Sistema de Estabilização Menos Invasivo (LISS) para Reparo de Fratura de Fêmur Distal

CAPÍTULO 1

Meu nome é Michael Weaver. Sou cirurgião de trauma ortopédico aqui no hospital Brigham and Women's. Este próximo paciente é um senhor de 81 anos com uma fratura de fêmur distal intra-articular deslocada ou uma fratura de fêmur supracondilar. Esta é uma lesão bastante comum, e estamos vendo muito mais delas à medida que a população envelhece. As fraturas por fragilidade estão se tornando mais comuns.

Essas fraturas oferecem alguns problemas únicos. A qualidade óssea costuma ser ruim, por isso é um pouco mais difícil chegar à estabilização. E a má qualidade óssea também leva a mais cominuição de fraturas, e isso pode tornar, você sabe, obter a redução um pouco mais desafiadora também.

O plano cirúrgico hoje será realizar uma redução aberta e fixação interna. Por se tratar de uma fratura intra-articular, vamos usar uma abordagem anterolateral para o fêmur distal. Isso nos permitirá realmente ver a superfície articular e obter uma redução anatômica da superfície articular, o que é fundamental para um bom resultado, e então usaremos uma placa de trava lateral colocada percutaneamente que nos permitirá preencher a área de cominuição enquanto restaura o comprimento, o alinhamento e a rotação para permitir a fixação biológica que permite que o osso cicatrize bem.

CAPÍTULO 2

Incisão.

Eu acho que esta é uma ótima abordagem para - para todos os fêmures distais. E é algo para se familiarizar, porque se estiver na articulação, isso é - isso permite que você veja e reduza, e se você não estiver aqui, pode realmente machucá-lo. Eu acho que é - muitas pessoas dirão: "Oh, não está na articulação", e está na articulação. Com este, eu acho - você sabe, você olha para os raios-x, e é bem sutil. Portanto, seria fácil pensar que isso é extra-articular. E isso seria uma surpresa. Você não quer uma surpresa.

Certifique-se de deixar um corte.

Você faz mais uma sequência do que uma rodada?

Absolutamente.

Apenas lembre-se, você não está fazendo um joelho, você sabe, então você não quer entrar na cartilagem.

Como aquele? Isso - aquele sangramento? E então você gosta de vir direto?

Tente não usar tanto o corte.

Apenas para a direita, em linha reta com isso.

Então você só precisa ter cuidado, ou vai machucar a cartilagem. E vamos abrir isso proximalmente um pouco mais.

Portanto, isso é chamado de abordagem de Henry e permite uma abordagem bastante extensa do fêmur distal. Embora, você tenha que dividir o músculo para usá-lo, então essa é a única desvantagem dele. E como você pode ver, dá um ótimo acesso à articulação.

Então, precisamos de um pouco mais. Então, apenas termine essa artrotomia distalmente. Bom. E agora você pode ver que a almofada de gordura está em nosso caminho, então você terá que dividir isso como 2. Não, você não vai tirá-lo. Você só vai cortá-lo. E o que você quer fazer não é cortar o menisco.

Sim.

Ok, continue passando. Bom.

Tudo bem, então você pode ver que atravessamos todo o caminho. Então, vamos sugar lá. Irrigação, por favor?

Então aí está a nossa divisão. Você pode ver, estamos olhando diretamente para isso. Então, acho que isso vai ser suficiente para nós hoje, mas você sabe, se você tiver um deslocamento amplo e subir um pouco mais, você pode realmente ver.

Então há a fratura. Esta é uma divisão bem simples. Então eu sou - acho que nosso plano hoje será apenas prendê-lo e prendê-lo, e então vamos tentar ignorá-lo. Veja agora, contanto que você tenha compressão com sua braçadeira ao colocar os parafusos, ela manterá essa compressão. Outras pessoas usariam parafusos independentes, mas eu não. Eu acho que para isso - para esse tipo de situação, eu não acho que seja necessário.

Você tem que se livrar disso. Não vai ser bom para o joelho ter isso lá. É apenas um pouco de tróclea.

O tecido nervoso está lá embaixo, então você só precisa ter um pouco de cuidado com isso, e você vê - você pode ver todo o caminho, até o entalhe, que é completamente não deslocado. Vê isso? Portanto, isso tem uma divisão, mas não é realmente deslocada, e a cartilagem está de fato intacta sobre a fratura. Então eu acho que isso é - será apenas o suficiente para espremê-lo lá.

E este pedaço de osso aqui, é um pouquinho da tróclea, mas é um fragmento livre. E eu não acho que vai ser tão útil. Vamos ver o que acontece, mas tenho a sensação de que no final não vai estar lá. Sua qualidade óssea não é das melhores. Podemos tentar usar uma pinça grande, mas veremos. Você tem um grande - você tem aquele grande regular ou apenas isso aberto?

Só isso no momento, você quer?

Tudo bem, não, isso pode ser bom.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, você tem o bloco?

Sim, tenha cuidado, é nítido quando você o cutuca.

Isso é chamado de grampo periarticular. Tudo bem, então chupe lá. Você vê que apertou bem a linha de fratura. Há apenas um pouco de sangue lá, mas a fratura em si é toda reduzida. Então, realmente, só para fazer mais um ajuste, eu quero colocar isso realmente de volta atrás do joelho.

Lá você pode ver que a qualidade óssea não é muito boa.

Outra almofada.

Não, estou bem.

Então eu acho que é tudo o que vamos conseguir hoje. Você pode ver que é - isso é reduzido muito bem. Posso pegar o fio K, por favor? E isso vai ser longe -

Longe da nossa linha de placas aqui?

De onde vamos colocar nosso prato. Mais um fio K, por favor. E muitas pessoas colocariam alguns parafusos na mesma posição, mas como eu disse, não acho que isso seja necessário para ele.

E agora vamos tirar isso, e espero que isso mantenha a redução. Ele não tem uma ossatura muito boa, com certeza.

Tudo bem, bom, então isso está segurando - bom. Tudo bem, e o que vamos fazer agora é flexionar o joelho para cima. Bom, nosso entalhe ainda é bom. Você sabe, muitas vezes você tem que realmente olhar para esse entalhe para ajudar na sua redução, mas se houver comminúcia em seu entalhe, você tem que ter cuidado para não fechá-lo demais.

Tudo bem, vamos tomar algumas fotos, ter certeza de que estamos felizes com nossa articulação. E acho que estamos pensando 7. Schnidt, por favor.

Raio-X lá. Suba proximalmente, por favor. Raio-X lá.

Bom, então acho que é uma lacuna suficiente entre o outro implante. Você sabe, você não - você definitivamente não os quer um ao lado do outro. Se estivesse muito mais perto do que isso, então eu diria que valeria a pena ir mais longe e colocar uma cerclagem para que você tenha uma coisa.

Tudo bem, então está lá. Isso é bom. Tudo bem.

Tudo bem, então vamos vir distalmente para mim mais uma vez. Concentre-se no joelho. Raio X.

Você pode pegar seu driver de fio e apenas fazer backup deles como 1 cm? Eu quero que eles saiam do outro lado, mas não muito. Recue um centímetro, por favor. É isso. Raio X.

Então essa é a sua visão da AP, certo? Mas é importante verificar essa visão também. E esta é a sua visão de entalhe. Raio-X lá.

Isso dá uma sensação muito boa de que nós - que temos uma boa redução no entalhe. E a outra coisa que essa visão mostrará é se seus parafusos estão fora medialmente. Portanto, ter a penetração medial do parafuso é um grande problema para muitos pacientes porque os machuca. Você sabe, essa é uma área subcutânea real, e as pontas dos parafusos podem incomodar as pessoas. E radiograficamente, vai parecer que você está dentro quando estiver fora. Então você tem que obter uma visão de entalhe, ou a outra visão a ser obtida é essa. Você sabe, se você pensar no - o - você sabe, fêmur distal como um trapézio, você quer - se você girá-lo internamente, então você está - olhando para baixo na face medial.

Raio X.

Então, algo assim mostrará se você está fora do medial, e faremos isso mais tarde. Raio-X lá. Raio-X lá.

Portanto, isso é bastante fragmentado e curto. Se formos assim - raio-X - então vamos reduzi-lo muito bem, eu acho.

Você sabe, então para esses verdadeiros cominutivos, acho que não há problema em aceitar um pouco de encurtamento, porque acho que realmente ajuda na cura. Mas, você sabe, esses são um verdadeiro desafio. A taxa de não união disso é muito alta. Mas há muitas outras coisas que influenciam: o comprimento de trabalho da placa, a cominuição da fratura e a proximidade da placa - o osso, parafusos de travamento / não travamento, padrão de parafuso.

Venha proximal, por favor. Raio X.

Bom. E então, se eu for assim - raio-X. Aqui está uma. E parece muito bom lá. Então, essa provavelmente será nossa redução final. Raio X. Com apenas um pouco de - lá. Tudo bem. Bom. Agora, vamos para uma lateral.

Eu realmente penso neste caso em termos de estabilidade relativa. Você sabe, estamos fazendo uma placa de ponte. Isso é estabilidade relativa. Você está restaurando o comprimento, o alinhamento e a rotação. Então, ao fazer o caso, você só quer pensar, o que estou definindo em cada etapa, certo?

Raio X.

Isso é ruim.

Raio X.

Raio X.

Então você pode ver que apenas mover essa protuberância, mesmo que um pouco - raio-X - pode fazer uma grande diferença.

Raio X.

Raio X.

E provavelmente é na verdade - raio-X - onde vamos querer no final.

Raio X.

Raio X.

Raio X.

Raio X.

Sim, tudo bem. Bom. Faça backup em um AP.

Então, eu gosto de verificar essa lateral. Primeiro, é que mostra uma estimativa aproximada de sua redução quando você está começando. Certo? Você não precisa de sua redução agora, mas mostra de onde você está começando. E também mostra sua redução articular. Este foi bem direto. Nós apenas tivemos que colocar esse grampo nele para apertar um pouco não deslocado - dividido, ou minimamente deslocado, mas se você tiver um que está realmente deslocado, você pode tirar a rotação dos côndilos, e então você quer ser capaz de ver que você pode obter um bom lateral e que eles estão alinhados. Você sabe, você pode - um pode ser flexionado ou estendido com bastante facilidade.

Tudo bem, então, você pode ver que entramos na articulação do joelho. Agora vamos sair da articulação do joelho, ok?

CAPÍTULO 4

Então, o que você está fazendo aqui é, você entrou na articulação do joelho para ver sua redução, mas você quer ser extrassinovial com sua placa. Então, abrimos a sinóvia sobre o côndilo lateral. Você sabe, estamos muito longe do côndilo femoral superior lateral, mas está lá embaixo. E a única coisa que você não quer fazer é Bovie com osso, porque se você está fazendo isso, então você está tirando o LCL, e você não quer fazer isso.

Tudo bem. E é isso. Nós temos um lugar. Tudo bem. Você tem a placa?

Tudo bem, então esta é a placa que vamos usar hoje. Existem várias versões diferentes disso, e é essencialmente uma placa de travamento colocada percutaneamente. Então a placa se encaixa, e então você tem pequenas guias para obter seus parafusos proximais. Então você desliza isso para lá. Bom. Bom, e enquanto você está fazendo isso, quero que você sinta um pouco o fêmur. Então você sente o fêmur, sente o fêmur, sente o fêmur. Bom.

E então a outra coisa é, esta placa - lembre-se, o fêmur é um trapézio, certo? Então vai se sentar. Então, o peso do guia vai forçar sua mão para baixo. Você quer manter esse guia. Então, vamos adivinhar onde vamos colocá-lo e colocar um fio K lá.

Certo, porque esse é o seu buraco A, então você vai usá-lo para definir seu alinhamento.

Bom.

Acho que estamos em valgo. Tudo bem, então - recue esse fio. E você pode ver que poderíamos ser um pouco mais distais com nosso prato também. Você pode inclinar mais para a cabeça? Essa é uma visão um pouco entalhe, então temos que mudar nosso raio-X para obter a visão correta. Se for em valgo, temos que ir por esse caminho.

Raio X.

Raio X.

Experimente agora.

Raio X.

Um pouco mais.

Bom. Raio X.

Quase lá - ainda estamos um pouco em valgo lá, e o que estamos procurando não é o alinhamento do joelho, mas realmente a colocação distal proximal da placa e que o fio-guia esteja paralelo à articulação.

Aí está.

Na verdade, vamos colocá-lo em um pouco de varus. Isso pode ajudar. Raio X.

Raio X.

Tente isso. Raio X.

Okey.

Raio X.

Isso é melhor. Raio X.

Tudo bem, acho que provavelmente estamos perto o suficiente agora para continuar, e então sempre podemos nos ajustar um pouco.

Então, eu gosto do posicionamento da nossa placa nessa visão. Parece que todos os nossos parafusos serão bons parafusos. Portanto, este fio-guia começou a definir nosso alinhamento. Ainda não o definiu. Este próximo pino é muito importante porque agora define duas coisas.

Não, foi o sétimo.

Você tem o afiado?

Então, a melhor maneira de fazer isso - estes são realmente afiados - sim. Essas coisas são nítidas, então o que você quer fazer é colocar isso aqui assim. E então você o coloca. Sim, e - Você o coloca. Olha, isso vai direto porque é afiado. Na verdade, você nem precisa usar um Schnidt porque é um instrumento afiado. E agora, isso deve acontecer.

O que isso está fazendo é criar uma caixa.

Por que você não dá um bom puxão lá?

Parar. Raio X.

Então, sua placa está muito anterior ou posterior porque você pode ver que ela está sobreposta ao fêmur, certo? Raio X.

Venha proximalmente para mim.

Raio-X lá.

Você está puxando muito forte? Bom. Vá em frente.

Vá apenas no córtex.

Bom.

Raio X.

E agora, se você relaxar - raio-X - não perdemos esse comprimento, certo? Então, temos esse comprimento agora. Então, agora vamos dar a volta para uma lateral.

Então isso - agora que temos dois pinos, definimos o comprimento e a rotação. E começamos a sincronizar o alinhamento do plano coronal. Começamos a definir o alinhamento do plano sagital. Então, em cada uma dessas coisas, você só quer iterar, ter certeza de que está feliz, mas em cada etapa, também é uma coisa em que você precisa se concentrar - ou duas coisas nas quais você precisa se concentrar.

Bom.

Tudo bem, então eu gosto da colocação da placa lá. Isso parece muito bom. Então, vamos nos aproximar. Raio-X lá.

Tudo bem, você pode ver que somos um pouco anteriores. Raio-X lá.

Então, vamos ter que soltar um pouco essa placa, para que você volte - na patrulha de puxar. E podemos realmente fazer isso sob o braço C aqui porque vamos retirá-lo e eu vou balançá-lo de volta, e você o colocará de volta.

Raio X.

Aí está.

Bom. Raio X.

Bom. E então isso está sentado um pouco anteriormente, mas você vai ver - raio-X - na verdade está centrado no osso. Tudo bem, raio-X. Ou está mirando no centro do osso, devo dizer. Venha distalmente para mim.

Raio-X lá.

Raio-X lá.

Essa é a redução posterior, e acho que estamos um pouco estendidos, mas não é ruim. Raio-X lá. E na frente, não somos - definitivamente não somos ruins. Raio X. Você pode ver que há muita cominuição. Raio-X lá. Então, vamos ver se podemos ajustar isso se eu simplesmente mover isso aqui. Raio X.

Raio X.

Então isso corrigiu isso. Eu acho - se alguma coisa - raio-X - e a outra coisa que posso fazer é apenas mesmo - eu posso torcer aqui. Raio X. Isso está flexionando mais. Raio X.

Raio X.

Raio X.

Isso não é ruim. Bom. Você tem outro fio-guia?

Raio-X lá.

Tudo bem, então, você pode dirigir isso para mim? E então, com uma mão - antes de fazer isso, segure-a um pouco para que tenhamos essa visão. Raio-X lá.

Você tem um Cobb?

Raio X.

Raio X.

Raio X.

Tudo bem, eu acho que isso é muito bom. Vá em frente.

Raio X.

Opa. Isso foi um pouco longe.

Apenas tome cuidado, há uma artéria lá atrás. Raio X.

Raio X.

Bom, então isso está segurando isso muito bem. E então vamos olhar para a redução anterior novamente. Raio X.

Raio X.

Acho que você apenas empurra isso um pouquinho para baixo. Raio X.

Então, estou muito feliz lá. Raio X. Portanto, há a redução das costas. Raio X. Há alguma cominuição lá, mas acho que restauramos - restauramos nosso alinhamento, que é o que estamos buscando.

Tudo bem, bom. Tudo bem, volte para um AP. Tudo bem, grampo. Pinça periarticular.

Tudo bem, então agora estamos aqui.

Tudo bem, você pode apertar isso para mim? Bom.

Bom. Raio-X lá.

Simpático. Então você pode ver que estamos um pouco em valgo, certo? Mas parte disso é porque nosso prato está fora do osso, e acho que se trouxermos o prato, devemos endireitá-lo. Agora, vamos obter um pouco do que é chamado de deformidade do taco de hóquei ao fazer isso, e isso porque vamos encurtá-lo um pouco. E ele é uma espécie de homem maior. Então, o - agora, o eixo está centrado na metáfise e, à medida que o puxamos, vamos restaurar nosso alinhamento, mas ele vai balançá-lo. E tudo bem.

Raio X.

Raio X.

Então eu acho que apenas manipulá-lo assim e depois trazê-lo um pouco será bom. Helicóptero?

Portanto, o Whirlybird é apenas um dos dispositivos que esta placa possui. É como um parafuso sem trava. Então, eu acho - raio-X. Então isso vai estar acima da nossa fratura. Então pegue seu martelo. Lá vamos nós. Então, isso vai funcionar como um parafuso sem trava. Vai puxar o prato até o osso. Helicóptero. Então, distalmente, prendemos a placa ao osso, certo? Mas, proximalmente, não há nada para segurar essa placa.

Raio X.

Raio X.

Raio X.

Tudo bem, vá em frente.

Parar. Raio X.

Continue um pouco mais.

Parar. Raio X.

Bom. E então isso é como se você estivesse apertando um parafuso, e o que isso vai fazer é puxar o osso para a placa ou empurrar o osso contra a placa, dependendo da sua perspectiva. Raio X. E então isso - veja como isso puxa isso para baixo apenas girando isso? Você tem que ter muito cuidado com alguém assim, porque seu osso é uma. Se você usar isso, você vai estourar e vai arrancá-lo.

Raio X. Bom.

Então, acho que estamos chegando lá. Você pode ver que há esse pequeno passo medialmente, mas é mais ou menos o que esperávamos porque estamos encurtando-o.

Raio X.

Raio X.

E isso piora esse passo. Se eu for assim - raio-X - esse passo é melhor, certo? Mas então você está colocando-o em muito valgo, e então eu estou meio que aceitando que estamos encurtando-o um pouco por causa de toda a cominuição para que haja um bom contato ósseo.

Raio X.

Mas eu preciso - o mais importante é o alinhamento, então temos que acertar esse alinhamento. Então, agora que você tem isso, agora estamos prontos para verificar nossa lateral, e se estivermos felizes com nossa lateral, então vamos começar a colocar nossa fixação. Nesse caso, quero começar distalmente, porque isso está bem corrigido, enquanto distalmente não é, então quero que essa parte seja digitada primeiro.

Raio X.

Sim, então, estamos ligeiramente estendidos, mas essa deformidade está no plano da articulação. Então eu acho que é uma quantidade tolerável, e - eu não acho que seremos capazes de realmente corrigir isso, a menos que o tragamos totalmente para o comprimento. E eu não quero fazer isso porque - caso contrário - porque então você estaria distraindo a fratura e, você sabe, ele já é provavelmente um alto risco de não união. Raio X.

Raio X.

Então esse é um problema que teremos que corrigir. Então temos que tirar esse Whirlybird, e você pode ver que, ao colocá-lo, agora o - há um - está um pouco inclinado. E nossa placa está muito posterior no eixo na parte distal, certo? Então, vamos ter que tirar isso e empurrar para baixo para que fique um pouco melhor centrado. Você sabe, normalmente há um pouco de deslocamento entre o topo da tróclea e a diáfise femoral, e aqui é quase o problema oposto. Você segue essa linha e está correndo para a patela.

Eu não forcei muito. Você estava despojando.

Okey.

Raio X.

Isso é melhor.

Raio X.

Bom.

Raio X.

Suba proximalmente, só um pouco.

Raio X.

Raio X.

Raio X.

Eu gosto de onde estamos proximalmente. Nosso prato provavelmente está sentado um pouco depois. Então, vamos ajustar isso. Vamos trazer isso à tona. Então tire isso.

Boa atração.

Okey.

Sim.

Raio X.

Sim, então esse é um buraco muito diferente. Raio X.

Raio X.

Sim, eu gosto um pouco mais dessa posição. Raio X. Nossa redução naquele avião ainda é muito boa, então ainda estamos bem lá. E agora você pode ver que isso está um pouco melhor. Então, se eu empurrar um pouco - agora vamos em frente e colocar aquele Whirlybird. Então, eu vou apenas apertar os dedos.

Raio X.

Raio X.

Tudo bem, então eu gosto dessa redução lá.

Raio X.

Raio X.

Raio X.

Eu gosto disso na frente agora. Raio X.

Veja, esse é um contorno melhor. Agora há deslocamento anterior.

Bom. E então você pode ver, também, que nosso prato está um pouco mais centralizado ao longo do caminho, o que é um bom sinal. Tudo bem, bom. AP. Quando sua placa está mais recuada, por causa dessa forma trapezoidal, ela tende a lhe dar mais daquela deformidade do taco de hóquei porque se depara com o epicôndilo lateral e a empurra. Raio-X lá.

Bom. Portanto, ainda temos uma boa redução lá. Na verdade, estamos um pouco em valgo. Você sabe, tradicionalmente, os problemas têm sido com varo, mas acho que com as novas placas, é quase difícil colocar as pessoas em varo. É, tipo, mais fácil colocá-los em valgo. Você se importaria? Então, eu tendo a realmente trabalhar - certificando-me de que meu alinhamento seja bom. Tudo bem.

Bom. Raio-X lá. Bom. Então você pode ver o quanto eu sou capaz de dobrar esse fio. É por isso que esse fio meio que define sua direção, mas na verdade não.

Raio-X lá.

Então isso está no AP. Raio-X.

E acho que gosto desse alinhamento. Isso parece bom. Você sabe, mais uma vez, estamos um pouco encurtados, então temos esse pequeno passo, mas tudo bem. Nosso prato está bem encostado no osso.

CAPÍTULO 5

Ok, então agora vamos colocar nosso primeiro parafuso. Então, o primeiro que vamos fazer é o E-hole, e isso porque esse é o parafuso mais distal. Certo? E é mais fácil dizer se você está paralelo à articulação. É o parafuso que tem que estar paralelo à junta. Se o parafuso estiver paralelo à junta e a placa estiver contra o osso, então você está em 7° de valgo com este sistema. É por isso que esse fio estar meio próximo é o que importa.

Raio-X lá.

Raio X.

Raio X.

E você pode ver que é paralelo à articulação. Então, estou feliz com o nosso - estou feliz com o nosso alinhamento.

Raio X. Eu acho que você realmente superou isso. Sim.

Então, o que isso está medindo? 70.

Não dirija isso até o fim.

Raio X.

Então, basta colocar um em C ou algo parecido.

Bom. Raio X.

Raio X.

Certifique-se de segurar isso. Bom.

Raio X.

Bom. É paralelo a esse parafuso, então estamos fazendo algo certo.

Okey. 70.

Bom.

E então eu vou parar de segurá-lo com tanta força. Alta velocidade até você baixá-lo. Agora você apenas desacelera no final. E pare. Então você não quer forçar muito isso ou vai retirá-lo. Você quer apenas girá-lo - até que ele clique. É difícil. Aí está.

Injeção.

Isso é bom. Fisiologicamente, seu alinhamento também parece bom, o que é importante. Então, provavelmente é essa skin aqui. Portanto, certifique-se de que você está... Raio X.

Raio X.

Okey. Vá em frente. Raio X.

Sim. Faça lá. 75.

75. Na verdade, dê-nos um 80 para esse. Você sabe, seu osso é tão pobre. Você sabe, realmente não há muito no meio. Tipo, vamos começar - Essa é a vantagem desses parafusos, é que eles são bem cegos. Então eu acho que se eles ficarem um pouco por lá, tudo bem. Os parafusos LISS originais são autoperfurantes e têm uma ponta muito afiada. Ainda assim, acho que, você sabe, muitas empresas diferentes fazem isso. Esta é a primeira geração de placas percutâneas e, portanto, há muitos tipos de placas mais novas que têm muitos sinos e assobios. Mas acho que, em geral, quando você os usa, você pensa nos mesmos princípios todas as vezes. Quando eu digo que não quero que você se esforce, se você se esforçar, você vai arrancar o osso. Você tem que torcer com força suficiente para engatar o parafuso de travamento.

Raio X.

Então isso parece muito bom. Então, vou tentar relaxar e ver o que acontece.

Então, quando olho para a perna, é um bom alinhamento. Raio X.

Raio X.

Isso parece uma redução bastante decente para mim. Estou muito feliz lá. Vamos para um lateral e ver onde estamos. Raio X.

Raio X.

Raio X.

Então, novamente, isso é muito bom. Estou muito feliz lá. Raio X. E então vamos olhar para a frente. Raio-X lá.

Raio-X lá.

Isso também fica bem na frente. Bom. Venha até um AP, por favor.

Então eu acho que senti algo ceder, e isso está solto agora. Então eu me pergunto se, você sabe, isso foi muito fraco - o Whirlybird estava muito fraco, e então espero que seja - ainda pegando alguma coisa, mas - raio-X lá. Sim, então ainda está indo bem, mas acho que devemos obter nossa fixação - raio-X lá - antes de irmos muito mais longe. Então vamos - sim. Então, vamos planejar nossa propagação de parafusos.

Você sabe - normalmente, eu só uso 3 ou 4 parafusos. Você sabe, o osso dele não é bom. Vamos começar com 4 nele e ver. Você sabe, para ser honesto, se ele tiver falha de fixação, provavelmente não será proximalmente. Mesmo em alguém com osteoporose, esse osso do eixo é muito bom. A parte distal é onde eles têm problemas - para essas pessoas realmente osteoporóticas. Eu acho que se você não for realmente cuidadoso - você sabe, este é um daqueles casos em que, se você errar uma etapa, isso será ampliado mais tarde. Então, como - eu realmente gosto de ter certeza de que meu prato está na posição certa. Eu gosto de ter certeza de que estou - você sabe, estou feliz com isso distalmente. Feliz com isso proximalmente. E você sabe, apenas itere sobre isso. Algumas pessoas começam a colocar parafusos e depois usá-los como um auxiliar de redução. Eu costumo - fazer de forma diferente, gosto de fazer minha redução antes de começarmos a colocar os parafusos.

Então, parece que vamos ser sobre um - raio-X. Parece que vamos ter cerca de 36 anos. Então eu vou dizer 38 porque estou sempre fora. 38.

Pare por um segundo. Raio X.

Continue. Eu quero que ele se destaque, sim.

Injeção.

Sim, estou feliz com isso. Até que pare. Raio X.

Raio X.

Raio X.

Sim, acho que nossa redução é muito boa no lado medial. Eu acho que é um pequeno pedaço de cominuição.

Então eu acho que, no geral, somos muito bons. Eu gosto desse comprimento de parafuso. Você sabe, eu quero que ele se destaque um pouco. Muito feliz lá. Tudo bem, bom.

Então, vamos pegar um pouco mais. Como eu disse, podemos encurtá-lo um pouco, mas - melhor curto do que longo para um geriátrico cominutivo.

Raio X.

40 para este, sim.

Você prefere tirar isso primeiro ou tirar o seu -

Então você não pode - esta é a última coisa no universo que você vai tirar porque quer manter sua caixa. Então, se você quiser tirar o Whirlybird, agora é a hora de fazer isso.

Sim. Eu gosto de refazer esse buraco de qualquer maneira, no entanto.

E vai ser isso.

Raio X.

Isso será um 44. Você tem que ir tão devagar que ele gira até cair, e então você vai devagar - e eu estou empurrando um minúsculo, minúsculo, minúsculo, minúsculo para mantê-lo engatado, mas não o suficiente para removê-lo.

46.

Tente dar um empurrãozinho aqui - veja o que acontece.

Raio X.

Então, vamos fazer mais 38. Eu acho - acho que vamos fazer 5 parafusos. Você sabe, o osso dele é tão ruim. Tão ruim. Normalmente eu odeio colocar muitos parafusos, mas - você sabe, você realmente não precisa disso, e acho que isso adiciona muita rigidez. Você sabe aqui, titânio, seu osso é tão macio. Eu não acho que a rigidez vai ser o - vai ser o problema.

Sim, por favor.

Então, esses parecem nítidos, mas observe isso. Pronto? Raio X. Então você pode ver, nós temos - esse é exatamente o comprimento que estou procurando, porque a torneira está do lado de fora. e você pode ver que é muito fácil ser enganado. Você sabe - raio-X. Você sabe, você olha para lá e diz: "Oh, o - você sabe, não é totalmente completo." Mas aqui, definitivamente melhor mais longo do que mais curto, eu acho.

Vamos terminar assim aqui.

Então, temos - 3 - 3 parafusos juntos.

Você gosta de fazer todos eles?

Para ele, absolutamente. Você sabe, normalmente, eu ..., mas ele, eu acho que você tem que.

Eu não conseguia nem sentir o córtex.

Eu sei. Então, você apenas - você finge que está lá. Raio X.

Raio X.

O que isso está medindo?

Córtex, lá.

Então isso parece 65 para mim. Você tem que deixar o - você tem que usar os instrumentos para fazer o trabalho. Tipo, se você manusear o osso osteoporótico, ele se desfaz. Então você usa a furadeira. Você tem que ter muito cuidado ao colocar os parafusos porque, você sabe, é como um ti - cada parafuso recebe uma pequena mordida, mas você soma tudo isso e obtém algo.

Aqui, eu quero que você faça F. Então, vou manter isso fora do caminho para que você possa baixá-lo. Bom. Raio X. Isso parece bom. Sim. Raio X. 80. Eu não me importo se você sair um pouco. É bom para isso. Mas este é bom de se ver, então assista a isso. Então, você vê isso lá? Então, assista. Raio X. Olha a que distância está esse parafuso, certo? E então, se eu fizer um raio-X aqui - raio-X ali, você pode ver que está realmente nivelado com o córtex.

Raio-X lá.

Salve isso. Então é isso - por causa da forma trapezoidal. Isso também é verdade para a tíbia proximal. Eu já vi muitas vezes, você vai fazer uma fratura do planalto tibial, e você coloca os parafusos radiograficamente, fica ótimo no seu fluoro. Eles voltam para a clínica, o joelho girou ligeiramente, eles estão saindo um centímetro e ficam tipo, "Doutor, o que é esse inchaço? Dói."

Muito gentil. Até - Você tem que girá-lo até que esteja lá. Aí está. Bom.

Injeção.

Sim. Raio X.

Lá vamos nós. Veja, isso está apenas se destacando. Isso é perfeito.

Então, se eles não fossem muito osteoporóticos, você faria talvez 3 proximalmente, certo?

3 ou 4 proximalmente, sim.

Raio X.

Raio X.

Então, faremos mais 70, por favor. Sim.

Quando isso foi desenvolvido? Tipo, cerca de 10 anos atrás, certo?

Um pouco mais do que isso. Eram os anos noventa, sim. Meados dos anos noventa é quando o LISS foi lançado.

Então, agora, o que eu quero que você faça é - nós retiramos esses fios. Você tem um Schnidt?

Então, vou te mostrar um pequeno truque aqui. Uma pérola técnica.

Uma pérola técnica?

Uma pérola técnica. Esta é uma pérola técnica com este sistema.

Então, com este sistema, você sempre precisa ter a caixa. Se você perder a caixa, pode ser difícil fazer as coisas. Portanto, uma maneira de manter a caixa ao colocar o último parafuso é usar a chave de fenda. Então - Então eu tranco isso aqui. E agora eu sou apenas - eu apenas - Agora você tiraria isso. Sim. Agora você nunca quer tirar esse fio até - Não, até - você afrouxar isso. Então você tem que pegar seu Whirlybird e tirá-lo, certo? Porque isso - o que acontece é que este não é tão ruim, é bem reto, mas você pode imaginar se a placa está no osso em um ângulo quando você coloca esse fio, quando você o endireita com um Whirlybird ou algo assim, o que acontece é que ele torce esse fio. E então, quando você - tira isso, ele corta porque esse é um pequeno espaço muito apertado. Quando você recua - você nem precisa retirá-lo, mas apenas recuar assim. Agora há - agora não é restrito. Então agora ele pode, tipo, meio que fracassar um pouco. E há muitos raios-X por aí com pequenos fios quebrados no fêmur, então - X - você pode se aproximar um pouco, por favor? Raio X.

Vamos manter este 38 em andamento. Eu gosto dos anos 38.

Em quais casos você tentaria atrasar a articulação?

Bom osso. Aqui, um parafuso de atraso não vai fazer nada.

Você tem um Tommy Bar? Você tem essa ferramenta de travamento? Espere, um segundo. Você não precisa disso. Aí está.

Bom. Broca.

Parafuso final.

Quando você sabe que vai ser?

Sim, vai estar aqui em cima.

Então, aprofunde-se lá. Seja ousado!

Então - 75.

Eu fiz uma substituição femoral distal para eles antes, mas a questão é: isso é - vale a pena? Porque se você consertar algo onde eles não vão andar, e eles não podem andar, e eles precisam da perna, você sabe, uma substituição femoral distal é uma grande cirurgia, e você está internando ele. Você sabe, como - você sabe, se der errado, é uma amputação. Mas, é imediatamente suportando peso.

Você pode ver nossa redução conjunta ali mesmo. Então chupe lá. Então isso parece bom.

Tudo bem, bom. Então, varo / valgo estável. Você sabe, flexão para 90. Eu não quero empurrá-lo só porque não sei qual é o seu movimento pré-operatório. Ele é meio artrítico, e é meio marginal.

Tudo bem, entre. Mesa, por favor. Bom. Raio-X lá.

Raio-X lá.

Venha para o norte agora.

Raio-X lá.

E isso é para olhar novamente para essa lacuna, e então temos muita lacuna lá. Então, estou feliz com isso.

Venha para o sul. Muito mais perto do que isso e eu gostaria de realmente abranger isso. Raio-X lá.

Raio-X lá.

Raio-X lá.

Raio X.

Veja, nossos parafusos são paralelos à junta. Você sabe, ele tem um pouco - é quase um pouco engraçado, sua tíbia parece estar um pouco em varo, e seu fêmur parece estar em valgo, mas no geral, acho que o efeito é que temos um bom alinhamento.

Agora me dê uma visão de entalhe, então incline para baixo dessa maneira. Todos os nossos parafusos parecem ter o comprimento certo, certo? Mas vamos ver agora que alguns deles estão se destacando, aposto. Ou mais perto, pelo menos. Raio X.

E agora venha para cima.

Então, mais uma vez, se este foi um intra-articular muito ruim, essa é uma visão muito importante para garantir que você não tenha reduzido demais o entalhe. Raio-X lá. Isso só mostra que, você sabe, nossos parafusos estão próximos, mas tudo bem. Raio X.

Tudo bem, vamos para um lateral.

Bom. Raio X.

Vá ao vivo por um segundo.

Pare por aí. Então você pode ver que estamos a talvez 5 ° de extensão lá, ou pode ser apenas alguma cominuição, mas estou muito feliz de outra forma. Raio-X lá.

Essa é a redução anterior, e isso parece muito bom. E você pode ver que todos os nossos parafusos também estão seguros nessa visão. Então isso parece bom. E então suba um pouco proximalmente. Raio-X lá. E você pode ver aquele fantasma de onde nos mudamos. Estou muito feliz por termos mudado isso. Agora nosso prato está centralizado exatamente onde queremos.

Tudo bem, obrigado! Eu gosto disso.

CAPÍTULO 6

Irrigação. Irrigação.

Número 1, por favor.

Bom, e veja - tipo, isso é o que eu amo nisso, certo? Biológico. A única manipulação da fratura que fiz foi enfiar um pouco de Cobb lá para aumentar um pouco. Você sabe, como - todo aquele tecido mole está intacto. Você sabe, não há osso visível, está tudo ligado a pedaços de - você sabe, é biológico.

Algumas pessoas, pessoas mais jovens, tiveram problemas com dor na placa apenas por causa da banda iliotibial. Está bem ali. Então, você tem que tirá-lo às vezes, mas - E eu acho que deixamos as feridas secarem demais, sabe? Como um calcâneo, especialmente - algo assim, estou sempre irrigando, e - Especialmente com um torniquete, você sabe, porque o sangue normalmente mantém as coisas meio úmidas, mas quando você - Então você vê, a anatomia dessa abordagem é muito boa. Eu realmente gosto disso. Eu amo este caso, este foi um caso divertido.

Mas a chave para isso é realmente dividi-lo em seus princípios, certo? É - estabilidade absoluta - ou, desculpe, é relativa estabilidade. E assim comprimento, alinhamento e rotação, e quando... Então eu coloquei meu primeiro fio-guia. I - Estou trabalhando no alinhamento. Mas eu não estou realmente definindo, estou apenas trabalhando nisso. E então, quando coloquei meu segundo fio-guia, de repente, fiz muito. Certo? Parece que você não fez muito, mas agora você tem comprimento e rotação feitos. Você não pode mudá-los. E então, em breve, você terá um Whirlybird e mais um alfinete - É isso. O resto do gabinete é adicionar parafusos.

CAPÍTULO 7

Então as coisas correram basicamente como planejamos, mas - você sabe, este é um caso desafiador, principalmente por causa de sua qualidade óssea, você sabe, ele é - realmente osteopênico, e a qualidade óssea não era muito boa. Você sabe, começamos com o plano de fazer uma ponte sobre isso enquanto - através do segmento metafisário enquanto comprimia a articulação, e foi isso que fizemos. Conseguimos nossa compressão com os grampos periarticulares, certificamo-nos de que reduzimos a articulação primeiro e depois trabalhamos na ponte entre o segmento articular e o eixo.

O - você sabe, o truque é com a qualidade do osso - você sabe, a fixação do parafuso é muito ruim, então você tem que ter muito cuidado. E, quando você está usando a técnica de ponte, você realmente quer se concentrar nesse comprimento, alinhamento e rotação. E, acho que, como você viu, você vai e volta em cada uma dessas coisas e verifica com seus raios-X para ter certeza de que está conseguindo o que deseja. E então, uma vez que você tenha seu alinhamento e tudo esteja definido, você começa a preenchê-lo com parafusos e pode segurar tudo muito bem. Então, no final, acho que as coisas correram bem, mas você só precisa ter muito cuidado com esse pobre osso.