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  • 1. Introducción
  • 2. Exposición de la región ilíaca
  • 3. Preparación del riñón
  • 4. Anastomosis de la vena renal
  • 5. Anastomosis de la arteria renal
  • 6. Anastomosis del uréter
  • 7. Cierre
  • 8. Observaciones postoperatorias
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Trasplante de riñón receptor de un donante vivo

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Maggie L. Westfal, MD, MPH; Nahel Elias, MD, FACS
Massachusetts General Hospital

Procedure Outline

  1. Anestesia
    1. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general.
  2. Posicionamiento del paciente
    1. El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de quirófano. En los casos de nefrectomía nativa ipsilateral, se recomienda una pequeña protuberancia debajo del flanco.
    2. Se inserta un catéter de Foley después de la inducción de la anestesia y se infunde una solución antibiótica con colorante azul en la vejiga.
    3. El abdomen se prepara y se cubre de la manera estéril estándar.
  3. Discusión sobre el abordaje quirúrgico
    1. El riñón trasplantado se puede colocar en la fosa ilíaca izquierda o derecha.
    2. El acceso a la vena y arteria ilíaca derecha es más fácil en general.
    3. Dado que los aloinjertos de páncreas a menudo se colocan en la fosa ilíaca derecha, un paciente que se somete por primera vez a un trasplante de riñón a menudo tendrá el riñón colocado en la fosa ilíaca izquierda.
    4. El futuro del páncreas después del trasplante renal es una consideración relevante para la paciente que se presenta en este caso dado su historial de diabetes.
  1. Incisión de Gibson modificada
    1. Se realizó una incisión en el cuadrante inferior izquierdo.
  2. Diseccionar a través de los músculos abdominales laterales
    1. Esto dio lugar a la entrada en la fosa ilíaca izquierda.
  3. Movilizar el peritoneo medialmente
    1. Se tomaron notas de cualquier defecto en el peritoneo, ya que estos tendrían que cerrarse principalmente.
  4. Disección al espacio retroperitoneal
  5. Dividir el ligamento redondo
  6. Exponer la arteria ilíaca externa
  7. Exponer la vena ilíaca externa
  8. Exponer la vejiga
    1. Simultáneamente a la disección descrita anteriormente, se estaba produciendo la preparación en el banco trasero del riñón del donante.
  1. Verificación del riñón
  2. Mejorar la longitud y la exposición de los vasos
  3. Exponer el uréter
  4. Diseccionar la grasa perinéfrica
  5. Acortar la arteria renal
  6. Analice la arteria en busca de ramas perdidas
  7. Pruebe la vena en busca de ramas perdidas
  8. Comprobar el posicionamiento
  9. Arteria renal espatulada
    1. Se pinzó la vena ilíaca externa.
  1. Incisión de venotomía
    1. Se creó una venotomía.
  2. Anastomosis de la pared posterior
    1. A continuación, la vena renal donante se anastomosó a la vena ilíaca externa del receptor de forma enda a lado utilizando una sutura de Prolene 5-0 corrida.
  3. Anastomosis de la pared frontal
    1. Después de completar la anastomosis, pinzamos la vena renal y despinzamos la vena ilíaca externa para asegurarnos de que la anastomosis venosa fuera hemostática.
  1. Arteriotomía
    1. A continuación, se pinzó la arteria ilíaca externa.
    2. Se realizó una arteriotomía con un punzón aórtico de 4 mm.
    3. La arteria receptora no presentaba evidencia de aterosclerosis.
  2. Anastomosis de la pared posterior
    1. La arteria renal del donante se anastomosó a la arteria ilíaca externa del receptor de forma enda a lado utilizando una sutura de Prolene 6-0 corrida.
  3. Anastomosis de la pared frontal
  4. Reperfusión renal
    1. A continuación, se reperfundió el riñón y se realizó una excelente reperfusión y hemostasia.
  5. Evaluar el estado del volumen
  1. Dividir el músculo en mucosa
    1. A continuación, se pasó el uréter al nivel de la vejiga. Este suele ser posterior al cordón espermático en los hombres, pero en las mujeres dividimos entre ligaduras el ligamento redondo.
    2. Es posible que sea necesario dividir los vasos epigástricos inferiores en función de su ubicación, el hábito corporal del paciente y la exposición.
    3. La vejiga había sido distendida mediante la pinza del tubo de drenaje y la infusión de la solución antibiótica de color azul en el catéter de Foley.
    4. Se realizó una incisión en la musculatura y se identificó la mucosa de la vejiga.
  2. Acortar el uréter
  3. Incisión en la vejiga
  4. Uréter espatulado
  5. Anastomosis
    1. A continuación, se anastomosó a la mucosa de la vejiga con una sutura Maxon 6-0 en funcionamiento.
  6. Colocar stent
    1. Antes de completar la anastomosis, se montó un stent doble J de 4,7 Fr sobre alambre y se colocó en el uréter porque se notó cierta plenitud de la pelvis renal antes de completar la anastomosis.
  7. Anastomosis de acabado
    1. Se completó la anastomosis y se cerró la muscular con suturas interrumpidas de Vicryl 5-0. Esto creó un túnel sin reflujo en la técnica estándar de Lich-Gregoir.
  8. Evaluar el flujo sanguíneo
    1. El tiempo total de isquemia caliente fue de 31 minutos y el tiempo total de isquemia fría fue de 36 minutos.
  1. Utilice una varilla sensible a RF
    1. Se inspeccionó el retroperitoneo para asegurar la hemostasia.
  2. Herida cerrada
    1. Las capas musculares de la pared abdominal se cerraron con 0 suturas de PDS.
    2. A continuación, se utilizó un Vicryl 3-0 para cerrar los tejidos subcutáneos.
    3. Se utilizó un Monocryl 4-0 para cerrar la piel.
    4. Se aplicó un apósito oclusivo estéril.
    5. En la mayoría de los casos, no es necesario un drenaje.
  3. Cuidados postoperatorios
    1. El paciente fue extubado en quirófano y llevado a la unidad de cuidados postanestésicos en condición estable.
    2. El paciente recibió una dosis de 12,5 g de manitol y 60-100 mg de furosemida (Lasix) justo antes de completar las anastomosis vasculares y la reperfusión del aloinjerto.
    3. Existe evidencia de que la diuresis intraoperatoria con lasix ha disminuido el riesgo de lesión por isquemia-reperfusión. 18 Es nuestra práctica que el paciente permanezca en una tasa continua de D10 a 30 cc/h.
    4. Es imperativo que la diuresis del paciente se controle cada hora para evaluar la función del aloinjerto recién implantado. La producción de orina por hora también se compara 1:1 con los timbres lactatos. Esto se continúa durante las primeras 12-18 horas después de la operación. El catéter de Foley del paciente permanece en su lugar hasta el día 3 del postoperatorio, cuando se retira.
    5. Sin complicaciones postoperatorias, los pacientes que reciben un trasplante de riñón suelen ser dados de alta en el día 3 del postoperatorio.
  1. General
    1. No función primaria
    2. Rechazo agudo
    3. Infección
    4. Recurrencia de la enfermedad
    5. Hemorragia
  2. Función de injerto retardada (DGF)
    1. Esto se observa en hasta el 20% de los trasplantes de riñón de donantes fallecidos, pero solo en menos del 3% de los trasplantes de riñón de donantes vivos. 4 Esta complicación es una manifestación de la lesión renal aguda y se define por la necesidad de diálisis dentro de los siete días posteriores al trasplante renal. El paciente con este diagnóstico debe someterse a una biopsia, si persiste más allá de los 14 días postoperatorios, para descartar el rechazo agudo y diferenciarlo de otras causas (NTA, recurrencia de la enfermedad, infecciosa, etc.). 19
  3. Complicaciones vasculares y urológicas
    1. Recolección de líquidos (linfa, sangre, orina)
    2. Fuga o estenosis ureteral
    3. Trombosis vascular
    4. Las dos complicaciones anteriores son raras y solo ocurren en el 1-2% y 4% del trasplante respectivamente. 4 La ecografía del aloinjerto renal es de gran utilidad para realizar el diagnóstico de complicaciones en el postoperatorio, ya que diagnostica la perfusión renal, la captación de líquido perinéfrico y la hidronefrosis. Si es negativo, se realiza una biopsia, y las dos pruebas diagnósticas son la piedra angular para resolver cualquier disfunción del aloinjerto renal al principio o al final del período posterior al trasplante.