Sol Laparoskopik Donör Nefrektomi

Son on yılda, laparoskopik donör nefrektomi yavaş yavaş geleneksel açık yaklaşımın yerini almış ve canlı donör böbrek transplantasyonlarında bakım standardı haline gelmiştir. Açık nefrektomi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik nefrektomi ameliyat sonrası ağrıyı azaltır, hastanede kalış süresini kısaltır ve kozmetik sonucu iyileştirir. Aşağıdakiler, standart saf laparoskopik donör nefrektomi tekniğimizi göstermektedir.

Böbrek nakli, Laparoskopi, donör nefrektomi, canlı verici, minimal invaziv cerrahi işlem

Hasta, daha önce sezaryen dışında önemli bir tıbbi öyküsü olmayan 61 yaşında bir kadındır. Onu böbrek bağışlamaktan alıkoyacak tıbbi geçmişi yok.

Şekil 1, hastayı sol donör nefrektomi için temizleyen bir IV kontrastlı abdominal BT'den elde edilen bulguları göstermektedir.

Şekil 1. IV Kontrastlı Abdominal BT. Bulgular: Renal fossa içindeki normal böbrek pozisyonu. Böbrek kaliksleri morfoloji ve dağılım açısından normaldir. Çok sayıda sol parapelvik kistten yapılmıştır. Tek renal pelvis ve üreterler bilateral olarak not edilir. Piyelokalektazi veya hidroüreter mevcut değildir. Renal veya üreteral kitle veya taş tanımlanmamıştır. SAĞ BÖBREK: 1 atardamar ve 2 toplardamar. SOL BÖBREK: 1 atardamar ve 1 toplardamar.

Hasta ameliyathane masasına sağ dekübit pozisyonunda yatırıldı. Kesiler ve port yerleşimi Şekil 2'de görülebilir. Karın boşluğuna girmek için 6 cm uzunluğunda Pfannenstiel insizyonu yapıldı. Bu kesiye bir el portu (Gelport, Applied Medical) takıldı ve 10–15 mmHg basınçla pnömoperitoneum oluşturuldu. Göbeğine ve sol üst kadranına iki adet 12 mm'lik port yerleştirildi. Orta hatta üst karın bölgesine de 5 mm'lik bir port yerleştirildi.

Şekil 2. İnsizyonlar ve port yerleştirme. 6 cm uzunluğunda Pfannenstiel insizyonu yapıldı ve buraya bir el portu (Gelport, Applied Medikal) yerleştirildi. Göbeğine ve sol üst kadranına iki adet 12 mm'lik port yerleştirildi. Üst karın bölgesinin orta hattına 5 mm'lik bir port yerleştirildi.

İşlem, sol retroperitoneal boşluğu ortaya çıkarmak için sol kolonun medial olarak mobilize edilmesiyle başlatıldı. Sol böbrek, Gerota fasyasının diseke edilmesiyle tanımlandı ve daha sonra üst kutuptan alt kutba mobilize edildi. Daha sonra sol üreter tespit edildi ve pelvik boşluğa doğru serbest bırakıldı. Renal hilumun daha iyi maruz kalmasını sağlamak için, Gelport'tan bir karaciğer ekartörü yerleştirildi. Sol renal ven ve gonadal ven tespit edildi ve gonadal ven LigaSure ile kesildi. Adrenal ven daha sonra tanımlandı ve ayrıca LigaSure tarafından kesildi. Daha sonra renal arter tespit edildi ve aorta doğru pozlandırıldı. Renal arter ile adrenal bez veya renal ven arasındaki herhangi bir bağ dokusu veya lenfatik dikkatlice diseke edildi. Şimdi, böbreğin üst kutbu mobilize edildi ve daha sonra renal pelvis yukarı çekilerek renal venin arkasındaki yapı incelendi. İki adet bel damarı vardı. LigaSure tarafından daha küçük bir ven kesildi ve yaklaşık 5 mm çapındaki ana lomber ven bir Hem-o-lok klipsi (Weck) ile klipslendi ve daha sonra LigaSure tarafından kesildi.

Böbrek, çevresindeki yapılardan tamamen arındırılmış ve çıkarılmaya hazırdı. Alıcı ekibe haber verildikten sonra arka masa kuruldu. Üreter mümkün olduğunca distal olarak Hem-o-lok klipsi ile klipslendi ve üreter kesildi. Bu noktada Gelport aracılığıyla karın boşluğuna 15 cm'lik bir Endo Catch (Covidien-Medtronic) yerleştirildi. Sol böbrek dikkatlice torbaya yerleştirildi ve torba yarıya kadar kapatıldı. Böbrek daha sonra arteri germek için yanal olarak çekildi. Renal arter daha sonra ENDO TA-30 (Covidien-Medtronic) ile aorta yakın bir yere zımbalandı ve zımba üzerine bir Hem-o-lok klipsi uygulandı. Daha sonra renal arter kesildi. Daha sonra, renal ven adrenal venin distalinde zımbalandı ve kesildi. Böbrek daha sonra hemen vücuttan çıkarıldı ve arka masada soğuk bir UW solüsyonu ile perfüze edildi. Daha sonra böbrek, alıcı odasına nakledildi.

İnen kolon orijinal yerine geri yerleştirildi. İki adet 12 mm'lik port insizyonu Endo Close kullanılarak 0 Vicryl sütür ile kapatıldı ve bu insizyonların cildi 3-0 Vicryl sütür ile tek kat halinde kapatıldı. Pfannenstiel insizyonu 0 Vicryl sütür, #1 PDS sütür, 3-0 Vicryl sütür ve 4-0 Monocryl sütür ile dört kat halinde kapatıldı. Hasta işlemi iyi tolere etti. Anestezi uzmanı tarafından TAP blokları yapıldı ve hasta stabil durumda derlenme odasına nakledildi.

Şu anda Amerika Birleşik Devletleri'nde 100.000'den fazla hasta böbrek nakli bekleme listesindedir, ancak her yıl 20.000'den az mevcut bağışçı bulunmaktadır (Birleşik Organ Paylaşımı Ağı, https://www.unos.org). Potansiyel donörleri artırmak için, canlı donör böbrek nakli sayısını önemli ölçüde artıran minimal invaziv bir laparoskopik donör cerrahisi geliştirilmiştir. ¹ Son on yılda, laparoskopik donör nefrektomi, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki çoğu nakil merkezinde yavaş yavaş açık nefrektominin yerini almıştır. Laparoskopik ve açık nefrektomiler arasında, laparoskopik cerrahiye bağlı olarak artmış WIT ve daha uzun ameliyat süresine rağmen, 1 yıllık greft sağkalımı açısından anlamlı bir fark yoktur. ^2-4 Laparoskopik donör nefrektominin avantajları arasında daha küçük bir insizyon, daha iyi kozmetik sonuç, daha düşük insizyonel herni ve adezyon insidansı, daha az postoperatif ağrı, daha kısa hastanede kalış ve daha erken işe dönüş sayılabilir. ⁵ Merkezimizde daha önce laparoskopik ve açık canlı vericili nefrektominin karşılaştırılması için retrospektif tek merkezli bir derleme bildirilmiştir. ⁶ İki grup arasında ameliyat süresi, verici ve alıcının postoperatif böbrek fonksiyonları ve majör komplikasyon insidansı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Bununla birlikte, laparoskopik nefrektomide (2.87 gün) hastanede kalış süresi açık nefrektomiye (3.6 gün) göre anlamlı olarak daha kısaydı (p < 0.0001). İlk 100 laparoskopik olgu ile son 100 olgu karşılaştırıldığında, ameliyat süresinde daha sonraki laparoskopik nefrektomi lehine istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı ve bu da laparoskopik cerrahinin yetkin hale gelmesinin daha uzun sürdüğünü gösteriyordu.

Bu yazıda, saf laparoskopik donör nefrektomi yapma yöntemimizi tanıttık. Bununla birlikte, laparoskopik ameliyatların iki yöntemi daha vardır: el yardımlı ve robot yardımlı laparoskopik nefrektomiler. El yardımlı laparoskopik donör nefrektominin saf laparoskopik donör nefrektomiye göre ameliyat süresi ve intraoperatif kanama açısından avantajlı olduğu gösterilmiştir. Bu avantajlar büyük olasılıkla anatominin daha kolay tanımlanmasına ve herhangi bir kanamanın el destekli yöntemle daha hızlı ele alınmasına bağlanmaktadır. ^7-9 Robot yardımlı donör nefrektomi deneyimi hala sınırlıdır; Bununla birlikte, olumlu sonuçlarla güvenli bir şekilde gerçekleştirilmiştir. ^9-12 Bazı merkezlerde ameliyat süresi daha uzun olmasına rağmen robotik nefrektominin ameliyat sonrası ağrı skorları, analjezik gereksinimi ve hastanede kalış süresi açısından laparoskopik donör nefrektomiye göre daha üstün olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, robotik nefrektomi zaman alıcı ve pahalıdır, bu da daha fazla tıbbi ve finansal analiz gerektirir.

Sonuç olarak, laparoskopik donör nefrektomi artık standart bir bakım haline gelmiştir ve daha az postoperatif ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha iyi kozmetik sonuç sunarak canlı donör sayısını artırma potansiyeline sahiptir.

• Gelport (Uygulamalı Medikal)
• LigaSure, Maryland Çene (Covidien)
• Hem-o-lok klips (Weck)
• Multifire Endo TA 30 (2.5mm) zımba (Covidien AutoSuture)

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.