PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. exposición de la región ilíaca
  • 3. preparación del riñón
  • 4. Anastomosis de la vena renal
  • 5. Anastomosis de la arteria renal
  • 6. Anastomosis del uréter
  • 7. Cierre
  • 8. Comentarios postoperatorios
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Trasplante de riñón receptor de un donante vivo

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Maggie L. Westfal, MD, MPH1; Nahel Elias, MD, FACS2
1 Massachusetts General Hospital, General Surgery Resident
2 Massachusetts General Hospital, Transplant Surgery Department

Resumen

La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) es la etapa final en la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). La ERC tiene una multitud de etiologías, se presenta en una variedad de formas y progresa de manera dependiente del paciente. A pesar de la heterogeneidad de la ERC, una vez que se produce la ESRD, los pacientes requieren Terapia de Reemplazo Renal (TRR). RRT es una de las tres vertientes: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante de riñón. De estos, el trasplante de riñón brinda al paciente la mejor calidad de vida, una mejor supervivencia y una oportunidad de curación. Sin embargo, el éxito del trasplante de riñón con mejores resultados y tolerancia a la inmunosupresión requerida ha llevado a una escasez extrema de órganos a pesar del aumento de donantes de órganos fallecidos. Como resultado, el impulso de los donantes vivos se ha vuelto cada vez más importante. Para los receptores, los mejores resultados se obtienen con trasplantes de un donante vivo debido a la calidad superior del injerto y la eliminación de la necesidad de espera y diálisis. Este artículo presentará un caso de este tipo y discutirá las consideraciones importantes que un médico debe hacer antes y durante la operación al realizar trasplantes de riñón.

Descripción general del caso

Fondo

La definición de enfermedad renal crónica de la Fundación Nacional del Riñón se estableció para estandarizar el enfoque de la atención de esta población de pacientes. La ERC se define como un daño renal mayor o igual a 3 meses por anormalidades estructurales o funcionales del riñón y/o una tasa de filtración glomerular (TFG) <60 mL/min/1.73m. 1 Las etapas de la ERC varían según el nivel de TFG: en la etapa I, la TFG es ≥90; en el estadio II, la TFG es 60-89; en el estadio III, la TFG es de 30 a 59; en el estadio IV, la TFG es de 15 a 29; y en estadio V (insuficiencia renal), FG < 15 o dependencia de diálisis. 1 En este informe de caso, hablaremos de un paciente con enfermedad renal en etapa terminal (ERC en etapa V) que se sometió a un trasplante de riñón relacionado vivo antes del inicio de la diálisis.

Historia enfocada del paciente

Esta paciente es una mujer de 56 años con antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo I, hipertensión, hipotiroidismo, hiperlipidemia y ESRD secundaria a nefropatías diabéticas e hipertensivas que se presentó en el Hospital General de Massachusetts para un trasplante de riñón relacionado vivo de su hermana. .

Su historial quirúrgico anterior es importante para una cesárea y una fístula AV de la extremidad superior izquierda. Sus medicamentos notables incluyen amlodipino, calcitriol, levotiroxina, olmesartán, pravastatina, lasix y kayexalato. Es alérgica a la aspirina y la penicilina. Socialmente, la paciente vive con su esposo y enseña en una escuela primaria local. Tiene un perro vacunado y una tortuga como mascotas, pero señala que ya no cuidará de su tortuga después del trasplante. No bebe alcohol y era ex fumadora con antecedentes de 1 paquete-año, dejando de fumar en 1979. Niega consumo de drogas ilícitas. Ella niega cualquier viaje reciente o exposición a la tuberculosis en su pasado.

Examen físico

En el examen preoperatorio se observó que la paciente era una mujer de 56 años de buen aspecto. Se observó que su examen abdominal estaba dentro de los límites normales con un abdomen blando, no distendido y una incisión quirúrgica bien cicatrizada de su cesárea. Sus pulsos femoral y pedio eran palpables bilateralmente. En un paciente con ESRD que se considera para un trasplante renal, es importante evaluar los pulsos de las extremidades inferiores en busca de evidencia de enfermedad vascular periférica significativa. Esto es para asegurar una enfermedad aterosclerótica mínima donde la arteria del riñón trasplantado se anastomosará en los vasos ilíacos del receptor. Cualquier enfermedad arterial periférica (EAP) significativa en el sistema aortoilíaco podría comprometer la circulación hacia el aloinjerto o hacia la extremidad inferior ipsilateral debido a la disección distal de las arterias iliofemorales, o podría robar la circulación de la extremidad inferior por el aloinjerto. 1

Estudios de imagen

En general, la evaluación cardíaca previa al trasplante renal incluye: electrocardiograma y ecocardiografía. Además, se realiza una prueba de esfuerzo y/o angiografía coronaria en pacientes con antecedentes de EAC o factores de riesgo significativos (diabetes mellitus, hemodiálisis durante más de un año, hipertrofia ventricular izquierda, edad > 60 años, antecedentes de tabaquismo, hipertensión o hiperlipidemia). En pacientes con síntomas o signos de anomalías en la micción u obstrucción urinaria (p. ej., prostática), es necesario realizar una cistouretrografía y una evaluación completa del tracto urinario inferior para descartar la obstrucción de la salida. 2 Si el paciente tiene antecedentes de enfermedad vascular periférica o cualquier hallazgo preocupante en el examen vascular, el paciente debe someterse a registros de volumen de pulso (PVR) de las extremidades inferiores y/o una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis (sin contraste) para evaluar para calcificaciones ilíacas.

Este paciente se sometió a un electrocardiograma preoperatorio que no mostró arritmia ni isquemia. Sin embargo, dado que su historial médico anterior incluía varios factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC), se sometió a una angiografía coronaria que excluyó lesiones ateroscleróticas graves. Una radiografía de tórax preoperatoria mostró evidencia de enfermedad granulomatosa previa, y una tomografía computarizada de tórax de seguimiento confirmó esto sin otros hallazgos preocupantes.

Además, su hermana donante se sometió al estudio preoperatorio estándar de donantes. Esto incluye asegurar una función renal adecuada y un riesgo mínimo de ser uninéfrico después de la operación. También se requiere la eliminación de enfermedades infecciosas y neoplasias malignas. Finalmente, se realizaron imágenes renales para comparar el tamaño de los riñones y su vasculatura para determinar la lateralidad del procedimiento del donante.


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Figura 1. TAC de tórax sin contraste preoperatorio. Vista Coronaria. Cambios granulomatosos en el vértice derecho.


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Figura 2. TAC de tórax sin contraste preoperatorio. Vista axial. Cambios granulomatosos en el vértice derecho .


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Figura 3. Radiografía de tórax preoperatoria. Granulomas calcificados en lóbulo superior derecho.


Historia Natural

La ESRD tiene una presentación y una progresión de la enfermedad muy heterogéneas. En los Estados Unidos, la causa más común de insuficiencia renal crónica es la diabetes mellitus, que representa el 45% de todas las insuficiencias renales. La segunda y tercera causa más común son la nefropatía hipertensiva (27%) y la glomerulonefritis crónica (11%), respectivamente. 3 La progresión de CKD a ESRD requiere que el paciente se someta a hemodiálisis para ayudar en el equilibrio de líquidos corporales y la filtración de electrolitos, metabolitos, hormonas y toxinas. Si el paciente no se somete a diálisis, debe someterse a un trasplante de riñón o su enfermedad será fatal.

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento para la ESRD son la diálisis (diálisis peritoneal o hemodiálisis) y/o el trasplante. En Estados Unidos en 2014, el 87,9 % de todos los casos incidentes de ESRD comenzaron terapia de reemplazo renal con hemodiálisis, el 9,3 % comenzó con diálisis peritoneal y el 2,6 % recibió un trasplante renal preventivo. 4

El trasplante de riñón se produce a partir de un donante fallecido o vivo. Si un familiar o amigo desea donar pero es incompatible, el intercambio emparejado de donantes vivos (donde un donante intercambia su donación con otro donante para que los receptores reciban riñones compatibles) podría ser una opción, que intercambiaría donantes que son incompatibles con sus objetivos. receptores para que en su lugar cada donante done un riñón a un receptor compatible. Finalmente, los donantes altruistas no dirigidos requieren un proceso muy riguroso para seleccionar cuidadosamente a un donante y en un estudio se encontró que casi el 60 por ciento de los donantes altruistas no dirigidos se retiraron después de la evaluación inicial y la sesión de educación, lo que hace que este sea un método no sostenible. fuente de donantes. 5 Si los donantes altruistas completan la evaluación y son aceptados como posibles candidatos a donantes, nuestra práctica es que inicien una cadena de intercambio en pareja. Esto se hace relacionándolos con un receptor que tiene un donante incompatible, que luego donará a otra persona, y así sucesivamente. Múltiples destinatarios se beneficiarán en lugar de emparejarlos con un solo destinatario.

Justificación del tratamiento

A pesar de una variedad de modalidades de tratamiento para la ESRD, el trasplante de riñón sigue siendo la terapia de reemplazo renal más definitiva y duradera. Ofrece una mejor calidad de vida, es más rentable que la diálisis y tiene una mejor supervivencia general. 2 De hecho, la esperanza de vida se duplica aproximadamente con el trasplante de riñón en todos los rangos de edad cuando se compara la mortalidad de los pacientes antes del trasplante con los pacientes después del trasplante. 3

Al elegir entre un riñón de donante fallecido y vivo, varios estudios han determinado que los riñones de donante vivo tienen mejores resultados posteriores al trasplante con menores incidencias de retraso en la función del injerto después de la operación dado el corto tiempo de isquemia. Los donantes vivos también brindan funciones de injerto renal más prolongadas en el receptor, probablemente relacionadas con la salud del donante. Otros beneficios incluyen evitar el tiempo de espera prolongado en diálisis y la capacidad de coordinar los procedimientos del donante y el receptor de manera oportuna. 2 La mejor supervivencia postoperatoria del injerto se ha encontrado en pacientes que reciben trasplante renal antes del inicio de diálisis. 3 Para la paciente que se presenta aquí, pudo encontrar un donante familiar vivo antes de iniciar la hemodiálisis, por lo que tiene la mayor probabilidad de supervivencia del injerto en comparación con los pacientes que reciben un riñón de donante fallecido o un trasplante después de estar en diálisis.

Consideraciones Especiales

Como se mencionó anteriormente, dada la presentación variable de la ESRD y las diferencias en la progresión de la enfermedad, es necesaria una evaluación preoperatoria muy completa con antecedentes completos, examen físico y estudios por imágenes apropiados. Las contraindicaciones absolutas para el trasplante de riñón que deben descartarse antes de la operación incluyen infección activa, malignidad, abuso de sustancias activas y enfermedad psiquiátrica mal controlada. 2 Otras consideraciones importantes incluyen una evaluación cardiovascular y vascular periférica exhaustiva, ya que ambas podrían impedir que el paciente sea un receptor de riñón adecuado.

Discusión

Emerich Ullman informó el primer intento de trasplante de riñón en 1902, pero el primer trasplante de riñón exitoso no se completó hasta 1954 cuando Joseph Murray eludió la barrera inmunológica y completó un trasplante de riñón entre dos gemelos idénticos sin usar inmunosupresión. 2 En la misma década, los esteroides y la radiación fueron los primeros inmunosupresores utilizados, pero fue la introducción de la azatioprina (Imuran) alrededor de 1960 lo que inició una nueva era en el trasplante de riñón. A lo largo de las siguientes tres décadas, la inmunosupresión continuó evolucionando de tal manera que estos medicamentos ahora tienen un perfil de toxicidad más bajo y son mejor tolerados por los pacientes. 6

Desafortunadamente, el mayor desafío para los trasplantes es la escasez de órganos disponibles para quienes los necesitan. Irónicamente, el éxito del trasplante de órganos sólidos es el único factor responsable de la escasez crítica; Las mejores tasas de supervivencia y la tolerancia a la inmunosupresión han alentado tanto a los médicos como a los pacientes a optar por el trasplante. 7 , 8 Los pacientes que necesitan estos órganos son aquellos que padecen ESRD. En 2014, la prevalencia de ESRD en los Estados Unidos fue de 678 383 con una incidencia de 120 688. 4 Hay 100,791 personas en la lista de espera para trasplante de riñón y cada mes se agregan aproximadamente 3,000 pacientes. El número de trasplantes de riñón realizados anualmente de donantes de riñón vivos y fallecidos ha aumentado, pero sigue siendo inferior a 20.000 (19.061 en 2016). 9 Por lo tanto, el tiempo medio de espera es de 3,6 años. 10 La paciente que se presenta en este caso es una mujer de 56 años que sufría de ESRD secundaria a nefropatías diabéticas e hipertensivas y se sometió a un trasplante renal anticipado relacionado con la vida.

El trasplante renal preventivo es una situación única en la que el paciente con ESRD aún no ha iniciado diálisis antes de someterse al trasplante. Solo el 2,5% de los pacientes en los EE. UU. se sometieron a un trasplante de riñón como modo inicial de terapia para la ESRD. 4 En la revisión de la literatura, hay varios artículos que sugieren que la donación en vida proporciona una mejor supervivencia del paciente y del aloinjerto en comparación con el trasplante de donante fallecido, especialmente cuando el trasplante de donante vivo se realiza de manera preventiva sin diálisis. 5 El trasplante de donante vivo reduce los tiempos de espera en la diálisis, tiene estadías hospitalarias más cortas y menos costosas y, en general, mejores resultados posteriores al trasplante. 11 Cuando se realiza antes del inicio de la diálisis, el paciente puede evitar la morbilidad de la diálisis, los procedimientos de acceso a la diálisis y el costo asociado con este tratamiento. Se ha estudiado el tiempo de espera en diálisis antes del trasplante y se ha demostrado cuantitativamente que es uno de los mayores factores de riesgo independientes para la pérdida del injerto después del trasplante de riñón. 12 Los resultados posoperatorios de los pacientes que reciben una prediálisis del trasplante muestran tasas más bajas de función retrasada del injerto en comparación con los trasplantes no preventivos. 13 Desde la perspectiva del donante, los donantes vivos de riñón tienen una supervivencia similar a la de los no donantes, y su riesgo de ESRD no aumenta significativamente. 14

Desde una perspectiva quirúrgica, se tomaron varias decisiones a lo largo de este caso que justifican una mayor discusión. La primera decisión clínica estuvo relacionada con la exposición quirúrgica. En la historia del trasplante de riñón, hubo un momento en que la parte superior del muslo era el lugar del trasplante. Sin embargo, esto se suspendió porque requiere una ureterostomía de la piel, que tiene un riesgo significativamente mayor de infección ascendente. En 1956, Merrill y Murray describieron el primer trasplante utilizando la fosa ilíaca. Señalaron que no se eligió la fosa renal porque requiere una nefrectomía simultánea y una anastomosis ureteroureteral, lo que coloca al uréter en alto riesgo de formación de estenosis. Como resultado, se concluyó que la fosa ilíaca permitía el acceso a un suministro sanguíneo adecuado a través de los vasos ilíacos, así como un drenaje ureteral accesible a la vejiga directamente a través de ureteroneocistostomía. 15 Los riñones generalmente se colocan en la fosa ilíaca derecha (el lado contralateral del riñón donado) porque la mayoría de las nefrectomías de donantes se realizan en el lado izquierdo dada la mayor longitud de la vena renal. 1 Sin embargo, en la presentación de este caso, la paciente fue trasplantada en fosa ilíaca izquierda dado que tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo I y puede requerir en el futuro un trasplante de páncreas (que generalmente se colocan en fosa ilíaca derecha). El último abordaje que a veces se considera, pendiente del historial quirúrgico previo del paciente y la anatomía vascular, es un abordaje intraperitoneal.

El siguiente paso importante en esta operación son las anastomosis vasculares. La vena renal suele anastomosarse primero y, por lo general, con la vena ilíaca externa de forma terminolateral, pero esta ubicación varía en relación con la anastomosis arterial. La anastomosis arterial puede conectar la arteria renal del donante con la arteria ilíaca común, externa o interna del receptor, y el procedimiento ha evolucionado con el tiempo. Históricamente, la ilíaca interna se seleccionaba preferentemente para una anastomosis terminoterminal con la arteria renal del donante; sin embargo, esto no demostró ser superior al abordaje posterior de la arteria renal terminolateral a la arteria ilíaca común o externa. Así, la anastomosis más común realizada hoy en día es entre la arteria renal del donante y el lado de la arteria ilíaca externa del receptor ya que este vaso no tiene ramas en la pelvis y está muy cerca de la vejiga lo que facilita la creación de la ureteroneocistostomía sin comprometer el distal irrigación ureteral. Si el riñón se recuperó de un donante fallecido, la aorta del donante también se recupera y podría convertirse en un parche de Carrel y usarse para la anastomosis a la arteria ilíaca común o externa. 1 Durante la obtención del riñón donado, una consideración importante es el número de arterias renales. Cuando el donante es un donante fallecido, es posible conservar todas las arterias renales que se originan en la aorta del donante, incluido su origen en el parche de Carrel. Sin embargo, en un donante vivo, esto no es factible y múltiples arterias se anastomosan por separado o, más comúnmente, se anastomosan juntas en una arteria antes de implantar el riñón. Si hay pequeñas arterias accesorias que irrigan el polo superior del riñón, a menudo se ligan. Las arterias del polo inferior tienen más probabilidades de irrigar el uréter y, en consecuencia, es menos probable que se liguen, ya que el suministro de sangre al uréter debe ser óptimo.

La anastomosis final a considerar es la construcción de la anastomosis del ureteral del donante con la vejiga del receptor. A lo largo de los años del trasplante de riñón ha habido varios enfoques para la ureteroneocistostomía, la implantación del uréter donante en la vejiga receptora. Inicialmente, la anastomosis más utilizada fue la técnica de Leadbetter-Politano, una técnica intravesical que requiere exposición a través de una cistostomía anterior para permitir la tunelización submucosa del uréter y la colocación del neoorificio en una ubicación anatómica cercana. 16 El abordaje extravesical más reciente, desarrollado por Lich y Gregoir, es empleado por la mayoría de los centros de trasplante en la actualidad y es el abordaje utilizado en este caso. Se crea una sola cistotomía pequeña en la cúpula de la vejiga y el uréter donante distal se anastomosa a la mucosa de la vejiga. Luego se cierra una capa seromuscular sobre el uréter. 1 El método final es una ureteropielostomía, una anastomosis entre el uréter receptor y la porción más baja de la pelvis renal del donante. Este enfoque no se usa con frecuencia porque a menudo requiere una nefrectomía nativa ipsilateral y se ha demostrado que tiene una tasa de fuga ureteral más alta. 1

La consideración final en este caso, y que sigue siendo controvertida en la literatura sobre trasplantes de riñón, es el uso de un stent ureteral. Varios estudios han investigado los riesgos y beneficios de los stents ureterales. De las complicaciones urológicas posteriores al trasplante renal, la mayoría se originan en la anastomosis vesicoureteral. El beneficio terapéutico de un stent ureteral es que simplifica la creación de una mucosa ureteral hermética a la anastomosis de la mucosa de la vejiga y reduce el acodamiento anatómico. Sin embargo, los riesgos significativos asociados con el uso de un stent incluyen infecciones recurrentes del tracto urinario y pérdida eventual del injerto. En general, la literatura no ha podido evaluar adecuadamente la morbilidad y el costo de la colocación de stent universal y, por lo tanto, esta práctica sigue siendo una evaluación y decisión de cirujano a cirujano en el momento de la cirugía. 17 En este caso, el cirujano a cargo descubrió que el riñón del donante tenía una pelvis renal extra y, antes de completar la anastomosis ureteral, parecía haber una plenitud de la pelvis renal. En consecuencia, un 4,7 Charr. Se colocó stent doble J.

En resumen, este caso destaca un trasplante de riñón preventivo relacionado con la vida. El paciente presentado tuvo la suerte de tener un donante vivo que no solo estaba dispuesto a donar, sino que también se consideró apto para la donación. Los resultados de la donación de vivo son superiores a los de la donación de cadáver, especialmente cuando se realiza antes del inicio de la diálisis, como fue el caso de este paciente. A medida que crece la lista de espera para el trasplante de riñón, la importancia de la donación en vida seguirá aumentando. Por lo tanto, es imperativo que los centros de trasplante de riñón de los Estados Unidos fomenten la donación en vida. Un avance prometedor es la difusión de las nefrectomías de donantes laparoscópicas. Esta técnica, actualmente utilizada en más del 90% de las nefrectomías de donantes, reduce el tiempo de recuperación de los donantes vivos. 11 Este es un ejemplo del trabajo que debe continuar para incentivar la donación, tanto disminuida como viva, para ayudar a combatir la escasez de órganos para las personas con ESRD.

Equipo

Se utilizaron abrazaderas Fogarty Hydragrip para sujetar los vasos ilíacos. Edward Lifesciences proporciona los insertos Hydragrip para la abrazadera Fogarty. Se cree que estas pinzas menos traumáticas reducen el riesgo de disección. Al realizar la anastomosis arterial, se utiliza un punzón aórtico de Teleflex Medical para la arteriotomía.

Divulgaciones

Ninguna.

Declaración de consentimiento

Se obtuvo el consentimiento para el uso de la historia clínica, la radiología y el video intraoperatorio del paciente y los proveedores involucrados en la compilación de este informe de caso y la filmación.

Agradecimientos especiales

Corey Eymard, MGH Transplant Fellow realizó este procedimiento con el Dr. Nahel Elias.

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Publication DateN/A
Article ID171
Production ID0171
VolumeN/A
Issue171
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/171