प्राप्तकर्ता गुर्दे एक जीवित दाता से प्रत्यारोपण
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अंतिम चरण गुर्दे की बीमारी (ईएसआरडी) क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) की प्रगति में अंतिम चरण है। सीकेडी में etiologies की एक भीड़ है, विभिन्न तरीकों से प्रस्तुत करता है, और रोगी-निर्भर तरीके से प्रगति करता है। सीकेडी की विषमता के बावजूद, एक बार ईएसआरडी होने के बाद, रोगियों को रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (आरआरटी) की आवश्यकता होती है। आरआरटी तीन prongs में से एक है: हेमोडायलिसिस, पेरिटोनियल डायलिसिस, या गुर्दे प्रत्यारोपण। इनमें से, गुर्दे का प्रत्यारोपण रोगी को जीवन की सबसे अच्छी गुणवत्ता, एक बेहतर अस्तित्व और इलाज के लिए एक अवसर प्रदान करता है। हालांकि, बेहतर परिणामों और आवश्यक इम्यूनोसप्रेशन के प्रति सहिष्णुता के साथ गुर्दे के प्रत्यारोपण की सफलता ने मृत अंग दाताओं में वृद्धि के बावजूद एक चरम अंग की कमी को जन्म दिया है। नतीजतन, जीवित दाताओं के लिए धक्का तेजी से अधिक महत्वपूर्ण हो गया है। प्राप्तकर्ताओं के लिए, सबसे अच्छे परिणाम बेहतर ग्राफ्ट गुणवत्ता और प्रतीक्षा और डायलिसिस की आवश्यकता के उन्मूलन के कारण एक जीवित दाता से प्रत्यारोपण के साथ होते हैं। यह लेख इस तरह के एक मामले को प्रस्तुत करेगा और उन महत्वपूर्ण विचारों पर चर्चा करेगा जो एक चिकित्सक को गुर्दे के प्रत्यारोपण करते समय प्रीपेरेटिव और इंट्राऑपरेटिव रूप से करना चाहिए।
क्रोनिक किडनी रोग की नेशनल किडनी फाउंडेशन परिभाषा इस रोगी की आबादी की देखभाल के लिए दृष्टिकोण को मानकीकृत करने के लिए स्थापित की गई थी। सीकेडी को गुर्दे की संरचनात्मक या कार्यात्मक असामान्यताओं और / या <60 मिलीलीटर / मिनट / 1.73 मीटर की ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) द्वारा 3 महीने से अधिक या बराबर के लिए गुर्दे की क्षति के रूप में परिभाषित किया गया है। सीकेडी के चरण जीएफआर स्तर से भिन्न होते हैं: चरण I में, GFR ≥90 है; चरण II में, GFR 60-89 है; चरण III में, GFR 30-59 है; चरण IV में, GFR 15-29 है; और चरण V (गुर्दे की विफलता) में, GFR <15 या डायलिसिस निर्भरता है। 1 इस मामले की रिपोर्ट में, हम अंतिम चरण गुर्दे की बीमारी (चरण वी सीकेडी) के साथ एक रोगी पर चर्चा करेंगे, जिसने डायलिसिस की शुरुआत से पहले जीवित संबंधित गुर्दे का प्रत्यारोपण किया था।
यह रोगी टाइप I मधुमेह मेलिटस, उच्च रक्तचाप, हाइपोथायरायडिज्म, हाइपरलिपिडिमिया और ईएसआरडी के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ एक 56 वर्षीय महिला है, जो मधुमेह और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी के लिए माध्यमिक है, जिसने मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल को अपनी बहन से जीवित संबंधित गुर्दे के प्रत्यारोपण के लिए प्रस्तुत किया था।
उसका पिछला सर्जिकल इतिहास एक सिजेरियन सेक्शन और बाएं ऊपरी छोर एवी फिस्टुला के लिए महत्वपूर्ण है। उसकी उल्लेखनीय दवाओं में amlodipine, calcitriol, levothyroxine, olmesartan, pravastatin, lasix, और kayexalate शामिल हैं। उसे एस्पिरिन और पेनिसिलिन से एलर्जी है। सामाजिक रूप से, रोगी अपने पति के साथ रहता है और एक स्थानीय प्राथमिक विद्यालय में पढ़ाता है। उसके पास पालतू जानवरों के रूप में एक टीका लगाया गया कुत्ता और एक कछुआ है, लेकिन नोट करता है कि वह अब प्रत्यारोपण के बाद अपने कछुए की देखभाल नहीं करेगी। वह शराब नहीं पीती है और 1 पैक-वर्ष के इतिहास के साथ एक पूर्व धूम्रपान करने वाली थी, 1 9 7 9 में छोड़ दिया। वह किसी भी अवैध दवा के उपयोग से इनकार करता है। वह अपने अतीत में किसी भी हाल की यात्रा या तपेदिक जोखिम से इनकार करती है।
प्रीऑपरेटिव परीक्षा पर रोगी को एक अच्छी तरह से उपस्थित होने वाली 56 वर्षीय महिला होने के लिए नोट किया गया था। उसके पेट की परीक्षा को एक नरम, गैर-विघटित पेट और उसके सिजेरियन सेक्शन से एक अच्छी तरह से चंगा सर्जिकल चीरा के साथ सामान्य सीमा के भीतर होने के लिए नोट किया गया था। उसके ऊरु और पेडल दालें द्विपक्षीय रूप से स्पष्ट थीं। ईएसआरडी वाले एक रोगी में जिसे गुर्दे के प्रत्यारोपण के लिए माना जा रहा है, महत्वपूर्ण परिधीय संवहनी रोग के सबूत के लिए निचले छोर की दालों का आकलन करना महत्वपूर्ण है। यह न्यूनतम एथेरोस्क्लेरोटिक बीमारी सुनिश्चित करने के लिए है जहां प्रतिरोपित गुर्दे की धमनी प्राप्तकर्ता के इलियाक वाहिकाओं पर एनास्टोमोज़ की जाएगी। महाधमनीलियक प्रणाली में कोई भी महत्वपूर्ण परिधीय धमनी रोग (पीएडी) एलोग्राफ्ट या इलिएओफेमोरल धमनियों में विच्छेदन के कारण ipsilateral निचले छोर पर परिसंचरण से समझौता कर सकता है, या यह एलोग्राफ्ट द्वारा निचले छोर परिसंचरण से चोरी कर सकता है। 1
सामान्य तौर पर, गुर्दे के प्रत्यारोपण से पहले कार्डियक मूल्यांकन में शामिल हैं: ईकेजी और इकोकार्डियोग्राफी। इसके अतिरिक्त, सीएडी या महत्वपूर्ण जोखिम कारकों (मधुमेह मेलिटस, एक वर्ष से अधिक समय के लिए हेमोडायलिसिस, बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, >60 वर्ष की आयु, धूम्रपान इतिहास, उच्च रक्तचाप, या हाइपरलिपिडिमिया) के इतिहास वाले रोगियों में एक तनाव परीक्षण और / या कोरोनरी एंजियोग्राफी आयोजित की जाती है। लक्षणों या voiding असामान्यताओं या मूत्र बाधा (जैसे prostatic) के लक्षणों के साथ रोगियों में, एक voiding cystourethrogram और पूर्ण कम मूत्र पथ के मूल्यांकन आउटलेट बाधा को बाहर शासन करने के लिए आवश्यक है। 2 यदि रोगी के पास परिधीय संवहनी रोग का कोई इतिहास है या संवहनी परीक्षा पर किसी भी संबंधित निष्कर्षों से संबंधित है, तो रोगी को इलियाक कैल्सीफिकेशन के लिए आकलन करने के लिए निचले छोरों की पल्स वॉल्यूम रिकॉर्डिंग (पीवीआर) और / या पेट और श्रोणि (इसके विपरीत के बिना) के सीटी स्कैन से गुजरना चाहिए।
इस रोगी को प्रीऑपरेटिव ईकेजी से गुजरना पड़ा जिसने कोई अतालता या इस्केमिया नहीं दिखाया। हालांकि, यह देखते हुए कि उनके पिछले चिकित्सा इतिहास में कई कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) जोखिम कारक शामिल थे, उन्होंने कोरोनरी एंजियोग्राफी की, जिसमें गंभीर एथेरोस्क्लेरोटिक घावों को बाहर रखा गया था। एक प्रीऑपरेटिव छाती एक्स-रे ने पूर्व ग्रैनुलोमेटस रोग के सबूत दिखाए, और एक अनुवर्ती छाती सीटी स्कैन ने अन्य संबंधित निष्कर्षों के बिना इसकी पुष्टि की।
इसके अतिरिक्त, उसकी दाता बहन ने मानक दाता प्रीऑपरेटिव काम किया। इसमें पर्याप्त गुर्दे समारोह और यूनि-नेफ्रिक पोस्टऑपरेटिव होने से न्यूनतम जोखिम का आश्वासन देना शामिल है। संक्रामक रोग और दुर्दमता निकासी की भी आवश्यकता होती है। अंत में, गुर्दे के आकार और उनके वास्कुलचर की तुलना करने के लिए गुर्दे की इमेजिंग दाता प्रक्रिया की पार्श्वता को निर्धारित करने के लिए किया गया था।
चित्र 1. पूर्व ऑपरेटिव गैर विपरीत छाती सीटी. कोरोनल व्यू। सही शीर्ष में ग्रैनुलोमेटस परिवर्तन।
चित्र 2. पूर्व ऑपरेटिव गैर विपरीत छाती सीटी. अक्षीय दृश्य. सही शीर्ष में ग्रैनुलोमेटस परिवर्तन।
चित्र 3. प्री-ऑपरेटिव चेस्ट एक्स-रे। सही ऊपरी लोब में कैल्सीफाइड ग्रैनुलोमा।
ESRD एक बहुत ही विषम प्रस्तुति और रोग प्रगति है. संयुक्त राज्य अमेरिका में, पुरानी गुर्दे की विफलता का सबसे आम कारण मधुमेह मेलिटस है, जो सभी गुर्दे की विफलता का 45% है। दूसरा और तीसरा सबसे आम कारण क्रमशः उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी (27%) और क्रोनिक ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस (11%) हैं। 3 ईएसआरडी के लिए सीकेडी की प्रगति के लिए एक रोगी को पूरे शरीर के तरल पदार्थ संतुलन और इलेक्ट्रोलाइट्स, मेटाबोलाइट्स, हार्मोन और विषाक्त पदार्थों के निस्पंदन में सहायता करने के लिए हेमोडायलिसिस से गुजरना पड़ता है। यदि रोगी डायलिसिस से नहीं गुजरता है, तो उन्हें गुर्दे के प्रत्यारोपण से गुजरना होगा या उनकी बीमारी घातक होगी।
ईएसआरडी के लिए उपचार के विकल्प डायलिसिस (पेरिटोनियल डायलिसिस या हेमोडायलिसिस) और / या प्रत्यारोपण हैं। 2014 में संयुक्त राज्य अमेरिका में, ईएसआरडी के सभी घटनाओं के 87.9% मामलों ने हेमोडायलिसिस के साथ गुर्दे की प्रतिस्थापन चिकित्सा शुरू की, 9.3% पेरिटोनियल डायलिसिस के साथ शुरू हुआ, और 2.6% ने प्रीमेप्टिव किडनी प्रत्यारोपण प्राप्त किया। 4
गुर्दा प्रतिरोपण या तो एक मृतक या एक जीवित दाता से होता है। यदि कोई परिवार का सदस्य या दोस्त दान करना चाहता है, लेकिन असंगत है, तो लाइव-डोनर युग्मित विनिमय (जहां एक दाता किसी अन्य दाता के साथ अपने दान का आदान-प्रदान करता है ताकि प्राप्तकर्ता संगत गुर्दे प्राप्त कर सकें) एक विकल्प हो सकता है, जो उन दाताओं का आदान-प्रदान करेगा जो अपने इच्छित प्राप्तकर्ताओं के साथ असंगत हैं ताकि इसके बजाय प्रत्येक दाता एक संगत प्राप्तकर्ता को एक किडनी दान कर सके। अंत में, गैर-निर्देशित परोपकारी दाताओं को सावधानीपूर्वक एक दाता का चयन करने के लिए एक बहुत ही कठोर प्रक्रिया की आवश्यकता होती है और एक अध्ययन में यह पाया गया कि लगभग 60 प्रतिशत गैर-निर्देशित परोपकारी दाताओं ने प्रारंभिक मूल्यांकन और शिक्षा सत्र के बाद छोड़ दिया, इस प्रकार यह दाताओं का एक गैर-टिकाऊ स्रोत बन गया। 5 यदि परोपकारी दाता मूल्यांकन पूरा करते हैं और संभावित दाता उम्मीदवारों के रूप में स्वीकार किए जाते हैं, तो यह हमारा अभ्यास है कि वे एक युग्मित विनिमय श्रृंखला शुरू करें। यह उन्हें एक प्राप्तकर्ता के साथ मिलान करके किया जाता है जिसके पास एक असंगत दाता है, जो तब किसी और को दान करेगा, और इसी तरह आगे। एकाधिक प्राप्तकर्ताओं को एक प्राप्तकर्ता के साथ मिलान करने के विरोध में लाभ होगा।
ईएसआरडी के लिए विभिन्न उपचार पद्धतियों के बावजूद, गुर्दे का प्रत्यारोपण सबसे निश्चित और टिकाऊ गुर्दे प्रतिस्थापन चिकित्सा बनी हुई है। यह जीवन की बेहतर गुणवत्ता प्रदान करता है, डायलिसिस की तुलना में अधिक लागत प्रभावी है, और समग्र रूप से बेहतर अस्तित्व है। 2 वास्तव में, जीवन प्रत्याशा सभी आयु सीमाओं में गुर्दे के प्रत्यारोपण के साथ लगभग दोगुनी हो जाती है जब प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों के लिए पूर्व-प्रत्यारोपण रोगियों की मृत्यु दर की तुलना की जाती है। 3
एक मृतक और जीवित दाता गुर्दे के बीच चयन करते समय, कई अध्ययनों ने निर्धारित किया है कि जीवित दाता गुर्दे में कम इस्केमिक समय को देखते हुए विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन की कम घटनाओं के साथ बेहतर पोस्ट-ट्रांसप्लांट परिणाम होते हैं। जीवित दाता प्राप्तकर्ता में लंबे समय तक गुर्दे के ग्राफ्ट कार्य भी प्रदान करते हैं, संभवतः दाता के स्वस्थ होने से संबंधित हैं। अन्य लाभों में डायलिसिस पर लंबे समय तक प्रतीक्षा समय से बचना और समय पर फैशन में दाता और प्राप्तकर्ता प्रक्रियाओं को समन्वित करने की क्षमता शामिल है। 2 सबसे अच्छा पोस्टऑपरेटिव ग्राफ्ट उत्तरजीविता उन रोगियों में पाया गया है जो गुर्दे के प्रत्यारोपण पूर्व-डायलिसिस दीक्षा प्राप्त करते हैं। 3 यहां प्रस्तुत रोगी के लिए, वह हेमोडायलिसिस शुरू करने से पहले एक जीवित संबंधित दाता को खोजने में सक्षम थी, इस प्रकार डायलिसिस पर होने के बाद मृत दाता गुर्दे या प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में ग्राफ्ट जीवित रहने की उच्चतम संभावना होती है।
जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, ईएसआरडी की चर प्रस्तुति और बीमारी की प्रगति में अंतर को देखते हुए, पूर्ण इतिहास, शारीरिक परीक्षा और उचित इमेजिंग के साथ एक बहुत ही गहन प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन आवश्यक है। गुर्दे के प्रत्यारोपण के लिए पूर्ण contraindications कि preoperatively बाहर खारिज करने की जरूरत है सक्रिय संक्रमण, दुर्दमता, सक्रिय पदार्थ के दुरुपयोग, और खराब नियंत्रित मनोरोग बीमारी शामिल हैं. 2 अन्य महत्वपूर्ण विचारों में एक पूरी तरह से हृदय और परिधीय संवहनी मूल्यांकन शामिल है क्योंकि ये दोनों रोगी को एक उपयुक्त गुर्दे प्राप्तकर्ता होने से रोक सकते हैं।
एमरिच उलमैन ने 1902 में किडनी प्रत्यारोपण के पहले प्रयास की सूचना दी, लेकिन पहला सफल गुर्दा प्रत्यारोपण 1954 तक पूरा नहीं हुआ जब जोसेफ मरे ने इम्यूनोलॉजिकल बाधा को दरकिनार कर दिया और बिना किसी इम्यूनोसप्रेशन का उपयोग किए दो समान जुड़वां बच्चों के बीच एक गुर्दा प्रत्यारोपण पूरा किया। 2 एक ही दशक में, स्टेरॉयड और विकिरण पहले immunosuppressants इस्तेमाल किया गया था, लेकिन यह 1960 के आसपास Azathioprine (Imuran) की शुरूआत थी जिसने गुर्दे के प्रत्यारोपण के एक नए युग की शुरुआत की। अगले तीन दशकों के दौरान, इम्यूनोसप्रेशन इस तरह से विकसित होता रहा कि इन दवाओं में अब कम विषाक्तता प्रोफ़ाइल है और रोगियों द्वारा बेहतर सहन किया जाता है। 6
दुर्भाग्य से, प्रत्यारोपण के लिए सबसे बड़ी चुनौती जरूरतमंद लोगों के लिए उपलब्ध अंगों की कमी है। ठोस अंग प्रत्यारोपण की सफलता विडंबना यह है कि महत्वपूर्ण कमी के लिए सबसे अधिक जिम्मेदार एकल कारक है; बेहतर उत्तरजीविता दर और इम्यूनोसप्रेशन की सहिष्णुता ने चिकित्सकों और रोगियों दोनों को प्रत्यारोपण का विकल्प चुनने के लिए प्रोत्साहित किया है। 7, 8 इन अंगों की जरूरत वाले रोगी वे हैं जो ईएसआरडी से पीड़ित हैं। 2014 में, संयुक्त राज्य अमेरिका में ईएसआरडी का प्रसार 120,688 की घटनाओं के साथ 678,383 था। 4 किडनी ट्रांसप्लांट प्रतीक्षा सूची में 100,791 लोग हैं, जिनमें से लगभग 3,000 रोगियों को हर महीने जोड़ा जा रहा है। जीवित और मृत गुर्दे दाताओं दोनों से वार्षिक रूप से किए गए गुर्दे के प्रत्यारोपण की संख्या में वृद्धि हुई है, लेकिन यह 20,000 (2016 में 19,061) से कम है। 9 इस प्रकार औसत प्रतीक्षा समय 3.6 वर्ष है। 10 इस मामले में प्रस्तुत रोगी एक 56 वर्षीय महिला है जो ईएसआरडी माध्यमिक से मधुमेह और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त नेफ्रोपैथी से पीड़ित थी और एक प्रीमेप्टिव जीवित संबंधित गुर्दे का प्रत्यारोपण किया था।
प्रीमेप्टिव किडनी ट्रांसप्लांट एक अनूठी स्थिति है जिसमें ईएसआरडी वाले रोगी ने प्रत्यारोपण से गुजरने से पहले अभी तक डायलिसिस शुरू नहीं किया है। अमेरिका में केवल 2.5% रोगियों ने ईएसआरडी थेरेपी के अपने प्रारंभिक मोड के रूप में गुर्दे का प्रत्यारोपण किया। 4 साहित्य की समीक्षा में, ऐसे कई कागजात हैं जो सुझाव देते हैं कि जीवित दान मृतक-दाता प्रत्यारोपण की तुलना में बेहतर रोगी और एलोग्राफ्ट अस्तित्व प्रदान करता है, खासकर जब लाइव दाता प्रत्यारोपण डायलिसिस के बिना प्रीमेप्टिव रूप से किया जाता है। 5 जीवित दाता प्रत्यारोपण डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय को कम करता है, कम और कम महंगा अस्पताल में रहता है, और कुल मिलाकर प्रत्यारोपण के बाद के परिणामों में सुधार होता है। 11 जब डायलिसिस दीक्षा से पहले किया जाता है, तो रोगी डायलिसिस की रुग्णता, डायलिसिस एक्सेस प्रक्रियाओं और इस उपचार से जुड़ी लागत से बचने में सक्षम होता है। प्रत्यारोपण से पहले डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय का अध्ययन किया गया है और मात्रात्मक रूप से गुर्दे के प्रत्यारोपण के बाद ग्राफ्ट हानि के लिए सबसे बड़े स्वतंत्र जोखिम कारकों में से एक होने के लिए दिखाया गया है। 12 एक प्रत्यारोपण predialysis प्राप्त करने वाले रोगियों के पश्चात के परिणाम गैर-प्रीमेप्टिव प्रत्यारोपण की तुलना में विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन की कम दर दिखाते हैं। 13 एक दाता परिप्रेक्ष्य से, जीवित गुर्दे के दाताओं के पास गैर-दाताओं के समान जीवित रहता है, और ईएसआरडी का उनका जोखिम काफी नहीं बढ़ जाता है। 14
एक सर्जिकल परिप्रेक्ष्य से, इस पूरे मामले में कई निर्णय किए गए थे जो आगे की चर्चा की गारंटी देते हैं। पहला नैदानिक निर्णय सर्जिकल एक्सपोजर से संबंधित था। गुर्दा प्रत्यारोपण के इतिहास में, एक समय था जब ऊपरी जांघ प्रत्यारोपण का स्थान था। हालांकि, इसे बंद कर दिया गया था क्योंकि इसके लिए त्वचा मूत्रमार्ग विज्ञान की आवश्यकता होती है, जो आरोही संक्रमण के लिए काफी अधिक जोखिम में है। 1 9 56 में, मेरिल और मरे ने इलियाक खात का उपयोग करके पहले प्रत्यारोपण का वर्णन किया। उन्होंने नोट किया कि गुर्दे के खात को नहीं चुना गया था क्योंकि इसके लिए एक साथ नेफरेक्टोमी की आवश्यकता होती है और इसके लिए एक मूत्रवाहिनी तंत्रिका एनास्टोमोसिस की आवश्यकता होती है, जो मूत्रवाहिनी को सख्त गठन के उच्च जोखिम में रखता है। नतीजतन, यह निष्कर्ष निकाला गया कि इलियाक खात ने इलियाक वाहिकाओं का उपयोग करके पर्याप्त रक्त आपूर्ति तक पहुंच की अनुमति दी और साथ ही मूत्रवाहिनी ओसिस्टोस्टोमी के माध्यम से सीधे मूत्राशय में एक सुलभ मूत्रवाहिनी जल निकासी। 15 गुर्दे आमतौर पर सही इलियाक खात (दान किए गए गुर्दे के contralateral पक्ष) में रखे जाते हैं क्योंकि अधिकांश दाता nephrectomies गुर्दे की नस की बढ़ी हुई लंबाई को देखते हुए बाएं तरफा होते हैं। 1 हालांकि, इस मामले की प्रस्तुति में, रोगी को बाएं इलियाक खात में प्रत्यारोपण किया गया, यह देखते हुए कि उसके पास टाइप I मधुमेह का इतिहास है और भविष्य में अग्न्याशय प्रत्यारोपण की आवश्यकता हो सकती है (जो आमतौर पर सही इलियाक खात में रखा जाता है)। अंतिम दृष्टिकोण जिसे कभी-कभी माना जाता है, रोगी के पूर्व सर्जिकल इतिहास और संवहनी शरीर रचना विज्ञान को लंबित करना, एक इंट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण है।
इस ऑपरेशन में अगला महत्वपूर्ण कदम संवहनी एनास्टोमोसेस है। गुर्दे की नस को अक्सर पहले और आमतौर पर बाहरी इलियाक नस के लिए एक एंड-टू-साइड फैशन में एनास्टोमोज़ किया जाता है, लेकिन यह स्थान धमनी एनास्टोमोसिस के सापेक्ष भिन्न होता है। धमनी एनास्टोमोसिस दाता गुर्दे की धमनी को प्राप्तकर्ता सामान्य, बाहरी या आंतरिक इलियाक धमनी के साथ जोड़ सकता है, और प्रक्रिया समय के साथ विकसित हुई है। ऐतिहासिक रूप से, आंतरिक इलियाक को दाता गुर्दे की धमनी के लिए एक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के लिए प्राथमिकता से चुना गया था; हालांकि, यह सामान्य या बाहरी इलियाक धमनी के लिए गुर्दे की धमनी के अंत-से-पक्ष के बाद के दृष्टिकोण से बेहतर नहीं दिखाया गया था। इस प्रकार, आज किया जाने वाला सबसे आम एनास्टोमोसिस दाता गुर्दे की धमनी और प्राप्तकर्ता बाहरी इलियाक धमनी के पक्ष के बीच है क्योंकि इस पोत की श्रोणि में कोई शाखा नहीं है और मूत्राशय के करीब निकटता में है जो डिस्टल यूटेरेरिक रक्त आपूर्ति से समझौता किए बिना यूटेरेरोनोसिस्टोस्टोमी के निर्माण की सुविधा प्रदान करता है। यदि गुर्दे को एक मृत दाता से बरामद किया गया था, तो दाता महाधमनी भी बरामद हो जाती है और इसे कैरेल पैच में बनाया जा सकता है और आम या बाहरी इलियाक धमनी के लिए एनास्टोमोसिस के लिए उपयोग किया जा सकता है। 1 दाता गुर्दे की खरीद के दौरान, एक महत्वपूर्ण विचार गुर्दे की धमनियों की संख्या है। जब दाता एक मृत दाता होता है, तो दाता महाधमनी से उत्पन्न होने वाली सभी गुर्दे की धमनियों को संरक्षित करना संभव होता है, जिसमें कैरेल पैच में उनकी उत्पत्ति भी शामिल है। हालांकि, एक जीवित दाता में, यह संभव नहीं है और कई धमनियों को या तो अलग-अलग एनास्टोमोज़ किया जाता है, या अधिक आमतौर पर, वे गुर्दे को प्रत्यारोपित करने से पहले एक धमनी में एक साथ एनास्टोमोज़ किए जाते हैं। यदि गुर्दे के ऊपरी ध्रुव की आपूर्ति करने वाली छोटी सहायक धमनियां हैं, तो उन्हें अक्सर लिगेट किया जाता है। निचले ध्रुव धमनियों में मूत्रवाहिनी की आपूर्ति करने की अधिक संभावना होती है और परिणामस्वरूप लिगेट होने की संभावना कम होती है क्योंकि मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति इष्टतम होने की आवश्यकता होती है।
विचार करने के लिए अंतिम एनास्टोमोसिस प्राप्तकर्ता मूत्राशय एनास्टोमोसिस के लिए दाता मूत्रवाहिनी का निर्माण है। गुर्दे के प्रत्यारोपण के वर्षों के दौरान यूरेटेरोनोसिस्टोमी के लिए कई दृष्टिकोण रहे हैं, प्राप्तकर्ता मूत्राशय में दाता मूत्रवाहिनी का आरोपण। प्रारंभ में, सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया एनास्टोमोसिस लीडबेटर-पोलिटानो तकनीक थी, एक इंट्रावेसिकल तकनीक जिसे पूर्वकाल सिस्टोस्टॉमी के माध्यम से एक्सपोजर की आवश्यकता होती है ताकि मूत्रवाहिनी के सबम्यूकोसल टनलिंग और निकट शारीरिक स्थान पर नव-छिद्र के प्लेसमेंट की अनुमति मिल सके। 16 लिच और ग्रेगोइर द्वारा विकसित हाल ही में असाधारण दृष्टिकोण, आज अधिकांश प्रत्यारोपण केंद्रों द्वारा नियोजित किया जाता है और इस मामले में उपयोग किया जाने वाला दृष्टिकोण है। मूत्राशय के गुंबद पर एक एकल छोटा सिस्टोटॉमी बनाया जाता है, और डिस्टल डोनर यूरेटर मूत्राशय के म्यूकोसा के लिए एनास्टोमोज़ किया जाता है। एक सेरोमस्कुलर परत तब मूत्रवाहिनी के ऊपर बंद हो जाती है। 1 अंतिम विधि एक यूरेटरोपाइलोस्टॉमी है, जो प्राप्तकर्ता मूत्रवाहिनी के बीच दाता वृक्क श्रोणि के सबसे निचले हिस्से के बीच एक एनास्टोमोसिस है। इस दृष्टिकोण का अक्सर उपयोग नहीं किया जाता है क्योंकि इसे अक्सर एक ipsilateral देशी nephrectomy की आवश्यकता होती है और इसे उच्च मूत्रवाहिनी रिसाव दर दिखाया गया है। 1
इस मामले में अंतिम विचार - और एक जो गुर्दे प्रत्यारोपण साहित्य में विवादास्पद रहता है - एक मूत्रवाहिनी स्टेंट का उपयोग है। कई अध्ययनों ने मूत्रवाहिनी स्टेंट के जोखिमों और लाभों की जांच की है। गुर्दे के प्रत्यारोपण के बाद मूत्र संबंधी जटिलताओं में से, अधिकांश वेसिकोयूरेटिक एनास्टोमोसिस से उत्पन्न होते हैं। मूत्रवाहिनी स्टेंट का चिकित्सीय लाभ यह है कि यह मूत्राशय म्यूकोसा एनास्टोमोसिस के लिए एक वाटरटाइट यूटेरिक म्यूकोसा के निर्माण को सरल बनाता है और एनाटॉमिक किंकिंग को कम करता है। हालांकि, स्टेंट के उपयोग से जुड़े महत्वपूर्ण जोखिमों में आवर्तक मूत्र पथ के संक्रमण और अंतिम ग्राफ्ट हानि शामिल हैं। कुल मिलाकर, साहित्य सार्वभौमिक स्टेंटिंग की रुग्णता और लागत का पर्याप्त रूप से आकलन करने में सक्षम नहीं है, और इसलिए, यह अभ्यास सर्जरी के समय सर्जन-टू-सर्जन मूल्यांकन और निर्णय बना हुआ है। 17 इस मामले में, भाग लेने वाले सर्जन ने पाया कि दाता गुर्दे में एक अतिरिक्त वृक्क श्रोणि था, और मूत्रवाहिनी एनास्टोमोसिस को पूरा करने से पहले, गुर्दे के श्रोणि की पूर्णता दिखाई दी। नतीजतन, एक 4.7 Fr. डबल जे स्टेंट रखा गया था।
संक्षेप में, यह मामला एक जीवित संबंधित प्रीमेप्टिव किडनी प्रत्यारोपण पर प्रकाश डालता है। प्रस्तुत रोगी एक जीवित दाता के लिए पर्याप्त भाग्यशाली था जो न केवल दान करने के लिए तैयार था, बल्कि दान के लिए भी उपयुक्त माना जाता था। जीवित दान के परिणाम मृतक दान से बेहतर होते हैं, खासकर जब डायलिसिस की दीक्षा से पहले प्रदर्शन किया जाता है, जैसा कि इस रोगी के मामले में था। जैसे-जैसे किडनी प्रत्यारोपण के लिए प्रतीक्षा सूची बढ़ती जा रही है, जीवित दान का महत्व बढ़ता रहेगा। इसलिए संयुक्त राज्य भर में गुर्दे के प्रत्यारोपण केंद्रों के लिए जीवित दान को प्रोत्साहित करना आवश्यक है। एक आशाजनक विकास लेप्रोस्कोपिक दाता nephrectomies का प्रसार है। यह तकनीक, अब 90% से अधिक दाता nephrectomies में उपयोग की जाती है, जीवित दाताओं के लिए वसूली के समय को कम करती है। 11 यह उस काम का एक उदाहरण है जिसे दान को प्रोत्साहित करना जारी रखने की आवश्यकता है - दोनों में कमी और जीवित - ताकि ईएसआरडी वाले लोगों के लिए अंगों की कमी से निपटने में मदद मिल सके।
फोगार्टी हाइड्राग्रिप क्लैंप का उपयोग इलियाक जहाजों को क्लैंप करते समय किया गया था। एडवर्ड Lifesciences Fogarty क्लैंप के लिए Hydragrip आवेषण प्रदान करता है. माना जाता है कि ये कम दर्दनाक क्लैंप विच्छेदन के जोखिम को कम करते हैं। धमनी एनास्टोमोसिस करते समय, टेलीफ्लेक्स मेडिकल द्वारा एक महाधमनी पंच का उपयोग धमनीअध्याय के लिए किया जाता है।
कोई नहीं।
नैदानिक इतिहास, रेडियोलॉजी और इंट्राऑपरेटिव वीडियो के उपयोग के लिए सहमति इस मामले की रिपोर्ट और फिल्मांकन के संकलन में शामिल रोगी और प्रदाताओं से प्राप्त की गई थी।
कोरी Eymard, एमजीएच ट्रांसप्लांट फेलो डॉ Nahel Elias के साथ इस प्रक्रिया का प्रदर्शन किया.
Citations
- परेरा बीजेजी, सैयग एमएच, ब्लेक पी क्रोनिक किडनी डिजीज, डायलिसिस, और ट्रांसप्लांटेशन। फिलाडेल्फिया, पीए: सॉन्डर्स; 2005.
- हुमर ए, डन डीएल। प्रतिरोपण। में: Brunicardi FC, एंडरसन डीके, बिलियर TR, et al, eds. श्वार्ट्ज सर्जरी के सिद्धांतों. न्यूयॉर्क, न्यूयॉर्क: McGraw-हिल; 2010:271-312.
- पंच जेडी. अंग प्रतिरोपण। In: Doherty GM, ed. Current Diagnosis & Treatment: Surgery. 13th ed. न्यूयॉर्क, न्यूयॉर्क: McGraw-हिल; 2010:1233-1250.
- संयुक्त राज्य अमेरिका के गुर्दे डेटा प्रणाली। अध्याय 1: घटना, व्यापकता, रोगी विशेषताओं, और उपचार के तौर-तरीकों। में: संयुक्त राज्य अमेरिका के गुर्दे डेटा प्रणाली. 2016 यूएसआरडीएस वार्षिक डेटा रिपोर्ट: संयुक्त राज्य अमेरिका में गुर्दे की बीमारी के महामारी विज्ञान। Vol. 2: संयुक्त राज्य अमेरिका में अंत-चरण गुर्दे की बीमारी। बेथेस्डा, एमडी: नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ हेल्थ, नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ डायबिटीज एंड डाइजेस्टिव एंड किडनी डिजीज; 2016:261-300. https://www.usrds.org/2016/view/v2_01.aspx.
- डेविस सीएल, डेलमोनिको एफएल जीवित-दाता गुर्दा प्रत्यारोपण: जीवित दाता के लिए वर्तमान प्रथाओं की समीक्षा। जे एम सोक नेफ्रॉल। 2005;16(7):2098-2110. https://doi.org/10.1681/ASN.2004100824
- मरे जेई, मेरिल जेपी, हैरिसन जेएच, विल्सन आरई, डेमिन जीजे। immunosuppressive दवा चिकित्सा द्वारा मानव-गुर्दे homografts के लंबे समय तक अस्तित्व. एन Engl जे मेड. 1963;268(24):1315-1323. https://doi.org/10.1056/NEJM196306132682401
- अंग दान अद्यतन: सफलता नई चुनौतियों लाता है। हेल्थकेयर इम्प्रूवमेंट वेबसाइट के लिए संस्थान। http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/OrganDonationUpdateSuccessBringsNewChallenges.aspx।
- क्लेन एएस, मेसरस्मिथ ईई, रैटनर ले, कोचिक आर, बालिगा पीके, ओजो एओ। संयुक्त राज्य अमेरिका में अंग दान और उपयोग, 1999-2008। एम जे प्रत्यारोपण. 2010;10(4p2):973-986. https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.03008.x
- डेटा। अंग खरीद और प्रत्यारोपण नेटवर्क वेबसाइट. https://optn.transplant.hrsa.gov/data।
- अंग दान और प्रत्यारोपण के आंकड़े। नेशनल किडनी फाउंडेशन की वेबसाइट। https://www.kidney.org/news/newsroom/factsheets/Organ-Donation-and-Transplantation-Stats। 1 जनवरी, 2016 को अपडेट किया गया।
- एक्सेलरोड डीए, मैककुलो केपी, ब्रेवर ईडी, बेकर बीएन, सेगेव डीएल, राव पीएस संयुक्त राज्य अमेरिका में गुर्दे और अग्न्याशय प्रत्यारोपण, 1999-2008: जीवित दान का बदलता चेहरा। एम जे प्रत्यारोपण. 2010;10(4p2):987-1002. https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2010.03022.x
- Meier-Kriesche HU, Kaplan B. गुर्दे प्रत्यारोपण परिणामों के लिए सबसे मजबूत परिवर्तनीय जोखिम कारक के रूप में डायलिसिस पर प्रतीक्षा समय: एक युग्मित दाता गुर्दे का विश्लेषण। प्रतिरोपण। 2002;74(10):1377-1381. https://doi.org/10.1097/01.TP.0000034632.77029.91
- Kasiske बीएल, स्नाइडर जेजे, Matas एजे, एलिसन एमडी, गिल जेएस, कौज़ एटी. Preemptive गुर्दा प्रत्यारोपण: लाभ और लाभ। जे एम सोक नेफ्रॉल। 2002;13(5):1358-1364. https://doi.org/10.1097/01.ASN.0000013295.11876.C9
- इब्राहिम एचएन, फोली आर, टैन एल, एट अल। गुर्दे के दान के दीर्घकालिक परिणाम। एन Engl जे मेड. 2009;360(5):459-469. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804883
- मेरिल जेपी, मरे जेई, हैरिसन जेएच, गिल्ड डब्ल्यूआर। समान जुड़वां के बीच मानव गुर्दे का सफल होमोट्रांसप्लांटेशन। जामा। 1984;251(19):2566-2571. https://doi.org/10.1001/jama.1984.03340430064035
- मोंगा एम, एड. यूरेटरोस्कोपी: संकेत, इंस्ट्रूमेंटेशन और तकनीक। न्यूयॉर्क, न्यूयॉर्क: Humana प्रेस; 2013.
- विल्सन सीएच, भट्टी एए, रिक्स डीए, मानस डीएम। गुर्दे प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं के लिए नियमित इंट्राऑपरेटिव स्टेंटिंग। प्रतिरोपण। 2005;80(7):877-882. https://doi.org/10.1097/01.tp.0000181197.21706.fa
- अरविंदन एन, शॉ ए तीव्र गुर्दे ischemia / reperfusion में गुर्दे हेमोडायनामिक्स और एंजियोजेनेसिस जीन अभिव्यक्ति पर furosemide जलसेक का प्रभाव। रेन असफल. 2006;28(1):25-35. https://doi.org/10.1080/08860220500461229
- Siedlecki ए, आयरिश डब्ल्यू, ब्रेनन डीसी. गुर्दे के प्रत्यारोपण में विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन। एम जे प्रत्यारोपण. 2011;11(11):2279-2296. https://doi.org/0.1111/j.1600-6143.2011.03754.x
Procedure Outline
Table of Contents
- संज्ञाहरण
- यह प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है।
- रोगी स्थिति
- रोगी ऑपरेटिंग रूम टेबल पर सुपाइन स्थिति में तैनात है। Ipsilateral देशी nephrectomy विचार के मामलों में, फ्लैंक के नीचे एक छोटी सी टक्कर की सिफारिश की जाती है।
- संज्ञाहरण के प्रेरण के बाद एक फोले कैथेटर डाला जाता है और नीले रंग के साथ एक एंटीबायोटिक समाधान मूत्राशय में संक्रमित होता है।
- पेट prepped और मानक बाँझ फैशन में लिपटा हुआ है.
- सर्जिकल दृष्टिकोण की चर्चा
- प्रतिरोपित गुर्दे को बाएं या दाएं इलियाक खात में रखा जा सकता है।
- सही इलियाक नस और धमनी तक पहुंच सामान्य रूप से आसान है।
- यह देखते हुए कि अग्न्याशय एलोग्राफ्ट को अक्सर दाएं इलियाक खात में रखा जाता है, एक रोगी जो पहले गुर्दे के प्रत्यारोपण से गुजर रहा है, अक्सर गुर्दे को बाएं इलियाक खात में रखा जाएगा।
- गुर्दे के प्रत्यारोपण के बाद भविष्य के अग्न्याशय इस मामले में प्रस्तुत रोगी के लिए प्रासंगिक एक विचार है जो मधुमेह के अपने इतिहास को देखते हुए है।
- संशोधित गिब्सन चीरा
- एक बाएं निचले चतुर्थांश चीरा बनाया गया था।
- पार्श्व पेट की मांसपेशियों के माध्यम से विच्छेदन
- इसके परिणामस्वरूप बाएं इलियाक खात में प्रवेश हुआ।
- पेरिटोनियम को औसत दर्जे का जुटाना
- पेरिटोनियम में किसी भी दोष के नोट्स बनाए गए थे क्योंकि इन्हें मुख्य रूप से बंद करना होगा।
- रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस के लिए विच्छेदन
- गोल स्नायुबंधन को विभाजित करें
- बाहरी इलियाक धमनी को उजागर करें
- बाहरी इलियाक शिरा को बेनकाब करें
- मूत्राशय बेनकाब करें
- दाता गुर्दे की बैकबेंच तैयारी के ऊपर वर्णित विच्छेदन के लिए एक साथ हो रहा था।
- गुर्दे का सत्यापन
- लंबाई और जहाजों के जोखिम में सुधार
- मूत्रवाहिनी को उजागर करें
- पेरिनेफ्रिक वसा विच्छेदन
- गुर्दे की धमनी को छोटा करें
- छूटी हुई शाखाओं के लिए परीक्षण धमनी
- छूटी हुई शाखाओं के लिए टेस्ट वेन
- स्थिति की जाँच करें
- ऊपरी ध्रुव थूकना
- बाहरी इलियाक नस को दबाया गया था।
- वेनोटोमी चीरा
- एक venotomy बनाया गया था।
- पीछे की दीवार एनास्टोमोसिस
- दाता गुर्दे की नस को तब प्राप्तकर्ता के बाहरी इलियाक नस को एक एंड-टू-साइड फैशन में एक रनिंग 5-0 प्रोलीन सीवन का उपयोग करके एनास्टोमोज़ किया गया था।
- सामने की दीवार एनास्टोमोसिस
- एनास्टोमोसिस को पूरा करने के बाद, हमने गुर्दे की नस को दबाया और बाहरी इलियाक नस को अनक्लैम्प किया ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि शिरापरक एनास्टोमोसिस हेमोस्टैटिक था।
- धमनीविभाजन
- बाहरी इलियाक धमनी को तब क्लैंप किया गया था।
- एक धमनीविज्ञान एक 4 मिमी महाधमनी पंच का उपयोग करके बनाया गया था।
- प्राप्तकर्ता धमनी में एथेरोस्क्लेरोसिस का कोई सबूत नहीं था।
- पीछे की दीवार एनास्टोमोसिस
- दाता गुर्दे की धमनी प्राप्तकर्ता बाहरी इलियाक धमनी के लिए एक चल रहे 6-0 प्रोलीन सीवन का उपयोग करके एक एंड-टू-साइड फैशन में एनास्टोमोज़ किया गया था।
- सामने की दीवार एनास्टोमोसिस
- गुर्दे Reperfusion
- गुर्दे को तब reperfused किया गया था और उत्कृष्ट reperfusion और hemostasis था।
- वॉल्यूम स्थिति का आकलन करें
- म्यूकोसा करने के लिए मांसपेशी विभाजित
- मूत्रवाहिनी को तब मूत्राशय के स्तर पर पारित किया गया था। यह आमतौर पर पुरुषों में स्परमैटिक कॉर्ड के पीछे होता है, लेकिन महिलाओं में हम गोल स्नायुबंधन को लिगेटर के बीच विभाजित करते हैं।
- अवर एपिगैस्ट्रिक जहाजों को उनके स्थान, रोगी के शरीर की आदत और जोखिम के आधार पर विभाजित करने की आवश्यकता हो सकती है।
- मूत्राशय को जल निकासी टयूबिंग को क्लैंप करके और नीले रंग के एंटीबायोटिक समाधान को फोले कैथेटर में शामिल करके विघटित किया गया था।
- पेशी को इंकिस किया गया था और मूत्राशय के म्यूकोसा की पहचान की गई थी।
- मूत्रवाहिनी को छोटा करें
- मूत्राशय चीरा
- स्पैटुलेट यूरेटर
- अनास्टोमोसिस
- यह तब एक चल रहे 6-0 मैक्सन टांके का उपयोग करके मूत्राशय के म्यूकोसा के लिए anastomosed था।
- प्लेस स्टेंट
- एनास्टोमोसिस को पूरा करने से पहले, एक 4.7 Fr डबल जे स्टेंट को तार पर रखा गया था और मूत्रवाहिनी में रखा गया था क्योंकि एनास्टोमोसिस को पूरा करने से पहले गुर्दे के श्रोणि की कुछ परिपूर्णता को नोट किया गया था।
- एनास्टोमोसिस समाप्त करें
- एनास्टोमोसिस पूरा हो गया था और मांसपेशियों को तब बाधित 5-0 विक्रिल टांके के साथ बंद कर दिया गया था। इसने मानक लिच-ग्रेगोयर तकनीक में एक गैर-रिफ्लक्सिंग सुरंग बनाई।
- रक्त प्रवाह का मूल्यांकन करें
- कुल गर्म ischemia समय 31 मिनट था, और कुल ठंडा ischemia समय 36 मिनट था.
- RF-संवेदनशील छड़ी का उपयोग करें
- हेमोस्टेसिस को सुनिश्चित करने के लिए रेट्रोपेरिटोनियम का निरीक्षण किया गया था।
- घाव बंद करें
- पेट की दीवार की मांसपेशी परतों को 0 पीडीएस टांके के साथ बंद कर दिया गया था।
- एक 3-0 विक्रिल तब चमड़े के नीचे के ऊतकों को बंद करने के लिए इस्तेमाल किया गया था।
- त्वचा को बंद करने के लिए एक रनिंग 4-0 मोनोक्रिल का उपयोग किया गया था।
- एक बाँझ occlusive ड्रेसिंग लागू किया गया था।
- ज्यादातर मामलों में एक नाली की आवश्यकता नहीं होती है।
- पश्चात देखभाल
- रोगी को ऑपरेशन रूम में बाहर निकाला गया था और स्थिर स्थिति में पोस्टनेस्थेसिया देखभाल इकाई में लाया गया था।
- रोगी को 12.5 ग्राम मैनिटोल और 60-100 मिलीग्राम फ्यूरोसेमाइड (लासिक्स) की खुराक प्राप्त हुई, जो संवहनी एनास्टोमोसेस और एलोग्राफ्ट के reperfusion को पूरा करने से पहले थी।
- इस बात के सबूत हैं कि lasix के साथ इंट्राऑपरेटिव डायरेसिस ने ischemia reperfusion injury.18 के जोखिम को कम कर दिया है यह हमारा अभ्यास है कि रोगी 30 सीसी / घंटा पर D10 की निरंतर दर पर रहता है।
- यह जरूरी है कि नए प्रत्यारोपित एलोग्राफ्ट के कार्य का आकलन करने के लिए रोगी के मूत्र उत्पादन की प्रति घंटा निगरानी की जाए। प्रति घंटा मूत्र आउटपुट भी लैक्टेट रिंगर्स के साथ 1: 1 मिलान किया जाता है। यह पहले 12-18 घंटों के लिए जारी रखा जाता है। रोगी का फोली कैथेटर पोस्टऑपरेटिव दिन 3 तक जगह में रहता है जब इसे हटा दिया जाता है।
- किसी भी पश्चात की जटिलताओं के बिना, गुर्दे का प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों को अक्सर पोस्टऑपरेटिव दिन 3 पर छुट्टी दे दी जाती है।
- सामान्य
- प्राथमिक गैर-कार्य
- तीव्र अस्वीकृति
- इंफ़ेक्शन
- रोग पुनरावृत्ति
- रक्तस्राव
- विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन (DGF)
- यह मृत दाता गुर्दे प्रत्यारोपण के 20% तक में देखा जाता है, लेकिन केवल जीवित दाता गुर्दे के प्रत्यारोपण के 3% से कम में.4 यह जटिलता तीव्र गुर्दे की चोट की अभिव्यक्ति है और इसे गुर्दे के प्रत्यारोपण के सात दिनों के भीतर डायलिसिस की आवश्यकता से परिभाषित किया गया है। इस निदान के साथ रोगी को बायोप्सी से गुजरना चाहिए, अगर यह 14 दिनों से परे बना रहता है, तो तीव्र अस्वीकृति को बाहर करने और इसे अन्य कारणों (एटीएन, रोग पुनरावृत्ति, संक्रामक, आदि) से अलग करने के लिए। 19
- संवहनी और यूरोलॉजिक जटिलताओं
- द्रव संग्रह (लिम्फ, रक्त, मूत्र)
- मूत्रवाहिनी रिसाव या सख्ती
- संवहनी घनास्त्रता
- उपर्युक्त दो जटिलताएं दुर्लभ हैं और केवल क्रमशः प्रत्यारोपण के 1-2% और 4% में होती हैं.4 वृक्क एलोग्राफ्ट की अल्ट्रासोनोग्राफी जटिलताओं के निदान को पोस्टऑपरेटिव रूप से करने में बेहद उपयोगी है क्योंकि यह गुर्दे के छिड़काव, पेरिनेफ्रिक द्रव संग्रह और हाइड्रोनेफ्रोसिस का निदान करता है। यदि नकारात्मक है, तो इसके बाद बायोप्सी होती है, और दो नैदानिक परीक्षण प्रत्यारोपण के बाद की अवधि में जल्दी या देर से किसी भी गुर्दे के एलोग्राफ्ट डिसफंक्शन को काम करने की आधारशिला हैं।
Transcription
अध्याय 1
नमस्ते, मेरा नाम Nahel Elias है. मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में किडनी प्रत्यारोपण का सर्जिकल निदेशक हूं। आज हम जो प्रक्रिया कर रहे हैं वह एक जीवित दाता से एक किडनी प्रत्यारोपण है। प्रक्रिया का मुख्य उद्देश्य इस रोगी को गुर्दे के कार्य को बहाल करना है जिसे उन्नत चरण के गुर्दे की बीमारी है। इस मामले में, यह मधुमेह के लिए माध्यमिक है, जो संयुक्त राज्य अमेरिका में गुर्दे की बीमारी का सबसे आम कारण है। गुर्दा प्रतिरोपण हेटरोटोपिक रूप से किया जाता है। प्रत्यारोपण इलियाक खात में किया जाता है, extraperitoneally. और इस स्थिति में, हमारे पास एक जीवित दाता है जो रोगी की बहन है। वह वास्तव में एचएलए समान है, जो इम्यूनोसप्रेशन को कम करने के साथ कुछ मामूली लाभ उठाती है। प्रक्रिया ही, हम इलियाक खात को उजागर करेंगे, बाहरी इलियाक धमनी और नस को उजागर करेंगे जहां गुर्दे को प्रत्यारोपित किया जाएगा और मूत्राशय जहां हम दाता गुर्दे के मूत्रवाहिनी को निकाल देंगे। प्रक्रिया एक कम चतुर्भुज चीरा के साथ शुरू होती है, संशोधित गिब्सन चीरा वह है जो हम उपयोग करते हैं, दाईं ओर या बाईं ओर स्वीकार्य है। सामान्य तौर पर, दाईं ओर आसान है। हालांकि इस रोगी को टाइप वन मधुमेह है और वह अग्न्याशय प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा में भी सूचीबद्ध है, कि हम भविष्य में उसके अग्न्याशय को प्रत्यारोपित करने के लिए सही पक्ष को पसंद करेंगे। और इस कारण से, हम गुर्दे को बाएं इलियाक खात में प्रत्यारोपित करने की योजना बना रहे हैं। तो हम एक चीरा बना देंगे, पार्श्व पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों के माध्यम से त्वचा के चमड़े के नीचे के ऊतकों को विच्छेदित करेंगे: बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी, और ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी। पेरिटोनियम को औसत दर्जे की तरह जुटाएं, और बाहरी इलियाक धमनी और बाहरी इलियाक नस को उजागर करें। इन दोनों जहाजों में कोई शाखा और श्रोणि नहीं है, जो इसे आसान बनाता है और हम उन्हें पूरी तरह से मुक्त कर सकते हैं और उन्हें वापस ले सकते हैं। मैं आमतौर पर धमनी को औसत दर्जे का वापस ले लेता हूं और शिरापरक एनास्टोमोसिस पार्श्व करता हूं। यह नस के रास्ते में होने के बिना धमनी एनास्टोमोसिस की अनुमति देता है। यह नियमित नहीं है और कुछ एनास्टोमोस नस को औसत दर्जे का और फिर धमनी पार्श्व। एक बार जब हम संवहनी एनास्टोमोसिस को पूरा कर लेते हैं, तो यह तब होता है जब हम गुर्दे को फिर से पार करते हैं और संवहनी एनास्टोमोसेस के साथ हेमोस्टेसिस को आश्वस्त करते हैं। और बाद में, हम मूत्राशय के स्तर तक मूत्रवाहिनी को नीचे ले जाते हैं जहां हम विशिष्ट लिच-ग्रेगोइर यूटेरेरोनोसिस्टोस्टोमी करते हैं इलियाक खात में, जब हम जहाजों को जुटाते हैं, तो अवर एपिगैस्ट्रिक वाहिकाओं पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है, जो ज्यादातर समय हम उन्हें विभाजित करते हैं। यह एक महिला है, इसलिए हमारे पास गोल स्नायुबंधन होगा, और हम आमतौर पर इसे विभाजित करते हैं। पुरुषों में, स्पर्मेटिक कॉर्ड इलियाक खात को ट्रांसवर्सिंग करेगा, और हम आमतौर पर इसे बनाए रखते हैं और इसे वापस लेते हैं क्योंकि हम जहाजों को जुटाते हैं। और हम आमतौर पर स्परमैटिक कॉर्ड के पीछे मूत्रवाहिनी को पारित करते हैं। इस प्रक्रिया की तैयारी में, हम एक फोले भी रखते हैं, और फोले कैथेटर के साथ, मेरे पास आमतौर पर एक जलसेक होता है, जो मूत्राशय की पहचान करने और इसे विघटित करने के लिए मेथिलीन नीले रंग के साथ खारा होता है। कभी-कभी, क्षेत्र में पूर्व सर्जरी वाले रोगियों, या उनके शरीर की आदतों के आधार पर, मूत्राशय की पहचान करना मुश्किल हो सकता है। तो मूत्राशय distending आसान हो जाएगा. इसके अतिरिक्त, मैं एंटीबायोटिक सिंचाई का उपयोग करता हूं, आमतौर पर जेंटामाइसिन, विशेष रूप से उन रोगियों के लिए जो एन्यूरिक हैं और लंबे समय तक डायलिसिस पर रहे हैं, क्योंकि उनके मूत्राशय उपनिवेशित हो सकते हैं। और विशेष रूप से यह कि हम क्षेत्र में मूत्राशय खोल रहे हैं, और एंटीबायोटिक्स नए एलोग्राफ्ट के आसपास संक्रमण के जोखिम को कम करेंगे। संवहनी anastomoses एक अंत से पक्ष फैशन में प्रदर्शन कर रहे हैं. इसलिए हम आमतौर पर पहले बाहरी इलियाक नस को दबाते हैं। मैं एक साटन्स्की का उपयोग करता हूं, एक वेनोटॉमी बनाता हूं, और फिर बाहरी इलियाक नस के लिए गुर्दे की नस को एनास्टोमोस करता हूं। मैं गुर्दे की नस को दबाना पसंद करता हूं और शिरापरक एनास्टोमोसिस का परीक्षण करने के लिए बाहरी इलियाक नस से सैटिन्स्की को जारी करता हूं और इलियाक शिरा प्रवाह की निरंतरता को भी बहाल करता हूं। इसके बाद, मैं बाहरी इलियाक धमनी को दबाता हूं, एक धमनीविज्ञान बनाता हूं, और गुर्दे की धमनी को बाहरी इलियाक धमनी में एनास्टोमोस करता हूं, एक अंत-से-साइड फैशन में भी। यदि गुर्दे एक जीवित दाता से आता है, तो यह वह जगह है जहां वाहिकाएं छोटी होंगी। जाहिर है जीवित दाताओं के पास मृतक दाताओं की तुलना में बहुत बेहतर गुणवत्ता वाली किडनी होती है। ये गुर्दे छोटे होते हैं, और हम जानते हैं कि एक जीवित दाता से गुर्दे का आधा जीवन एक मृत दाता से अधिक लंबा होता है। दूसरी ओर, मृतक दाता गुर्दे में लंबे समय तक वाहिकाएं होती हैं, क्योंकि हम मृतक दाता से महाधमनी को पुनर्प्राप्त करते हैं, और हमारे पास धमनी पर एक महाधमनी पैच होगा। प्राप्तकर्ता की धमनी की गुणवत्ता के आधार पर, हम यह तय करेंगे कि क्या इसका उपयोग करना आवश्यक है, उस स्थिति में एनास्टोमोसिस दाता से महाधमनी पैच का उपयोग करके संभावित रूप से बड़ा होगा। कुछ रोगियों के गुर्दे के साथ कई वाहिकाएं होती हैं। तो दाता शरीर रचना विज्ञान के आधार पर, जहां तक गुर्दे की वाहिकाओं के रूप में, जो कई जहाजों का उपयोग करने के बारे में निर्णय लेगा। यदि यह एक मृत दाता है, तो कई जहाजों को दाता के महाधमनी से एक सामान्य पैच पर आ सकता है और हम एनास्टोमोस कर सकते हैं कि, या कभी-कभी गुर्दे को प्रत्यारोपित करने से पहले पीछे की मेज पर तैयारी जहाजों को एक साथ जोड़ने के लिए आवश्यक है, जो हमारे पास जहाजों के प्रकार और उनकी लंबाई पर निर्भर करता है, विभिन्न प्रकार के एनास्टोमोसेस को या तो साइड-टू-साइड या एंड-टू-साइड या एक मृत दाता से किया जा सकता है, कभी-कभी महाधमनी पैच उपलब्ध होता है लेकिन बहुत लंबा होता है, जिसे दो जहाजों के बीच की दूरी को काटकर छोटा किया जा सकता है। निचले ध्रुव वाहिकाओं में प्रवाह को बनाए रखना महत्वपूर्ण है, उनके आकार की परवाह किए बिना, ऊपरी ध्रुव की तुलना में अधिक, विशेष रूप से मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति बनाए रखने के लिए क्योंकि दाता मूत्रवाहिनी को मुख्य रूप से इस स्थिति में गुर्दे की वाहिकाओं द्वारा आपूर्ति की जाएगी। और यही मुख्य कारण है कि हम मूत्राशय में इसे प्रत्यारोपित करने से पहले दाता मूत्रवाहिनी को छोटा करते हैं, यह सुनिश्चित करने के लिए कि इसमें प्रत्यारोपण के बाद एनास्टोमोसिस उपचार को बनाए रखने के लिए इसकी नोक पर डिस्टल प्रवाह और रक्त की आपूर्ति है। शिरापरक पक्ष पर, यदि कई नसें हैं, तो अधिकांश समय, छोटी नसों को लिगेट किया जा सकता है। यदि वे समान आकार के हैं और वे एक सामान्य पैच पर एक साथ हैं, तो इसका उपयोग किया जा सकता है और इसे पूरी तरह से सूखा जा सकता है। गुर्दे को प्रत्यारोपित करने से पहले, गुर्दे को पिछली बेंच पर तैयार किया जाता है और विशेष रूप से जहाजों की पहचान की जाती है, उनकी पैटेन्सी का आश्वासन दिया जाता है, आश्वस्त किया जाता है कि कोई शाखा नहीं है जिसे लिगेटेड होने की आवश्यकता है, और स्पष्ट रूप से एक गुर्दे में जो एक जीवित दाता से आता है, जीवित दाता में गुर्दे के विच्छेदन के दौरान, इनमें से कई शाखाओं को पहले से ही विभाजित किया गया है और या तो कॉटेराइज्ड या लिगेट किया गया है कि अधिकांश समय कोई नहीं है। पीछे बेंच पर बहुत अधिक काम करने की आवश्यकता है। एक मृत दाता गुर्दे से, यह वह जगह है जहां गुर्दे में आमतौर पर अधिक पेरिहिलर वसा और पेरिनेफ्रिक वसा होता है। और किडनी तैयार करने में बैक बेंच पर जरूरत से ज्यादा काम किया जाता है।
अध्याय 2
तो चीरा की योजना बनाने के लिए, बेहतर पूर्वकाल इलियाक रीढ़, यह pubis tubercles. मैं आमतौर पर दोनों के एक उंगली के पहले से चिह्नित करता हूं।
चीरा। एक bovie, कृपया. तो हम सिर्फ इस त्वचा और चमड़े के नीचे वसा के माध्यम से पेट की दीवार मांसपेशी परतों के लिए नीचे जा रहे हैं। मैं एक Weitlaner ऊपर मिल सकता है? एक और। यह बाहरी तिरछी है, और हम इसके माध्यम से जाने जा रहे हैं। मुझे यहाँ एक चर्चा दे दो.
क्या आपके पास सेना-नौसेना है? तो आप rectus यहाँ तक विस्तारित देखते हैं. मैं rectus के पार्श्व में रहने के लिए पसंद है. और आंतरिक तिरछे और ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी के माध्यम से जाने से हमें पेरिटोनियम तक नीचे ले जाया जाता है, जिसे हम यहां देख रहे हैं। मुझे बज़. एक बिंदु होगा जहां हम इसे ठीक करेंगे। बस कुछ मिनट। अब हम सभी तरह से नीचे हैं। तो यह अच्छा जोखिम है। मुझे लगता है कि मुझे इसे विभाजित करने की जरूरत है। हाँ। क्या आपके पास एक समकोण है? 2-0 सिल्क टाई। मैं अवर एपिगैस्ट्रिक जहाजों को विभाजित कर रहा हूं।
तो अब हम मांसपेशियों से पेरिटोनियम को जुटाने और इसके पार्श्व रहने जा रहे हैं। Transversalis प्रावरणी की तरह दिखता है. हम अभी तक इसके माध्यम से नहीं गए थे।
अब हम preperitoneal अंतरिक्ष में हैं। हम पेरिटोनियम को रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस तक नीचे विच्छेदित करते हैं। छोटे जहाजों को यहां पार किया जाएगा, और हम बस कॉटेराइज़िंग के माध्यम से हेमोस्टेसिस को आश्वस्त करेंगे। यह ज्यादातर कुंद विच्छेदन है। सावधान, पेरिटोनियम के करीब। यहाँ जहाज वहाँ है। और यहाँ बाहरी इलियाक धमनी है। पेरिटोनियम को जुटाना जारी रखें, psoas, बाहरी इलियाक को उजागर करें। यह गोल स्नायुबंधन है। आप उस पर टाई डाल सकते हैं। 2-0 टाई. जाहिर है पुरुषों में, यह स्पर्मेटिक कॉर्ड होगा। तब हम इसे विभाजित नहीं करेंगे।
DeBakey. एक बार गोल स्नायुबंधन को विभाजित करने के बाद, बाकी रेट्रोपेरिटोनियम उजागर हो जाता है। मैं आमतौर पर उस विच्छेदन, दो या तीन बनाने के लिए गोद स्पंज डालना पसंद करता हूं, जो रोगी के आकार और गुर्दे के आकार पर निर्भर करता है। यह गुर्दे को रखने के लिए पर्याप्त जगह बनाता है। और हम अपने retractor स्थापित कर सकते हैं.
तुम वहाँ जाओ। तो हम लेंगे - छोटे समकोण ब्लेड के बारे में कैसे? इसलिए हम पेरिटोनियम को औसत दर्जे का वापस लेते हैं। पार्श्व वापसी पर, हम सुनिश्चित करते हैं कि हम श्रोणि हड्डी के ऊपर हैं ताकि हम यहां किसी भी तंत्रिका चोट का कारण न बनें। DeBakey? और समकोण, लघु समकोण। तो यह psoas है, यह बाहरी इलियाक धमनी है, हम इसे देख सकते हैं। और हम बस इसे बेनकाब करने जा रहे हैं। त्वरित चर्चा. क्या हम बोवी को नीचे कर सकते हैं, कृपया, 20 तक? हमने इस किडनी को बाईं ओर रखने का फैसला किया था क्योंकि - क्या आप जानते हैं कि क्यों, मैगी? तो, मैंने सोचा कि धमनी बाईं ओर की नस पर पार हो गई है। हाँ। ओह, वह एक अग्न्याशय प्रत्यारोपण मिल सकता है। सही है, इसलिए - वह एक प्रकार 1 मधुमेह है, वह एक अग्न्याशय प्रत्यारोपण के लिए सूचीबद्ध है। सामान्य तौर पर, कावा के दाईं ओर पार्श्व होने के कारण सही आसान होता है, इसलिए नस को उजागर करना आसान होता है। और इस कारण से, जो रोगी संभावित रूप से अग्न्याशय प्रत्यारोपण उम्मीदवार हैं, हम अग्न्याशय को दाईं ओर रखना पसंद करते हैं। इसलिए हम किडनी को बाईं ओर रख देते थे। उसे एक जीवित दाता किडनी मिल रही है, इसलिए आप उस पुल को जलाना नहीं चाहते हैं। बाहरी इलियाक धमनी के चारों ओर कुछ लसीकाओं को विच्छेदित करना. यदि हमें एक बड़ा लसीका मिलता है, तो मैं आमतौर पर इसे 3-0 सिल्क टाई के साथ लिगेट करता हूं, लेकिन हम यहां जो कुछ भी देख रहे हैं वह छोटा है। एक लसीका हो सकता है जो धमनी के पार नहीं हो रहा है। और हम इसे बनाए रख सकते हैं। मैं एक Penrose के साथ धमनी वापस लेने के लिए पसंद है. पीछे हटने का एंगुलेशन कम है, इसलिए यह एक पोत लूप की तुलना में नरम है। धमनी पर यहां विच्छेदन करें और इसे मुक्त करें।
क्या आप नस पकड़ सकते हैं? फिर से, धमनी की तरह, शिरा को मुक्त विच्छेदन करें। समकोण? DeBakey?
अध्याय 3
क्या हम एबीओ की पुष्टि कर सकते हैं, कृपया? क्या मुझे क्यू-टिप्स मिल सकते हैं, कृपया? क्या आप केवल यह सुनिश्चित करने के लिए दाता खोल सकते हैं कि यूएनओएस आईडी और - क्या आपके पास दाता है? ठीक है, हम इसे मैदान पर कर सकते हैं। तो यह लाइव डोनर किडनी है। यह पहले से ही दाता कमरे में फ्लश किया गया है, जहां रक्त को इससे बाहर निकाल दिया गया है, और संरक्षण समाधान का उपयोग किया गया है। हम गुर्दे की ठंड को बनाए रखते हैं जबकि यह इस्केमिक है। तो यह दाता धमनी, दाता नस है। एक और पिकअप? और यह दाता मूत्रवाहिनी है। हम गुर्दे की स्थिति। तो यह बेहतर ध्रुव, अवर ध्रुव है। और यह एक बाईं किडनी है। और बाईं वृक्क शिरा में इसमें कई शाखाएं होती हैं। यह एक काठ की नस है। यह अधिवृक्क शिरा है। और यह गोनाडल नस है। स्टीवंस कैंची? क्या आप अधिवृक्क को पकड़ सकते हैं और नस को आपके पास खींच सकते हैं? वास्तव में, मुझे नस है, हाँ. तो यह नस के लिए पूर्वकाल है। यहां एक छोटी सी शाखा हो सकती है। जेक, आप इस एक को बांधना चाहते हैं? हम इस एक टाई कर सकते हैं, निश्चित रूप से. ठीक है, यदि आप चाहें तो आप इसे लिगेट कर सकते हैं। मैं एक 3-0 रेशम टाई मिल सकता है? वास्तव में, मुझे पहले 4-0 से एक है। मुझे बस इसे बांधने दो। इसे बांधें। जेक - यहाँ पर नस हड़पने के लिए जा रहा है. यहाँ में किसी भी शाखाओं, हाँ? उह, मुझे नहीं पता। हम उन पर जांच करेंगे। धन्यवाद। इसलिए हम पेरिहिलर लसीकाओं और वसा को विच्छेदन कर रहे हैं ताकि जहाजों पर पर्याप्त लंबाई और बेहतर जोखिम और विशेष रूप से जहाजों और बेहतर के लिए पूर्वकाल मिल सके।
हम इसे काफी उदारतासे, पीछे और अवर रूप से कर सकते हैं, यह वह जगह है जहां हमें मूत्रवाहिनी को रक्त की आपूर्ति बनाए रखने के लिए मिला और यहां मूत्रवाहिनी देख सकते हैं। और यह मूत्रमार्गोपेल्विक जंक्शन है। तो मूत्रवाहिनी रक्त की आपूर्ति गुर्दे के निचले ध्रुव से पार्श्व है। और यह वह जगह है जहां हम यहां उस मुक्त को विच्छेदित कर सकते हैं। वृक्क श्रोणि पर इसकी उत्पत्ति से मूत्रवाहिनी देखें। कभी-कभी, यहां कुछ बड़े जहाजों या लसीकाएं होती हैं, और हम उन पर लिगेट कर सकते हैं। 3-0 रेशम? मैं एक जेक मिल सकता है? जेक? हाँ।
इसलिए, गुर्दे को पूरी तरह से मुक्त करने के लिए, पेरिनेफ्रिक वसा को विच्छेदित करें। कभी-कभी, मृत दाता गुर्दे को भी बायोप्सी किया जाता है, और उस बायोप्सी साइट को बंद करने की आवश्यकता होती है यदि दाता सर्जन ने इसे बंद नहीं किया।
इसलिए इस स्थिति में, गुर्दे की धमनी की उत्पत्ति गुर्दे की नस की तुलना में काफी अधिक थी। और यही कारण है कि हमारे पास इस पर अतिरिक्त लंबाई है। एक छोटा विच्छेदन होना असामान्य नहीं है। और हम इसे छोटा करने जा रहे हैं। स्टीवंस? हेपरिनीकृत लवणीय?
हम किसी भी शाखाओं के लिए धमनी का परीक्षण करते हैं जो हमें याद आती है। हम किसी को नहीं देखते हैं।
हम देखेंगे कि हम इसे कैसे थूकने जा रहे हैं। इसलिए हम शिरापरक एनास्टोमोसिस को लंबा बनाने के लिए गोनाडल का उपयोग कर सकते हैं। आप उसमें कटौती करना चाहते हैं और फिर आप गोनाडल काट देंगे। स्टीवंस कैंची? हम पार आ सकते हैं। अब। हाँ। आप इसे काटना चाहते हैं? अच्छा लग रहा है. तो यह, मैं कहूंगा, हम इसे यहां झूठ बोलेंगे। भारी सुई धारक? ३-० सिल्क टाई । हेप खारा?
DeBakeys? जब मैं हिलम पर नस occlude. जेक? ४-० सिल्क टाई? यही कारण है कि हम इसका परीक्षण करते हैं। हेप खारा. DeBakey. अच्छा। ठीक है, एकदम सही है। बर्फ पर गुर्दे को बनाए रखें।
DeBakeys? गुर्दे की स्थिति के लिए त्वरित जांच करें। हम धमनी को दबाएंगे। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। अधिक हीन।
चूंकि धमनी अवर होने जा रही है, इसलिए हम ऊपरी ध्रुव को थूक सकते हैं। क्या हम स्टीवंस प्राप्त कर सकते हैं? तो हम एक बड़ा एनास्टोमोसिस बनाएंगे। और क्या मैं शासक प्राप्त कर सकता हूँ, कृपया? और शिरापरक एनास्टोमोसिस बड़ा है यह देखते हुए कि हमने इसे गोनाडल और - मेरा मतलब है, गोनाडल और अधिवृक्क शिरा का उपयोग करके इसे बढ़ाया। यह लगभग 3 सेमी है।
अध्याय 4
तो हम एनास्टोमोसिस शुरू करने जा रहे हैं, और अब से लगभग 20 मिनट बाद, हम मैनिटोल और लासिक्स देंगे, कृपया। एक मुड़ा हुआ नीला तौलिया - उनमें से दो।
इसलिए हम वेनोटॉमी बनाने के लिए 12 ब्लेड का उपयोग करते हैं। 11 ब्लेड भी है ... तो कुछ इस तरह से। स्टीवंस। स्टीवंस। मुझे बस इसे बंद करने दो, जाने दो। 5-0 प्रोलाइन। मैं कोनों में यू टांके पसंद करते हैं. जाहिर है, कुछ सिर्फ नियमित रूप से टांका जगह हो सकता है, सब ठीक है? नहीं, आप बाहर हैं। आप बाहर जा रहे हैं।
हम के साथ शुरू करेंगे ... चिमटा। नहीं, यह ठीक है। मुझे अब इसकी जरूरत नहीं है। तो यह कोने सिलाई है। यह एक यू सिलाई है। और मैं यू सिलाई के साथ शुरू करता हूं जबकि गुर्दे अभी भी गर्म समय को कम करने के लिए बर्फ पर है। हाँ। बेसिन ले लो और इसे बचाने के लिए, कृपया। बिलकुल ठीक। गुर्दे को नीचे ला सकता है। इस पर पकड़ो। क्षमा करें, यह। क्या आप एक संदंश या कुछ और के साथ गुर्दे को पकड़ सकते हैं? मेरे हाथ पर बर्फ ठंडा, कृपया, और गुर्दे पर, कुछ एक बर्फीले लपेटो के साथ गुर्दे लपेटो। मुझे यह हमेशा आवश्यक नहीं लगता है। जब तक हम बर्फ के ठंडे खारा के साथ सिंचाई करके इसे ठंडा बनाए रखते हैं। मुझे वापस लेने दो - मुझे तुम्हारा अनुसरण करने दो। एनास्टोमोसिस के साथ अंतरंग-से-अंतरंग विरोध करने के लिए किनारों को एवर्ट करना आवश्यक है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप सिलाई में पीछे की दीवार नहीं ले रहे हैं, इस एनास्टोमोसिस को करते समय सामने की दीवार को पीछे की दीवार से अलग करना भी आवश्यक है। कुछ दूसरी तरफ से लुमेन के अंदर से इस एनास्टोमोसिस को करते हैं, लेकिन मैं लुमेन के बाहर से एनास्टोमोसिस करना पसंद करता हूं। आपको प्रोनेट करने की आवश्यकता है। मैं एक समकोण मिल सकता है? मुझे देखने दो। क्या हम ऐसा कर सकते हैं।
मुझे यह करने दीजिए। दो सुई आपके पास वापस आ गई हैं। तो जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, मैं आमतौर पर एक संवहनी क्लैंप के साथ गुर्दे की नस को क्लैंप करता हूं। मैं निंदनीय ले जाऊंगा। जारी करें... सैटिन्स्की । सुनिश्चित करें कि एनास्टोमोसिस हेमोस्टैटिक है।
अध्याय 5
मूत्रवाहिनी - मैं इसे ले जाऊंगा। और गुर्दे की धमनी - यह नस के इस तरफ बैठना चाहता है, जो एकदम सही है। हम इसे यहाँ पर anastomose करेंगे, मैं एक ताजा बर्फीली लपेटो ले जाएगा. धमनी को एक नरम, फोगार्टी-प्रकार के क्लैंप के साथ क्लैंप किया जा सकता है। या एक साटन्स्की ठीक है।
हेप खारा. वृक्क धमनी संदंश. बर्तन कोण. हाँ, मेरी धमनीविज्ञान बहुत छोटा है. के बारे में सही लग रहा है? शायद यहां एक छोटा सा काटने। 6-0 बीवी-1.
ठीकरा। आप एक मिलता है - धमनी पर adventitia हड़पने. ठीकरा। ठीक है, सुई को जाने दो, इसे पकड़ो मत। इसे दूसरी तरफ से पकड़ो। पाश लाओ जहां आप इसे चाहते हैं। तो अब जब हमने धमनी की पिछली दीवार को पूरा कर लिया - हेप खारा। देखें कि गुर्दे की धमनी की सामने की दीवार पहले से ही कुछ हद तक एवर्टेड है।
अच्छा लग रहा है. क्या आप मैनिटोल दे सकते हैं, कृपया? Metzenbaum कैंची. बर्फ ठंडा, आप गर्म तैयार हो गए? मेरा बायां। आप दूसरे कोने की सिलाई काट सकते हैं।
इसलिए हम धमनी को अनक्लैम्प करते हैं। और हम देखते हैं कि गुर्दे की धमनी अच्छी तरह से perfused है। फिर हम नस को छोड़ते हैं, और गुर्दे अच्छी तरह से पुनरावृत्ति करते हैं। गर्म खारा, गुर्दे reperfusion अब.
गुर्दे आमतौर पर अच्छी मात्रा के साथ गर्म हो जाता है और बड़ा हो जाता है। हम anastomoses को फिर से जांचते हैं।
चलो देखते हैं। हमें स्पष्ट रूप से नस की जांच करने की ज़रूरत नहीं है क्योंकि हमने इसे पहले परीक्षण किया था, लेकिन हम उन्हें यहां अच्छी तरह से देख सकते हैं। हम हिलम के चारों ओर भी जांच करते हैं। किसी भी लसीका या छोटे जहाजों को जो हमने लिगेट नहीं किया था, खून बह सकता है, और उसे लिगेट करने की आवश्यकता होगी, लेकिन इस मामले में, सब कुछ दिखता है ... तो यह गुर्दे की धमनी और बाहरी इलियाक के लिए गुर्दे की धमनी का एनास्टोमोसिस है। और यह गुर्दे की नस है। और बाहरी इलियाक नस के लिए गुर्दे की नस का एनास्टोमोसिस। और यहाँ मूत्रवाहिनी है। और जल्द ही, हम उसे कुछ मूत्र बनाने की उम्मीद करते हैं।
अध्याय 6
आप देख सकते हैं कि वहाँ है - मूत्रवाहिनी की नोक भी perfused है, जो एक अच्छा संकेत है. ४-० सिल्क टाई । आप एक पास चाहते हैं, या ...? पास करें, कृपया, हाँ। छोटे। वहां आप मूत्राशय को भरकर उसे अव्यवस्थित देखते हैं। कृपया, एक सेकंड पर रुको। तो क्या आप ऐसा कुछ करना चाहते हैं? पूर्ण।
ठीक है, क्या हम बोवी को 20 तक नीचे कर सकते हैं, कृपया? जेक। जेक श्मिट । आप बोवी को 20 तक नीचे चाहते हैं? हाँ, Bovie नीचे करने के लिए 20, कृपया. मुझे यहाँ एक चर्चा दे दो. फिर मुझे गुर्दे की धमनी मिलती है। समकोण। आपको थोड़ी अधिक मांसपेशियां मिलीं। यह detrusor मांसपेशियों है कि विभाजित कर रहे हैं. हम म्यूकोसा की पहचान करते हैं। आप म्यूकोसा जानते हैं, है ना? मांसपेशियों के माध्यम से उभड़ा हुआ. हम मांसपेशी, पार्श्व और औसत दर्जे का अलग करते हैं। तो हमारे पास म्यूकोसा की एक बड़ी सतह है जिसे मूत्रवाहिनी को इसके लिए एनास्टोमोस करने में सक्षम होने के लिए पहचाना गया है। गुर्दे अभी भी नरम है। क्या हम थोड़ा और वॉल्यूम कर सकते हैं?
जेक श्मिट । ३-० सिल्क टाई । स्टीवंस। छोटा। स्टीवंस। इसलिए हम मूत्रवाहिनी को छोटा करते हैं। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि इसे उचित रक्त आपूर्ति मिली है, और हम देख सकते हैं कि टिप से रक्तस्राव हो रहा है। और फिर हम इसे स्थिति में रखते हैं। क्या हमें मिल गया - ठीक संदंश, ठीक टाइटेनियम। यह अच्छा है। एक और नीला, ठीक है। कुछ मूत्र है। और कुछ मूत्र है। कुछ खून बह रहा है। यह कुछ की तरह दिखता है - सफेद तौलिए। और यह तुम्हारा होने जा रहा है, टिप पर, लोड किया गया।
आप Foley को अनक्लैम्प कर सकते हैं। वह कहाँ है? Foley अनक्लैम्प. Foley अनक्लैम्प? हाँ। ठीक है, यह unclamped है.
आगे बढ़ो। बड़ा काटने. तो टांका मूत्रवाहिनी पर पूर्ण मोटाई है। आप चूषण की जरूरत है? आप कुछ की जरूरत है - चूसने वाला पकड़ो. हाँ। और म्यूकोसा केवल मूत्राशय पर। और जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, यह वह तरल पदार्थ है जिसने मूत्राशय को भर दिया जो क्षेत्र में बह रहा है। और यही कारण है कि ...
ठीक है, इस पर पकड़ो। आपको यह मिला। DeBakey यदि आप करने में सक्षम हैं - हाँ. आप इसे छोड़ सकते हैं। मूत्रवाहिनी को न पकड़ो।
आप दोनों को पहले से ही ले गए हैं, है ना? धन्यवाद। मैं एक धारा निकलना मिल सकता है? आप 5-0 Vicryl, RB-1 मिल गया? मैं एक नीला पिकअप, टाइटेनियम नीला ले जाऊंगा। गर्म खारा. एसेप्टो । एक और। ज्यादा यात्रा नहीं। हाँ। गर्म खारा, एसेप्टो।
लेकिन मुझे नहीं पता कि यह मूत्र क्यों नहीं बना रहा है। यह सब तरह से ऊपर है? धन्यवाद। ठीक है, मैं बस बंद करने जा रहा हूँ। इसे गर्म होने दें। रूमाल?
अध्याय 7
[कोई संवाद नहीं]।
अध्याय 8
यह एक जीवित दाता गुर्दा प्रत्यारोपण था जिसे बाएं इलियाक खात में प्रत्यारोपित किया गया था। इस प्रक्रिया में पहले बाएं इलियाक खात को उजागर करना शामिल था, जो एनास्टोमोसेस की तैयारी में बाहरी इलियाक धमनी और नस को मुक्त करता है। फिर, क्योंकि हमारे पास दाता कक्ष से गुर्दे के आने का इंतजार करने के लिए थोड़ा अतिरिक्त समय था, हमने मूत्राशय को भी विच्छेदित किया और इसे तैयार किया। गुर्दे को दाता कक्ष से लाया गया था और इसमें एकल धमनी, एकल शिरा के साथ उत्कृष्ट शरीर रचना थी। वाहिकाओं को तैयार किया गया था, और गुर्दे तैयार थे। हमने इसे एक एंड-टू-साइड फैशन में बाहरी इलियाक नस में गुर्दे की नस को एनास्टोमोस करके प्रत्यारोपित किया, और फिर गुर्दे की धमनी को बाहरी इलियाक धमनी में एंड-टू-साइड फैशन में प्रत्यारोपित किया। गुर्दे reperfused और यह उत्कृष्ट reperfusion था. फिर हमने मूत्रवाहिनी को एनास्टोमोस किया। मूत्रवाहिनी ठेठ लिच-Gregoir फैशन में anastomosed है. हमने इसके लिए एक अवशोषित टांका का उपयोग किया, मूत्राशय के म्यूकोसा के लिए पूर्ण मोटाई मूत्रवाहिनी को एनास्टोमोज़िंग किया। फिर बाधित Vicryl के साथ muscularis बंद कर दिया. मूत्रवाहिनी, क्योंकि हमारे पास कुछ था - गुर्दे के श्रोणि की थोड़ी परिपूर्णता और गुर्दे के लिए अतिरिक्त गुर्दे की पुटी होने की चिंता के लिए क्या दिखाई दिया, जिसके बारे में हम जानते थे, हमने एक स्टेंट लगाने का फैसला किया। यह नियमित नहीं है, लेकिन हम कभी-कभी ऐसा करते हैं। गुर्दे उत्कृष्ट दिखाई दिए और पूरे समय उत्कृष्ट reperfusion था, और हम बंद कर दिया, और हम देखेंगे कि गुर्दे का कार्य कैसे - और जाहिर है, इस रोगी को इम्यूनोसप्रेशन की आवश्यकता होगी जैसा कि हर गुर्दे प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ता करता है।