Linke laparoskopische Spendernephrektomie

In den letzten zehn Jahren hat die laparoskopische Spendennephrektomie nach und nach den konventionellen offenen Ansatz abgelöst und ist zum Behandlungsstandard bei der Transplantation von Lebendspendernieren geworden. Im Vergleich zur offenen Nephrektomie reduziert die laparoskopische Nephrektomie postoperative Schmerzen, verkürzt die Dauer des Krankenhausaufenthalts und verbessert das kosmetische Ergebnis. Im Folgenden wird unsere Standardtechnik der reinen laparoskopischen Spendernephrektomie veranschaulicht.

Nierentransplantation, Laparoskopie, Spendernephrektomie, Lebendspender, minimalinvasiver chirurgischer Eingriff

Bei der Patientin handelt es sich um eine 61-jährige Frau ohne nennenswerte Krankengeschichte außer einem vorangegangenen Kaiserschnitt. Keine Krankengeschichte, die sie von einer Nierenspende ausschließen würde.

Abbildung 1 zeigt die Befunde einer intravenösen Kontrastmittel-Abdomen-CT, die den Patienten für eine Nephrektomie des linken Spenders freigibt.

Abbildung 1. IV Kontrastmittel Abdomen-CT. Befund: normale Nierenlage in der Nierengrube. Die Nierenkelche sind in Morphologie und Verteilung normal. Es wird auf zahlreiche linke parapelvine Zysten hingewiesen. Einzelne Nierenbecken und Harnleiter werden bilateral festgestellt. Es ist keine Pyelokaliektase oder Hydroureter vorhanden. Es werden keine Nieren- oder Harnleitermassen oder -steine festgestellt. RECHTE NIEREN: 1 Arterie und 2 Venen. LINKE NIEREN: 1 Arterie und 1 Vene.

Der Patient wurde in der richtigen Dekubitusposition auf den OP-Tisch gelegt. Die Einschnitte und die Portplatzierung sind in Abbildung 2 zu sehen. Es wurde ein 6 cm langer Pfannenstiel-Schnitt gesetzt, um in die Bauchhöhle einzudringen. An dieser Inzision wurde ein Handport (Gelport, Applied Medical) eingesetzt und ein Pneumoperitoneum mit einem Druck von 10–15 mmHg angelegt. Zwei 12-mm-Ports wurden in ihren Bauchnabel und den linken oberen Quadranten eingesetzt. Ein 5-mm-Port wurde auch in ihrem Oberbauch auf der Mittellinie eingesetzt.

Abbildung 2. Inzisionen und Portplatzierung. Es wurde ein 6 cm langer Pfannenstiel-Schnitt gesetzt und dort ein Handport (Gelport, Applied Medical) eingesetzt. Zwei 12-mm-Ports wurden in ihrem Bauchnabel und im linken oberen Quadranten platziert. Ein 5-mm-Port wurde in die Mittellinie ihres Oberbauchs eingesetzt.

Der Eingriff wurde mit der Mobilisierung des linken Dickdarms medial begonnen, um den linken retroperitonealen Raum freizulegen. Die linke Niere wurde durch die Dissektion der Gerota-Faszie identifiziert und dann vom oberen Pol zum unteren Pol mobilisiert. Der linke Harnleiter wurde dann identifiziert und in Richtung Beckenraum freigesetzt. Um eine bessere Freilegung des Nierenhilums zu erreichen, wurde ein Leberretraktor durch den Gelport eingeführt. Die linke Nierenvene und die Gonadenvene wurden identifiziert, und die Gonadenvene wurde mit dem LigaSure durchtrennt. Anschließend wurde die Nebennierenvene identifiziert, die ebenfalls mit dem LigaSure durchtrennt wurde. Als nächstes wurde die Nierenarterie identifiziert und zur Aorta hin freigelegt. Jegliches Bindegewebe oder Lymphgefäße zwischen der Nierenarterie und der Nebenniere oder Nierenvene wurden sorgfältig präpariert. Nun wurde der obere Pol der Niere mobilisiert und dann die Struktur hinter der Nierenvene durch Hochziehen des Nierenbeckens inspiziert. Es gab zwei Lendenvenen. Eine kleinere Vene wurde mit der LigaSure durchtrennt, und die Hauptvene der Lendenwirbelsäule mit einem Durchmesser von ca. 5 mm wurde mit einem Hem-o-lok-Clip (Weck) geclippt und dann mit dem LigaSure durchtrennt.

Die Niere war völlig frei von umgebenden Strukturen und bereit, entfernt zu werden. Nach der Benachrichtigung des Empfängerteams wurde der hintere Tisch eingerichtet. Der Harnleiter wurde mit einem Hem-o-lok-Clip so distal wie möglich abgeschnitten und der Harnleiter durchtrennt. Zu diesem Zeitpunkt wurde ein 15 cm langer Endo Catch (Covidien-Medtronic) durch den Gelport in die Bauchhöhle eingeführt. Die linke Niere wurde vorsichtig in den Beutel gelegt und der Beutel nach der Hälfte des Beutels geschlossen. Die Niere wurde dann seitlich gezogen, um die Arterie zu dehnen. Die Nierenarterie wurde dann in der Nähe der Aorta mit ENDO TA-30 (Covidien-Medtronic) getackert, und ein Hem-o-lok-Clip wurde über die Klammer gestülpt. Anschließend wurde die Nierenarterie durchtrennt. Als nächstes wurde die Nierenvene distal der Nebennierenvene geheftet und durchtrennt. Die Niere wurde dann sofort aus dem Körper entnommen und mit einer kalten UW-Lösung im hinteren Tisch perfundiert. Als nächstes wurde die Niere in den Aufnahmeraum transportiert.

Der absteigende Doppelpunkt wurde wieder an die ursprüngliche Stelle gesetzt. Die beiden 12-mm-Portschnitte wurden mit Endo Close mit 0 Vicryl-Naht verschlossen, und die Haut dieser Inzisionen wurde in einer Schicht mit 3-0 Vicryl-Naht verschlossen. Die Pfannenstiel-Inzision wurde in vier Schichten mit 0 Vicryl-Naht, #1 PDS-Naht, 3-0 Vicryl-Naht und 4-0 Monocryl-Naht verschlossen. Die Patientin hat den Eingriff gut vertragen. TAP-Blöcke wurden vom Anästhesisten durchgeführt und der Patient wurde in stabilem Zustand in den Aufwachraum transportiert.

In den Vereinigten Staaten stehen derzeit mehr als 100.000 Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation, aber jedes Jahr stehen weniger als 20.000 Spender zur Verfügung (United Network for Organ Sharing, https://www.unos.org). Um die potentiellen Spender zu erhöhen, wurde eine minimal-invasive laparoskopische Spenderchirurgie entwickelt, die die Anzahl der Lebendspendernierentransplantationen deutlich erhöht hat. ¹ In den letzten zehn Jahren hat die laparoskopische Spendennephrektomie in den meisten Transplantationszentren in den Vereinigten Staaten nach und nach die offene Nephrektomie ersetzt. Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen laparoskopischen und offenen Nephrektomien in Bezug auf das Transplantatüberleben nach 1 Jahr, trotz des erhöhten WIT und der längeren Operationszeit, die mit der laparoskopischen Operation verbunden sind. ^2–4 Zu den Vorteilen der laparoskopischen Spendennephrektomie gehören ein kleinerer Schnitt, ein besseres kosmetisches Ergebnis, eine geringere Inzidenz von Narbenhernien und Adhäsionen, weniger postoperative Schmerzen, kürzere Krankenhausaufenthalte und eine frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz. ⁵ Unser Zentrum berichtete zuvor über eine retrospektive monozentrische Überprüfung, um die laparoskopische und die offene Lebendspendennephrektomie zu vergleichen. ⁶ Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Operationszeit, die postoperative Nierenfunktion des Spenders und des Empfängers sowie die Häufigkeit größerer Komplikationen. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts war jedoch bei der laparoskopischen Nephrektomie signifikant kürzer (p < 0,0001) als bei der offenen Nephrektomie (3,6 Tage). Beim Vergleich der ersten 100 laparoskopischen Fälle mit den letzten 100 Fällen ergab sich ein statistisch signifikanter Unterschied in der Operationszeit zugunsten der späteren laparoskopischen Nephrektomie, was darauf hindeutet, dass die laparoskopische Operation länger dauert, um kompetent zu sein.

In diesem Artikel haben wir unsere Methode zur Durchführung einer reinen laparoskopischen Spendernephrektomie vorgestellt. Es gibt jedoch zwei weitere Methoden der laparoskopischen Operation: die handassistierte und die roboterassistierte laparoskopische Nephrektomie. Die handassistierte laparoskopische Spendernephrektomie hat sich im Vergleich zur reinen laparoskopischen Spendernephrektomie als vorteilhaft in Bezug auf die Dauer der Operation und die intraoperative Blutung erwiesen. Diese Vorteile sind höchstwahrscheinlich auf die einfachere Identifizierung der Anatomie und die schnellere Behandlung von Blutungen mit der handassistierten Methode zurückzuführen. ^7–9 Die Erfahrungen mit der roboterassistierten Spendernephrektomie sind noch begrenzt; Es wurde jedoch sicher mit günstigen Ergebnissen durchgeführt. ^9-12 Einige Zentren berichteten, dass die robotergestützte Nephrektomie trotz der längeren Dauer der Operation der laparoskopischen Spendernephrektomie in Bezug auf postoperative Schmerzwerte, Analgetikabedarf und Dauer des Krankenhausaufenthalts überlegen ist. Die robotergestützte Nephrektomie ist jedoch zeitaufwändig und teuer, was weitere medizinische und finanzielle Analysen rechtfertigt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die laparoskopische Spendennephrektomie inzwischen zum Behandlungsstandard geworden ist, was das Potenzial hat, die Anzahl der Lebendspender zu erhöhen, indem sie weniger postoperative Schmerzen, eine kürzere Dauer des Krankenhausaufenthalts und ein besseres kosmetisches Ergebnis bietet.

• Gelport (Angewandte Medizin)
• LigaSure, Maryland Kiefer (Covidien)
• Hem-o-lok Clip (Weck)
• Multifire Endo TA 30 (2,5 mm) Heftgeräte (Covidien AutoSuture)

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.