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  • 1. 소개
  • 2. 장골 부위의 노출
  • 3. 신장의 준비
  • 4. 신장 정맥 문합
  • 5. 신장 동맥 문합
  • 6. 요관 문합
  • 7. 폐쇄
  • 8. 수술 후 발언
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살아있는 기증자의 수혜자 신장 이식

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Maggie L. Westfal, MD, MPH; Nahel Elias, MD, FACS
Massachusetts General Hospital

Procedure Outline

  1. 마취
    1. 이 시술은 전신 마취 하에 시행됩니다.
  2. 환자 포지셔닝
    1. 환자는 수술실 테이블의 앙와위 자세로 눕습니다. 동측 자연 신장 절제술을 고려하는 경우 옆구리 아래의 작은 돌기가 권장됩니다.
    2. 마취 유도 후 폴리 카테터를 삽입하고 방광에 청색 항생제를 주입합니다.
    3. 복부는 표준 멸균 방식으로 준비되고 드레이프됩니다.
  3. 수술적 접근법에 대한 논의
    1. 이식된 신장은 왼쪽 또는 오른쪽 장골 포사에 위치할 수 있습니다.
    2. 오른쪽 장골 정맥과 동맥에 대한 접근은 일반적으로 더 쉽습니다.
    3. 췌장 동종 이식편이 종종 오른쪽 장골 포사에 배치된다는 점을 감안할 때, 신장 이식을 처음 받는 환자는 종종 신장을 왼쪽 장골 포사에 배치하게 됩니다.
    4. 신장 이식 후 미래의 췌장은 당뇨병 병력을 감안할 때 이 사례에 제시된 환자와 관련된 고려 사항입니다.
  1. 수정된 깁슨 절개
    1. 왼쪽 아래 사분면을 절개했습니다.
  2. 외측 복부 근육을 통한 해부
    1. 그 결과 왼쪽 장골 포사(wiac fossa)가 들어갔습니다.
  3. 복막 내측 가동
    1. 복막에 결함이 있으면 주로 닫아야 하므로 메모했습니다.
  4. 후복막 공간으로 해부
  5. 둥근 인대 나누기
  6. 외부 장골 동맥 노출
  7. 외부 장골 정맥 노출
  8. 방광 노출
    1. 위에서 설명한 해부와 동시에 기증자 신장의 백벤치 준비가 진행되고 있었습니다.
  1. 신장 확인
  2. 선박의 길이와 노출을 개선합니다.
  3. 요관 노출
  4. 회음부 지방 해부
  5. 신장 동맥 단축
  6. 놓친 가지에 대한 동맥 검사
  7. 누락된 분기에 대한 테스트 정맥
  8. 포지셔닝 확인
  9. 주걱 신장 동맥
    1. 외부 장골 정맥이 고정되었습니다.
  1. 정맥 절개
    1. 정맥 절제술이 만들어졌습니다.
  2. 뒷벽 문합
    1. 그런 다음 기증자 신장 정맥을 5-0 Prolene 봉합사를 사용하여 종단 간 방식으로 수혜자 외부 장골 정맥에 문합했습니다.
  3. 정면 벽 문합
    1. 문합을 마친 후 신장 정맥을 고정하고 외부 장골 정맥을 풀어 정맥 문합이 지혈인지 확인했습니다.
  1. 동맥 절제술
    1. 그런 다음 외부 장골 동맥을 고정했습니다.
    2. 동맥 절제술은 4mm 대동맥 펀치를 사용하여 만들어졌습니다.
    3. 이식 동맥에는 죽상동맥경화증의 증거가 없었다.
  2. 뒷벽 문합
    1. 기증자 신장 동맥은 6-0 Prolene 봉합사를 사용하여 종단 간 방식으로 수혜자 외부 장골 동맥에 문합되었습니다.
  3. 정면 벽 문합
  4. 신장 재관류
    1. 그런 다음 신장을 재관류하여 우수한 재관류와 지혈을 보였습니다.
  5. 볼륨 상태 평가
  1. 근육을 점막으로 나눕니다.
    1. 그런 다음 요관을 방광 수준으로 통과시켰습니다. 이것은 일반적으로 남성의 경우 정삭의 후방이지만 여성의 경우 둥근 인대를 합자로 나눕니다.
    2. 하복부 상복부는 위치, 환자의 신체 습관 및 노출에 따라 분할해야 할 수도 있습니다.
    3. 배액관을 조이고 푸른색 항생제 용액을 폴리 카테터에 주입하여 방광을 팽창시켰다.
    4. 근육을 절개하고 방광의 점막을 확인했습니다.
  2. 요관 단축
  3. 방광 절개
  4. 주걱 요관
  5. 문합
    1. 그런 다음 러닝 6-0 Maxon 봉합사를 사용하여 방광의 점막에 문합되었습니다.
  6. 스텐트 배치
    1. 문합을 완료하기 전에 4.7 Fr 이중 J 스텐트를 와이어에 장착하고 요관에 삽입했는데, 이는 문합을 완료하기 전에 신장 골반의 충만감이 관찰되었기 때문입니다.
  7. 문합 마무리
    1. 문합이 완료되고 근육을 중단된 5-0 Vicryl 봉합사로 봉합했습니다. 이것은 표준 Lich-Gregoir 기술에서 비 환류 터널을 만들었습니다.
  8. 혈류 평가
    1. 총 온열 허혈 시간은 31분, 총 한랭 허혈 시간은 36분이었다.
  1. RF 감지 지팡이 사용
    1. 지혈을 확인하기 위해 후복막을 검사했습니다.
  2. 닫기 상처
    1. 복벽 근육층은 0 PDS 봉합사로 봉합되었습니다.
    2. 그런 다음 3-0 Vicryl을 사용하여 피하 조직을 폐쇄했습니다.
    3. 달리는 4-0 모노크릴을 사용하여 피부를 닫았습니다.
    4. 멸균 폐색 드레싱을 적용했습니다.
    5. 대부분의 경우 배수구가 필요하지 않습니다.
  3. 수술 후 관리
    1. 환자는 수술실에서 발관되어 안정적인 상태로 마취후 치료실로 옮겨졌습니다.
    2. 환자는 동종 이식편의 혈관 문합 및 재관류를 완료하기 직전에 12.5gm의 만니톨과 60-100mg의 푸로세미드(Lasix)를 투여받았습니다.
    3. 라식스를 사용한 수술 중 이뇨가 허혈 재관류 손상의 위험을 감소시켰다는 증거가 있습니다. 18 환자는 30cc/hr에서 D10의 지속적인 속도를 유지하는 것이 우리의 관행입니다.
    4. 새로 이식된 동종이식의 기능을 평가하기 위해 환자의 소변 배출량을 매시간 모니터링하는 것이 필수적입니다. 시간당 소변 배출량도 젖산 링거와 1:1로 일치합니다. 이것은 수술 후 처음 12-18시간 동안 계속됩니다. 환자의 폴리 카테터는 수술 후 3일째까지 제자리에 남아 있다가 제거됩니다.
    5. 수술 후 합병증 없이 신장 이식을 받은 환자는 대부분 수술 후 3일째에 퇴원합니다.
  1. 일반
    1. 1차 비기능
    2. 급성 거부 반응
    3. 감염
    4. 질병 재발
    5. 출혈
  2. 지연 이식 기능(DGF)
    1. 이는 사망한 기증자 신장 이식의 최대 20%에서 나타나지만 살아있는 기증자 신장 이식의 경우 3% 미만에서만 나타납니다. 4 이 합병증은 급성 신장 손상의 징후이며 신장 이식 후 7일 이내에 투석이 필요한 것으로 정의됩니다. 이 진단을 받은 환자는 수술 후 14일 이상 지속되면 급성 거부반응을 배제하고 다른 원인(ATN, 질병 재발, 감염성 등)과 구별하기 위해 생검을 받아야 합니다. 19
  3. 혈관 및 비뇨기과 합병증
    1. 체액 채취(림프액, 혈액, 소변)
    2. 요관 누출 또는 협착
    3. 혈관 혈전증
    4. 위의 두 가지 합병증은 드물며 각각 이식의 1-2%와 4%에서만 발생합니다. 4 신장 동종이식의 초음파 검사는 신장 관류, 회음부 체액 수집 및 수신증을 진단하기 때문에 수술 후 합병증을 진단하는 데 매우 유용합니다. 음성이면 생검을 실시하며, 두 가지 진단 검사는 이식 후 초기 또는 후반에 신장 동종 이식편 기능 장애를 해결하는 초석입니다.