PREPRINT

  • 1। परिचय
  • 2. इलियाक क्षेत्र का एक्सपोजर
  • 3. गुर्दे की तैयारी
  • 4. गुर्दे की नस एनास्टोमोसिस
  • 5. गुर्दे की धमनी एनास्टोमोसिस
  • 6. यूरेटर एनास्टोमोसिस
  • 7. बंद करना
  • 8. पोस्ट-ऑप रिमार्क्स
cover-image
jkl keys enabled

जीवित दाता से प्राप्तकर्ता गुर्दा प्रत्यारोपण

49 views
Maggie L. Westfal, MD, MPH1; Nahel Elias, MD, FACS2
1 Massachusetts General Hospital, General Surgery Resident
2 Massachusetts General Hospital, Transplant Surgery Department

सार

अंतिम चरण वृक्क रोग (ESRD) क्रोनिक किडनी रोग (CKD) की प्रगति का अंतिम चरण है। सीकेडी के कई कारण हैं, विभिन्न तरीकों से प्रस्तुत होते हैं, और रोगी-निर्भर तरीके से आगे बढ़ते हैं। सीकेडी की विविधता के बावजूद, एक बार ईएसआरडी आने के बाद, रोगियों को रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (आरआरटी) की आवश्यकता होती है। आरआरटी तीन में से एक है: हेमोडायलिसिस, पेरिटोनियल डायलिसिस, या गुर्दा प्रत्यारोपण। इनमें से, गुर्दा प्रत्यारोपण रोगी को जीवन की सर्वोत्तम गुणवत्ता, बेहतर उत्तरजीविता और इलाज का अवसर प्रदान करता है। हालांकि, बेहतर परिणामों के साथ गुर्दा प्रत्यारोपण की सफलता और आवश्यक प्रतिरक्षादमन के प्रति सहनशीलता के कारण मृत अंग दाताओं में वृद्धि के बावजूद अंग की अत्यधिक कमी हो गई है। नतीजतन, जीवित दाताओं के लिए धक्का और अधिक महत्वपूर्ण हो गया है। प्राप्तकर्ताओं के लिए, बेहतर ग्राफ्ट गुणवत्ता और प्रतीक्षा और डायलिसिस की आवश्यकता को समाप्त करने के कारण जीवित दाता से प्रत्यारोपण के साथ सर्वोत्तम परिणाम हैं। यह लेख इस तरह के एक मामले को प्रस्तुत करेगा और उन महत्वपूर्ण बातों पर चर्चा करेगा जो एक चिकित्सक को गुर्दा प्रत्यारोपण करते समय पूर्व और अंतःक्रियात्मक रूप से करना चाहिए।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

इस रोगी आबादी की देखभाल के दृष्टिकोण को मानकीकृत करने के लिए क्रोनिक किडनी रोग की राष्ट्रीय किडनी फाउंडेशन परिभाषा स्थापित की गई थी। सीकेडी को गुर्दे की संरचनात्मक या कार्यात्मक असामान्यताओं और/या <60 एमएल/मिनट/1.73 मीटर की ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) द्वारा 3 महीने से अधिक या उसके बराबर गुर्दे की क्षति के रूप में परिभाषित किया गया है। 1 सीकेडी के चरण जीएफआर स्तर से भिन्न होते हैं: चरण I में, जीएफआर ≥90 है; चरण II में, जीएफआर 60-89 है; चरण III में, जीएफआर 30-59 है; चरण IV में, GFR 15-29 है; और चरण V (गुर्दे की विफलता) में, GFR <15 या डायलिसिस निर्भरता है। 1 इस मामले की रिपोर्ट में, हम अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी (चरण वी सीकेडी) वाले एक रोगी पर चर्चा करेंगे, जिसने डायलिसिस की शुरुआत से पहले जीवित किडनी प्रत्यारोपण किया था।

रोगी का केंद्रित इतिहास

यह रोगी एक 56 वर्षीय महिला है, जिसका टाइप I डायबिटीज मेलिटस, उच्च रक्तचाप, हाइपोथायरायडिज्म, हाइपरलिपिडेमिया और ESRD सेकेंडरी टू डायबिटिक और हाइपरटेंसिव नेफ्रोपैथी के पिछले मेडिकल इतिहास के साथ है, जिसने अपनी बहन से जीवित किडनी प्रत्यारोपण के लिए मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में प्रस्तुत किया था। .

उसका पिछला सर्जिकल इतिहास सिजेरियन सेक्शन और बाएं ऊपरी छोर एवी फिस्टुला के लिए महत्वपूर्ण है। उसकी उल्लेखनीय दवाओं में अम्लोदीपिन, कैल्सीट्रियोल, लेवोथायरोक्सिन, ओल्मेसार्टन, प्रवास्टैटिन, लैसिक्स और कायेक्सलेट शामिल हैं। उसे एस्पिरिन और पेनिसिलिन से एलर्जी है। सामाजिक रूप से, रोगी अपने पति के साथ रहती है और एक स्थानीय प्राथमिक विद्यालय में पढ़ाती है। उसके पास पालतू जानवर के रूप में एक टीकाकृत कुत्ता और एक कछुआ है, लेकिन ध्यान दें कि वह अब प्रत्यारोपण के बाद अपने कछुए की देखभाल नहीं करेगी। वह शराब नहीं पीती है और 1979 में छोड़ने वाले 1 पैक-वर्ष के इतिहास के साथ एक पूर्व धूम्रपान करने वाली थी। वह किसी भी अवैध नशीली दवाओं के उपयोग से इनकार करती है। वह अपने अतीत में किसी भी हाल की यात्रा या तपेदिक के जोखिम से इनकार करती हैं।

शारीरिक परीक्षा

प्रीऑपरेटिव परीक्षा में रोगी को 56 वर्षीय एक अच्छी दिखने वाली महिला के रूप में देखा गया था। उसके पेट की परीक्षा सामान्य सीमा के भीतर एक नरम, गैर-विस्तारित पेट और उसके सिजेरियन सेक्शन से एक अच्छी तरह से ठीक किए गए सर्जिकल चीरे के साथ नोट किया गया था। उसकी ऊरु और पेडल दालों को द्विपक्षीय रूप से देखा जा सकता था। ईएसआरडी वाले रोगी में जिसे गुर्दे के प्रत्यारोपण के लिए विचार किया जा रहा है, महत्वपूर्ण परिधीय संवहनी रोग के साक्ष्य के लिए निचले छोर की दालों का आकलन करना महत्वपूर्ण है। यह न्यूनतम एथेरोस्क्लोरोटिक रोग सुनिश्चित करने के लिए है जहां प्रतिरोपित गुर्दे की धमनी को प्राप्तकर्ता के इलियाक वाहिकाओं पर एनास्टोमोस किया जाएगा। महाधमनी प्रणाली में कोई भी महत्वपूर्ण परिधीय धमनी रोग (पीएडी) इलियोफेमोरल धमनियों में दूर से विच्छेदन के कारण एलोग्राफ़्ट या ipsilateral निचले छोर तक परिसंचरण से समझौता कर सकता है, या यह एलोग्राफ़्ट द्वारा निचले छोर परिसंचरण से चोरी कर सकता है। 1

इमेजिंग अध्ययन

सामान्य तौर पर, गुर्दा प्रत्यारोपण से पहले हृदय मूल्यांकन में शामिल हैं: ईकेजी और इकोकार्डियोग्राफी। इसके अतिरिक्त, सीएडी या महत्वपूर्ण जोखिम कारकों (मधुमेह मेलेटस, एक वर्ष से अधिक के लिए हेमोडायलिसिस, बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी,> 60 वर्ष की आयु, धूम्रपान इतिहास, उच्च रक्तचाप, या) के इतिहास वाले रोगियों के लिए एक तनाव परीक्षण और / या कोरोनरी एंजियोग्राफी की जाती है। हाइपरलिपिडिमिया)। वॉयडिंग असामान्यताएं या मूत्र बाधा (जैसे प्रोस्टेटिक) के लक्षणों या लक्षणों वाले मरीजों में, एक वॉयडिंग सिस्टोरेथ्रोग्राम और पूर्ण निचले मूत्र पथ मूल्यांकन आउटलेट बाधा को रद्द करने के लिए आवश्यक है। 2 यदि रोगी के पास परिधीय संवहनी रोग का कोई इतिहास है या संवहनी परीक्षा से संबंधित कोई निष्कर्ष है, तो रोगी को निचले छोरों की पल्स वॉल्यूम रिकॉर्डिंग (पीवीआर) और/या पेट और श्रोणि (बिना विपरीत) के सीटी स्कैन से गुजरना चाहिए। इलियाक कैल्सीफिकेशन के लिए।

यह मरीज प्रीऑपरेटिव ईकेजी से गुजरा जिसमें कोई अतालता या इस्किमिया नहीं दिखा। हालांकि, यह देखते हुए कि उसके पिछले चिकित्सा इतिहास में कई कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) जोखिम कारक शामिल थे, उसने कोरोनरी एंजियोग्राफी की जिसमें गंभीर एथेरोस्क्लोरोटिक घावों को बाहर रखा गया था। एक प्रीऑपरेटिव चेस्ट एक्स-रे ने पूर्व ग्रैनुलोमैटस बीमारी का सबूत दिखाया, और एक अनुवर्ती चेस्ट सीटी स्कैन ने अन्य संबंधित निष्कर्षों के बिना इसकी पुष्टि की।

इसके अतिरिक्त, उसकी दाता बहन ने मानक दाता प्रीऑपरेटिव कार्य किया। इसमें पर्याप्त वृक्क कार्य सुनिश्चित करना और ऑपरेशन के बाद यूनी-नेफ्रिक होने का न्यूनतम जोखिम शामिल है। संक्रामक रोग और मैलिग्नेंसी क्लीयरेंस भी आवश्यक है। अंत में, दाता प्रक्रिया की पार्श्वता को निर्धारित करने के लिए गुर्दे के आकार और उनके वास्कुलचर की तुलना करने के लिए गुर्दे की इमेजिंग की गई।


171_Figure1_CoronalCT

चित्रा 1. प्री-ऑपरेटिव नॉन-कंट्रास्ट चेस्ट सीटी। कोरोनल व्यू। दाहिने शीर्ष में ग्रैनुलोमैटस परिवर्तन।


171_Figure2_AxialCT


चित्रा 2. प्री-ऑपरेटिव नॉन-कंट्रास्ट चेस्ट सीटी। अक्षीय दृश्य। दाहिने शीर्ष में ग्रैनुलोमैटस परिवर्तन


171_Figure3_CXR


चित्रा 3. प्री-ऑपरेटिव चेस्ट एक्स-रे। दाहिने ऊपरी लोब में कैल्सीफाइड ग्रेन्युलोमा।


प्राकृतिक इतिहास

ESRD की एक बहुत ही विषम प्रस्तुति और रोग प्रगति है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, पुरानी गुर्दे की विफलता का सबसे आम कारण मधुमेह मेलिटस है, जो सभी गुर्दे की विफलता का 45% हिस्सा है। दूसरा और तीसरा सबसे आम कारण उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी (27%) और क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (11%) हैं। 3 सीकेडी से ईएसआरडी में प्रगति के लिए रोगी को हेमोडायलिसिस से गुजरना पड़ता है ताकि पूरे शरीर के तरल संतुलन और इलेक्ट्रोलाइट्स, मेटाबोलाइट्स, हार्मोन और विषाक्त पदार्थों को छानने में मदद मिल सके। यदि रोगी डायलिसिस से नहीं गुजरता है, तो उन्हें गुर्दा प्रत्यारोपण से गुजरना होगा या उनकी बीमारी घातक होगी।

उपचार के विकल्प

ईएसआरडी के उपचार के विकल्प डायलिसिस (पेरिटोनियल डायलिसिस या हेमोडायलिसिस) और/या प्रत्यारोपण हैं। 2014 में संयुक्त राज्य अमेरिका में, ESRD के सभी घटना मामलों में से 87.9% ने हेमोडायलिसिस के साथ गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी शुरू की, 9.3% पेरिटोनियल डायलिसिस के साथ शुरू हुई, और 2.6% ने एक प्रीमेप्टिव किडनी प्रत्यारोपण प्राप्त किया। 4

गुर्दा प्रत्यारोपण या तो मृतक या जीवित दाता से होता है। यदि परिवार का कोई सदस्य या मित्र दान करना चाहता है, लेकिन असंगत है, तो लाइव-डोनर पेयर एक्सचेंज (जहां एक दाता दूसरे दाता के साथ अपने दान का आदान-प्रदान करता है ताकि प्राप्तकर्ता को संगत किडनी मिले) एक विकल्प हो सकता है, जो उन दाताओं का आदान-प्रदान करेगा जो उनके इरादे से असंगत हैं। प्राप्तकर्ता ताकि इसके बजाय प्रत्येक दाता एक संगत प्राप्तकर्ता को एक गुर्दा दान करे। अंत में, गैर-निर्देशित परोपकारी दाताओं को एक दाता का सावधानीपूर्वक चयन करने के लिए एक बहुत ही कठोर प्रक्रिया की आवश्यकता होती है और एक अध्ययन में यह पाया गया कि लगभग 60 प्रतिशत गैर-निर्देशित परोपकारी दाताओं ने प्रारंभिक मूल्यांकन और शिक्षा सत्र के बाद बाहर कर दिया, इस प्रकार इसे एक गैर-टिकाऊ बना दिया। दाताओं का स्रोत। 5 यदि परोपकारी दाता मूल्यांकन पूरा करते हैं और संभावित दाता उम्मीदवारों के रूप में स्वीकार किए जाते हैं, तो यह हमारा अभ्यास है कि वे एक युग्मित विनिमय श्रृंखला शुरू करें। यह एक प्राप्तकर्ता के साथ उनका मिलान करके किया जाता है, जिसके पास एक असंगत दाता है, जो फिर किसी और को दान करेगा, और आगे। एक प्राप्तकर्ता के साथ मिलान करने के विपरीत एकाधिक प्राप्तकर्ताओं को लाभ होगा।

उपचार के लिए तर्क

ESRD के लिए कई तरह के उपचार के तौर-तरीकों के बावजूद, गुर्दा प्रत्यारोपण सबसे निश्चित और टिकाऊ रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी है। यह जीवन की बेहतर गुणवत्ता प्रदान करता है, डायलिसिस की तुलना में अधिक लागत प्रभावी है, और इसमें समग्र रूप से बेहतर अस्तित्व है। 2 वास्तव में, जीवन प्रत्याशा लगभग सभी आयु वर्गों में गुर्दा प्रत्यारोपण के साथ दोगुनी हो जाती है जब प्रत्यारोपण पूर्व रोगियों की मृत्यु दर की तुलना प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों से की जाती है। 3

मृत और जीवित दाता गुर्दे के बीच चयन करते समय, कई अध्ययनों ने निर्धारित किया है कि जीवित दाता गुर्दे में प्रत्यारोपण के बाद के परिणाम बेहतर होते हैं, साथ ही विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन की कम घटनाओं के साथ पोस्टऑपरेटिव रूप से कम इस्केमिक समय दिया जाता है। जीवित दाता प्राप्तकर्ता में लंबे समय तक गुर्दा भ्रष्टाचार कार्य भी प्रदान करते हैं, संभवतः दाता के स्वस्थ होने से संबंधित है। अन्य लाभों में डायलिसिस पर लंबे समय तक प्रतीक्षा समय से बचने और समय पर फैशन में दाता और प्राप्तकर्ता प्रक्रियाओं को समन्वयित करने की क्षमता शामिल है। 2 सबसे अच्छा पोस्टऑपरेटिव ग्राफ्ट सर्वाइवल उन रोगियों में पाया गया है जो किडनी ट्रांसप्लांटेशन प्री-डायलिसिस दीक्षा प्राप्त करते हैं। 3 यहां प्रस्तुत रोगी के लिए, वह हेमोडायलिसिस शुरू करने से पहले एक जीवित संबंधित दाता खोजने में सक्षम थी, इस प्रकार डायलिसिस पर होने के बाद मृत दाता गुर्दा या प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में भ्रष्टाचार के जीवित रहने की सबसे अधिक संभावना है।

विशेष ध्यान

जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, ईएसआरडी की परिवर्तनशील प्रस्तुति और रोग की प्रगति में अंतर को देखते हुए, संपूर्ण इतिहास, शारीरिक परीक्षा और उपयुक्त इमेजिंग के साथ एक बहुत ही गहन पूर्व-मूल्यांकन आवश्यक है। गुर्दा प्रत्यारोपण के लिए पूर्ण contraindications जिन्हें पूर्व में खारिज करने की आवश्यकता है उनमें सक्रिय संक्रमण, घातकता, सक्रिय पदार्थों का दुरुपयोग, और खराब नियंत्रित मनोवैज्ञानिक बीमारी शामिल है। 2 अन्य महत्वपूर्ण बातों में हृदय और परिधीय संवहनी मूल्यांकन शामिल हैं क्योंकि ये दोनों रोगी को एक उपयुक्त गुर्दा प्राप्तकर्ता होने से रोक सकते हैं।

विचार-विमर्श

एमेरिक उलमैन ने 1902 में गुर्दा प्रत्यारोपण के पहले प्रयास की सूचना दी, लेकिन पहला सफल गुर्दा प्रत्यारोपण 1954 तक पूरा नहीं हुआ था, जब जोसेफ मरे ने इम्यूनोलॉजिक बाधा को दरकिनार कर दिया और बिना किसी इम्युनोसुप्रेशन का उपयोग किए दो समान जुड़वा बच्चों के बीच गुर्दा प्रत्यारोपण पूरा किया। 2 उसी दशक में, स्टेरॉयड और विकिरण पहले इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स का उपयोग किया गया था, लेकिन यह 1960 के आसपास Azathioprine (Imuran) की शुरूआत थी जिसने गुर्दा प्रत्यारोपण के एक नए युग की शुरुआत की। अगले तीन दशकों के दौरान, इम्युनोसुप्रेशन इस तरह विकसित होता रहा कि इन दवाओं में अब कम विषाक्तता प्रोफ़ाइल है और रोगियों द्वारा बेहतर सहन की जाती है। 6

दुर्भाग्य से, प्रत्यारोपण के लिए सबसे बड़ी चुनौती जरूरतमंद लोगों के लिए उपलब्ध अंगों की कमी है। विडम्बना यह है कि ठोस अंग प्रत्यारोपण की सफलता एकमात्र कारक है जो गंभीर कमी के लिए सबसे अधिक जिम्मेदार है; जीवित रहने की दर में सुधार और प्रतिरक्षादमन की सहनशीलता ने चिकित्सकों और रोगियों दोनों को प्रत्यारोपण का विकल्प चुनने के लिए प्रोत्साहित किया है। 7 , 8 इन अंगों की जरूरत वाले मरीज वे हैं जो ईएसआरडी से पीड़ित हैं। 2014 में, 120,688 की घटनाओं के साथ संयुक्त राज्य अमेरिका में ESRD का प्रसार 678,383 था। 4 गुर्दा प्रत्यारोपण प्रतीक्षा सूची में 100,791 लोग हैं और हर महीने लगभग 3,000 रोगियों को जोड़ा जा रहा है। जीवित और मृत दोनों गुर्दा दाताओं से वार्षिक रूप से किए गए गुर्दा प्रत्यारोपण की संख्या में वृद्धि हुई है, लेकिन यह 20,000 (2016 में 19,061) से कम है। 9 इस प्रकार औसत प्रतीक्षा समय 3.6 वर्ष है। 10 इस मामले में प्रस्तुत रोगी एक 56 वर्षीय महिला है जो ईएसआरडी माध्यमिक से मधुमेह और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी से पीड़ित है और एक पूर्व-रहने वाले संबंधित गुर्दा प्रत्यारोपण से गुजरती है।

प्रीमेप्टिव किडनी ट्रांसप्लांट एक अनूठी स्थिति है, जिसमें ईएसआरडी वाले रोगी ने प्रत्यारोपण से पहले अभी तक डायलिसिस शुरू नहीं किया है। अमेरिका में केवल 2.5% रोगियों ने ईएसआरडी थेरेपी के अपने प्रारंभिक मोड के रूप में गुर्दा प्रत्यारोपण किया। 4 साहित्य की समीक्षा में, ऐसे कई कागजात हैं जो सुझाव देते हैं कि जीवित दान मृतक-दाता प्रत्यारोपण की तुलना में बेहतर रोगी और एलोग्राफ़्ट उत्तरजीविता प्रदान करता है, खासकर जब जीवित दाता प्रत्यारोपण डायलिसिस के बिना प्रीमेप्टिव रूप से किया जाता है। 5 जीवित दाता प्रत्यारोपण डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय को कम करता है, कम और कम खर्चीला अस्पताल में रहता है, और समग्र रूप से बेहतर पोस्ट-प्रत्यारोपण परिणाम। 11 जब डायलिसिस की शुरुआत से पहले किया जाता है, तो रोगी डायलिसिस की रुग्णता, डायलिसिस एक्सेस प्रक्रियाओं और इस उपचार से जुड़ी लागत से बचने में सक्षम होता है। प्रत्यारोपण से पहले डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय का अध्ययन किया गया है और मात्रात्मक रूप से गुर्दा प्रत्यारोपण के बाद भ्रष्टाचार के नुकसान के लिए सबसे बड़े स्वतंत्र जोखिम कारकों में से एक है। 12 प्रत्यारोपण पूर्व-डायलिसिस प्राप्त करने वाले रोगियों के पश्चात के परिणाम गैर-प्रीमेप्टिव प्रत्यारोपण की तुलना में विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन की कम दर दिखाते हैं। 13 दाता के दृष्टिकोण से, जीवित गुर्दा दाताओं का अस्तित्व गैर-दाताओं के समान होता है, और उनके ESRD के जोखिम में उल्लेखनीय वृद्धि नहीं होती है। 14

शल्य चिकित्सा के दृष्टिकोण से, इस पूरे मामले में कई निर्णय लिए गए जो आगे की चर्चा की आवश्यकता है। पहला नैदानिक निर्णय सर्जिकल एक्सपोजर से संबंधित था। गुर्दा प्रत्यारोपण के इतिहास में, एक समय था जब ऊपरी जांघ प्रत्यारोपण का स्थान था। हालांकि, इसे बंद कर दिया गया था क्योंकि इसके लिए एक त्वचा यूरेरोस्टोमी की आवश्यकता होती है, जो बढ़ते संक्रमण के लिए काफी अधिक जोखिम में है। 1956 में, मेरिल और मरे ने इलियाक फोसा का उपयोग करके पहले प्रत्यारोपण का वर्णन किया। उन्होंने नोट किया कि वृक्क फोसा को नहीं चुना गया था क्योंकि इसके लिए एक साथ नेफरेक्टोमी की आवश्यकता होती है और एक यूरेटरोरेटेरल एनास्टोमोसिस की आवश्यकता होती है, जो मूत्रवाहिनी को सख्त गठन के उच्च जोखिम में रखता है। नतीजतन, यह निष्कर्ष निकाला गया कि इलियाक फोसा ने इलियाक वाहिकाओं का उपयोग करके पर्याप्त रक्त की आपूर्ति के साथ-साथ मूत्राशय में एक सुलभ मूत्रवाहिनी जल निकासी की अनुमति सीधे ureteroneocystostomy के माध्यम से दी। 15 गुर्दों को आम तौर पर दायें इलियाक फोसा (दान की गई गुर्दा का विपरीत पक्ष) में रखा जाता है क्योंकि वृक्क शिरा की बढ़ी हुई लंबाई को देखते हुए अधिकांश दाता नेफरेक्टोमी बायीं ओर होते हैं। 1 हालांकि, इस मामले की प्रस्तुति में, रोगी को बाएं इलियाक फोसा में प्रत्यारोपण किया गया था, क्योंकि उसके पास टाइप I मधुमेह मेलिटस का इतिहास है और भविष्य में एक पैनक्रिया प्रत्यारोपण की आवश्यकता हो सकती है (जिसे आमतौर पर दाएं इलियाक फोसा में रखा जाता है)। अंतिम दृष्टिकोण जिसे कभी-कभी माना जाता है, रोगी के पूर्व सर्जिकल इतिहास और संवहनी शरीर रचना को लंबित करते हुए, एक इंट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण है।

इस ऑपरेशन में अगला महत्वपूर्ण कदम संवहनी एनास्टोमोसेस है। वृक्क शिरा सबसे पहले और आम तौर पर बाहरी इलियाक शिरा के साथ अंत-टू-साइड फैशन में एनास्टोमोस्ड होती है, लेकिन यह स्थान धमनी सम्मिलन के सापेक्ष भिन्न होता है। धमनी सम्मिलन दाता गुर्दे की धमनी को प्राप्तकर्ता सामान्य, बाहरी, या आंतरिक इलियाक धमनी से जोड़ सकता है, और प्रक्रिया समय के साथ विकसित हुई है। ऐतिहासिक रूप से, आंतरिक इलियाक को दाता वृक्क धमनी के अंत-से-अंत सम्मिलन के लिए प्राथमिकता से चुना गया था; हालांकि, यह सामान्य या बाहरी इलियाक धमनी के लिए गुर्दे की धमनी के अंत-टू-साइड के बाद के दृष्टिकोण से बेहतर नहीं दिखाया गया था। इस प्रकार, आज किया जाने वाला सबसे आम सम्मिलन दाता गुर्दे की धमनी और प्राप्तकर्ता बाहरी इलियाक धमनी के किनारे के बीच होता है क्योंकि इस पोत की श्रोणि में कोई शाखा नहीं होती है और यह मूत्राशय के करीब होती है जो डिस्टल से समझौता किए बिना मूत्रवाहिनी के निर्माण की सुविधा प्रदान करती है। मूत्रवाहिनी रक्त की आपूर्ति। यदि मृतक दाता से गुर्दा बरामद किया गया था, तो दाता महाधमनी को भी बरामद किया जाता है और इसे कैरल पैच में बनाया जा सकता है और सामान्य या बाहरी इलियाक धमनी के सम्मिलन के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है। 1 दाता गुर्दा की खरीद के दौरान, एक महत्वपूर्ण विचार गुर्दे की धमनियों की संख्या है। जब दाता एक मृत दाता होता है, तो दाता महाधमनी से उत्पन्न होने वाली सभी गुर्दे की धमनियों को संरक्षित करना संभव होता है, जिसमें कैरल पैच में उनकी उत्पत्ति भी शामिल है। हालांकि, एक जीवित दाता में, यह संभव नहीं है और कई धमनियों को या तो अलग-अलग एनास्टोमोज किया जाता है, या अधिक सामान्यतः, गुर्दे को प्रत्यारोपित करने से पहले उन्हें एक धमनी में एक साथ जोड़ दिया जाता है। यदि गुर्दे के ऊपरी ध्रुव की आपूर्ति करने वाली छोटी सहायक धमनियां हैं, तो वे अक्सर लिगेट हो जाती हैं। निचले ध्रुव की धमनियों में मूत्रवाहिनी की आपूर्ति करने की अधिक संभावना होती है और परिणामस्वरूप मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति इष्टतम होने की आवश्यकता होती है।

अंतिम सम्मिलन पर विचार करने के लिए प्राप्तकर्ता मूत्राशय सम्मिलन के लिए दाता मूत्रवाहिनी का निर्माण है। गुर्दा प्रत्यारोपण के वर्षों के दौरान यूरेटरोनोसिस्टोस्टोमी के लिए कई दृष्टिकोण रहे हैं, प्राप्तकर्ता मूत्राशय में दाता मूत्र का आरोपण। प्रारंभ में, सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला एनास्टोमोसिस लेडबेटर-पोलिटानो तकनीक थी, एक इंट्रावेसिकल तकनीक जिसमें मूत्रवाहिनी के सबम्यूकोसल टनलिंग और निकट शारीरिक स्थान में नव-छिद्र की नियुक्ति की अनुमति देने के लिए एक पूर्वकाल सिस्टोस्टॉमी के माध्यम से जोखिम की आवश्यकता होती है। 16 लिच और ग्रेगोइर द्वारा विकसित हालिया अतिरिक्त दृष्टिकोण, आज अधिकांश प्रत्यारोपण केंद्रों द्वारा नियोजित किया जाता है और इस मामले में उपयोग किया जाने वाला दृष्टिकोण है। मूत्राशय के गुंबद पर एक छोटा सा सिस्टोटॉमी बनाया जाता है, और डिस्टल डोनर यूरेटर को ब्लैडर म्यूकोसा से जोड़ दिया जाता है। फिर मूत्रवाहिनी के ऊपर सेरोमस्कुलर परत को बंद कर दिया जाता है। 1 अंतिम विधि एक ureteropyelostomy है, प्राप्तकर्ता मूत्रवाहिनी के बीच दाता गुर्दे श्रोणि के सबसे निचले हिस्से के बीच एक सम्मिलन। इस दृष्टिकोण का अक्सर उपयोग नहीं किया जाता है क्योंकि इसके लिए अक्सर एक ipsilateral देशी नेफरेक्टोमी की आवश्यकता होती है और यह उच्च मूत्रवाहिनी रिसाव दर के लिए दिखाया गया है। 1

इस मामले में अंतिम विचार - और एक जो किडनी प्रत्यारोपण साहित्य में विवादास्पद बना हुआ है - एक मूत्रवाहिनी स्टेंट का उपयोग है। कई अध्ययनों ने यूरेटरल स्टेंट के जोखिम और लाभों की जांच की है। वृक्क प्रत्यारोपण के बाद मूत्र संबंधी जटिलताओं में से अधिकांश वेसिकोयूरेटेरिक एनास्टोमोसिस से उत्पन्न होती हैं। यूरेटरल स्टेंट का चिकित्सीय लाभ यह है कि यह ब्लैडर म्यूकोसा एनास्टोमोसिस के लिए एक वाटरटाइट यूरेटेरिक म्यूकोसा के निर्माण को सरल बनाता है और एनाटॉमिक किंकिंग को कम करता है। हालांकि, स्टेंट के उपयोग से जुड़े महत्वपूर्ण जोखिमों में बार-बार होने वाले मूत्र पथ के संक्रमण और अंततः ग्राफ्ट का नुकसान शामिल है। कुल मिलाकर, साहित्य सार्वभौमिक स्टेंटिंग की रुग्णता और लागत का पर्याप्त रूप से आकलन करने में सक्षम नहीं रहा है, और इसलिए, यह अभ्यास सर्जरी के समय सर्जन-से-सर्जन मूल्यांकन और निर्णय बना रहता है। 17 इस मामले में, उपस्थित सर्जन ने पाया कि दाता गुर्दे में एक अतिरिक्त वृक्क श्रोणि था, और मूत्रवाहिनी सम्मिलन को पूरा करने से पहले, वृक्क श्रोणि की परिपूर्णता दिखाई दी। नतीजतन, एक 4.7 Fr. डबल जे स्टेंट लगाया गया।

संक्षेप में, यह मामला एक जीवित संबंधित प्रीमेप्टिव गुर्दा प्रत्यारोपण पर प्रकाश डालता है। प्रस्तुत रोगी भाग्यशाली था कि उसके पास एक जीवित दाता था जो न केवल दान करने के लिए तैयार था बल्कि दान के लिए भी उपयुक्त समझा गया था। जीवित दान के परिणाम मृतक दान से बेहतर होते हैं, खासकर जब डायलिसिस शुरू होने से पहले किया जाता है, जैसा कि इस रोगी के मामले में हुआ था। जैसे-जैसे गुर्दा प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा सूची बढ़ती जा रही है, वैसे-वैसे जीवित दान का महत्व बढ़ता जाएगा। इसलिए संयुक्त राज्य भर में गुर्दा प्रत्यारोपण केंद्रों के लिए जीवित दान को प्रोत्साहित करना अनिवार्य है। एक आशाजनक विकास लैप्रोस्कोपिक डोनर नेफरेक्टोमी का प्रसार है। यह तकनीक, जो अब 90% से अधिक डोनर नेफरेक्टोमी में उपयोग की जाती है, जीवित दाताओं के ठीक होने में लगने वाले समय को कम करती है। 11 यह उस कार्य का एक उदाहरण है जिसे ईएसआरडी वाले लोगों के लिए अंगों की कमी से निपटने में मदद करने के लिए दान को प्रोत्साहित करने के लिए जारी रखने की आवश्यकता है - घटी हुई और जीवित दोनों -।

उपकरण

इलियाक वाहिकाओं को जकड़ते समय फोगार्टी हाइड्रैग्रिप क्लैंप का उपयोग किया जाता था। एडवर्ड लाइफसाइंसेज फोगार्टी क्लैंप के लिए हाइड्रैग्रिप इंसर्ट प्रदान करता है। माना जाता है कि ये कम दर्दनाक क्लैंप विच्छेदन के जोखिम को कम करते हैं। धमनी सम्मिलन करते समय, टेलेफ्लेक्स मेडिकल द्वारा महाधमनी पंच का उपयोग धमनीविस्फार के लिए किया जाता है।

खुलासे

कोई भी नहीं।

सहमति का बयान

इस केस रिपोर्ट के संकलन और फिल्मांकन में शामिल रोगी और प्रदाताओं से नैदानिक इतिहास, रेडियोलॉजी और अंतःक्रियात्मक वीडियो के उपयोग के लिए सहमति प्राप्त की गई थी।

विशेष आभार

कोरी आइमार्ड, एमजीएच ट्रांसप्लांट फेलो ने डॉ. नाहेल एलियास के साथ इस प्रक्रिया का प्रदर्शन किया।

Citations

  1. परेरा बीजेजी, सईघ एमएच, ब्लेक पी। क्रोनिक किडनी रोग, डायलिसिस, और प्रत्यारोपण। दूसरा संस्करण। फिलाडेल्फिया, पीए: सॉन्डर्स; 2005.
  2. हमर ए, डन डीएल। प्रत्यारोपण। इन: ब्रूनिकार्डी एफसी, एंडरसन डीके, बिलियर टीआर, एट अल, एड। श्वार्ट्ज के सर्जरी के सिद्धांत। 9वां संस्करण। न्यूयॉर्क, एनवाई: मैकग्रा-हिल; 2010:271-312.
  3. पंच जद. अंग प्रत्यारोपण। इन: डोहर्टी जीएम, एड। वर्तमान निदान और उपचार: सर्जरी। 13वां संस्करण। न्यूयॉर्क, एनवाई: मैकग्रा-हिल; 2010:1233-1250।
  4. यूनाइटेड स्टेट्स रीनल डेटा सिस्टम। अध्याय 1: घटना, व्यापकता, रोगी की विशेषताएं और उपचार के तौर-तरीके। इन: यूनाइटेड स्टेट्स रीनल डेटा सिस्टम। 2016 USRDS वार्षिक डेटा रिपोर्ट: संयुक्त राज्य अमेरिका में किडनी रोग की महामारी विज्ञान। वॉल्यूम। 2: संयुक्त राज्य अमेरिका में अंत-चरण गुर्दे की बीमारी। बेथेस्डा, एमडी: नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ हेल्थ, नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ डायबिटीज एंड डाइजेस्टिव एंड किडनी डिजीज; 2016: 261-300। https://www.usrds.org/2016/view/v2_01.aspx
  5. डेविस सीएल, डेल्मोनिको एफएल। जीवित-दाता गुर्दा प्रत्यारोपण: जीवित दाता के लिए वर्तमान प्रथाओं की समीक्षा। जे एम सोक नेफ्रोल। 2005;16(7):2098-2110। https://doi.org/10.1681/ASN.2004100824
  6. मरे जेई, मेरिल जेपी, हैरिसन जेएच, विल्सन आरई, डेमिन जीजे। इम्यूनोसप्रेसिव ड्रग थेरेपी द्वारा मानव-गुर्दे के होमोग्राफ़्ट्स का लंबे समय तक जीवित रहना। एन इंग्लैंड जे मेड। 1963;268(24):1315-1323। https://doi.org/10.1056/NEJM196306132682401
  7. अंग दान अद्यतन: सफलता नई चुनौतियाँ लेकर आती है। स्वास्थ्य देखभाल सुधार वेबसाइट के लिए संस्थान। http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/OrganDonationUpdateSuccessBringsNewChallenges.aspx
  8. क्लेन एएस, मेसर्समिथ ईई, रैटनर एलई, कोचिक आर, बालिगा पीके, ओजो एओ। संयुक्त राज्य अमेरिका में अंग दान और उपयोग, 1999-2008। एम जे ट्रांसप्लांट। 2010;10(4p2):973-986। https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.03008.x
  9. जानकारी। अंग खरीद और प्रत्यारोपण नेटवर्क वेबसाइट। https://optn.transplant.hrsa.gov/data
  10. अंगदान और प्रत्यारोपण के आँकड़े। नेशनल किडनी फाउंडेशन वेबसाइट। https://www.kidney.org/news/newsroom/factsheets/Organ-Donation-and-Transplantation-Stats । 1 जनवरी 2016 को अपडेट किया गया।
  11. एक्सेलरोड डीए, मैककुलो केपी, ब्रेवर ईडी, बेकर बीएन, सेगेव डीएल, राव पीएस। संयुक्त राज्य अमेरिका में गुर्दा और अग्न्याशय प्रत्यारोपण, 1999-2008: जीवित दान का बदलता चेहरा। एम जे ट्रांसप्लांट। 2010;10(4p2):987-1002। https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2010.03022.x
  12. मेयर-क्रिश एचयू, कपलान बी। डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय गुर्दे के प्रत्यारोपण परिणामों के लिए सबसे मजबूत परिवर्तनीय जोखिम कारक के रूप में: एक युग्मित दाता गुर्दा विश्लेषण। प्रत्यारोपण। 2002;74(10):1377-1381। https://doi.org/10.1097/01.TP.0000034632.77029.91
  13. कसिस्के बीएल, स्नाइडर जेजे, मातस एजे, एलिसन एमडी, गिल जेएस, कौज़ एटी। प्रीमेप्टिव किडनी ट्रांसप्लांट: फायदा और फायदा। जे एम सोक नेफ्रोल। 2002;13(5):1358-1364। https://doi.org/10.1097/01.ASN.0000013295.11876.C9
  14. इब्राहिम एचएन, फोले आर, टैन एल, एट अल । गुर्दा दान के दीर्घकालिक परिणाम। एन इंग्लैंड जे मेड। 2009;360(5):459-469। https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804883
  15. मेरिल जेपी, मरे जेई, हैरिसन जेएच, गिल्ड डब्ल्यूआर। एक जैसे जुड़वा बच्चों के बीच मानव किडनी का सफल होमोट्रांसप्लांटेशन। जामा। 1984;251(19):2566-2571। https://doi.org/10.1001/jama.1984.03340430064035
  16. मोंगा एम, एड। यूरेटेरोस्कोपी: संकेत, इंस्ट्रुमेंटेशन और तकनीक। न्यूयॉर्क, एनवाई: हुमाना प्रेस; 2013.
  17. विल्सन सीएच, भट्टी एए, रिक्स डीए, मानस डीएम। गुर्दा प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं के लिए नियमित अंतःक्रियात्मक स्टेंटिंग। प्रत्यारोपण। 2005;80(7):877-882। https://doi.org/10.1097/01.tp.0000181197.21706.fa
  18. अरविन्दन एन, शॉ ए। एक्यूट रीनल इस्किमिया/रीपरफ्यूजन में रीनल हेमोडायनामिक्स और एंजियोजेनेसिस जीन एक्सप्रेशन पर फ़्यूरोसेमाइड इन्फ्यूजन का प्रभाव। रेन फेल। 2006;28(1):25-35। https://doi.org/10.1080/08860220500461229
  19. सीडलेकी ए, आयरिश डब्ल्यू, ब्रेनन डीसी। गुर्दा प्रत्यारोपण में विलंबित ग्राफ्ट कार्य। एम जे ट्रांसप्लांट। 2011;11(11):2279-2296। https://doi.org/0.1111/j.1600-6143.2011.03754.x

Share this Article

Article Information
Publication DateN/A
Article ID171
Production ID0171
VolumeN/A
Issue171
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/171