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  • 1. Einleitung
  • 2. Exposition der Beckenregion
  • 3. Vorbereitung der Niere
  • 4. Nierenvenenanastomose
  • 5. Anastomose der Nierenarterie
  • 6. Harnleiter-Anastomose
  • 7. Schließung
  • 8. Anmerkungen nach dem Op
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Empfänger Nierentransplantation von einem lebenden Spender

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Maggie L. Westfal, MD, MPH; Nahel Elias, MD, FACS
Massachusetts General Hospital

Procedure Outline

  1. Anästhesie
    1. Dieser Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt.
  2. Patienten-Positionierung
    1. Der Patient wird in Rückenlage auf dem OP-Tisch positioniert. Im Falle einer ipsilateralen nativen Nephrektomie wird eine kleine Beule unter der Flanke empfohlen.
    2. Nach der Einleitung der Anästhesie wird ein Foley-Katheter eingeführt und eine antibiotische Lösung mit blauer Färbung in die Blase infundiert.
    3. Der Bauch wird auf die übliche sterile Weise vorbereitet und drapiert.
  3. Besprechung des chirurgischen Vorgehens
    1. Die transplantierte Niere kann in die linke oder rechte Beckengrube eingesetzt werden.
    2. Der Zugang zur rechten Beckenvene und Arterie ist im Allgemeinen einfacher.
    3. Da Allotransplantate der Bauchspeicheldrüse häufig in die rechte Beckengrube eingesetzt werden, wird bei einem Patienten, der sich zunächst einer Nierentransplantation unterzieht, die Niere häufig in der linken Beckengrube eingesetzt.
    4. Die zukünftige Bauchspeicheldrüse nach einer Nierentransplantation ist eine Überlegung, die für die in diesem Fall vorgestellte Patientin aufgrund ihrer Diabetes-Vorgeschichte relevant ist.
  1. Modifizierter Gibson-Einschnitt
    1. Es wurde ein Schnitt des linken unteren Quadranten gemacht.
  2. Präparieren durch seitliche Bauchmuskeln
    1. Dies führte zum Eintritt in die linke Beckengrube.
  3. Peritoneum medial mobilisieren
    1. Eventuelle Defekte im Bauchfell wurden notiert, da diese primär verschlossen werden müssten.
  4. Präparieren bis zum retroperitonealen Raum
  5. Das runde Band teilen
  6. Arteria iliaca externa freilegen
  7. Äußere Beckenvene freilegen
  8. Blase freilegen
    1. Parallel zu der oben beschriebenen Dissektion fand die Backbench-Präparation der Spenderniere statt.
  1. Verifizierung der Niere
  2. Verbesserung der Länge und Exposition von Gefäßen
  3. Harnleiter freilegen
  4. Perinephrisches Fett sezieren
  5. Verkürzung der Nierenarterie
  6. Testarterie auf fehlende Äste
  7. Testvene auf fehlende Verzweigungen
  8. Positionierung prüfen
  9. Spachtel-Nierenarterie
    1. Die Vena iliaca externa wurde abgeklemmt.
  1. Venotomie Inzision
    1. Es wurde eine Venotomie angefertigt.
  2. Rückwand-Anastomose
    1. Die Nierenvene des Spenders wurde dann mit einer laufenden 5:0-Prolene-Naht end-to-side an der äußeren Beckenvene des Empfängers anastomosiert.
  3. Anastomose an der Vorderwand
    1. Nach Abschluss der Anastomose klemmten wir die Nierenvene ab und lösten die äußere Beckenvene, um sicherzustellen, dass die venöse Anastomose hämostatisch war.
  1. Arteriotomie
    1. Anschließend wurde die Arteria iliaca externa abgeklemmt.
    2. Eine Arteriotomie wurde mit einer 4-mm-Aortenstanze durchgeführt.
    3. Die Empfängerarterie wies keine Anzeichen von Atherosklerose auf.
  2. Rückwand-Anastomose
    1. Die Nierenarterie des Spenders wurde mit einer laufenden 6-0-Prolene-Naht end-to-side an der Arteria iliaca externa des Empfängers anastomosiert.
  3. Anastomose an der Vorderwand
  4. Nieren-Reperfusion
    1. Die Niere wurde dann reperfundiert und wies eine ausgezeichnete Reperfusion und Hämostase auf.
  5. Bewerten des Volume-Status
  1. Muskel in Schleimhaut aufteilen
    1. Der Harnleiter wurde dann auf die Höhe der Blase geführt. Dies ist bei Männern normalerweise hinter dem Samenstrang, aber bei Frauen teilen wir das runde Band zwischen Ligaturen auf.
    2. Die unteren epigastrischen Gefäße müssen je nach ihrer Lage, dem Körperhabitus des Patienten und der Exposition unterteilt werden.
    3. Die Blase war aufgebläht worden, indem der Drainageschlauch geklemmt und die blau gefärbte Antibiotikalösung in den Foley-Katheter infundiert wurde.
    4. Die Muskulatur wurde eingeschnitten und die Schleimhaut der Blase identifiziert.
  2. Harnleiter kürzen
  3. Inzision der Blase
  4. Spachtel-Harnleiter
  5. Anastomose
    1. Anschließend wurde es mit einer laufenden 6:0-Maxon-Naht an der Schleimhaut der Blase anastomosiert.
  6. Stent platzieren
    1. Vor Abschluss der Anastomose wurde ein 4,7 Fr Doppel-J-Stent auf Draht montiert und in den Harnleiter eingesetzt, da vor Abschluss der Anastomose eine gewisse Fülle des Nierenbeckens festgestellt wurde.
  7. Anastomose beenden
    1. Die Anastomose war abgeschlossen, und die Muskulanie wurde dann mit unterbrochenen 5-0 Vicryl-Nähten verschlossen. Dadurch entstand ein nicht rückfließender Tunnel in der Standard-Lich-Gregoir-Technik.
  8. Bewerten Sie den Blutfluss
    1. Die gesamte warme Ischämiezeit betrug 31 Minuten und die gesamte kalte Ischämiezeit 36 Minuten.
  1. Verwenden Sie den HF-empfindlichen Stab
    1. Das Retroperitoneum wurde inspiziert, um die Hämostase sicherzustellen.
  2. Wunde schließen
    1. Die Bauchwandmuskelschichten wurden mit 0 PDS-Nähten verschlossen.
    2. Ein 3:0-Vicryl wurde dann verwendet, um das Unterhautgewebe zu verschließen.
    3. Ein laufendes 4-0 Monocryl wurde verwendet, um die Haut zu schließen.
    4. Es wurde ein steriler Okklusivverband angelegt.
    5. Eine Drainage ist in den meisten Fällen nicht notwendig.
  3. Postoperative Versorgung
    1. Der Patient wurde im Operationssaal extubiert und in stabilem Zustand auf die Postanästhesiestation gebracht.
    2. Der Patient erhielt eine Dosis von 12,5 g Mannitol und 60-100 mg Furosemid (Lasix) kurz vor Abschluss der vaskulären Anastomose und der Reperfusion des Allotransplantats.
    3. Es gibt Hinweise darauf, dass die intraoperative Diurese mit Lasix das Risiko einer Ischämie-Reperfusionsschädigung verringert hat. 18 Es ist unsere Praxis, dass der Patient auf einer kontinuierlichen D10-Rate bei 30 cm³/h bleibt.
    4. Es ist zwingend erforderlich, dass die Urinausscheidung des Patienten stündlich überwacht wird, um die Funktion des neu implantierten Allotransplantats zu beurteilen. Auch die stündliche Urinausscheidung ist 1:1 mit Laktat Ringern abgestimmt. Dies wird in den ersten 12-18 Stunden postoperativ fortgesetzt. Der Foley-Katheter des Patienten bleibt bis zum 3. postoperativen Tag an Ort und Stelle, dann wird er entfernt.
    5. Ohne postoperative Komplikationen werden Patienten, die eine Nierentransplantation erhalten, am häufigsten am 3. postoperativen Tag entlassen.
  1. Allgemein
    1. Primäre Nichtfunktion
    2. Akute Abstoßung
    3. Infektion
    4. Wiederauftreten der Krankheit
    5. Blutung
  2. Verzögerte Transplantatfunktion (DGF)
    1. Dies ist bei bis zu 20 % der Nierentransplantationen von verstorbenen Spendern der Fall, aber nur bei weniger als 3 % der Nierentransplantationen von lebenden Spendernieren. 4 Diese Komplikation ist eine Manifestation einer akuten Nierenschädigung und wird durch die Notwendigkeit einer Dialyse innerhalb von sieben Tagen nach der Nierentransplantation definiert. Patienten mit dieser Diagnose sollten sich einer Biopsie unterziehen, wenn sie länger als 14 Tage nach der Operation anhält, um eine akute Abstoßung auszuschließen und sie von anderen Ursachen (ATN, Wiederauftreten der Krankheit, infektiös usw.) zu unterscheiden. 19
  3. Vaskuläre und urologische Komplikationen
    1. Flüssigkeitsentnahme (Lymphe, Blut, Urin)
    2. Harnleiterleck oder -striktur
    3. Vaskuläre Thrombose
    4. Die beiden oben genannten Komplikationen sind selten und treten nur bei 1-2 % bzw. 4 % der Transplantationen auf. 4 Die Ultraschalluntersuchung des Nierenallotransplantats ist äußerst nützlich bei der Diagnose von Komplikationen nach der Operation, da sie die Nierenperfusion, die Entnahme von perinephrischer Flüssigkeit und die Hydronephrose diagnostiziert. Wenn es negativ ist, folgt eine Biopsie, und die beiden diagnostischen Tests sind der Eckpfeiler für die Aufarbeitung einer Nieren-Allotransplantat-Dysfunktion früh oder spät in der Zeit nach der Transplantation.