左腹腔鏡ドナー腎摘出術

過去10年間で、腹腔鏡ドナー腎摘出術は徐々に従来の開放的アプローチに取って代わり、生体ドナー腎移植の標準的な治療となりました。開腹腎摘出術と比較して、腹腔鏡下腎摘出術は術後の痛みを軽減し、入院期間を短縮し、美容的な結果を改善します。以下は、私たちの標準的な手術である純腹腔鏡ドナー腎摘出術の例を示します。

腎移植、腹腔鏡鏡検査、ドナー腎摘出術、生体ドナー、低侵襲手術

患者は61歳の女性で、過去帝王切開以外に特に大きな病歴はありません。腎臓提供を除外するような病歴もありません。

図1は、左ドナー腎摘出術の適合を示すIV造影腹部CTの結果を示しています。

図1。腹部CTを点滴で撮影しました。所見:腎窩内の腎臓位置は正常。腎の萼は形態や分布が正常です。多数の左側側骨盤嚢胞が見られます。両側に単一の腎骨盤と尿管が認められます。卵房拡張症や尿管水腫は見られません。腎臓や尿管の腫瘤や結石は確認されていません。右腎臓:動脈1本と静脈2本。左腎:動脈1本と静脈1本。

患者は手術室の手術台に右デキュビタス姿勢で置かれました。切開とポートの位置は図2に示されています。腹腔内に6cmのPfannenstiel切開が行われました。この切開部には手足(Gelport、応用医療用)が設置され、10〜15 mmHgの圧力で気胸が作られました。へそと左上象限に2つの12mmポートが挿入された。また、上腹部の正中線に5mmのポートも挿入されました。

図2。切開とポートの位置。 6cmのPfannenstiel切開を行い、そこに手のポート(Gelport、Applied Medical)を挿入しました。2つの12mmポートがへそと左上象限に設置されていた。上腹部の中央線に5mmのポートが挿入されました。

手術は左結腸を内側から動員し、左腹膜後空間を露出させることから開始されました。左腎はゲロタ筋膜の解剖で特定され、上極から下極へ移動させられました。その後、左の尿管を特定し、骨盤空間に向かって解放しました。腎門の露出を改善するために、肝臓牽引器がゲルポートから挿入されました。左腎静脈と性腺静脈が特定され、性腺静脈はLigaSureによって切断されました。副腎静脈が特定され、LigaSureによって切断されました。次に腎動脈を特定し、大動脈に向かって露出させました。腎動脈と副腎または腎静脈の間の結合組織やリンパ管は慎重に解離されました。次に腎臓の上極を動員し、腎静脈の後ろの構造を腎骨盤を引き上げて検査しました。腰部静脈が2本ありました。より小さな静脈はLigaSureによって横断され、直径約5mmの主腰静脈はHem-o-lokクリップ(Weck)でクリップされ、その後LigaSureで横断されました。

腎臓は周囲の構造物から完全に解放され、摘出の準備が整っていました。受領チームに通知した後、バックテーブルが設置されました。尿管はヘム・オ・ロッククリップでできるだけ遠位にクリップされ、尿管を切断しました。この時点で、15cmのエンドキャッチ(Covidien-Medtronic)がゲルポートを通じて腹腔内に挿入されました。左腎臓は慎重にバッグに入れられ、バッグは途中で閉じられていました。その後、腎臓を横方向に引っ張って動脈を伸ばしました。腎動脈は大動脈近くにENDO TA-30(Covidien-Medtronic)でホチキスで固定され、ヘム・オ・ロッククリップがホチキスの上に装着されました。その後、腎動脈を切断しました。次に、腎静脈を副腎静脈の遠位部でホチキスで留めて切断しました。腎臓はすぐに体から取り出され、後方のテーブルで冷たいUW溶液で灌流されました。次に腎臓は受領室に運ばれました。

下降列は元の場所に戻されました。2つの12mmポート切開はEndo Close(ビクリル縫合0)で閉鎖され、その切開部の皮膚は3-0ビクリル縫合糸で一層で閉じられました。プファネンシュティールの切開部は、ビクリル縫合0層、PDS縫合#1、3-0ビクリル縫合、モノクリル4-0縫合で4層に分けて閉じられました。患者は手術によく耐えました。麻酔科医がTAPブロックを実施し、患者は安定した状態で回復室に搬送されました。

現在、アメリカ合衆国では10万人以上の患者が腎臓移植の待機リストに載っていますが、毎年利用可能なドナー数は2万人未満です(United Network for Organ Sharing、https://www.unos.org)。潜在的なドナーを増やすために、低侵襲の腹腔鏡ドナー手術が開発され、生体ドナー腎移植件数が大幅に増加しました。¹ 過去10年間で、米国のほとんどの移植センターでは腹腔鏡ドナー腎摘出術が徐々に開放腎摘出術に取って代わってきました。腹腔鏡手術と開腹腎摘出術では移植片生存率に有意差はありませんが、腹腔鏡手術はWITが増加し手術時間が長くなるにもかかわらずです。^2–4 腹腔鏡ドナー腎摘出術の利点には、切開が小さく、審美的な結果が改善され、切開ヘルニアや癒着の発生率が低く、術後の痛みが少なく、入院期間が短くなり、早期復帰が可能であることが挙げられます。⁵ 当センターは以前、腹腔鏡手術と開放生体ドナー腎摘出術を比較する回顧的単一施設レビューを報告しました。⁶ 両群間で手術時間、ドナーとレシピエントの術後腎機能、重大合併症の発生率に関して統計的に有意な差は認められなかった。しかし、腹腔鏡腎摘出術の入院期間は開腹腎摘出術(3.6日)よりも著しく短く(p < 0.0001日)、2.87日でした。最初の100例の腹腔鏡手術と直近100例を比較したところ、後の腹腔鏡腎摘出術に有利な手術時間に統計的に有意な差が見られ、腹腔鏡手術が熟練するまでに時間がかかることを示しています。

本記事では、純粋な腹腔鏡ドナー腎摘出術を行う方法を紹介します。しかし、腹腔鏡手術には手補助手術とロボット補助腹腔鏡腎摘出術の2つの方法があります。手補助腹腔鏡ドナー腎摘出術は、純粋な腹腔鏡ドナー腎摘出術と比較して、手術期間や術中出血の面で有利であることが示されています。これらの利点は、解剖学的特徴の特定が容易で、手で補助する方法で出血の処理が速いことによると考えられます。^7–9 ロボット支援ドナー腎摘出術の経験はまだ限られています。しかし、安全に実施され、良好な結果が得られています。^9-12 一部のセンターでは、手術期間が長くなっても、術後の痛みスコア、鎮痛剤の必要量、入院期間においてロボット腎切除術が腹腔鏡ドナー腎摘出術より優れていると報告しました。しかし、ロボット腎切除術は時間と費用がかかるため、さらなる医療的および経済的分析が必要です。

結論として、腹腔鏡ドナー腎摘出術は現在標準的な治療となり、術後の痛みの軽減、入院期間の短縮、そしてより良い美容的結果を提供することで、生体ドナー数の増加に寄与する可能性があります。

• ゲルポート(応用医療)
• LigaSure、メリーランド・ジョー(Covidien)
• ヘム・オ・ロック・クリップ(ウェック)
• Multifire Endo TA 30(2.5mm)ホチキス(Covidien AutoSuture)

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。