Néphrectomie laparoscopique gauche du donneur

Au cours de la dernière décennie, la néphrectomie laparoscopique du donneur a progressivement remplacé l’approche ouverte conventionnelle et est devenue la norme de soins dans les transplantations rénales de donneurs vivants. Par rapport à la néphrectomie ouverte, la néphrectomie laparoscopique réduit la douleur postopératoire, raccourcit la durée du séjour à l’hôpital et améliore le résultat esthétique. Ce qui suit illustre notre technique standard de néphrectomie laparoscopique pure du donneur.

Transplantation rénale, laparoscopie, néphrectomie du donneur, donneur vivant, intervention chirurgicale mini-invasive

Il s’agit d’une femme de 61 ans qui n’a pas d’antécédents médicaux importants, si ce n’est une césarienne. Aucun antécédent médical qui l’empêcherait de faire un don de rein.

La figure 1 montre les résultats d’une tomodensitométrie abdominale de contraste IV qui a permis d’autoriser le patient à subir une néphrectomie du donneur gauche.

Graphique 1. IV TDM abdominale de contraste. Résultats : position rénale normale dans les fosses rénales. Les calices rénaux sont normaux dans leur morphologie et leur distribution. Il est fait de nombreux kystes parapelviens gauches. Le bassinet du rein unique et les uretères sont notés bilatéralement. Il n’y a pas de pyélocaliectasie ou d’hydrouretère. Aucune masse ou calcul rénal ou urétéral n’est identifié. REIN DROIT : 1 artère et 2 veines. REIN GAUCHE : 1 artère et 1 veine.

Le patient a été placé sur la table de la salle d’opération dans la position de décubitus droite. Les incisions et l’emplacement des orifices sont visibles à la figure 2. Une incision de Pfannenstiel de 6 cm de long a été pratiquée pour pénétrer dans la cavité abdominale. Un port manuel (Gelport, Applied Medical) a été installé à cette incision, et un pneumopéritoine a été créé avec une pression de 10 à 15 mmHg. Deux orifices de 12 mm ont été insérés dans son nombril et dans le quadrant supérieur gauche. Un port de 5 mm a également été inséré dans la partie supérieure de son abdomen sur la ligne médiane.

Graphique 2. Incisions et placement des ports. Une incision de Pfannenstiel de 6 cm de long a été pratiquée et un port de main (Gelport, Applied Medical) y a été inséré. Deux hublots de 12 mm ont été placés dans son nombril et dans le quadrant supérieur gauche. Un port de 5 mm a été inséré dans la ligne médiane de la partie supérieure de son abdomen.

La procédure a commencé par la mobilisation médiale du côlon gauche pour exposer l’espace rétropéritonéal gauche. Le rein gauche a été identifié en disséquant le fascia de Gerota, puis a été mobilisé du pôle supérieur vers le pôle inférieur. L’uretère gauche a ensuite été identifié et libéré vers l’espace pelvien. Pour obtenir une meilleure exposition du hile rénal, un écarteur hépatique a été inséré à travers le Gelport. La veine rénale gauche et la veine gonadique ont été identifiées, et la veine gonadique a été transectée par la LigaSure. La veine surrénale a ensuite été identifiée, et elle a également été transectée par la LigaSure. Ensuite, l’artère rénale a été identifiée et exposée vers l’aorte. Tous les tissus conjonctifs ou lymphatiques entre l’artère rénale et la glande surrénale ou la veine rénale ont été soigneusement disséqués. Maintenant, le pôle supérieur du rein a été mobilisé, puis la structure derrière la veine rénale a été inspectée en tirant le bassinet du rein. Il y avait deux veines lombaires. Une veine plus petite a été transectée par la LigaSure, et la veine lombaire principale, d’un diamètre d’environ 5 mm, a été coupée à l’aide d’une pince Hem-o-lok (Weck), puis transectée par la LigaSure.

Le rein était complètement exempt de structures environnantes et prêt à être retiré. Après avoir informé l’équipe du destinataire, la table arrière a été installée. L’uretère a été coupé à l’aide d’un clip Hem-o-lok aussi distalement que possible, et l’uretère a été transecté. À ce stade, un Endo Catch de 15 cm (Covidien-Medtronic) a été inséré dans la cavité abdominale par le Gelport. Le rein gauche a été soigneusement placé dans le sac, et le sac a été fermé à mi-chemin. Le rein a ensuite été tiré latéralement pour étirer l’artère. L’artère rénale a ensuite été agrafée près de l’aorte avec ENDO TA-30 (Covidien-Medtronic), et un clip Hem-o-lok a été appliqué sur l’agrafe. L’artère rénale a ensuite été transectée. Ensuite, la veine rénale a été agrafée distale à la veine surrénale et transectée. Le rein a ensuite été immédiatement retiré du corps et perfusé avec une solution UW froide dans la table arrière. Ensuite, le rein a été transporté dans la salle du receveur.

Le côlon descendant a été remis à sa place d’origine. Les deux incisions du port de 12 mm ont été fermées à l’aide d’Endo Close avec une suture Vicryl 0, et la peau de ces incisions a été fermée en une seule couche avec une suture Vicryl 3-0. L’incision de Pfannenstiel a été fermée en quatre couches avec une suture Vicryl 0, une suture PDS #1, une suture Vicryl 3-0 et une suture Monocryl 4-0. Le patient a bien toléré la procédure. Des blocs TAP ont été effectués par l’anesthésiologiste, et le patient a été transporté à la salle de réveil dans un état stable.

Plus de 100 000 patients sont actuellement sur la liste d’attente d’une greffe de rein aux États-Unis, mais chaque année, il y a moins de 20 000 donneurs disponibles (United Network for Organ Sharing, https://www.unos.org). Pour augmenter le nombre de donneurs potentiels, une chirurgie laparoscopique mini-invasive a été mise au point, ce qui a permis d’augmenter considérablement le nombre de greffes de rein de donneurs vivants. ¹ Au cours de la dernière décennie, la néphrectomie laparoscopique du donneur a progressivement remplacé la néphrectomie ouverte dans la plupart des centres de transplantation aux États-Unis. Il n’y a pas de différences significatives entre la néphrectomie laparoscopique et la néphrectomie ouverte en ce qui concerne la survie du greffon à 1 an, malgré l’augmentation de la WIT et la durée opératoire plus longue associée à la chirurgie laparoscopique. ^{2 à 4} Les avantages de la néphrectomie laparoscopique du donneur comprennent une incision plus petite, un meilleur résultat esthétique, une incidence plus faible de hernie incisionnelle et d’adhérence, moins de douleur postopératoire, une hospitalisation plus courte et un retour au travail plus précoce. ⁵ Notre centre a précédemment fait état d’une revue rétrospective monocentrique pour comparer la néphrectomie laparoscopique et la néphrectomie ouverte de donneur vivant. ⁶ Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne la durée de l’opération, la fonction rénale postopératoire du donneur et du receveur et l’incidence des complications majeures. Cependant, la durée d’hospitalisation était significativement plus courte (p < 0,0001) dans la néphrectomie laparoscopique (2,87 jours) que dans la néphrectomie ouverte (3,6 jours). Lorsque les 100 premiers cas laparoscopique ont été comparés aux 100 derniers cas, il y avait une différence statistiquement significative dans le temps opératoire en faveur de la néphrectomie laparoscopique ultérieure, indiquant que la chirurgie laparoscopique prend plus de temps à être efficace.

Dans cet article, nous avons présenté notre méthode de réalisation d’une néphrectomie de donneur laparoscopique pure. Cependant, il existe deux autres méthodes de chirurgies laparoscopique : les néphrectomies laparoscopique assistées par les mains et les néphrectomies par robot. Il a été démontré que la néphrectomie laparoscopique manuelle du donneur est avantageuse en ce qui concerne la durée de l’opération et le saignement peropératoire, par rapport à la néphrectomie laparoscopique pure du donneur. Ces avantages sont très probablement attribués à une identification plus facile de l’anatomie et à une gestion plus rapide de tout saignement avec la méthode assistée par la main. ^{7 à 9} L’expérience de la néphrectomie du donneur assistée par robot est encore limitée ; Cependant, il a été effectué en toute sécurité avec des résultats favorables. ^9-12 Certains centres ont signalé que la néphrectomie robotisée est supérieure à la néphrectomie laparoscopique du donneur en ce qui concerne les scores de douleur postopératoire, les besoins en analgésiques et la durée du séjour à l’hôpital, malgré la durée plus longue de l’opération. Cependant, la néphrectomie robotique prend du temps et coûte cher, ce qui justifie des analyses médicales et financières plus approfondies.

En conclusion, la néphrectomie laparoscopique du donneur est maintenant devenue la norme de soins, ce qui a l’impact potentiel d’augmenter le nombre de donneurs vivants en offrant moins de douleur postopératoire, une durée d’hospitalisation plus courte et un meilleur résultat esthétique.

• Gelport (médecine appliquée)
• LigaSure, Maryland Jaw (Covidien)
• Clip Hem-o-lok (Weck)
• Agrafeuses Multifire Endo TA 30 (2,5 mm) (Covidien AutoSuture)

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.