遠位大腿骨骨折修復のための低侵襲安定化システム(LISS)

第1章

私の名前はマイケル・ウィーバーです。私はブリガム・アンド・ウィメンズ病院の整形外科外傷外科医です。次の患者は81歳の男性で、関節内遠位大腿骨骨折、または大腿骨上骨骨折の変位があります。これはかなり一般的な怪我であり、人口の高齢化に伴いこうしたケースが増えています。脆弱性骨折はますます一般的になっています。

これらの骨折にはいくつかの特有の問題があります。骨の質が悪いことが多く、安定化に到達するのは少し難しいです。骨の質が悪いことで骨折の粉砕が増え、整復手術が少し難しくなることもあります。

今日の手術計画は、開放内復位と内固定を行うことです。これは関節内骨折なので、遠位大腿骨への前外側アプローチを用います。これにより関節面をはっきり観察でき、関節面の解剖学的縮小が得られ、これは良好な結果を得るために重要です。その後、経皮的に設置された側方ロックプレートを用いて、砕裂部位を橋渡ししつつ長さ、整列、回転を回復させ、生物学的固定を可能にして骨の良好な治癒を促します。

第2章

切開。

これはすべての遠位大腿骨にとって素晴らしいアプローチだと思います。関節に入っている場合は、ここから見て軽減できるので、よく知っておく必要があります。ここにいなければ本当に痛がることがあります。多くの人は「ああ、刑務所にはない」と言うでしょうが、刑務所には入っています。この写真では、レントゲンを見るとかなり微妙です。ですから、これは関節外のものだと考えるのは簡単です。それは驚きだ。驚かせたくないだろう。

切り傷を残しておいてください。

ラウンドというよりストレートに近い感じですか?

そうですよ。

膝をやるわけじゃないから、軟骨に入らない方がいいんだよね。

そのように。あの、あの出血?それからまっすぐ上がるのが好きなの?

カットをあまり使わないようにしましょう。

ちょうどいい、これとまっすぐ一致して。

だから慎重にならなければ軟骨を傷つけてしまう。そして、その近くをもう少し開いてみよう。

これはヘンリーアプローチと呼ばれ、遠位大腿骨へのかなり伸縮的なアプローチを可能にします。ただし、使うには筋肉を割らなければならないので、それが唯一の欠点です。ご覧の通り、ジョイントへのアクセスがとても良いのです。

だから、もう少し必要だ。だから、その関節切開術は遠位部で終わらせてください。よし。そして今、あの太ったパッドが邪魔になっているのが見えるので、それを2に割らなければなりません。いや、取り出さないよ。ただ切るだけだ。そして、半月板を切らない方がいいですよ。

そうですね。

よし、そのまま進め。よし。

さて、ここまで渡ったのがわかるでしょう。じゃあ、そこに吸い込もう。灌漑をお願いします。

これが私たちの分かれ目です。見えるよ、俺たちはそれを見ている。ですので、今日の私たちにはこれで十分だと思いますが、もし広範囲に変わっていて、もう少し上に進むと、その変化がはっきりと見えます。

これが骨折です。これはかなりシンプルな分割です。だから今日の計画は、クランプしてピンで留めて、それから無視しようと思うんだ。ご覧の通り、ネジを入れたときにクランプに圧縮ができていれば、その圧縮は維持されます。他の人は独立したラグスクリューを使うかもしれませんが、私は使いません。この種の状況では、必要だとは思いません。

あれは処分しなきゃ。膝にそれが残るのは良くないでしょう。ちょっとしたトロクレアのようなものです。

神経組織はそこにあるので、少し注意が必要です。そして、切り欠きの中まで完全に見渡せます。切り欠きは全くずれていません。見たか?これは裂け目がありますが、実際にはずれておらず、骨折の上は軟骨がそのまま残っています。だから、これは――そこに押し込むだけで十分だと思います。

そしてこの骨のかけらは滑車のごく一部ですが、自由な断片です。そして、それがあまり役に立つとは思いません。どうなるか見てみましょうが、最終的にはそこにない気がします。骨の質はあまり良くない。大きなクランプを使ってみることはできますが、様子を見ます。ラージサイズはありますか?普通のラージですか?それともこれだけのオープンサイズですか?

今はこれだけ、欲しい?

いや、これで大丈夫かもしれない。

第3章

よし、パッドは持ってる?

そうですね、気をつけてください。突き刺すと鋭いですから。

これを関節周囲クランプと呼びます。じゃあ、そこに入って。ご覧の通り、破砕線をうまく押さえつけました。少し血が出ているけど、骨折自体は全部縮小している。なので、もう一つ調整をしたいのですが、膝の後ろにしっかりと戻したいのです。

そこで骨の質があまり良くないことがわかります。

またパッド。

いや、大丈夫だ。

だから今日はこれくらいしか得られないと思います。ご覧の通り、それがとてもきれいに減っています。Kワイヤーをもらえますか?そしてこれは遠くへ―

ここ、プレートラインから離れて?

皿を置く場所から。もう一本Kワイヤーをお願いします。多くの人は同じ位置にラグネジを数本付けますが、先ほども言ったように、彼にはそれは必要ないと思います。

そして今、これを外します。これで減少が維持されることを願っています。ただし、彼の骨格はあまり良くないのは確かだ。

よし、いいぞ、これがキープだ。いいね。よし、今から膝を上に曲げる。よし、ノッチはまだ問題ない。多くの場合、切り欠きをしっかり見て減量を助ける必要があるけど、切り欠きに小額があるなら、閉じすぎないように注意しないとね。

よし、ショットを飲みに入って、俺たちの店に満足してるか確認しよう。そして、7を考えていると思います。シュニット、お願いだ。

レントゲンだ。近隣に上がってください。レントゲンだ。

よし、もう一方のインプラントとの間に十分な隙間があると思う。わかるだろう、絶対に隣同士にしてほしくない。もしそれよりずっと近いなら、もっと長くかけて子宮頸鎖術を入れて、一つの効果を得られるようにした方がいいと思います。

なるほど、それはそこにあります。それはいいですね。了解致しました。

よし、もう一度遠くに来てみよう。膝に集中してください。レントゲンだ。

ワイヤードライバーを使って、1cmくらいバックアップしてもらえますか?反対側からはみ出したいけど、あまり多くは避けたいです。1センチ引いてくれ。それです。レントゲンだ。

これがAPの見解ですね?しかし、この視点も確認することが重要です。そしてこれがあなたのノッチビューです。レントゲンだ。

ですから、ノッチ部分でしっかりとリダクションができているという、とても良い感覚が得られます。そしてこの写真で示されるもう一つのことは、ネジが内側に外れているかどうかです。つまり、内側のスクリュー挿入は多くの患者にとって大きな問題です。なぜなら、それが痛みを伴うからです。あそこは本当に皮下の部分で、ネジの先端が人に迷惑をかけることがあるんだ。そして放射線写真では、外にいるときには中にいるように見えるでしょう。だから、ノッチビューを取るか、もう一つの視界を取るかのどちらかです。遠位大腿骨を台形に考えると、内旋させると内側の顔を見下ろすことになります。

レントゲンだ。

そういった方法で内側にいるかどうかがわかるので、後でやります。レントゲンだ。レントゲンだ。

なので、これはかなり簡潔で短い内容です。こうやってレントゲンを撮れば、かなり軽減できると思います。

本当に粉砕されたものには、少しショートニングを受け入れても大丈夫だと思います。なぜなら、それが実際に治癒を助けると思うからです。でも、これらは本当に難しい課題です。この件の非組合率は非常に高いです。しかし、他にも多くの要素が影響します。プレートの作業長さ、骨折の粉砕程度、骨の位置、ロックネジ/非ロックネジ、ネジパターンなどです。

近隣に来てください。レントゲンだ。

よし。それから、もしああやって行ったら――レントゲンを撮る。ここは最悪だ。そして、そこはかなり良い見た目です。これがおそらく最終的な縮小になるでしょう。レントゲンだ。ほんの少しだけ――そこだ。了解致しました。よし。さて、横方向に移りましょう。

私はこのケースを相対的な安定性の観点から考えています。ブリッジプレートをやってるんだ。それが相対的な安定性です。長さ、アライメント、回転を回復させています。ケースを進める中で、各ステップで何を設定しているのかを考えてみてください。

レントゲンだ。

それはまずい。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

ですので、その膨らみを少しでも動かすだけで、X線で大きな違いが生まれることがわかります。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

そしておそらく、最終的にはX線が欲しいところです。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

はい、わかりました。よし。APに話を戻しましょう。

だから私はその横方向をチェックするのが好きです。一つは、開始時に減額額の大まかな見積もりが表示されることです。右。今すぐ縮小は必要ありませんが、どこから出発しているかを示すことができます。また、関節縮減も示しています。これはかなりシンプルでした。そのクランプを横にかけて、少しずれていない割れ目、または最小限にずれている割れ目を押し込むだけで済みました。もし本当にずれている割れ目があれば、顆頭の回転を外すことができます。だから、良い外側側の割れ目ができて、それが一直線に合っているかを確認したいのです。ほら、曲げたり伸ばしたりするのはかなり簡単です。

さて、膝関節に入ったのが見えます。今から膝関節から出るんだ、いいか?

第4章

ここであなたがしているのは、膝関節に入って縮小を確認し、プレートを滑骨外にしたいということです。外側顆の上を滑膜を開くのです。外側大腿上顆からはかなり離れていますが、あそこにあります。そして、骨にボービーを使ったのは絶対に避けたいことです。なぜなら、それをするとLCLを剥がすことになり、それは避けたいからです。

了解致しました。それだけです。私たちには場所があります。了解致しました。プレートは持ってる?

さて、今日使うのはこれがプレートです。これにはいくつかのバージョンがあり、基本的には経皮的に設置されたロックプレートです。プレートははめられ、近位ネジを取り付けるための小さなガイドがあります。それをそこに滑り込ませるんだ。よし。いいですね。その間、大腿骨を少し触ってほしいです。大腿骨を感じる、大腿骨を感じる、大腿骨を感じる。よし。

それからもう一つ、このプレートは覚えておいて、大腿骨は台形ですよね?だから、座り直すんだ。ガイドの重みが手を押し下げるのです。そのガイドは維持しておくべきです。じゃあ、どこに置くか当てて、K線を差し込むんだ。

そうですね、これはあなたのアラインメントを設定するために使うのです。

よし。

外翻にいると思う。よし、じゃあ、そのワイヤーを戻して。そして、皿ももう少し遠くに置けるのがわかります。もっと頭の方に傾けられますか?これは少しノッチビューだから、正しい映像を得るためにX線を変えないといけない。外翻ならこっちに行かないと。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

今すぐ試してみて。

レントゲンだ。

もう少し。

よし。レントゲンだ。

もうすぐです。まだ少し外翻が残っていますが、私たちが探しているのは膝の位置ではなく、プレートの近位の遠位位置とガイドワイヤーが関節と平行であることです。

さあ行こう。

実際に彼を少し内輪に入れてみましょう。それが役立つかもしれません。レントゲンだ。

レントゲンだ。

それを試してみて。レントゲンだ。

大丈夫です。

レントゲンだ。

そのほうがいいです。レントゲンだ。

よし、もう十分近いと思う。続けられるし、あとは少し調整できる。

だから、その眺めのプレート配置が気に入っています。どうやら私たちのネジはみんな良いネジになりそうです。このガイドワイヤーが私たちのアライメントを設定し始めています。まだ完全には定着していません。次のピンは非常に重要です。なぜなら、これで2つのことが示されるからです。

いや、7日目だった。

鋭いやつ持ってる?

ですので、これを行う最善の方法は――これらは本当に鋭いです―はい。これらは鋭いので、こうやってここに差し込むのが良いです。そして、それを挿入します。そう、そして――あなたがそれを差し込むんだ。見て、これは鋭いからすぐに入れるんだ。実際、シュニットは鋭い楽器なので使う必要すらありません。そして今、それがうまく理解されるはずです。

これは箱を作り出しているのです。

そこをちょっと引っ張ってみたら?

やめて。レントゲンだ。

つまり、プレートが大腿骨と重なっているのが見えるので、かなり前方か後方にあるということですよね?レントゲンだ。

近隣で来てくれ。

レントゲンだ。

かなり強く引っ張ってるの?よし。さあ、どうぞ。

コルテックスだけに入ってください。

よし。

レントゲンだ。

そしてリラックスすれば、レントゲンを撮れば、その長さは失われないよね?つまり、今はその長さです。では、次にラテラル(側方向)に移りましょう。

ピンが2つできたので、長さと回転数を設定しました。そしてコロナ面の整列を同期し始めました。矢状面のアライメント設定を始めました。ですから、これらの作業のすべてにおいては、満足していることを確認しながら反復し続けたいですが、各段階で一つ、あるいは二つに集中しなければならないこともあります。

よし。

なるほど、私はそのプレートの配置が気に入っています。すごく美味しそうだね。では、近接点から話しましょう。レントゲンだ。

さて、少し前に出ているのが見えますね。レントゲンだ。

だから、そのプレートを少し下げて、君はまたパトロールに戻る。そして、ここでCアームの下でこれをやることもできます。抜いて、私が振り返らせて、あなたが戻すだけです。

レントゲンだ。

それがそこにありました。

よし。レントゲンだ。

よし。それは少し前方に位置していますが、X線写真では骨の中心に位置しています。よし、レントゲンだ。あるいは骨の中心を狙っていると言うべきでしょう。遠くに来て。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

これが後方縮小術で、少し伸びていると思いますが、ひどくはないです。レントゲンだ。そして前列では、決して悪くありません。レントゲンだ。多くの破壊が見て取れます。レントゲンだ。だから、これをここに動かせば調整できるか見てみましょう。レントゲンだ。

レントゲンだ。

それで問題は解決しました。むしろレントゲンだと思うし、もう一つできることはここでひねることだ。レントゲンだ。それはもっと力を出している感じです。レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

悪くないね。よし。他にガイドワイヤーはありますか?

レントゲンだ。

じゃあ、これを運転してくれない?そして、片手で――その前に、少しだけ持ち上げて、その景色を捉えましょう。レントゲンだ。

コブは持っていますか?

レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

なるほど、それはかなり良いと思います。さあ、どうぞ。

レントゲンだ。

おっと。ちょっとやりすぎだったな。

気をつけて、後ろに動脈があるから。レントゲンだ。

レントゲンだ。

いいですね、かなりしっかり持っていますね。そして、再び前方縮小を見てみましょう。レントゲンだ。

レントゲンだ。

それを少しだけ抑え込むだけだと思います。レントゲンだ。

だから私はそこでかなり満足しています。レントゲンだ。これが背中の縮小です。レントゲンだ。多少の粉砕はありますが、私たちはアライメントを回復したと思います。それが私たちの目標です。

よし、いいね。よし、APに戻ろう。よし、クランプ。関節周囲クランプ。

さて、今ここに着きました。

よし、それを締めてくれる?よし。

よし。レントゲンだ。

いいね。だから、少し外翻があるのがわかりますよね?でもその一因は、皿が骨から離れているからで、皿を持ってきたらまっすぐにすべきだと思うんだ。さて、これを行うことでホッケースティック変形と呼ばれるものが少し現れます。なぜなら、彼の体格を少し短くするからです。そして彼はかなり大柄な男です。今は軸が形端体の中心にあり、引っ張るとアライメントが戻りますが、軸が横に揺れてしまいます。それでいいのです。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

だから、そうやって操作して、少し持ち込むのが良いと思います。ホイリバード?

つまり、Whirlybirdはこのプレートにある装置の一つに過ぎません。ロックしないネジのようなものです。だから、たぶん―レントゲンだと思う。だから、それは私たちの骨折の上にあります。だからハンマーを持ってきて。さあ行こう。これはロックしないネジのように動作します。プレートが骨まで引き下ろされてしまいます。ホイリーバード。つまり、骨の末端でプレートを固定しているということですね?しかし近位部には、そのプレートを固定するものがありません。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

さあ、どうぞ。

やめて。レントゲンだ。

もう少し続けて。

やめて。レントゲンだ。

よし。そしてこれは、ネジを締めるようなもので、骨をプレートに引き寄せたり、骨をプレートに押し付けたりする動作になります。視点によっては違います。レントゲンだ。だから、それを回すだけでそのレベルが下がるのがわかりますか?こんな人には本当に気をつけないといけないよ、骨がダメだからね。これを使ったら、ポップしてすぐに引きちぎられてしまいます。

レントゲンだ。よし。

ですので、少しずつ進んできていると思います。内側に小さなステップがあるのがわかりますが、それは私たちが予想していたことです。なぜなら、彼を短くしているからです。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

それがその一歩をさらに悪化させます。こうやってレントゲンを撮るなら、そのステップはいいですよね?でも、その分外翻をかなり重ねることになるので、骨と良い接触をするために、砕くために少し短くするのも受け入れています。

レントゲンだ。

でも、一番大事なのはアライメントです。だから、そのアライメントを正しくしなければなりません。それで、これでラテラルをチェックします。ラテラルに満足していれば、フィクセイションを入れ始めます。今回は遠位から始めたいです。これはよく固定されているのに対し、遠位はそうでないので、まずその部分をキーピングしたいのです。

レントゲンだ。

はい、わずかに伸びていますが、その変形は関節の平面にあります。ですから、それは許容できる量だと思いますし、完全に長く伸ばさない限り、これを本当に修正することは難しいと思います。でも、そうしないようにしたいです。そうしないと骨折の注意が散ってしまいますし、彼はすでに非組合のリスクが高い可能性が高いからです。レントゲンだ。

レントゲンだ。

これが私たちが修正しなければならない問題の一つです。だからこのホイリーバードを取り出さなきゃいけないんだ。そして、これを中に入れたときに、ちょっと角度がついてるのが見えるよ。それに、プレートは遠位部のシャフトに後方に位置しすぎてるんだ、わかった?だから、それを外して押さえて、少しだけ中心に合わせる必要がある。通常、滑車の上部と大腿骨幹の間には少しずれがありますが、ここではほぼ逆の問題です。その線をたどると膝蓋骨にぶつかる。

強くはしませんでした。君はそれを剥がしていたんだ。

大丈夫です。

レントゲンだ。

そのほうがいいです。

レントゲンだ。

よし。

レントゲンだ。

近位に少しだけ上がって。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

近隣の場所が気に入っています。うちの皿は少し後ろに置かれているかもしれません。では、それを調整しましょう。その話をしましょう。だから、それを外してください。

いい引っ張りだ。

大丈夫です。

そうですね。

レントゲンだ。

はい、それは全く別の穴です。レントゲンだ。

レントゲンだ。

はい、そのポジションの方が少し気に入っています。レントゲンだ。その平面での縮小はまだとても良いので、まだ問題ありません。これで少し落ち着いたのがわかるでしょう。だから、少し押せば――さあ、あのホイリーバードを入れよう。なので、指でぎゅっと締めるだけです。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

なるほど、その縮小は気に入りました。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

前にあるのが気に入ったよ。レントゲンだ。

ほら、そっちの方がいい輪郭だよ。次に前方オフセットがあります。

よし。また、皿が途中で少し中央に配置されているのもわかります。これは良い兆候です。よし、いいね。AP通信です。プレートが後方に位置すると、その台形のため、外側の上顆に当たって押し倒されてホッケースティックの変形が起こりやすいです。レントゲンだ。

よし。ですので、そこにはまだきれいな還元があります。むしろ、外翻の中にいるような感じです。伝統的に問題はバルスにあったけど、新しいプレートでは人をバルスに入れるのがほとんど難しくなったと思う。外側に置く方が簡単だよ。よろしいですか?だから私は本当にアライメントを整えることに集中しています。了解致しました。

よし。レントゲンだ。よし。だから、どれだけワイヤーを曲げられるか見てみろよ。だからこそ、そのワイヤーは方向を決める役割はあるものの、実際にはそうではないのです。

レントゲンだ。

これはAPのレントゲンです。

そして私はそのアライメントが好きだと思います。いい感じだね。また少し短くなって、その小さなステップはあるけど、それでいいんだ。皿は骨にぴったりと寄り添っている。

第5章

よし、じゃあ最初のネジを入れよう。まず最初にやるのはE穴で、これは最も遠いネジだからです。右。そして、継手に平行かどうかはこれが一番わかりやすいです。ネジは継ぎ目と平行でなければなりません。もしネジが関節に平行で、プレートが骨に当たっているなら、このシステムでは外翻7°の位置にあります。だからこそ、ワイヤーが少し近いことが重要なのです。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

そして、それが継手と平行になっているのがわかります。だから、私たちの連携に満足しています。

レントゲンだ。あなたはもう乗り越えたと思います。そうですね。

では、それは何を測定しているのでしょうか?70.

それを最後まで押し込まないでください。

レントゲンだ。

なので、C語か何かに1つ入れればいいのです。

よし。レントゲンだ。

レントゲンだ。

それをちゃんと持ち続けて。よし。

レントゲンだ。

よし。ネジと平行だから、正しいことをしている。

大丈夫です。70.

よし。

そうすれば、そんなに強く抱えるのをやめる。慣れるまで高速で。あとは最後にゆっくりするだけです。そして止まれ。だから、あまり強く押しすぎると脱がれてしまうので注意してください。ただ回して、カチッと音がつくまで続けたいのです。難しいです。さあ行こう。

撃たれた。

それはいいですね。生理的にも、彼のアライメントは良好で、これは重要です。だからおそらくこの皮膚が原因だ。だから、ちゃんと...レントゲンだ。

レントゲンだ。

大丈夫です。さあ、どうぞ。レントゲンだ。

そうですね。そこで。75.

75。実は、その件は80点くれ。骨がすごく貧弱なんだよ。正直、中間にはあまり意味がないんです。つまり、こういうネジの利点は、かなり鈍いことです。だから、少しだけそのまま進んでいけば大丈夫だと思います。オリジナルのLISSネジはセルフドリル式で、先端が非常に鋭いです。それでも、多くの異なる会社がこれらを製造していると思います。これは経皮プレートの第一世代のようなもので、多くの新しいプレートには多くの機能が備わっています。でも一般的に、使うときは毎回同じ原理を思い浮かべると思います。「無理してほしくない」と言ったら、無理をすると骨が剥がれてしまう。ロックネジに噛み合うほど強くねじる必要があります。

レントゲンだ。

だから、かなり良さそうですね。だからリラックスして様子を見てみようと思います。

だから脚を見ると、正しいアライメントです。レントゲンだ。

レントゲンだ。

私にはかなり良い縮小に見えます。私はそこでかなり満足しています。ラテラルに行って、今どこにいるか見てみましょう。レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

だから、これもかなり良いことです。私はそこでかなり満足しています。レントゲンだ。それから前面を見てみましょう。レントゲンだ。

レントゲンだ。

前も素敵に見える。よし。APのところに来てください。

何かが崩れた気がして、今は緩んでいます。だから、あれは本当に弱いものだったのかもしれません。ホーリーバードは本当に弱かったのかもしれませんが、できればまだ何かを掴んでいるかもしれませんが、X線はあそこにあります。はい、まだ問題ありませんが、これ以上進む前に、そこに注視点――レントゲンを撮ったほうがいいと思います。では、はい、じゃあ、スクリュースプレッドの計画を立てよう。

普段は3〜4本のネジしか使いません。骨が良くないんだ。まずは4発から始めて様子を見ます。正直なところ、もし固定の失敗があるなら、それは近位ではない可能性が高いです。骨粗鬆症の人でも、そのシャフトの骨はかなり良いです。遠位部が問題を抱えている部分で、これらの骨粗鬆症の人たちにとっては。注意しなければ、こういうケースは一歩でも失敗すると、後でそれが大きくなるケースの一つだと思います。つまり、皿が正しい位置にあるか本当に確認したいんです。私は、そういうのが遠くまで満足しているかどうかを確かめたいんです。近接部では満足しています。そして、ただ繰り返し調整していくのです。中にはネジを入れてから減量補助として使う人もいます。私は違うやり方で行う傾向があります。ネジを入れ始める前に縮小手術を済ませるのが好きです。

ということは、レントゲン撮影が求められそうです。どうやら36くらいになりそうだ。だからいつも外れているので38と言います。38です。

ちょっと待って。レントゲンだ。

そのまま頑張ってください。目立たせたいんです、はい。

撃たれた。

はい、それで満足しています。それが止まるまで。レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

はい、内側の減形はかなり良いと思います。それはちょっとした小規模なものだと思います。

だから、全体的にはかなり良い状態だと思います。そのネジの長さが気に入っています。ちょっと目立たせたいんだ。かなり満足しています。よし、いいね。

じゃあ、もっと撮ろう。繰り返しますが、少しだけ短くしているかもしれませんが、粉砕された高齢者にとっては長いより短い方が良いです。

レントゲンだ。

今回は40ドルだ。

これを先に片付けるか、それとも自分の――

だから、箱を維持したいからこそ、これは宇宙で最後に取り出すものなのです。だから、もしホワーリーバードを倒したいなら、今がその時だ。

そうですね。でも私はその穴をもう一度開けるのが好きです。

それで終わりだ。

レントゲンだ。

44点になるよ。ゆっくりと動かして回転させて落ちるまで動かし、その後ゆっくり進めます。ほんの少しだけ押して、しっかりしつくようにしていますが、脱出しないようにしています。

46.

ここで少し押してみて、どうなるか見てみて。

レントゲンだ。

じゃあもう38回やろう。たぶん、5本のネジを絞るつもりです。彼の骨は本当にボロボロだ。本当にひどい。普段はネジをたくさん付けたくないのですが、実は必要ないし、硬さが増すと思います。知ってるだろ、チタンの骨はすごく柔らかいんだ。硬さが問題になるとは思いません。

はいお願いします。

だからそれらはシャープに見えるけど、これを見て。準備はいい?レントゲンだ。ご覧の通り、私が求めている長さはまさにその長さです。タップがそのまま外に出ている状態です。そして、騙されやすいのがわかります。ほら、レントゲンだよ。あそこを見て、「ああ、まだ完全には終わっていない」と思うんです。でもここでは、短くするよりは確実に良いと思います。

ここで仕上げよう。

つまり、ネジが3本、3本一緒にあるということです。

全部やるのが好きなの?

彼にとっては、間違いなくそうです。普段ならそうするけど、あいつはやらなきゃいけないと思う。

皮質すら感じられませんでした。

わかっています。だから、そこにあるふりをするんだ。レントゲンだ。

レントゲンだ。

それは何を測っているのですか?

コルテックス、あそこだ。

だから私には65に見える。楽器を使って仕事をこなさなければなりません。例えば、骨粗鬆症の骨を乱暴に扱うと、崩れてしまう。だからドリルを使うんだ。ネジをはめるときはすごく注意しないといけないんだ。だって、ネジは一つ一つに少しずつ噛みつくけど、全部合わせると何かができるんだ。

ほら、Fをやってほしい。だから、これを片付けておいて、書き留めてあげるよ。よし。レントゲンだ。いい感じだね。そうですね。レントゲンだ。80。少し外に出ても構わない。それは良いことだ。でもこれは見ていて面白いので、見てください。あそこに見えるか?だから、よく見て。レントゲンだ。あのネジがどれだけ遠いか見てみろよ。そしてここでX線を撮ると、実際に皮質と密接に合っているのがわかります。

レントゲンだ。

それは取っておいて。つまり、台形のせいで終わりです。近位脛骨にも同じことが言えます。脛骨プラトー骨折を何度も見てきましたが、X線撮影でネジを入れると、透視写真でとても良い結果になります。クリニックに戻ってきたら、膝が少し回転していて、1センチ突き出していて、「先生、このこぶは何ですか?」と言われました。痛いんだ。」

とても優しく。中に入るまで回さなきゃいけないんだ。さあ行こう。よし。

撃たれた。

はい。レントゲンだ。

さあ行こう。ほら、それは目立ってるよ。完璧です。

もし骨粗鬆症でなければ、近位に3回くらい行うのが良いでしょう?

近位に3〜4人、はい。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

じゃあ、もう70回もお願いします。そうですね。

これはいつ開発されたのですか?だいたい10年前くらいのことだよね?

それより少し長く。確かに90年代でした。90年代中頃から後半にかけてLISSが登場しました。

だから今、君にやってほしいのは――このワイヤーを抜くことだ。シュニットはありますか?

そこでちょっとしたコツをお見せします。技術的な真珠です。

技術的な真珠?

技術的な真珠です。このシステムではこれが技術的な真珠です。

このシステムでは、常に箱が必要です。箱をなくすと、物事が難しくなることがあります。最後のネジを付けるときにボックスをメンテナンスする一つの方法は、ドライバーを使うことです。だから、ここに鍵をかけるんだ。そして今、私はただ――私はただ――今、あなたはこれを外すでしょう。そうですね。今はそのワイヤーを外したくない、いや、緩めるまでは。だから、ウィリーバードを取ってそれを外さなきゃいけないんだよね?なぜなら、これはそれほど悪くなく、かなりまっすぐなんです。ただ、ワイヤーを入れたときにプレートが骨に斜めに乗っていると、ホワーバードなどでまっすぐに伸ばすと、ワイヤーが曲がってしまいます。そしてこれを外すと、すごく狭い隙間なので、切断されるんです。この手を引くときは、抜かなくても、そのまま下がればいいのです。今では、制約がなくなっています。だから今はちょっと揺れることもある。大腿骨の細いワイヤーが切れているX線写真もたくさんあるから、X、少し近位に来てもらえる?レントゲンだ。

この38を続けよう。私は38が好きです。

どの場合、ジョイントを横切ってラグを試みますか?

いい骨だ。ここではラグスクリューでは何もできません。

トミーバーはありますか?ロックツールは持っていますか?ちょっと待って。それは必要ないよ。さあ行こう。

よし。ドリル。

最後のネジ。

いつになるか分かる?

はい、ここにあります。

だからそこまで掘り下げてください。大胆に!

つまり、75。

以前、これらのために遠位大腿骨置換術をしたことがありますが、問題は、それが本当に価値があるのかということです。もし歩けなくなったり、歩けなくなったりして脚が必要な病気を治すなら、遠位大腿骨置換術は大きな手術で、入院させることになる。つまり、もし失敗したら切断になるってことだよ。しかし、それはすぐに体重を支えてくれます。

関節縮小が見えるよ。だからそこは最低だ。それは良さそうですね。

よし、いいね。つまり、安定内翻/外翻です。曲げて90度まで。術前の動きがわからないからといって無理強いしたくありません。彼は関節炎のような症状で、それはかなり軽い状態です。

さあ、入って。テーブルを上げてください。よし。レントゲンだ。

レントゲンだ。

今すぐ北へ来い。

レントゲンだ。

そして、そのギャップをもう一度見直すためで、十分なギャップがあります。だから私はそれで満足しています。

南へ来い。それよりもずっと近い距離で、実際にその距離をまたぎたいと思っています。レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

レントゲンだ。

ほら、ネジは継ぎ目と平行なんだ。彼は少し...ちょっと変な見た目ですが、脛骨は少し内翻に入っていて、大腿骨は外翻に位置しているようですが、全体的には良いアライメントができていると思います。

さあ、ノッチビューをくれ、こっちに傾いてくれ。あそこのネジは全部正しい長さに見えるよね?でも、今からいくつかは目立つものが出てくるでしょう。少なくとも、もっと近くに。レントゲンだ。

さあ、対戦しろ。

ですので、もしこれが本当にひどい関節内損傷であれば、切り欠きを過度に減らしていないか確認する非常に重要な視点です。レントゲンだ。それって、俺たちのネジはもう近いけど、まあいいや。レントゲンだ。

よし、ラテラルに移ろう。

よし。レントゲンだ。

ちょっとライブで行って。

そこで止まれ。ご覧の通り、そこにはおそらく5°程度の伸びがあるかもしれませんし、単なる粉砕の影響かもしれませんが、それ以外はかなり満足しています。レントゲンだ。

これが前方縮小術で、とてもきれいに見えます。そして、その眺めでは、私たちのネジもすべて安全です。だから、それは良さそうですね。そして、少しだけ近位部に浮かび上がります。レントゲンだ。そして、私たちが引っ越した場所の亡霊が見えます。それを変えて本当に良かったです。これで皿はちょうど思い通りの中央に収まっています。

わかりました、ありがとうございます!それが好きです。

第6章

灌漑。灌漑。

1番をお願いします。

いいね、これが僕の好きなところだよね?生物学的製剤です。骨折の操作は、少しコブを入れて少し傾けただけです。あの軟組織は全部無傷だよ。骨は見えず、すべてが生物的な部品に付着しているんです。

若い人たちの中には、腸脛靭帯のせいでプレートの痛みに悩まされた人もいます。そこにあるよ。だから、時々は取り出さなきゃいけないけど、―それに傷が乾燥しすぎていると思うんだよね?例えば踵骨のようなもの、特にそういうものは、いつも洗浄していますし、特に止血帯をつけているときは、血液が普段は湿った状態を保つからです。でも、この方法の解剖学的構造は本当に良いんです。本当に気に入っています。この事件が大好きで、楽しい事件でした。

でも、その鍵は自分の原則に分解することだよね?それは絶対的な安定、いや、すみません、相対的な安定性です。だから長さ、アライメント、回転、そして...そこで最初のガイドワイヤーを取り付けました。私は、アライメントの練習をしています。でも、設定しているわけではなく、ただ取り組んでいるだけです。そして2本目のガイドワイヤーを入れたとき、急に色々なことができるようになりました。右。あまり手をつけていないようですが、今は長さと回転ができています。変えられません。そしてすぐに、ホーリーバードともう一つのピンが手に入る―それで終わりだ。ケースの残りはネジを追加しています。

第7章

ですので、基本的には計画通りに進みましたが、ご存知の通り、これは主に骨質の問題が難しく、骨質があまり良くなかったことが問題です。ご存知の通り、関節を圧縮しながら形端体セグメントを橋渡しする計画から始めました。実際にそうしました。関節周囲クランプで圧迫を行い、まず関節を縮小し、その後関節節とシャフトをブリッジする作業に取りかかりました。

骨の質が問題なんです。ネジの固定が本当に悪いので、とても注意が必要です。ブリッジテクニックを使うときは、その長さ、アライメント、回転に特に注目したいです。ご覧の通り、それぞれを行き来しながらレントゲンで確認し、望むことを達成しているか確認しています。アライメントが整い、すべてが整ったらネジを詰めていけば、かなりしっかりと固定できます。だから結局はうまくいったと思うけど、あのかわいそうな骨には本当に気をつけないといけない。