Nefrectomia laparoscópica esquerda do doador

Na última década, a nefrectomia laparoscópica de doadores substituiu gradualmente a abordagem aberta convencional e tornou-se o padrão de atendimento em transplantes renais de doadores vivos. Em comparação com a nefrectomia aberta, a nefrectomia laparoscópica reduz a dor pós-operatória, encurta o tempo de internação hospitalar e melhora o resultado cosmético. O seguinte ilustra nossa técnica padrão de nefrectomia laparoscópica pura de doador.

Transplante de rim, laparoscopia, nefrectomia de doador, doador vivo, procedimento cirúrgico minimamente invasivo

A paciente é uma mulher de 61 anos sem histórico médico significativo além de uma cesariana anterior. Nenhum histórico médico que a excluísse de doar um rim.

A Figura 1 mostra os achados de uma TC abdominal com contraste IV liberando o paciente para nefrectomia do doador esquerdo.

Figura 1. IV TC abdominal com contraste. Achados: posição renal normal dentro das fossas renais. Os cálices renais são normais em morfologia e distribuição. A nota é feita de numerosos cistos parapélvicos esquerdos. A pelve e os ureteres renais únicos são observados bilateralmente. Nenhuma pielocaliectasia ou hidroureter está presente. Nenhuma massa ou cálculo renal ou ureteral é identificado. RIM DIREITO: 1 artéria e 2 veias. RIM ESQUERDO: 1 artéria e 1 veia.

O paciente foi colocado na mesa do centro cirúrgico em decúbito direito. Incisões e colocação de portas podem ser vistas na Figura 2. Uma incisão de Pfannenstiel de 6 cm de comprimento foi feita para entrar na cavidade abdominal. Uma porta de mão (Gelport, Applied Medical) foi instalada nesta incisão e o pneumoperitônio foi criado com uma pressão de 10 a 15 mmHg. Dois portais de 12 mm foram inseridos em seu umbigo e quadrante superior esquerdo. Um portal de 5 mm também foi inserido em seu abdome superior na linha média.

Figura 2. Incisões e colocação de portas. Uma incisão de Pfannenstiel de 6 cm de comprimento foi feita e uma porta de mão (Gelport, Applied Medical) foi inserida lá. Duas portas de 12 mm foram colocadas em seu umbigo e quadrante superior esquerdo. Um portal de 5 mm foi inserido na linha média de seu abdome superior.

O procedimento foi iniciado mobilizando o cólon esquerdo medialmente para expor o espaço retroperitoneal esquerdo. O rim esquerdo foi identificado pela dissecação da fáscia de Gerota e então mobilizado do polo superior para o polo inferior. O ureter esquerdo foi então identificado e liberado em direção ao espaço pélvico. Para obter melhor exposição do hilo renal, um afastador hepático foi inserido através do Gelport. A veia renal esquerda e a veia gonadal foram identificadas, e a veia gonadal foi seccionada pelo LigaSure. A veia adrenal foi então identificada, e também foi seccionada pelo LigaSure. Em seguida, a artéria renal foi identificada e exposta em direção à aorta. Quaisquer tecidos conjuntivos ou linfáticos entre a artéria renal e a glândula adrenal ou veia renal foram cuidadosamente dissecados. Agora, o pólo superior do rim foi mobilizado e, em seguida, a estrutura atrás da veia renal foi inspecionada puxando a pelve renal para cima. Havia duas veias lombares. Uma veia menor foi seccionada pelo LigaSure, e a veia lombar principal, com diâmetro de aproximadamente 5 mm, foi cortada com um clipe Hem-o-lok (Weck) e, em seguida, seccionada pelo LigaSure.

O rim estava completamente livre das estruturas circundantes e pronto para ser removido. Depois de notificar a equipe receptora, a mesa de trás foi montada. O ureter foi cortado com um clipe Hem-o-lok o mais distalmente possível, e o ureter foi seccionado. Nesse ponto, um Endo Catch de 15 cm (Covidien-Medtronic) foi inserido na cavidade abdominal através do Gelport. O rim esquerdo foi cuidadosamente colocado na bolsa e a bolsa foi fechada na metade. O rim foi então puxado lateralmente para esticar a artéria. A artéria renal foi então grampeada próxima à aorta com ENDO TA-30 (Covidien-Medtronic) e um clipe Hem-o-lok foi aplicado sobre o grampo. A artéria renal foi então seccionada. Em seguida, a veia renal foi grampeada distal à veia adrenal e seccionada. O rim foi então imediatamente removido do corpo e perfundido com uma solução fria de UW na mesa traseira. Em seguida, o rim foi transportado para a sala receptora.

Os dois pontos descendentes foram colocados de volta no local original. As duas incisões de 12 mm foram fechadas com fio Endo Close com 0 Vicryl, e a pele dessas incisões foi fechada em uma camada com fio 3-0 Vicryl. A incisão de Pfannenstiel foi fechada em quatro camadas com sutura de Vicryl 0, sutura de PDS #1, sutura de Vicryl 3-0 e sutura de Monocryl 4-0. O paciente tolerou bem o procedimento. Os bloqueios TAP foram realizados pelo anestesiologista, e o paciente foi transportado para a sala de recuperação pós-anestésica em condições estáveis.

Mais de 100.000 pacientes estão atualmente na lista de espera para transplante de rim nos Estados Unidos, mas a cada ano há menos de 20.000 doadores disponíveis (United Network for Organ Sharing, https://www.unos.org). Para aumentar os potenciais doadores, foi desenvolvida uma cirurgia laparoscópica minimamente invasiva de doador, que aumentou significativamente o número de transplantes renais de doadores vivos. ¹ Na última década, a nefrectomia laparoscópica de doadores substituiu gradualmente a nefrectomia aberta na maioria dos centros de transplante nos Estados Unidos. Não há diferenças significativas entre nefrectomias laparoscópicas e abertas em relação à sobrevida do enxerto em 1 ano, apesar do aumento do WIT e do maior tempo cirúrgico associado à cirurgia laparoscópica. ^2–4 As vantagens da nefrectomia laparoscópica do doador incluem uma incisão menor, melhor resultado cosmético, menor incidência de hérnia e aderência incisional, menos dor pós-operatória, menor hospitalização e retorno mais precoce ao trabalho. ⁵ Nosso centro relatou anteriormente uma revisão retrospectiva de centro único para comparar a nefrectomia laparoscópica e aberta de doadores vivos. ⁶ Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação ao tempo de operação, à função renal pós-operatória do doador e do receptor e à incidência de complicações maiores. No entanto, o tempo de internação hospitalar foi significativamente menor (p < 0,0001) na nefrectomia laparoscópica (2,87 dias) do que na nefrectomia aberta (3,6 dias). Quando os primeiros 100 casos laparoscópicos foram comparados com os últimos 100 casos, houve uma diferença estatisticamente significativa no tempo operatório em favor da nefrectomia laparoscópica posterior, indicando que a cirurgia laparoscópica leva mais tempo para ser proficiente.

Neste artigo, apresentamos nosso método de realização de uma nefrectomia laparoscópica pura de doador. No entanto, existem dois outros métodos de cirurgias laparoscópicas: nefrectomias laparoscópicas assistidas por mão e laparoscopias assistidas por robô. A nefrectomia laparoscópica de doador assistida por mão demonstrou ser vantajosa em relação à duração da operação e ao sangramento intraoperatório, em comparação com a nefrectomia laparoscópica pura de doador. Essas vantagens são provavelmente atribuídas à identificação mais fácil da anatomia e ao manuseio mais rápido de qualquer sangramento com o método assistido manualmente. ^7–9 A experiência com nefrectomia de doador assistida por robô ainda é limitada; no entanto, foi realizado com segurança e resultados favoráveis. ^9-12 Alguns centros relataram que a nefrectomia robótica é superior à nefrectomia laparoscópica de doadores em escores de dor pós-operatória, necessidade de analgésicos e tempo de internação, apesar da maior duração da operação. No entanto, a nefrectomia robótica é demorada e cara, o que justifica mais análises médicas e financeiras.

Em conclusão, a nefrectomia laparoscópica de doadores tornou-se o padrão de atendimento, o que tem o impacto potencial de aumentar o número de doadores vivos, oferecendo menos dor pós-operatória, menor tempo de internação hospitalar e melhor resultado cosmético.

• Gelport (Medicina Aplicada)
• LigaSure, Mandíbula de Maryland (Covidien)
• Clipe Hem-o-lok (Weck)
• Grampeadores Multifire Endo TA 30 (2,5 mm) (Covidien AutoSuture)

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.