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  • 1. परिचय
  • 2. इलियाक क्षेत्र के जोखिम
  • 3. गुर्दे की तैयारी
  • 4. गुर्दे शिरा एनास्टोमोसिस
  • 5. गुर्दे धमनी एनास्टोमोसिस
  • 6. मूत्रवाहिनी अनास्टोमोसिस
  • 7. बंद करना
  • 8. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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प्राप्तकर्ता गुर्दे एक जीवित दाता से प्रत्यारोपण

Maggie L. Westfal, MD, MPH1; Nahel Elias, MD, FACS2
1 Massachusetts General Hospital, General Surgery Resident
2 Massachusetts General Hospital, Transplant Surgery Department

Main Text

अंतिम चरण गुर्दे की बीमारी (ईएसआरडी) क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) की प्रगति में अंतिम चरण है। सीकेडी में etiologies की एक भीड़ है, विभिन्न तरीकों से प्रस्तुत करता है, और रोगी-निर्भर तरीके से प्रगति करता है। सीकेडी की विषमता के बावजूद, एक बार ईएसआरडी होने के बाद, रोगियों को रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (आरआरटी) की आवश्यकता होती है। आरआरटी तीन prongs में से एक है: हेमोडायलिसिस, पेरिटोनियल डायलिसिस, या गुर्दे प्रत्यारोपण। इनमें से, गुर्दे का प्रत्यारोपण रोगी को जीवन की सबसे अच्छी गुणवत्ता, एक बेहतर अस्तित्व और इलाज के लिए एक अवसर प्रदान करता है। हालांकि, बेहतर परिणामों और आवश्यक इम्यूनोसप्रेशन के प्रति सहिष्णुता के साथ गुर्दे के प्रत्यारोपण की सफलता ने मृत अंग दाताओं में वृद्धि के बावजूद एक चरम अंग की कमी को जन्म दिया है। नतीजतन, जीवित दाताओं के लिए धक्का तेजी से अधिक महत्वपूर्ण हो गया है। प्राप्तकर्ताओं के लिए, सबसे अच्छे परिणाम बेहतर ग्राफ्ट गुणवत्ता और प्रतीक्षा और डायलिसिस की आवश्यकता के उन्मूलन के कारण एक जीवित दाता से प्रत्यारोपण के साथ होते हैं। यह लेख इस तरह के एक मामले को प्रस्तुत करेगा और उन महत्वपूर्ण विचारों पर चर्चा करेगा जो एक चिकित्सक को गुर्दे के प्रत्यारोपण करते समय प्रीपेरेटिव और इंट्राऑपरेटिव रूप से करना चाहिए।

क्रोनिक किडनी रोग की नेशनल किडनी फाउंडेशन परिभाषा इस रोगी की आबादी की देखभाल के लिए दृष्टिकोण को मानकीकृत करने के लिए स्थापित की गई थी। सीकेडी को गुर्दे की संरचनात्मक या कार्यात्मक असामान्यताओं और / या <60 मिलीलीटर / मिनट / 1.73 मीटर की ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) द्वारा 3 महीने से अधिक या बराबर के लिए गुर्दे की क्षति के रूप में परिभाषित किया गया है। सीकेडी के चरण जीएफआर स्तर से भिन्न होते हैं: चरण I में, GFR ≥90 है; चरण II में, GFR 60-89 है; चरण III में, GFR 30-59 है; चरण IV में, GFR 15-29 है; और चरण V (गुर्दे की विफलता) में, GFR <15 या डायलिसिस निर्भरता है। 1 इस मामले की रिपोर्ट में, हम अंतिम चरण गुर्दे की बीमारी (चरण वी सीकेडी) के साथ एक रोगी पर चर्चा करेंगे, जिसने डायलिसिस की शुरुआत से पहले जीवित संबंधित गुर्दे का प्रत्यारोपण किया था।

यह रोगी टाइप I मधुमेह मेलिटस, उच्च रक्तचाप, हाइपोथायरायडिज्म, हाइपरलिपिडिमिया और ईएसआरडी के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ एक 56 वर्षीय महिला है, जो मधुमेह और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी के लिए माध्यमिक है, जिसने मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल को अपनी बहन से जीवित संबंधित गुर्दे के प्रत्यारोपण के लिए प्रस्तुत किया था।

उसका पिछला सर्जिकल इतिहास एक सिजेरियन सेक्शन और बाएं ऊपरी छोर एवी फिस्टुला के लिए महत्वपूर्ण है। उसकी उल्लेखनीय दवाओं में amlodipine, calcitriol, levothyroxine, olmesartan, pravastatin, lasix, और kayexalate शामिल हैं। उसे एस्पिरिन और पेनिसिलिन से एलर्जी है। सामाजिक रूप से, रोगी अपने पति के साथ रहता है और एक स्थानीय प्राथमिक विद्यालय में पढ़ाता है। उसके पास पालतू जानवरों के रूप में एक टीका लगाया गया कुत्ता और एक कछुआ है, लेकिन नोट करता है कि वह अब प्रत्यारोपण के बाद अपने कछुए की देखभाल नहीं करेगी। वह शराब नहीं पीती है और 1 पैक-वर्ष के इतिहास के साथ एक पूर्व धूम्रपान करने वाली थी, 1 9 7 9 में छोड़ दिया। वह किसी भी अवैध दवा के उपयोग से इनकार करता है। वह अपने अतीत में किसी भी हाल की यात्रा या तपेदिक जोखिम से इनकार करती है।

प्रीऑपरेटिव परीक्षा पर रोगी को एक अच्छी तरह से उपस्थित होने वाली 56 वर्षीय महिला होने के लिए नोट किया गया था। उसके पेट की परीक्षा को एक नरम, गैर-विघटित पेट और उसके सिजेरियन सेक्शन से एक अच्छी तरह से चंगा सर्जिकल चीरा के साथ सामान्य सीमा के भीतर होने के लिए नोट किया गया था। उसके ऊरु और पेडल दालें द्विपक्षीय रूप से स्पष्ट थीं। ईएसआरडी वाले एक रोगी में जिसे गुर्दे के प्रत्यारोपण के लिए माना जा रहा है, महत्वपूर्ण परिधीय संवहनी रोग के सबूत के लिए निचले छोर की दालों का आकलन करना महत्वपूर्ण है। यह न्यूनतम एथेरोस्क्लेरोटिक बीमारी सुनिश्चित करने के लिए है जहां प्रतिरोपित गुर्दे की धमनी प्राप्तकर्ता के इलियाक वाहिकाओं पर एनास्टोमोज़ की जाएगी। महाधमनीलियक प्रणाली में कोई भी महत्वपूर्ण परिधीय धमनी रोग (पीएडी) एलोग्राफ्ट या इलिएओफेमोरल धमनियों में विच्छेदन के कारण ipsilateral निचले छोर पर परिसंचरण से समझौता कर सकता है, या यह एलोग्राफ्ट द्वारा निचले छोर परिसंचरण से चोरी कर सकता है। 1

सामान्य तौर पर, गुर्दे के प्रत्यारोपण से पहले कार्डियक मूल्यांकन में शामिल हैं: ईकेजी और इकोकार्डियोग्राफी। इसके अतिरिक्त, सीएडी या महत्वपूर्ण जोखिम कारकों (मधुमेह मेलिटस, एक वर्ष से अधिक समय के लिए हेमोडायलिसिस, बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, >60 वर्ष की आयु, धूम्रपान इतिहास, उच्च रक्तचाप, या हाइपरलिपिडिमिया) के इतिहास वाले रोगियों में एक तनाव परीक्षण और / या कोरोनरी एंजियोग्राफी आयोजित की जाती है। लक्षणों या voiding असामान्यताओं या मूत्र बाधा (जैसे prostatic) के लक्षणों के साथ रोगियों में, एक voiding cystourethrogram और पूर्ण कम मूत्र पथ के मूल्यांकन आउटलेट बाधा को बाहर शासन करने के लिए आवश्यक है। 2 यदि रोगी के पास परिधीय संवहनी रोग का कोई इतिहास है या संवहनी परीक्षा पर किसी भी संबंधित निष्कर्षों से संबंधित है, तो रोगी को इलियाक कैल्सीफिकेशन के लिए आकलन करने के लिए निचले छोरों की पल्स वॉल्यूम रिकॉर्डिंग (पीवीआर) और / या पेट और श्रोणि (इसके विपरीत के बिना) के सीटी स्कैन से गुजरना चाहिए।

इस रोगी को प्रीऑपरेटिव ईकेजी से गुजरना पड़ा जिसने कोई अतालता या इस्केमिया नहीं दिखाया। हालांकि, यह देखते हुए कि उनके पिछले चिकित्सा इतिहास में कई कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) जोखिम कारक शामिल थे, उन्होंने कोरोनरी एंजियोग्राफी की, जिसमें गंभीर एथेरोस्क्लेरोटिक घावों को बाहर रखा गया था। एक प्रीऑपरेटिव छाती एक्स-रे ने पूर्व ग्रैनुलोमेटस रोग के सबूत दिखाए, और एक अनुवर्ती छाती सीटी स्कैन ने अन्य संबंधित निष्कर्षों के बिना इसकी पुष्टि की।

इसके अतिरिक्त, उसकी दाता बहन ने मानक दाता प्रीऑपरेटिव काम किया। इसमें पर्याप्त गुर्दे समारोह और यूनि-नेफ्रिक पोस्टऑपरेटिव होने से न्यूनतम जोखिम का आश्वासन देना शामिल है। संक्रामक रोग और दुर्दमता निकासी की भी आवश्यकता होती है। अंत में, गुर्दे के आकार और उनके वास्कुलचर की तुलना करने के लिए गुर्दे की इमेजिंग दाता प्रक्रिया की पार्श्वता को निर्धारित करने के लिए किया गया था।


171_Figure1_CoronalCT

चित्र 1. पूर्व ऑपरेटिव गैर विपरीत छाती सीटी. कोरोनल व्यू। सही शीर्ष में ग्रैनुलोमेटस परिवर्तन।


171_Figure2_AxialCT


चित्र 2. पूर्व ऑपरेटिव गैर विपरीत छाती सीटी. अक्षीय दृश्य. सही शीर्ष में ग्रैनुलोमेटस परिवर्तन


171_Figure3_CXR


चित्र 3. प्री-ऑपरेटिव चेस्ट एक्स-रे। सही ऊपरी लोब में कैल्सीफाइड ग्रैनुलोमा।

ESRD एक बहुत ही विषम प्रस्तुति और रोग प्रगति है. संयुक्त राज्य अमेरिका में, पुरानी गुर्दे की विफलता का सबसे आम कारण मधुमेह मेलिटस है, जो सभी गुर्दे की विफलता का 45% है। दूसरा और तीसरा सबसे आम कारण क्रमशः उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी (27%) और क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (11%) हैं। 3 ईएसआरडी के लिए सीकेडी की प्रगति के लिए एक रोगी को पूरे शरीर के तरल पदार्थ संतुलन और इलेक्ट्रोलाइट्स, मेटाबोलाइट्स, हार्मोन और विषाक्त पदार्थों के निस्पंदन में सहायता करने के लिए हेमोडायलिसिस से गुजरना पड़ता है। यदि रोगी डायलिसिस से नहीं गुजरता है, तो उन्हें गुर्दे के प्रत्यारोपण से गुजरना होगा या उनकी बीमारी घातक होगी।

ईएसआरडी के लिए उपचार के विकल्प डायलिसिस (पेरिटोनियल डायलिसिस या हेमोडायलिसिस) और / या प्रत्यारोपण हैं। 2014 में संयुक्त राज्य अमेरिका में, ईएसआरडी के सभी घटनाओं के 87.9% मामलों ने हेमोडायलिसिस के साथ गुर्दे की प्रतिस्थापन चिकित्सा शुरू की, 9.3% पेरिटोनियल डायलिसिस के साथ शुरू हुआ, और 2.6% ने प्रीमेप्टिव किडनी प्रत्यारोपण प्राप्त किया। 4

गुर्दा प्रतिरोपण या तो एक मृतक या एक जीवित दाता से होता है। यदि कोई परिवार का सदस्य या दोस्त दान करना चाहता है, लेकिन असंगत है, तो लाइव-डोनर युग्मित विनिमय (जहां एक दाता किसी अन्य दाता के साथ अपने दान का आदान-प्रदान करता है ताकि प्राप्तकर्ता संगत गुर्दे प्राप्त कर सकें) एक विकल्प हो सकता है, जो उन दाताओं का आदान-प्रदान करेगा जो अपने इच्छित प्राप्तकर्ताओं के साथ असंगत हैं ताकि इसके बजाय प्रत्येक दाता एक संगत प्राप्तकर्ता को एक किडनी दान कर सके। अंत में, गैर-निर्देशित परोपकारी दाताओं को सावधानीपूर्वक एक दाता का चयन करने के लिए एक बहुत ही कठोर प्रक्रिया की आवश्यकता होती है और एक अध्ययन में यह पाया गया कि लगभग 60 प्रतिशत गैर-निर्देशित परोपकारी दाताओं ने प्रारंभिक मूल्यांकन और शिक्षा सत्र के बाद छोड़ दिया, इस प्रकार यह दाताओं का एक गैर-टिकाऊ स्रोत बन गया। 5 यदि परोपकारी दाता मूल्यांकन पूरा करते हैं और संभावित दाता उम्मीदवारों के रूप में स्वीकार किए जाते हैं, तो यह हमारा अभ्यास है कि वे एक युग्मित विनिमय श्रृंखला शुरू करें। यह उन्हें एक प्राप्तकर्ता के साथ मिलान करके किया जाता है जिसके पास एक असंगत दाता है, जो तब किसी और को दान करेगा, और इसी तरह आगे। एकाधिक प्राप्तकर्ताओं को एक प्राप्तकर्ता के साथ मिलान करने के विरोध में लाभ होगा।

ईएसआरडी के लिए विभिन्न उपचार पद्धतियों के बावजूद, गुर्दे का प्रत्यारोपण सबसे निश्चित और टिकाऊ गुर्दे प्रतिस्थापन चिकित्सा बनी हुई है। यह जीवन की बेहतर गुणवत्ता प्रदान करता है, डायलिसिस की तुलना में अधिक लागत प्रभावी है, और समग्र रूप से बेहतर अस्तित्व है। 2 वास्तव में, जीवन प्रत्याशा सभी आयु सीमाओं में गुर्दे के प्रत्यारोपण के साथ लगभग दोगुनी हो जाती है जब प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों के लिए पूर्व-प्रत्यारोपण रोगियों की मृत्यु दर की तुलना की जाती है। 3

एक मृतक और जीवित दाता गुर्दे के बीच चयन करते समय, कई अध्ययनों ने निर्धारित किया है कि जीवित दाता गुर्दे में कम इस्केमिक समय को देखते हुए विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन की कम घटनाओं के साथ बेहतर पोस्ट-ट्रांसप्लांट परिणाम होते हैं। जीवित दाता प्राप्तकर्ता में लंबे समय तक गुर्दे के ग्राफ्ट कार्य भी प्रदान करते हैं, संभवतः दाता के स्वस्थ होने से संबंधित हैं। अन्य लाभों में डायलिसिस पर लंबे समय तक प्रतीक्षा समय से बचना और समय पर फैशन में दाता और प्राप्तकर्ता प्रक्रियाओं को समन्वित करने की क्षमता शामिल है। 2 सबसे अच्छा पोस्टऑपरेटिव ग्राफ्ट उत्तरजीविता उन रोगियों में पाया गया है जो गुर्दे के प्रत्यारोपण पूर्व-डायलिसिस दीक्षा प्राप्त करते हैं। 3 यहां प्रस्तुत रोगी के लिए, वह हेमोडायलिसिस शुरू करने से पहले एक जीवित संबंधित दाता को खोजने में सक्षम थी, इस प्रकार डायलिसिस पर होने के बाद मृत दाता गुर्दे या प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में ग्राफ्ट जीवित रहने की उच्चतम संभावना होती है।

जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, ईएसआरडी की चर प्रस्तुति और बीमारी की प्रगति में अंतर को देखते हुए, पूर्ण इतिहास, शारीरिक परीक्षा और उचित इमेजिंग के साथ एक बहुत ही गहन प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन आवश्यक है। गुर्दे के प्रत्यारोपण के लिए पूर्ण contraindications कि preoperatively बाहर खारिज करने की जरूरत है सक्रिय संक्रमण, दुर्दमता, सक्रिय पदार्थ के दुरुपयोग, और खराब नियंत्रित मनोरोग बीमारी शामिल हैं. 2 अन्य महत्वपूर्ण विचारों में एक पूरी तरह से हृदय और परिधीय संवहनी मूल्यांकन शामिल है क्योंकि ये दोनों रोगी को एक उपयुक्त गुर्दे प्राप्तकर्ता होने से रोक सकते हैं।

एमरिच उलमैन ने 1902 में किडनी प्रत्यारोपण के पहले प्रयास की सूचना दी, लेकिन पहला सफल गुर्दा प्रत्यारोपण 1954 तक पूरा नहीं हुआ जब जोसेफ मरे ने इम्यूनोलॉजिकल बाधा को दरकिनार कर दिया और बिना किसी इम्यूनोसप्रेशन का उपयोग किए दो समान जुड़वां बच्चों के बीच एक गुर्दा प्रत्यारोपण पूरा किया। 2 एक ही दशक में, स्टेरॉयड और विकिरण पहले immunosuppressants इस्तेमाल किया गया था, लेकिन यह 1960 के आसपास Azathioprine (Imuran) की शुरूआत थी जिसने गुर्दे के प्रत्यारोपण के एक नए युग की शुरुआत की। अगले तीन दशकों के दौरान, इम्यूनोसप्रेशन इस तरह से विकसित होता रहा कि इन दवाओं में अब कम विषाक्तता प्रोफ़ाइल है और रोगियों द्वारा बेहतर सहन किया जाता है। 6

दुर्भाग्य से, प्रत्यारोपण के लिए सबसे बड़ी चुनौती जरूरतमंद लोगों के लिए उपलब्ध अंगों की कमी है। ठोस अंग प्रत्यारोपण की सफलता विडंबना यह है कि महत्वपूर्ण कमी के लिए सबसे अधिक जिम्मेदार एकल कारक है; बेहतर उत्तरजीविता दर और इम्यूनोसप्रेशन की सहिष्णुता ने चिकित्सकों और रोगियों दोनों को प्रत्यारोपण का विकल्प चुनने के लिए प्रोत्साहित किया है। 7, 8 इन अंगों की जरूरत वाले रोगी वे हैं जो ईएसआरडी से पीड़ित हैं। 2014 में, संयुक्त राज्य अमेरिका में ईएसआरडी का प्रसार 120,688 की घटनाओं के साथ 678,383 था। 4 किडनी ट्रांसप्लांट प्रतीक्षा सूची में 100,791 लोग हैं, जिनमें से लगभग 3,000 रोगियों को हर महीने जोड़ा जा रहा है। जीवित और मृत गुर्दे दाताओं दोनों से वार्षिक रूप से किए गए गुर्दे के प्रत्यारोपण की संख्या में वृद्धि हुई है, लेकिन यह 20,000 (2016 में 19,061) से कम है। 9 इस प्रकार औसत प्रतीक्षा समय 3.6 वर्ष है। 10 इस मामले में प्रस्तुत रोगी एक 56 वर्षीय महिला है जो ईएसआरडी माध्यमिक से मधुमेह और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी से पीड़ित थी और एक प्रीमेप्टिव जीवित संबंधित गुर्दे का प्रत्यारोपण किया था।

प्रीमेप्टिव किडनी ट्रांसप्लांट एक अनूठी स्थिति है जिसमें ईएसआरडी वाले रोगी ने प्रत्यारोपण से गुजरने से पहले अभी तक डायलिसिस शुरू नहीं किया है। अमेरिका में केवल 2.5% रोगियों ने ईएसआरडी थेरेपी के अपने प्रारंभिक मोड के रूप में गुर्दे का प्रत्यारोपण किया। 4 साहित्य की समीक्षा में, ऐसे कई कागजात हैं जो सुझाव देते हैं कि जीवित दान मृतक-दाता प्रत्यारोपण की तुलना में बेहतर रोगी और एलोग्राफ्ट अस्तित्व प्रदान करता है, खासकर जब लाइव दाता प्रत्यारोपण डायलिसिस के बिना प्रीमेप्टिव रूप से किया जाता है। 5 जीवित दाता प्रत्यारोपण डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय को कम करता है, कम और कम महंगा अस्पताल में रहता है, और कुल मिलाकर प्रत्यारोपण के बाद के परिणामों में सुधार होता है। 11 जब डायलिसिस दीक्षा से पहले किया जाता है, तो रोगी डायलिसिस की रुग्णता, डायलिसिस एक्सेस प्रक्रियाओं और इस उपचार से जुड़ी लागत से बचने में सक्षम होता है। प्रत्यारोपण से पहले डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय का अध्ययन किया गया है और मात्रात्मक रूप से गुर्दे के प्रत्यारोपण के बाद ग्राफ्ट हानि के लिए सबसे बड़े स्वतंत्र जोखिम कारकों में से एक होने के लिए दिखाया गया है। 12 एक प्रत्यारोपण predialysis प्राप्त करने वाले रोगियों के पश्चात के परिणाम गैर-प्रीमेप्टिव प्रत्यारोपण की तुलना में विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन की कम दर दिखाते हैं। 13 एक दाता परिप्रेक्ष्य से, जीवित गुर्दे के दाताओं के पास गैर-दाताओं के समान जीवित रहता है, और ईएसआरडी का उनका जोखिम काफी नहीं बढ़ जाता है। 14

एक सर्जिकल परिप्रेक्ष्य से, इस पूरे मामले में कई निर्णय किए गए थे जो आगे की चर्चा की गारंटी देते हैं। पहला नैदानिक निर्णय सर्जिकल एक्सपोजर से संबंधित था। गुर्दा प्रत्यारोपण के इतिहास में, एक समय था जब ऊपरी जांघ प्रत्यारोपण का स्थान था। हालांकि, इसे बंद कर दिया गया था क्योंकि इसके लिए त्वचा मूत्रमार्ग विज्ञान की आवश्यकता होती है, जो आरोही संक्रमण के लिए काफी अधिक जोखिम में है। 1 9 56 में, मेरिल और मरे ने इलियाक खात का उपयोग करके पहले प्रत्यारोपण का वर्णन किया। उन्होंने नोट किया कि गुर्दे के खात को नहीं चुना गया था क्योंकि इसके लिए एक साथ नेफरेक्टोमी की आवश्यकता होती है और इसके लिए एक मूत्रवाहिनी तंत्रिका एनास्टोमोसिस की आवश्यकता होती है, जो मूत्रवाहिनी को सख्त गठन के उच्च जोखिम में रखता है। नतीजतन, यह निष्कर्ष निकाला गया कि इलियाक खात ने इलियाक वाहिकाओं का उपयोग करके पर्याप्त रक्त आपूर्ति तक पहुंच की अनुमति दी और साथ ही मूत्रवाहिनी ओसिस्टोस्टोमी के माध्यम से सीधे मूत्राशय में एक सुलभ मूत्रवाहिनी जल निकासी। 15 गुर्दे आमतौर पर सही इलियाक खात (दान किए गए गुर्दे के contralateral पक्ष) में रखे जाते हैं क्योंकि अधिकांश दाता nephrectomies गुर्दे की नस की बढ़ी हुई लंबाई को देखते हुए बाएं तरफा होते हैं। 1 हालांकि, इस मामले की प्रस्तुति में, रोगी को बाएं इलियाक खात में प्रत्यारोपण किया गया, यह देखते हुए कि उसके पास टाइप I मधुमेह का इतिहास है और भविष्य में अग्न्याशय प्रत्यारोपण की आवश्यकता हो सकती है (जो आमतौर पर सही इलियाक खात में रखा जाता है)। अंतिम दृष्टिकोण जिसे कभी-कभी माना जाता है, रोगी के पूर्व सर्जिकल इतिहास और संवहनी शरीर रचना विज्ञान को लंबित करना, एक इंट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण है।

इस ऑपरेशन में अगला महत्वपूर्ण कदम संवहनी एनास्टोमोसेस है। गुर्दे की नस को अक्सर पहले और आमतौर पर बाहरी इलियाक नस के लिए एक एंड-टू-साइड फैशन में एनास्टोमोज़ किया जाता है, लेकिन यह स्थान धमनी एनास्टोमोसिस के सापेक्ष भिन्न होता है। धमनी एनास्टोमोसिस दाता गुर्दे की धमनी को प्राप्तकर्ता सामान्य, बाहरी या आंतरिक इलियाक धमनी के साथ जोड़ सकता है, और प्रक्रिया समय के साथ विकसित हुई है। ऐतिहासिक रूप से, आंतरिक इलियाक को दाता गुर्दे की धमनी के लिए एक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के लिए प्राथमिकता से चुना गया था; हालांकि, यह सामान्य या बाहरी इलियाक धमनी के लिए गुर्दे की धमनी के अंत-से-पक्ष के बाद के दृष्टिकोण से बेहतर नहीं दिखाया गया था। इस प्रकार, आज किया जाने वाला सबसे आम एनास्टोमोसिस दाता गुर्दे की धमनी और प्राप्तकर्ता बाहरी इलियाक धमनी के पक्ष के बीच है क्योंकि इस पोत की श्रोणि में कोई शाखा नहीं है और मूत्राशय के करीब निकटता में है जो डिस्टल यूटेरेरिक रक्त आपूर्ति से समझौता किए बिना यूटेरेरोनोसिस्टोस्टोमी के निर्माण की सुविधा प्रदान करता है। यदि गुर्दे को एक मृत दाता से बरामद किया गया था, तो दाता महाधमनी भी बरामद हो जाती है और इसे कैरेल पैच में बनाया जा सकता है और आम या बाहरी इलियाक धमनी के लिए एनास्टोमोसिस के लिए उपयोग किया जा सकता है। 1 दाता गुर्दे की खरीद के दौरान, एक महत्वपूर्ण विचार गुर्दे की धमनियों की संख्या है। जब दाता एक मृत दाता होता है, तो दाता महाधमनी से उत्पन्न होने वाली सभी गुर्दे की धमनियों को संरक्षित करना संभव होता है, जिसमें कैरेल पैच में उनकी उत्पत्ति भी शामिल है। हालांकि, एक जीवित दाता में, यह संभव नहीं है और कई धमनियों को या तो अलग-अलग एनास्टोमोज़ किया जाता है, या अधिक आमतौर पर, वे गुर्दे को प्रत्यारोपित करने से पहले एक धमनी में एक साथ एनास्टोमोज़ किए जाते हैं। यदि गुर्दे के ऊपरी ध्रुव की आपूर्ति करने वाली छोटी सहायक धमनियां हैं, तो उन्हें अक्सर लिगेट किया जाता है। निचले ध्रुव धमनियों में मूत्रवाहिनी की आपूर्ति करने की अधिक संभावना होती है और परिणामस्वरूप लिगेट होने की संभावना कम होती है क्योंकि मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति इष्टतम होने की आवश्यकता होती है।

विचार करने के लिए अंतिम एनास्टोमोसिस प्राप्तकर्ता मूत्राशय एनास्टोमोसिस के लिए दाता मूत्रवाहिनी का निर्माण है। गुर्दे के प्रत्यारोपण के वर्षों के दौरान यूरेटेरोनोसिस्टोमी के लिए कई दृष्टिकोण रहे हैं, प्राप्तकर्ता मूत्राशय में दाता मूत्रवाहिनी का आरोपण। प्रारंभ में, सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया एनास्टोमोसिस लीडबेटर-पोलिटानो तकनीक थी, एक इंट्रावेसिकल तकनीक जिसे पूर्वकाल सिस्टोस्टॉमी के माध्यम से एक्सपोजर की आवश्यकता होती है ताकि मूत्रवाहिनी के सबम्यूकोसल टनलिंग और निकट शारीरिक स्थान पर नव-छिद्र के प्लेसमेंट की अनुमति मिल सके। 16 लिच और ग्रेगोइर द्वारा विकसित हाल ही में असाधारण दृष्टिकोण, आज अधिकांश प्रत्यारोपण केंद्रों द्वारा नियोजित किया जाता है और इस मामले में उपयोग किया जाने वाला दृष्टिकोण है। मूत्राशय के गुंबद पर एक एकल छोटा सिस्टोटॉमी बनाया जाता है, और डिस्टल डोनर यूरेटर मूत्राशय के म्यूकोसा के लिए एनास्टोमोज़ किया जाता है। एक सेरोमस्कुलर परत तब मूत्रवाहिनी के ऊपर बंद हो जाती है। 1 अंतिम विधि एक यूरेटरोपाइलोस्टॉमी है, जो प्राप्तकर्ता मूत्रवाहिनी के बीच दाता वृक्क श्रोणि के सबसे निचले हिस्से के बीच एक एनास्टोमोसिस है। इस दृष्टिकोण का अक्सर उपयोग नहीं किया जाता है क्योंकि इसे अक्सर एक ipsilateral देशी nephrectomy की आवश्यकता होती है और इसे उच्च मूत्रवाहिनी रिसाव दर दिखाया गया है। 1

इस मामले में अंतिम विचार - और एक जो गुर्दे प्रत्यारोपण साहित्य में विवादास्पद रहता है - एक मूत्रवाहिनी स्टेंट का उपयोग है। कई अध्ययनों ने मूत्रवाहिनी स्टेंट के जोखिमों और लाभों की जांच की है। गुर्दे के प्रत्यारोपण के बाद मूत्र संबंधी जटिलताओं में से, अधिकांश वेसिकोयूरेटिक एनास्टोमोसिस से उत्पन्न होते हैं। मूत्रवाहिनी स्टेंट का चिकित्सीय लाभ यह है कि यह मूत्राशय म्यूकोसा एनास्टोमोसिस के लिए एक वाटरटाइट यूटेरिक म्यूकोसा के निर्माण को सरल बनाता है और एनाटॉमिक किंकिंग को कम करता है। हालांकि, स्टेंट के उपयोग से जुड़े महत्वपूर्ण जोखिमों में आवर्तक मूत्र पथ के संक्रमण और अंतिम ग्राफ्ट हानि शामिल हैं। कुल मिलाकर, साहित्य सार्वभौमिक स्टेंटिंग की रुग्णता और लागत का पर्याप्त रूप से आकलन करने में सक्षम नहीं है, और इसलिए, यह अभ्यास सर्जरी के समय सर्जन-टू-सर्जन मूल्यांकन और निर्णय बना हुआ है। 17 इस मामले में, भाग लेने वाले सर्जन ने पाया कि दाता गुर्दे में एक अतिरिक्त वृक्क श्रोणि था, और मूत्रवाहिनी एनास्टोमोसिस को पूरा करने से पहले, गुर्दे के श्रोणि की पूर्णता दिखाई दी। नतीजतन, एक 4.7 Fr. डबल जे स्टेंट रखा गया था।

संक्षेप में, यह मामला एक जीवित संबंधित प्रीमेप्टिव किडनी प्रत्यारोपण पर प्रकाश डालता है। प्रस्तुत रोगी एक जीवित दाता के लिए पर्याप्त भाग्यशाली था जो न केवल दान करने के लिए तैयार था, बल्कि दान के लिए भी उपयुक्त माना जाता था। जीवित दान के परिणाम मृतक दान से बेहतर होते हैं, खासकर जब डायलिसिस की दीक्षा से पहले प्रदर्शन किया जाता है, जैसा कि इस रोगी के मामले में था। जैसे-जैसे किडनी प्रत्यारोपण के लिए प्रतीक्षा सूची बढ़ती जा रही है, जीवित दान का महत्व बढ़ता रहेगा। इसलिए संयुक्त राज्य भर में गुर्दे के प्रत्यारोपण केंद्रों के लिए जीवित दान को प्रोत्साहित करना आवश्यक है। एक आशाजनक विकास लेप्रोस्कोपिक दाता nephrectomies का प्रसार है। यह तकनीक, अब 90% से अधिक दाता nephrectomies में उपयोग की जाती है, जीवित दाताओं के लिए वसूली के समय को कम करती है। 11 यह उस काम का एक उदाहरण है जिसे दान को प्रोत्साहित करना जारी रखने की आवश्यकता है - दोनों में कमी और जीवित - ताकि ईएसआरडी वाले लोगों के लिए अंगों की कमी से निपटने में मदद मिल सके।

फोगार्टी हाइड्राग्रिप क्लैंप का उपयोग इलियाक जहाजों को क्लैंप करते समय किया गया था। एडवर्ड Lifesciences Fogarty क्लैंप के लिए Hydragrip आवेषण प्रदान करता है. माना जाता है कि ये कम दर्दनाक क्लैंप विच्छेदन के जोखिम को कम करते हैं। धमनी एनास्टोमोसिस करते समय, टेलीफ्लेक्स मेडिकल द्वारा एक महाधमनी पंच का उपयोग धमनीअध्याय के लिए किया जाता है।

कोई नहीं।

नैदानिक इतिहास, रेडियोलॉजी और इंट्राऑपरेटिव वीडियो के उपयोग के लिए सहमति इस मामले की रिपोर्ट और फिल्मांकन के संकलन में शामिल रोगी और प्रदाताओं से प्राप्त की गई थी।

कोरी Eymard, एमजीएच ट्रांसप्लांट फेलो डॉ Nahel Elias के साथ इस प्रक्रिया का प्रदर्शन किया.

Citations

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