Nefrectomia laparoscopica sinistra con donatore

Negli ultimi dieci anni, la nefrectomia con donatore laparoscopico ha gradualmente sostituito l'approccio aperto convenzionale ed è diventata lo standard di cura nei trapianti di rene con donatore vivente. Rispetto alla nefrectomia aperta, la nefrectomia laparoscopica riduce il dolore post-operatorio, accorcia la durata del ricovero ospedaliero e migliora l'esito estetico. Di seguito illustra la nostra tecnica standard di nefrectomia laparoscopica pura con donatore.

Trapianto di rene, laparoscopia, nefrectomia con donatore, donatore vivente, intervento chirurgico minimamente invasivo

La paziente è una donna di 61 anni senza una storia medica significativa, se non un cesareo precedente. Nessuna storia medica che la escludesse dal donare un rene.

La Figura 1 mostra i risultati di una TAC addominale con contrasto endovenoso che ha autorizzato il paziente a una nefrectomia con donatore sinistro.

Figura 1. TAC addominale con contrasto endovenoso. Risultati: posizione renale normale all'interno delle fosse renali. Le calici renali sono normali per morfologia e distribuzione. Si nota numerose cisti parapellviche sinistre. Bacino renale singolo e ureteri sono notati bilateralmente. Non sono presenti pielocaliectasi né idrouretre. Non vengono identificate masse renali o ureterali né calcoli calcistici. RENE DESTRO: 1 arteria e 2 vene. RENE SINISTRO: 1 arteria e 1 vena.

Il paziente è stato posizionato sul tavolo operatorio nella posizione destra del decubito. Incisioni e posizionamento dei porti sono visibili nella Figura 2. Fu realizzata un'incisione Pfannenstiel lunga 6 cm per entrare nella cavità addominale. Una porta manuale (Gelport, Applied Medical) è stata installata su questa incisione, e è stato creato un pneumoperitoneo con una pressione di 10–15 mmHg. Due portelli da 12 mm furono inseriti nell'ombelico e nel quadrante superiore sinistro. Un portatore da 5 mm è stato inserito anche nella parte superiore dell'addome sulla linea mediana.

Figura 2. Incisioni e posizionamento delle porte. Fu realizzata un'incisione Pfannenstiel lunga 6 cm e vi fu inserita una porta manuale (Gelport, Applied Medical). Furono posizionate due prese da 12 mm nell'ombelico e nel quadrante superiore sinistro. Un porto da 5 mm è stato inserito nella linea mediana dell'addome superiore.

La procedura è iniziata mobilitando il colon sinistro medialmente per esporre lo spazio retroperitoneale sinistro. Il rene sinistro è stato identificato sezionando la fascia di Gerota e poi è stato mobilitato dal polo superiore a quello inferiore. L'uretere sinistro è stato quindi identificato e liberato verso lo spazio pelvico. Per ottenere una migliore esposizione dell'ilo renale, è stato inserito un retrattore epatico attraverso il Gelport. La vena renale sinistra e quella gonadale sono state identificate, e la vena gonadale è stata intersectata dalla LigaSure. La vena surrenale è stata quindi identificata e anche la vena è stata intersectata dal LigaSure. Successivamente, l'arteria renale è stata identificata ed esposta verso l'aorta. Eventuali tessuti connettivi o linfatici tra l'arteria renale e la ghiandola surrenale o la vena renale sono stati accuratamente dissezionati. Ora, il polo superiore del rene veniva mobilitato, e poi la struttura dietro la vena renale veniva ispezionata tirando verso l'alto il bacino renale. C'erano due vene lombari. Una vena più piccola è stata tagliata dalla LigaSure, e la vena lombare principale, con un diametro di circa 5 mm, è stata tagliata con una clip Hem-o-lok (Weck) e poi intersecata dalla LigaSure.

Il rene era completamente libero dalle strutture circostanti e pronto per essere rimosso. Dopo aver avvisato il team destinatario, è stato allestito il tavolo posteriore. L'uretere è stato tagliato con una clip Hem-o-lok il più distalmente possibile e l'uretere è stato intersecato. A questo punto, un Endo Catch da 15 cm (Covidien-Medtronic) è stato inserito nella cavità addominale attraverso il Gelport. Il rene sinistro fu posizionato con cura nella borsa, e la borsa fu chiusa a metà. Il rene veniva poi tirato lateralmente per allungare l'arteria. L'arteria renale è stata quindi fissata vicino all'aorta con ENDO TA-30 (Covidien-Medtronic) e una clip Hem-o-lok è stata applicata sulla graffetta. L'arteria renale è stata poi interseccata. Successivamente, la vena renale è stata graffettata distalmente rispetto alla vena surrenale e trasseccata. Il rene è stato poi immediatamente rimosso dal corpo e perfuso con una soluzione fredda di UW sul tavolino posteriore. Successivamente il rene è stato trasportato nella stanza ricevente.

Il colon discendente fu riposto al posto originale. Le due incisioni del port da 12 mm sono state chiuse con Endo Close con sutura 0 Vicryl, e la pelle di tali incisioni è stata chiusa in uno strato con sutura 3-0 Vicryl. L'incisione Pfannenstiel è stata chiusa in quattro strati con sutura 0 Vicryl, sutura #1 PDS, sutura 3-0 Vicryl e 4-0 Monocryl. Il paziente ha tollerato bene la procedura. I blocchi TAP sono stati eseguiti dall'anestesista e il paziente è stato trasportato in sala di recupero in condizioni stabili.

Attualmente più di 100.000 pazienti sono in lista d'attesa per il trapianto di rene negli Stati Uniti, ma ogni anno ci sono meno di 20.000 donatori disponibili (United Network for Organ Sharing, https://www.unos.org). Per aumentare i potenziali donatori, è stata sviluppata una chirurgia laparoscopica minimamente invasiva con donatore, che ha incrementato significativamente il numero di trapianti di rene con donatore vivente. ¹ Nell'ultimo decennio, la nefrectomia con donatore laparoscopico ha gradualmente sostituito la nefrectomia aperta nella maggior parte dei centri di trapianto negli Stati Uniti. Non esistono differenze significative tra nefrectomie laparoscopiche e aperte per quanto riguarda la sopravvivenza dell'innesto a 1 anno, nonostante l'aumento della WIT e la durata più lunga dell'operazione associata alla chirurgia laparoscopica. ^2–4 I vantaggi della nefrrectomia con donatore laparoscopico includono un'incisione più piccola, un miglior esito estetico, una minore incidenza di ernia e adesione incisionale, minore dolore post-operatorio, ricovero più breve e un ritorno al lavoro più anticipato. ⁵ Il nostro centro ha precedentemente riportato una revisione retrospettiva a centro singolo per confrontare la nefrectomia laparoscopica e quella aperta con donatore vivente. ⁶ Non vi sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi riguardo al tempo operatorio, alla funzione renale postoperatoria del donatore e del ricevente e all'incidenza di complicanze maggiori. Tuttavia, la durata del ricovero ospedaliero è stata significativamente più breve (p < 0,0001) nella nefrectomia laparoscopica (2,87 giorni) rispetto a quella aperta (3,6 giorni). Quando i primi 100 casi laparoscopici sono stati confrontati con gli ultimi 100, si è osservata una differenza statisticamente significativa nel tempo operatorio a favore della successiva nefrectomia laparoscopica, indicando che la chirurgia laparoscopica richiede più tempo per essere efficiente.

In questo articolo abbiamo presentato il nostro metodo per eseguire una nefrrectomia pura laparoscopica con donatore. Tuttavia, esistono altri due metodi di chirurgia laparoscopica: nefrectomie laparoscopiche assistite da mano e assistite da robot. La nefrectomia con donatore laparoscopico assistita a mano si è dimostrata vantaggiosa in termini di durata dell'intervento e sanguinamento intraoperatorio, rispetto alla nefrectomia con donatore laparoscopico puro. Questi vantaggi sono probabilmente attribuiti a una maggiore identificazione dell'anatomia e a una gestione più rapida di eventuali sanguinamenti con il metodo assistito dalla mano. ^7–9 L'esperienza con la nefrectomia con donatore assistito da robot è ancora limitata; tuttavia, è stato eseguito in sicurezza con risultati favorevoli. ^9-12 Alcuni centri hanno riportato che la nefrrectomia robotica è superiore a quella con donatore laparoscopico in termini di punteggi del dolore post-operatorio, necessità di analgesici e durata del ricovero, nonostante la durata più lunga dell'operazione. Tuttavia, la nefrrectomia robotica richiede tempo e è costosa, il che richiede ulteriori analisi mediche e finanziarie.

In conclusione, la nefrectomia con donatore laparoscopico è ormai diventata lo standard di cura, con il potenziale impatto di aumentare il numero di donatori viventi offrendo meno dolore post-operatorio, una durata di degenza ospedaliera più breve e un miglior risultato estetico.

• Gelport (Medicina Applicata)
• LigaSure, Maryland Jaw (Covidien)
• Clip Hem-o-lok (Weck)
• Cucitrice Multifire Endo TA 30 (2,5mm) (Covidien AutoSuture)

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.