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  • 1. Introducción
  • 2. Exposición de la región ilíaca
  • 3. Preparación del riñón
  • 4. Anastomosis de la vena renal
  • 5. Anastomosis de la arteria renal
  • 6. Anastomosis del uréter
  • 7. Cierre
  • 8. Observaciones postoperatorias
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Trasplante de riñón receptor de un donante vivo

Maggie L. Westfal, MD, MPH1; Nahel Elias, MD, FACS2
1 Massachusetts General Hospital, General Surgery Resident
2 Massachusetts General Hospital, Transplant Surgery Department

Main Text

La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) es la etapa final en la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). La ERC tiene una multitud de etiologías, se presenta de diversas maneras y progresa de una manera dependiente del paciente. A pesar de la heterogeneidad de la ERC, una vez que se produce la ERT, los pacientes requieren terapia de reemplazo renal (TRR). La TRR es una de las tres puntas: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante de riñón. De estos, el trasplante de riñón proporciona al paciente la mejor calidad de vida, una mejor supervivencia y una oportunidad de curación. Sin embargo, el éxito del trasplante de riñón con mejores resultados y tolerancia a la inmunosupresión requerida ha llevado a una escasez extrema de órganos a pesar del aumento de donantes de órganos fallecidos. Como resultado, el impulso a los donantes vivos se ha vuelto cada vez más importante. Para los receptores, los mejores resultados son con trasplantes de un donante vivo debido a la calidad superior del injerto y la eliminación de la necesidad de espera y diálisis. Este artículo presentará tal caso y discutirá las consideraciones importantes que un médico debe hacer preoperatoria e intraoperatoriamente al realizar trasplantes de riñón.

La definición de enfermedad renal crónica de la Fundación Nacional del Riñón se estableció con el fin de estandarizar el enfoque de la atención para esta población de pacientes. La ERC se define como daño renal mayor o igual a 3 meses por anomalías estructurales o funcionales del riñón y/o una tasa de filtración glomerular (TFG) de <60 ml/min/1,73 m. 1 Las etapas de la ERC varían según el nivel de TFG: en la etapa I, la TFG es ≥90; en la etapa II, la TFG es de 60-89; en el estadio III, la TFG es de 30-59; en el estadio IV, la TFG es de 15-29; y en el estadio V (insuficiencia renal), la TFG es <15 o dependencia de diálisis. 1 En este informe de caso, discutiremos un paciente con enfermedad renal en etapa terminal (ERC en etapa V) que se sometió a un trasplante de riñón relacionado con la vida antes del inicio de la diálisis.

Esta paciente es una mujer de 56 años con antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo I, hipertensión, hipotiroidismo, hiperlipidemia y ESRD secundaria a nefropatías diabéticas e hipertensivas que se presentó al Hospital General de Massachusetts para un trasplante de riñón relacionado con la vida de su hermana.

Su historial quirúrgico pasado es significativo para una cesárea y fístula AV de la extremidad superior izquierda. Sus medicamentos notables incluyen amlodipino, calcitriol, levotiroxina, olmesartán, pravastatina, lasix y kayexalato. Es alérgica a la aspirina y a la penicilina. Socialmente, la paciente vive con su esposo y enseña en una escuela primaria local. Ella tiene un perro vacunado y una tortuga como mascotas, pero señala que ya no cuidará de su tortuga después del trasplante. Ella no bebe alcohol y fue una ex fumadora con una historia de 1 paquete-año, dejando de fumar en 1979. Ella niega cualquier uso de drogas ilícitas. Ella niega cualquier viaje reciente o exposición a la tuberculosis en su pasado.

En el examen preoperatorio, se observó que la paciente era una mujer de 56 años de edad que aparecía bien. Se observó que su examen abdominal estaba dentro de los límites normales con un abdomen suave y no distendido y una incisión quirúrgica bien curada de su cesárea. Sus pulsos femorales y de pedal eran palpables bilateralmente. En un paciente con ESRD que se está considerando para trasplante renal, es importante evaluar los pulsos de las extremidades inferiores para detectar evidencia de enfermedad vascular periférica significativa. Esto es para garantizar una enfermedad aterosclerótica mínima donde la arteria del riñón trasplantado se anastomosará en los vasos ilíacos del receptor. Cualquier enfermedad arterial periférica (EAP) significativa en el sistema aortoilíaco podría comprometer la circulación al aloinjerto o a la extremidad inferior ipsilateral debido a la disección en las arterias iliofemorales distalmente, o podría robar de la circulación de la extremidad inferior por el aloinjerto. 1

En general, la evaluación cardíaca antes del trasplante renal incluye: ECG y ecocardiografía. Adicionalmente, se realiza una prueba de esfuerzo y/o angiografía coronaria en pacientes con antecedentes de EAC o factores de riesgo significativos (diabetes mellitus, hemodiálisis por más de un año, hipertrofia ventricular izquierda, edad de >60 años, antecedentes de tabaquismo, hipertensión o hiperlipidemia). En pacientes con síntomas o signos de anomalías miccionales u obstrucción urinaria (por ejemplo, prostática), es necesario un cistouretrograma miccional y una evaluación completa del tracto urinario inferior para descartar la obstrucción de la salida. 2 Si el paciente tiene antecedentes de enfermedad vascular periférica o cualquier hallazgo preocupante en el examen vascular, el paciente debe someterse a registros de volumen de pulso (PVR) de las extremidades inferiores y / o una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis (sin contraste) para evaluar las calcificaciones ilíacas.

Este paciente se sometió a un ECG preoperatorio que no mostró arritmia ni isquemia. Sin embargo, dado que su historial médico anterior incluía varios factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC), se sometió a una angiografía coronaria que excluyó las lesiones ateroscleróticas graves. Una radiografía de tórax preoperatoria mostró evidencia de enfermedad granulomatosa previa, y una tomografía computarizada de tórax de seguimiento confirmó esto sin otros hallazgos preocupantes.

Además, su hermana donante se sometió al trabajo preoperatorio estándar del donante. Esto incluye asegurar una función renal adecuada y un riesgo mínimo de ser uni-nephric postoperatoriamente. También se requieren enfermedades infecciosas y aclaramiento de neoplasias malignas. Finalmente, se realizaron imágenes renales para comparar el tamaño de los riñones y su vasculatura para determinar la lateralidad del procedimiento del donante.


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Figura 1. TC de tórax preoperatorio sin contraste. Vista coronal. Cambios granulomatosos en el ápice derecho.


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Figura 2. TC de tórax preoperatorio sin contraste. Vista axial. Cambios granulomatosos en el ápice derecho.


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Figura 3. Radiografía de tórax preoperatoria. Granulomas calcificados en el lóbulo superior derecho.

La ESRD tiene una presentación muy heterogénea y progresión de la enfermedad. En los Estados Unidos, la causa más común de insuficiencia renal crónica es la diabetes mellitus, que representa el 45% de toda la insuficiencia renal. La segunda y tercera causas más comunes son la nefropatía hipertensiva (27%) y la glomerulonefritis crónica (11%), respectivamente. 3 La progresión de la ERC a ESRD requiere que un paciente se someta a hemodiálisis para ayudar en el equilibrio de líquidos de todo el cuerpo y la filtración de electrolitos, metabolitos, hormonas y toxinas. Si el paciente no se somete a diálisis, debe someterse a un trasplante de riñón o su enfermedad será fatal.

Las opciones de tratamiento para la ESRD son la diálisis (diálisis peritoneal o hemodiálisis) y/o el trasplante. En los Estados Unidos en 2014, el 87.9% de todos los casos incidentes de ESRD comenzaron la terapia de reemplazo renal con hemodiálisis, el 9.3% comenzó con diálisis peritoneal y el 2.6% recibió un trasplante de riñón preventivo. 4

El trasplante de riñón ocurre de un donante fallecido o vivo. Si un familiar o amigo desea donar pero es incompatible, el intercambio emparejado de donantes vivos (donde un donante intercambia su donación con otro donante para que los receptores reciban riñones compatibles) podría ser una opción, lo que intercambiaría donantes que son incompatibles con sus receptores previstos para que, en cambio, cada donante done un riñón a un receptor compatible. Finalmente, los donantes altruistas no dirigidos requieren un proceso muy riguroso para seleccionar cuidadosamente a un donante y en un estudio se encontró que casi el 60 por ciento de los donantes altruistas no dirigidos abandonaron después de la evaluación inicial y la sesión de educación, lo que lo convierte en una fuente no sostenible de donantes. 5 Si los donantes altruistas completan la evaluación y son aceptados como posibles candidatos a donantes, es nuestra práctica que comiencen una cadena de intercambio emparejada. Esto se hace haciendo coincidir con un receptor que tiene un donante incompatible, que luego donará a otra persona, y así sucesivamente. Múltiples destinatarios se beneficiarán en lugar de emparejarlos con un destinatario.

A pesar de una variedad de modalidades de tratamiento para la ESRD, el trasplante de riñón sigue siendo la terapia de reemplazo renal más definitiva y duradera. Ofrece una mejor calidad de vida, es más rentable que la diálisis y tiene una supervivencia general mejorada. 2 De hecho, la esperanza de vida se duplica aproximadamente con el trasplante de riñón en todos los rangos de edad cuando se compara la mortalidad de los pacientes antes del trasplante con los pacientes posteriores al trasplante. 3

Al elegir entre un riñón de donante vivo y fallecido, varios estudios han determinado que los riñones de donante vivo tienen mejores resultados posteriores al trasplante con menor incidencia de retraso en la función del injerto después de la operación postoperatoria dado el corto tiempo isquémico. Los donantes vivos también proporcionan funciones de injerto de riñón más largas en el receptor, probablemente relacionadas con la salud del donante. Otros beneficios incluyen evitar el tiempo de espera prolongado en diálisis y la capacidad de coordinar los procedimientos de donantes y receptores de manera oportuna. 2 La mejor supervivencia del injerto postoperatorio se ha encontrado en pacientes que reciben trasplante renal antes del inicio de la diálisis. 3 Para la paciente presentada aquí, pudo encontrar un donante vivo relacionado antes de iniciar la hemodiálisis, por lo que tiene la mayor probabilidad de supervivencia del injerto en comparación con los pacientes que reciben un riñón de donante fallecido o un trasplante después de estar en diálisis.

Como se mencionó anteriormente, dada la presentación variable de la ESRD y las diferencias en la progresión de la enfermedad, es necesaria una evaluación preoperatoria muy completa con antecedentes completos, examen físico e imágenes apropiadas. Las contraindicaciones absolutas para el trasplante de riñón que deben descartarse antes de la operación incluyen infección activa, neoplasia maligna, abuso de sustancias activas y enfermedad psiquiátrica mal controlada. 2 Otras consideraciones importantes incluyen una evaluación cardiovascular y vascular periférica exhaustiva, ya que ambas podrían impedir que el paciente sea un receptor renal adecuado.

Emerich Ullman informó del primer intento de trasplante de riñón en 1902, pero el primer trasplante de riñón exitoso no se completó hasta 1954, cuando Joseph Murray eludió la barrera inmunológica y completó un trasplante de riñón entre dos gemelos idénticos sin usar ninguna inmunosupresión. 2 En la misma década, los esteroides y la radiación fueron los primeros inmunosupresores utilizados, pero fue la introducción de la azatioprina (Imuran) alrededor de 1960 lo que comenzó una nueva era de trasplante de riñón. A lo largo de las siguientes tres décadas, la inmunosupresión continuó evolucionando de tal manera que estos medicamentos ahora tienen un perfil de toxicidad más bajo y son mejor tolerados por los pacientes. 6

Desafortunadamente, el mayor desafío para el trasplante es la escasez de órganos disponibles para los necesitados. El éxito del trasplante de órganos sólidos es, irónicamente, el factor más responsable de la escasez crítica; la mejora de las tasas de supervivencia y la tolerancia a la inmunosupresión han alentado tanto a los médicos como a los pacientes a optar por el trasplante. 7, 8 Los pacientes que necesitan estos órganos son aquellos que sufren de ESRD. En 2014, la prevalencia de ESRD en los Estados Unidos fue de 678,383 con una incidencia de 120,688. 4 Hay 100,791 personas en la lista de espera de trasplante de riñón con aproximadamente 3,000 pacientes que se agregan cada mes. El número de trasplantes de riñón realizados anualmente de donantes de riñón vivos y fallecidos ha aumentado, pero sigue siendo menos de 20,000 (19,061 en 2016). 9 Por lo tanto, el tiempo medio de espera es de 3,6 años. 10 La paciente presentada en este caso es una mujer de 56 años que padecía ESRD secundaria a nefropatías diabéticas e hipertensivas y se sometió a un trasplante renal preventivo relacionado con la vida.

El trasplante de riñón preventivo es una situación única en la que el paciente con ESRD aún no ha iniciado la diálisis antes de someterse al trasplante. Solo el 2.5% de los pacientes en los Estados Unidos se sometieron a un trasplante de riñón como su modo inicial de terapia esRD. 4 En la revisión de la literatura, hay varios artículos que sugieren que la donación en vida proporciona una mejor supervivencia del paciente y del aloinjerto en comparación con el trasplante de donante fallecido, especialmente cuando el trasplante de donante vivo se realiza de forma preventiva sin diálisis. 5 El trasplante de donante vivo reduce los tiempos de espera en diálisis, tiene estancias hospitalarias más cortas y menos costosas y, en general, mejora los resultados posteriores al trasplante. 11 Cuando se realiza antes del inicio de la diálisis, el paciente puede evitar la morbilidad de la diálisis, los procedimientos de acceso a la diálisis y el costo asociado con este tratamiento. El tiempo de espera en diálisis antes del trasplante se ha estudiado y se ha demostrado cuantitativamente que es uno de los mayores factores de riesgo independientes para la pérdida del injerto después del trasplante de riñón. 12 Los resultados postoperatorios de los pacientes que reciben una prediálisis de trasplante muestran tasas más bajas de función retardada del injerto en comparación con los trasplantes no preventivos. 13 Desde la perspectiva del donante, los donantes vivos de riñón tienen una supervivencia similar a la de los no donantes, y su riesgo de ESRD no aumenta significativamente. 14

Desde una perspectiva quirúrgica, hubo varias decisiones tomadas a lo largo de este caso que merecen una mayor discusión. La primera decisión clínica estuvo relacionada con la exposición quirúrgica. En la historia del trasplante de riñón, hubo un momento en que la parte superior del muslo era el lugar del trasplante. Sin embargo, esto se suspendió porque requiere una ureterostomía de la piel, que tiene un riesgo significativamente mayor de infección ascendente. En 1956, Merrill y Murray describieron el primer trasplante utilizando la fosa ilíaca. Observaron que la fosa renal no fue elegida porque requiere nefrectomía simultánea y requiere una anastomosis ureteroureteral, lo que coloca al uréter en alto riesgo de formación de estenosis. Como resultado, se concluyó que la fosa ilíaca permitía el acceso a un suministro de sangre adecuado utilizando los vasos ilíacos, así como un drenaje ureteral accesible en la vejiga directamente a través de la urereteroneocistotomía. 15 Los riñones se colocan típicamente en la fosa ilíaca derecha (el lado contralateral del riñón donado) porque la mayoría de las nefrectomías de donantes se colocan del lado izquierdo dado el aumento de la longitud de la vena renal. 1 Sin embargo, en este caso, la paciente se sometió a un trasplante en la fosa ilíaca izquierda dado que tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo I y puede requerir un trasplante de páncreas en el futuro (que generalmente se colocan en la fosa ilíaca derecha). El último abordaje que a veces se considera, pendiente de la historia quirúrgica previa del paciente y de la anatomía vascular, es un abordaje intraperitoneal.

El siguiente paso significativo en esta operación son las anastomosis vasculares. La vena renal se anastomosa con mayor frecuencia primero y generalmente a la vena ilíaca externa de extremo a lado, pero esta ubicación varía en relación con la anastomosis arterial. La anastomosis arterial puede conectar la arteria renal donante con la arteria ilíaca común, externa o interna del receptor, y el procedimiento ha evolucionado con el tiempo. Históricamente, la ilíaca interna fue seleccionada preferentemente para una anastomosis de extremo a extremo a la arteria renal donante; sin embargo, esto no demostró ser superior al abordaje posterior de extremo a lado de la arteria renal a la arteria ilíaca común o externa. Por lo tanto, la anastomosis más común que se realiza hoy en día es entre la arteria renal donante y el lado de la arteria ilíaca externa receptora, ya que este vaso no tiene ramas en la pelvis y está muy cerca de la vejiga, lo que facilita la creación de la urereteroneocistostomía sin comprometer el suministro de sangre ureteral distal. Si el riñón se recuperó de un donante fallecido, la aorta del donante también se recupera y podría convertirse en un parche carrel y usarse para la anastomosis de la arteria ilíaca común o externa. 1 Durante la obtención del riñón del donante, una consideración importante es el número de arterias renales. Cuando el donante es un donante fallecido, es posible preservar todas las arterias renales originadas en la aorta donante, incluidos sus orígenes en el parche carrel. Sin embargo, en un donante vivo, esto no es factible y múltiples arterias se anastomosan por separado o, más comúnmente, se anastomosan juntas en una arteria antes de implantar el riñón. Si hay pequeñas arterias accesorias que irrigan el polo superior del riñón, a menudo se ligan. Las arterias de los polos inferiores tienen más probabilidades de suministrar el uréter y, en consecuencia, menos probabilidades de ser ligadas, ya que el suministro de sangre al uréter debe ser óptimo.

La anastomosis final a considerar es la construcción de la anastomosis vesical ureteral donante a receptora. A lo largo de los años de trasplante renal ha habido varios enfoques para la urereteroneocistotomía, la implantación del uréter donante en la vejiga receptora. Inicialmente, la anastomosis más utilizada fue la técnica De Leadbetter-Politano, una técnica intravesical que requiere la exposición a través de una cistostomía anterior para permitir el tunelizamiento submucoso del uréter y la colocación del neo-orificio en una ubicación cercana a la anatómica. 16 El enfoque extravesical más reciente, desarrollado por Lich y Gregoir, es empleado por la mayoría de los centros de trasplante hoy en día y es el enfoque utilizado en este caso. Se crea una sola cistotomía pequeña en la cúpula de la vejiga, y el uréter distal del donante se anastomosa en la mucosa de la vejiga. Luego se cierra una capa seromuscluar sobre el uréter. 1 El método final es una ureteropielostomía, una anastomosis entre el uréter receptor y la porción más baja de la pelvis renal del donante. Este enfoque no se usa con frecuencia porque a menudo requiere una nefrectomía nativa ipsilateral y se ha demostrado que tiene una tasa de fuga ureteral más alta. 1

La consideración final en este caso, y que sigue siendo controvertida en la literatura sobre trasplantes renales, es el uso de un stent ureteral. Varios estudios han investigado los riesgos y beneficios de los stents ureterales. De las complicaciones urológicas después del trasplante renal, la mayoría se originan en la anastomosis vesicoureteral. El beneficio terapéutico de un stent ureteral es que simplifica la creación de una mucosa ureteral estanca a la anastomosis de la mucosa vesical y reduce la torcedura anatómica. Sin embargo, los riesgos significativos asociados con el uso de un stent incluyen infecciones recurrentes del tracto urinario y la eventual pérdida del injerto. En general, la literatura no ha podido evaluar adecuadamente la morbilidad y el costo de la colocación universal de stents y, por lo tanto, esta práctica sigue siendo una evaluación y decisión de cirujano a cirujano en el momento de la cirugía. 17 En este caso, el cirujano tratante descubrió que el riñón del donante tenía una pelvis renal adicional, y antes de completar la anastomosis ureteral, parecía haber una plenitud de la pelvis renal. En consecuencia, se colocó un stent doble J de 4,7 Fr.

En resumen, este caso destaca un trasplante de riñón preventivo relacionado con la vida. El paciente presentado tuvo la suerte de tener un donante vivo que no solo estaba dispuesto a donar, sino que también se consideró adecuado para la donación. Los resultados de la donación en vida son superiores a la donación de fallecidos, especialmente cuando se realiza antes del inicio de la diálisis, como fue el caso de este paciente. A medida que la lista de espera para el trasplante de riñón continúa creciendo, la importancia de la donación en vida continuará aumentando. Por lo tanto, es imperativo que los centros de trasplante de riñón en todo Estados Unidos fomenten la donación en vida. Un desarrollo prometedor es la diseminación de nefrectomías laparoscópicas de donantes. Esta técnica, ahora utilizada en más del 90% de las nefrectomías de donantes, reduce el tiempo de recuperación de los donantes vivos. 11 Este es un ejemplo del trabajo que debe continuar para incentivar la donación, tanto disminuida como viva, para ayudar a combatir la escasez de órganos para las personas con ESRD.

Las abrazaderas Fogarty Hydragrip se utilizaron al sujetar los vasos ilíacos. Edward Lifesciences proporciona los insertos Hydragrip para la abrazadera Fogarty. Se cree que estas pinzas menos traumáticas disminuyen el riesgo de disección. Al realizar la anastomosis arterial, se utiliza un punzón aórtico de Teleflex Medical para la arteriotomía.

Ninguno.

Se obtuvo el consentimiento para el uso de la historia clínica, la radiología y el video intraoperatorio del paciente y los proveedores involucrados en la compilación de este informe de caso y la filmación.

Corey Eymard, MGH Transplant Fellow realizó este procedimiento con el Dr. Nahel Elias.

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