaya transplantasyon yapıldı. Hastanın önceki cerrahi öyküsünü ve vasküler anatomisini beklerken bazen düşünülen son yaklaşım intraperitoneal bir yaklaşımdır.

Bu operasyondaki bir sonraki önemli adım vasküler anastomozlardır. Renal ven en sık önce anastomoz edilir ve genellikle uçtan uca bir şekilde dış iliak ven'e anastomoz edilir, ancak bu konum arteriyel anastomoza göre değişir. Arteriyel anastomoz, donör renal arteri alıcı ortak, harici veya internal iliak arter ile bağlayabilir ve prosedür zaman içinde gelişmiştir. Tarihsel olarak, internal iliak tercihen donör renal artere uçtan uca bir anastomoz için seçilmiştir; Bununla birlikte, bunun daha sonra renal arterin uçtan yana ortak veya eksternal iliak artere yaklaşımından daha üstün olduğu gösterilmemiştir. Bu nedenle, günümüzde en sık yapılan anastomoz, donör renal arter ile alıcının yan tarafı olan eksternal iliak arter arasındadır, çünkü bu damarın pelviste dalı yoktur ve mesaneye yakın olması nedeniyle distal üreter kan akışını bozmadan üreteroneosistostomi oluşturulmasını kolaylaştırır. Böbrek, ölen bir donörden kurtarıldıysa, donör aort da geri kazanılır ve bir Karel yaması haline getirilebilir ve ortak veya dış iliak artere anastomoz için kullanılabilir. ² Donör böbreğin temini sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir husus renal arter sayısıdır. Donör ölmüş bir donör olduğunda, Karel yaması içindeki kökenleri de dahil olmak üzere donör aortundan kaynaklanan tüm renal arterleri korumak mümkündür. Bununla birlikte, canlı bir donörde bu mümkün değildir ve çoklu arterler ya ayrı ayrı anastomoz edilir ya da daha yaygın olarak, böbreğin implante edilmesinden önce bir artere birlikte anastomoz edilir. Böbreğin üst kutbunu besleyen küçük aksesuar arterler varsa, bunlar sıklıkla bağlanır. Alt kutuplu arterlerin üreteri besleme olasılığı daha yüksektir ve sonuç olarak üretere giden kan akışının optimal olması gerektiğinden bağlanma olasılığı daha düşüktür.

Dikkate alınması gereken son anastomoz, alıcı mesane anastomozuna donör üreteralin inşasıdır. Böbrek nakli yılları boyunca, donör üreterin alıcı mesaneye implantasyonu olan üreteroneosistostomi için çeşitli yaklaşımlar olmuştur. Başlangıçta, en yaygın kullanılan anastomoz, üreterin submukozal tünellenmesine ve neo-orifisin yakın anatomik bir konuma yerleştirilmesine izin vermek için bir anterior sistostomi yoluyla maruz kalmayı gerektiren intravezikal bir teknik olan Leadbetter-Politano tekniğiydi. ¹⁶ Lich ve Gregoir tarafından geliştirilen daha yeni ekstravezikal yaklaşım, günümüzde çoğu nakil merkezi tarafından kullanılmaktadır ve bu durumda kullanılan yaklaşımdır. Mesane kubbesinde tek bir küçük sistotomi oluşturulur ve distal donör üreter mesane mukozasına anastomoz edilir. Daha sonra üreterin üzerine bir seromüslüar tabaka kapatılır. ² Son yöntem, alıcı üreter ile donör renal pelvisin en alt kısmı arasında bir anastomoz olan üreteropelostomidir. Bu yaklaşım sıklıkla kullanılmamaktadır çünkü sıklıkla ipsilateral doğal nefrektomi gerektirir ve daha yüksek üreter kaçak oranına sahip olduğu gösterilmiştir. ²

Bu davadaki son husus - ve böbrek nakli literatüründe tartışmalı olan - üreteral stent kullanımıdır. Üreteral stentlerin risklerini ve faydalarını araştıran birkaç çalışma vardır. Renal transplantasyon sonrası ürolojik komplikasyonların çoğu vezikoüreterik anastomozdan kaynaklanır. Üreteral stentin terapötik yararı, mesane mukozası anastomozuna su geçirmez bir üreter mukozasının oluşturulmasını basitleştirmesi ve anatomik bükülmeyi azaltmasıdır. Bununla birlikte, stent kullanımıyla ilişkili önemli riskler arasında tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ve nihai greft kaybı yer alır. Genel olarak, literatür üniversal stentlemenin morbiditesini ve maliyetini yeterince değerlendirememiştir ve bu nedenle bu uygulama, ameliyat sırasında cerrahlar arası bir değerlendirme ve karar olmaya devam etmektedir. ¹⁷ Bu vakada, ilgili cerrah, donör böbreğin fazladan bir renal pelvisi olduğunu keşfetti ve üreteral anastomozu tamamlamadan önce renal pelviste bir dolgunluk olduğu ortaya çıktı. Sonuç olarak, 4.7 Fr. çift J stent yerleştirildi.

Özetle, bu vaka yaşamla ilgili bir önleyici böbrek naklini vurgulamaktadır. Sunulan hasta, sadece bağış yapmaya istekli değil, aynı zamanda bağış için de uygun görülen canlı bir donöre sahip olacak kadar şanslıydı. Canlı bağışın sonuçları, bu hastada olduğu gibi, özellikle diyalize başlamadan önce yapıldığında, ölen bağıştan daha üstündür. Böbrek nakli için bekleme listesi büyümeye devam ettikçe, canlı bağışın önemi artmaya devam edecektir. Bu nedenle, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki böbrek nakli merkezlerinin canlı bağışı teşvik etmesi zorunludur. Umut verici bir gelişme, laparoskopik donör nefrektomilerinin yayılmasıdır. Şu anda donör nefrektomilerinin %90'ından fazlasında kullanılan bu teknik, canlı donörler için iyileşme süresini kısaltır. ¹¹ Bu, SDBY'si olanlar için organ kıtlığıyla mücadeleye yardımcı olmak için hem azalmış hem de yaşayan bağışı teşvik etmeye devam etmesi gereken çalışmaların bir örneğidir.

İlyak damarlar klemplenirken Fogarty Hydragrip Klempleri kullanıldı. Edward Lifesciences, Fogarty Kelepçe için Hydragrip çekirdeklerini sağlar. Bu daha az travmatik klemplerin diseksiyon riskini azalttığına inanılmaktadır. Arteriyel anastomoz yapılırken, arteriyotomi için Teleflex Medical tarafından bir aort punchı kullanılır.

Hiç kimse.

MGH Organ Nakli Görevlisi Corey Eymard, bu prosedürü Dr. Nahel Elias ile birlikte gerçekleştirdi.

Bu olgu raporunun derlenmesi ve filme alınmasında görev alan hasta ve sağlayıcılardan klinik öykü, radyoloji ve intraoperatif video kullanımı için onay alındı.