Sistema di Stabilizzazione Meno Invasivo (LISS) per la riparazione della frattura distale del femore

CAPITOLO 1

Mi chiamo Michael Weaver. Sono un chirurgo traumatologo ortopedico qui al Brigham and Women's Hospital. Il prossimo paziente è un signore di 81 anni con una frattura distale intra-articolare del femore spostata o una frattura del femore supracondilare. Questo è un infortunio abbastanza comune, e ne vediamo molti di più con l'invecchiamento della popolazione. Le fratture da fragilità stanno diventando sempre più comuni.

Queste fratture presentano alcuni problemi particolari. La qualità delle ossa è spesso scarsa, quindi è un po' più difficile stabilizzarsi. E la scarsa qualità delle ossa porta anche a una maggiore comminutione delle fratture, e questo può rendere, sai, la riduzione un po' più difficile.

Il piano chirurgico di oggi sarà eseguire una riduzione aperta e una fissazione interna. Poiché si tratta di una frattura intra-articolare, useremo un approccio anterolaterale al femore distale. Questo ci permetterà di vedere davvero la superficie articolare e ottenere una riduzione anatomica della superficie articolare, che è fondamentale per un buon risultato, e poi useremo una piastra di bloccaggio laterale posizionata percutaneamente che ci permetterà di colmare l'area di comminutione ripristinando lunghezza, allineamento e rotazione, sperando di permettere una fissazione biologica che permetta all'osso di guarire bene.

CAPITOLO 2

Incisione.

Penso che questo sia un ottimo approccio per - per tutti i femori distali. Ed è qualcosa con cui avere molta familiarità, perché se è nell'articolazione, questo ti permette di vederlo e ridurlo, e se non sei qui, può davvero danneggiarti. Penso che - molte persone diranno, "Oh, non è in galera," e invece è in galera. Con questa, penso - sai, guardi le radiografie, e è piuttosto sottile. Quindi sarebbe facile pensare che sia qualcosa di extraarticolare. E sarebbe stata una sorpresa. Non vuoi una sorpresa.

Assicurati di lasciare un taglio.

Fai più una scala che un round?

Assolutamente.

Ricorda solo che non stai facendo un ginocchio, quindi non vuoi entrare nella cartilagine.

Così? Quello... quel sanguinamento? E poi ti piace venire dritto su?

Cerca di non usare troppo il taglio.

Proprio giusto, in linea con questo.

Quindi devi solo stare attento, altrimenti rischi di danneggiare la cartilagine. E apriamo un po' di più la prossima.

Questo si chiama approccio di Henry, e permette un approccio piuttosto esteso al femore distale. Anche se devi dividere i muscoli per usarla, quindi questo è l'unico svantaggio. E come puoi vedere, ti dà un ottimo accesso alla canna.

Quindi, ci serve un po' di più. Quindi completa quell'artrotomia distalmente. Buono. E ora vedi che il pad grasso ci ostacola, quindi dovrai dividerlo in 2. No, non lo toglierai. Lo taglierai e basta. E quello che vuoi fare è non tagliare il menisco.

Sì.

Ok, continua avanti. Buono.

Bene, quindi puoi vedere che siamo arrivati fino in fondo. Quindi entriamo lì. Irrigazione, per favore?

Ecco la nostra divisione. Lo vedi, lo stiamo guardando dritto. Quindi, penso che questo sarà sufficiente per noi oggi, ma sai, se hai uno spostamento ampio e si va un po' più in alto, si può davvero vedere.

Ecco la frattura. Questa è una divisione piuttosto semplice. Quindi penso che il nostro piano oggi sia solo di bloccarla e fissarla, e poi cercheremo di ignorarla. Vedi, finché hai compressione con la morsa quando metti le viti, manterrà quella compressione. Altri usano viti lag indipendenti, ma io no. Penso che per questo tipo di situazione - non sia necessario.

Devi liberartene. Non sarà positivo per il ginocchio avere quella situazione. È solo un po' di troclea.

Il tessuto nervoso è lì sotto, quindi bisogna fare un po' di attenzione, e si può vedere fino in tutta la tacca che è completamente insostituita. Vedi? Quindi c'è una spaccatura, ma in realtà non è spostata, e la cartilagine è in realtà intatta sopra la frattura. Quindi penso che questo - sarà solo sufficiente per farlo stare lì.

E questo pezzo d'osso qui, è un piccolo pezzo di troclea, ma è un frammento libero. E non credo che sarà molto utile. Vedremo cosa succederà, ma ho la sensazione che alla fine non ci sarà. La qualità delle sue ossa non è delle migliori. Possiamo provare a usare una pinza grande, ma vedremo. Hai un grande - hai quel normale grande o solo questo aperto?

Solo questo al momento, vuoi?

Va bene, no, potrebbe andare bene così.

CAPITOLO 3

Va bene, hai il blocco?

Sì, fai attenzione, è affilato quando lo infili dentro.

Questo si chiama pinza periarticolare. Ok, quindi succhia lì. Vedi che ha stretto bene la linea di frattura. C'è solo un po' di sangue lì, ma la frattura stessa è completamente ridotta. Quindi, davvero, solo per fare un'ultima regolazione, voglio riportarlo davvero dietro il ginocchio.

Lì si vede che la qualità delle ossa non è molto buona.

Un altro blocco.

No, sto bene.

Quindi penso che sia tutto ciò che otterremo oggi. Si vede che è - è stato ridotto molto bene. Posso avere il K-wire, per favore? E questo sarà via -

Lontano dalla nostra linea di piatta?

Da dove metteremo il nostro piatto. Un altro K-wire, per favore. E molte persone metterebbero un paio di viti lag nella stessa posizione, ma come ho detto, non credo sia necessario per lui.

E ora lo toglieremo e speriamo che la riduzione si mantenga mantenuta. Non ha però un buon osso, questo è certo.

Bene, bene, quindi questo lo tiene - bene. Bene, e ora quello che faremo è flettire il ginocchio. Bene, la nostra tacca è ancora buona. Sai, molte volte devi guardare bene quella tacca per aiutare la riduzione, ma se c'è una comminuccia nella taccetta, devi stare attento a non chiuderla troppo.

Va bene, entriamo per qualche shot, assicuriamoci di essere soddisfatti del nostro locale. E penso che stiamo pensando a 7. Schnidt, per favore.

Radiografia lì. Vieni su prossimamente, per favore. Radiografia lì.

Bene, quindi penso che sia un intervallo sufficiente tra gli altri impianti. Sai, non vuoi - sicuramente non li vuoi uno accanto all'altro. Se fosse molto più vicino, direi che potrebbe valere la pena andare più a lungo e mettere un cerclage così hai una cosa sola.

Ok, quindi è lì. Va bene. Va bene.

Bene, allora torniamo a parlarmi distalmente ancora una volta. Concentrati sul ginocchio. Raggi X.

Puoi prendere il driver per fili e semplicemente fare backup di circa 1 cm? Voglio che sporgano dall'altra parte, ma non molto. Retromarcia di un centimetro, per favore. Questo è tutto. Raggi X.

Quindi questa è la tua opinione da AP, giusto? Ma è importante controllare anche questa visione. E questa è la tua vista a tacche. Radiografia lì.

Questo dà una bella sensazione che abbiamo una buona riduzione alla taca. E un'altra cosa che questa visuale ti mostrerà è se le viti sono fuori a livello mediale. Quindi, avere la penetrazione della vite mediale è un grosso problema per molti pazienti perché li danneggia. Sai, quella è una vera zona sottocutanea, e le punte delle viti lì possono dare fastidio alle persone. E radiograficamente, sembrerà che tu sia dentro quando uscirai. Quindi devi o ottenere una vista a tacche, oppure l'altra vista è questa. Sai, se pensi al - sai, il femore distale come a un trapezio, se lo ruoti internamente, allora stai - guardando lungo il volto mediale.

Raggi X.

Quindi, qualcosa del genere ti mostrerà se sei fuori media, e lo faremo più avanti. Radiografia lì. Radiografia lì.

Quindi questo è piuttosto dettagliato e breve. Se facciamo così - raggi X - allora lo ridurremo abbastanza, credo.

Sai, quindi per questi veramente conminuti, penso sia giusto accettare un po' di accorciamento, perché penso che aiuti davvero nella guarigione. Ma, sai, queste sono una vera sfida. Il tasso di non sindacalizzazione di questo fenomeno è davvero alto. Ma ci sono molte altre cose che influiscono: la lunghezza di lavoro della placca, la comminutione della frattura, e quanto è vicino alla piastra - l'osso, viti di bloccaggio/non bloccaggio, schema delle viti.

Vieni vicino, per favore. Raggi X.

Buono. E poi se faccio così - Radiografia. Qui fa schifo. E lì sembra davvero buono. Quindi probabilmente questa sarà la nostra riduzione finale. Raggi X. Con solo un po' di - lì. Va bene. Buono. Ora, passiamo a un laterale.

Penso davvero a questo caso in termini di stabilità relativa. Sai, stiamo facendo una piastra a ponte. Questa è stabilità relativa. Stai ripristinando lunghezza, allineamento e rotazione. Quindi, mentre affronti il caso, devi solo pensare: cosa sto impostando a ogni passaggio, giusto?

Raggi X.

È grave.

Raggi X.

Raggi X.

Quindi puoi vedere che anche solo muovere quel rigonfiamento, anche solo un po' - raggi X - può fare una grande differenza.

Raggi X.

Raggi X.

E probabilmente è proprio quella - raggi X - dove la vorremo alla fine.

Raggi X.

Raggi X.

Raggi X.

Raggi X.

Sì, va bene. Buono. Torna indietro a un AP.

Quindi mi piace controllare quel laterale. Uno, ti mostra una stima approssimativa della tua riduzione quando inizi. A destra? Non hai bisogno della riduzione ora, ma ti mostra un po' da dove parti. E mostra anche la riduzione articolare. Questa è stata piuttosto semplice. Abbiamo dovuto solo mettere quella pinza per stringere un po' non spostato - spaccato, o spostato minimo, ma se ne hai uno molto spostato, puoi spostare la rotazione dei condili, quindi vuoi vedere che puoi ottenere un buon movimento laterale e che siano allineati. Sai, puoi - uno può essere flessibile o esteso abbastanza facilmente.

Bene, puoi vedere che siamo entrati nell'articolazione del ginocchio. Ora usciremo dall'articolazione del ginocchio, ok?

CAPITOLO 4

Quindi quello che stai facendo qui è che sei entrato nell'articolazione del ginocchio per vedere la riduzione, ma vuoi essere extrasinoviale con la placca. Quindi apriamo la sinovia sopra il condilo laterale. Sai, siamo abbastanza lontani dal condilo superiore del femore laterale, ma è lì sotto. E l'unica cosa che non vuoi fare è Bovie su osso, perché se lo fai, stai togliendo il LCL, e non vuoi farlo.

Va bene. E questo è tutto. Abbiamo un posto. Va bene. Hai la targa?

Bene, questo è il piatto che useremo oggi. Esistono diverse versioni di questo prodotto, ed è essenzialmente una piastra di bloccaggio posizionata percutanea. Così la piastra si adatta, e poi hai delle piccole guide per posizionare le viti prossimali. Quindi lo infili lì dentro. Buono. Bene, e mentre lo fai, voglio che tu senta un po' il femore. Quindi senti il femore, senti il femore, senti il femore. Buono.

E poi un'altra cosa è che questa placca - ricorda, il femore è un trapezio, giusto? Quindi si metterà in piedi. Quindi, il peso della guida costringerà la tua mano verso il basso. Vuoi mantenere quella guida. Quindi indoviniamo dove lo metteremo e ci metteremo un K-wire.

Giusto, perché questo è il tuo A-hole, quindi lo userai per impostare l'allineamento.

Buono.

Penso che siamo in valgo. Ok, quindi - fai retrocedere quel filo. E puoi vedere che potremmo essere anche un po' più distali con la nostra placca. Puoi inclinarti di più verso la testa? È una visuale un po' a tacche, quindi dobbiamo cambiare la radiografia per ottenere la vista giusta. Se è in valgo, dobbiamo andare da questa parte.

Raggi X.

Raggi X.

Prova ora.

Raggi X.

Ancora un po'.

Buono. Raggi X.

Quasi arrivati - siamo ancora un po' in valgus, e quello che cerchiamo non è l'allineamento del ginocchio, ma davvero la posizione prossimale e distale della placca e che il filo guida sia parallelo all'articolazione.

Ecco.

Mettiamolo in un po' di varo. Potrebbe aiutare. Raggi X.

Raggi X.

Prova così. Raggi X.

Ok.

Raggi X.

Così va meglio. Raggi X.

Ok, penso che ora siamo abbastanza vicini da continuare, e poi possiamo sempre aggiustare un po'.

Quindi mi piace la posizione delle piastre in quella vista. Sembra che tutte le nostre viti saranno buone viti. Quindi questo filo guida ha iniziato a impostare il nostro allineamento. Non l'ha ancora davvero attivato. Questa prossima spilla è davvero importante perché ora stabilisce due cose.

No, era il settimo.

Hai quello affilato?

Quindi, il modo migliore per farlo - sono davvero affilati - sì. Queste cose sono affilate, quindi quello che devi fare è metterlo qui dentro così. E poi la inserisci. Sì, e - Lo metti dentro. Guarda, questo va direttamente perché è affilato. In effetti, non serve nemmeno usare uno Schnidt perché è uno strumento affilato. E ora, questo dovrebbe entrare nel filo.

Quello che fa questo è creare una scatola.

Perché non gli dai una bella tirata?

Fermati. Raggi X.

Quindi la tua placca è molto anteriore o posteriore perché puoi vedere che si sovrappone al femore, giusto? Raggi X.

Vieni prossimamente per me.

Radiografia lì.

Stai tirando forte? Buono. Continua.

Vai solo nella corteccia.

Buono.

Raggi X.

E ora se ti rilassi - raggi X - non perdiamo quella lunghezza, giusto? Quindi ora abbiamo quella lunghezza. Quindi ora giriamo verso un laterale.

Quindi ora che abbiamo due perni, abbiamo impostato lunghezza e rotazione. E abbiamo iniziato a sincronizzare l'allineamento del piano coronale. Abbiamo iniziato a impostare l'allineamento del piano sagittale. Quindi, in ognuno di questi aspetti, vuoi solo iterare, assicurarti di essere soddisfatto, ma ad ogni passaggio c'è anche una cosa su cui devi concentrarti - o due cose su cui devi concentrarti.

Buono.

Va bene, mi piace la posizione delle piastre lì. Sembra davvero buono. Quindi veniamo vicini. Radiografia lì.

Bene, puoi vedere che siamo un po' anteriori. Radiografia lì.

Quindi dovremo solo abbassare un po' quella placca, così torni a fare la pattuglia. E possiamo effettivamente farlo sotto il braccio a C perché lo tiriamo fuori e io lo rimetto indietro, e tu lo rimetti dentro.

Raggi X.

Eccolo.

Buono. Raggi X.

Buono. E quindi è un po' anteriore, ma vedrai - raggi X - è in realtà centrata sull'osso. Va bene, radiografia. Oppure mira al centro dell'osso, dovrei dire. Vieni distalmente per me.

Radiografia lì.

Radiografia lì.

Questa è quella riduzione posteriore, e penso che siamo un po' estesi, ma non male. Radiografia lì. E davanti, non siamo - sicuramente non siamo male. Raggi X. Si vede che c'è molta cominutione. Radiografia lì. Vediamo se possiamo aggiustare se sposto questo qui. Raggi X.

Raggi X.

Quindi questo ha risolto il problema. Penso - se mai - raggi X - e un'altra cosa che posso fare è semplicemente - posso torcere qui. Raggi X. Questo è flessire di più. Raggi X.

Raggi X.

Raggi X.

Non è male. Buono. Hai un altro filo guida?

Radiografia lì.

Va bene, puoi guidare questo per me? E poi, con una mano - prima di farlo, tieni solo un po' in alto così abbiamo quella vista. Radiografia lì.

Hai un Cobb?

Raggi X.

Raggi X.

Raggi X.

Va bene, penso che sia abbastanza buono. Continua.

Raggi X.

Ops. Era un po' troppo.

Stai solo attento, c'è un'arteria lì dietro. Raggi X.

Raggi X.

Bene, quindi la tiene abbastanza bene. Poi guardiamo di nuovo la riduzione anteriore. Raggi X.

Raggi X.

Penso che dovresti solo abbassare un po' quella cosa. Raggi X.

Quindi sono abbastanza soddisfatto di questo. Raggi X. Quindi c'è la riduzione della schiena. Raggi X. C'è un po' di comminuzione, ma penso che abbiamo ripristinato - ripristinato il nostro allineamento, che è proprio quello a cui puntiamo.

Va bene, bene. Ok, torna a un AP. Ok, clamp. Pinza periarticolare.

Bene, ora siamo qui.

Va bene, puoi stringerlo per me? Buono.

Buono. Radiografia lì.

Bello. Quindi puoi vedere che siamo un po' in valgo, giusto? Ma in parte è perché il nostro piatto è fermo sull'osso, e penso che se portiamo il piatto, dovremmo raddrizzarlo. Ora, otterremo un po' di quella che si chiama deformità da bastone da hockey facendo così, e questo perché lo accorcieremo un po'. Ed è un uomo un po' più grande. Quindi - in questo momento, l'albero è centrato sulla metafisi, e mentre lo tiriamo indietro, ripristineremo il nostro allineamento, ma lo farà oscillare. E va bene così.

Raggi X.

Raggi X.

Quindi penso che manipolarlo così e poi portarlo un po' più vicino sarà una buona cosa. Whirlybird?

Quindi Whirlybird è solo uno dei dispositivi che ha questa placca. È proprio come una vite antibloccaggio. Quindi, penso - Radiografia. Quindi sarà al di sopra della nostra frattura. Quindi prendi il martello. Ecco fatto. Quindi questa si comporterà proprio come una vite antibloccaggio. Tirerà la piastra fino all'osso. Uccello vorticoso. Quindi distalmente abbiamo pinzato la piastra all'osso, giusto? Ma prossimamente, non c'è nulla su cui tenere quel piatto.

Raggi X.

Raggi X.

Raggi X.

Va bene, vai pure.

Fermati. Raggi X.

Continua ancora un po'.

Fermati. Raggi X.

Buono. E poi è come stringere una vite, e quello che farà è tirare l'osso verso la placca, o spingere l'osso contro la placca, a seconda della prospettiva. Raggi X. E quindi - vedi come questo tira giù solo girando quello? Bisogna stare molto attenti con uno così, perché il suo osso fa schifo. Se usi questo, scoppietterai e lo strapperà via.

Raggi X. Buono.

Quindi, penso che ci stiamo arrivando. Si vede quel piccolo gradino mediano, ma era proprio quello che ci aspettavamo perché lo stiamo accorciando.

Raggi X.

Raggi X.

E questo rende quel passo ancora peggiore. Se faccio così - raggi X - quel gradino è meglio, giusto? Ma poi lo metti in molto valgus, quindi accetto che lo stiamo accorciando un po' a causa di tutta la comminuccion così c'è un buon contatto osseo.

Raggi X.

Ma ho bisogno - la cosa più importante è l'allineamento, quindi dobbiamo fare quell'allineamento giusto. Ora che hai questo, siamo pronti a controllare la nostra laterale, e se siamo soddisfatti della nostra laterale, allora inizieremo a mettere la nostra fissazione. In questo caso voglio iniziare distalmente, perché è ben fissato, mentre distalmente no, quindi voglio prima fissare quella parte.

Raggi X.

Sì, quindi, siamo leggermente estesi, ma quella deformità è nel piano dell'articolazione. Quindi penso che sia una quantità tollerabile, e - non credo che riusciremo davvero a correggere questo se non lo portiamo completamente fuori. E non voglio farlo perché - altrimenti - altrimenti distraeresti la frattura, e, sai, probabilmente è già un alto rischio di non sindacalizzazione. Raggi X.

Raggi X.

Quindi questo è un problema che dovremo risolvere. Quindi dobbiamo togliere questo Whirlybird, e puoi vedere che, mentre lo inseriamo, ora c'è un - è un po' inclinato. E la nostra piastra è troppo posteriore sull'asta nella parte distale, ok? Quindi dovremo solo toglierlo e premere verso il basso così da centrarlo un po' meglio. Sai, normalmente c'è un po' di spostamento tra la parte superiore della troclea e l'anale femorale, e qui è quasi il problema opposto. Segui quella linea e stai andando contro la rotula.

Non ho insistito tanto. Lo stavi spogliando.

Ok.

Raggi X.

Così va meglio.

Raggi X.

Buono.

Raggi X.

Risali prossimamente, solo un po'.

Raggi X.

Raggi X.

Raggi X.

Mi piace dove siamo vicini. Il nostro piatto probabilmente è un po' più all'indietro. Quindi aggiustamo questo. Ne parleremo subire. Quindi toglilo.

Bel pull.

Ok.

Sì.

Raggi X.

Sì, quindi è un buco molto diverso. Raggi X.

Raggi X.

Sì, mi piace un po' di più quella posizione. Raggi X. La nostra riduzione su quell'aereo è comunque molto buona, quindi siamo ancora a posto. E ora puoi vedere che questo sistema sta un po' meglio. Quindi se spingo un po' - ora mettiamo dentro quel Whirlybird. Quindi, sto solo stringendo appena le dita.

Raggi X.

Raggi X.

Ok, quindi mi piace quella riduzione lì.

Raggi X.

Raggi X.

Raggi X.

Ora mi piace quella davanti. Raggi X.

Vedi, è un contorno migliore. Ora c'è lo spostamento anteriore.

Buono. E poi puoi vedere che il nostro piatto è un po' più centrato lungo il percorso, il che è un buon segno. Va bene, bene. AP. Quando la tua piastra è più posteriore, a causa di quella forma trapezoidale, tende a causare più deformità da bastone da hockey perché si sposta contro quell'epicondilo laterale e lo spinge sopra. Radiografia lì.

Buono. Quindi abbiamo comunque una bella riduzione lì. Se mai, siamo un po' in valgus. Sai, tradizionalmente i problemi sono stati con il varo, ma penso che con le nuove targhe sia quasi difficile mettere le persone nel varo. È più facile metterle in valgo. Ti dispiace? Quindi tendo a lavorare molto su - assicurarmi che il mio allineamento sia buono. Va bene.

Buono. Radiografia lì. Buono. Così puoi vedere quanto riesco a piegare quel filo. Ecco perché quel filo in qualche modo imposta la tua direzione, ma in realtà non lo fa.

Radiografia lì.

Quindi questo è in AP. Raggi X.

E penso di apprezzare quell'allineamento. Sembra buono. Sai, ancora una volta, siamo un po' accorciati, quindi abbiamo quel piccolo passaggio, ma va bene così. Il nostro piatto sta bene contro l'osso.

CAPITOLO 5

Ok, ora mettiamo la prima vite. Quindi, la prima che faremo è il foro a E, e questo perché questa è la vite più distale. A destra? Ed è il più facile capire se sei parallelo all'articolazione. È la vite che deve essere parallela alla giunzione. Se la vite è parallela all'articolazione e la piastra è contro l'osso, allora con questo sistema sei a 7° di valgo. Ecco perché il fatto che quel filo sia abbastanza vicino è ciò che conta.

Radiografia lì.

Raggi X.

Raggi X.

E puoi vedere che è parallelo alla giunzione. Quindi sono soddisfatto del nostro - sono soddisfatto del nostro allineamento.

Raggi X. Penso che tu abbia davvero finito. Sì.

Quindi cosa sta misurando? 70.

Non guidare tutto fino all'interno.

Raggi X.

Quindi mettine uno in C o qualcosa del genere.

Buono. Raggi X.

Raggi X.

Assicurati di tenerlo a lungo. Buono.

Raggi X.

Buono. È parallelo a quella vite, quindi stiamo facendo qualcosa di giusto.

Ok. 70.

Buono.

E poi smetterò di stringerlo così forte. Alta velocità finché non riesci a prenderlo. Ora rallenti alla fine. E fermati. Quindi non vuoi spingere troppo o lo scorti. Devi semplicemente girarlo - finché non capisci. È difficile. Ecco.

Colpito.

Va bene. Fisiologicamente, anche il suo allineamento è buono, il che è importante. Quindi probabilmente è questa pelle qui. Quindi assicurati di essere... Raggi X.

Raggi X.

Ok. Continua. Raggi X.

Sì. Fallo lì. 75.

75. In realtà, dacci un 80 per quello. Sai, il suo osso è così scarso. Sai, in realtà non c'è molto nel mezzo. Tipo, facciamo solo - Questo è il vantaggio di queste viti, che sono piuttosto smussate. Quindi penso che se restano un po' lì, va bene. Le viti LISS originali sono auto-foranti e hanno una punta molto affilata. Comunque, penso che, sai, molte aziende diverse li producano. Questa è una specie di prima generazione di piastre percutanee, quindi ci sono molte piastre più nuove che hanno molte funzionalità e accessori. Ma penso che, in generale, quando li usi, pensi sempre agli stessi principi. Quando dico che non voglio che tu spinga forte, se spingi forte, ti spoglierai fino all'osso. Devi ruotare abbastanza forte da far innestare la vite di blocco.

Raggi X.

Quindi sembra abbastanza buono. Quindi proverò a rilassarmi e vedrò cosa succede.

Quindi, quando guardo la gamba, è un buon allineamento. Raggi X.

Raggi X.

Mi sembra una riduzione piuttosto decente. Sono abbastanza felice lì. Andiamo su un laterale e vediamo dove siamo. Raggi X.

Raggi X.

Raggi X.

Quindi, di nuovo, è piuttosto buono. Sono abbastanza felice lì. Raggi X. E poi guarderemo davanti. Radiografia lì.

Radiografia lì.

Anche davanti sta bene. Buono. Venite da un AP, per favore.

Quindi penso di aver sentito qualcosa cedere, e ora è sciolto. Quindi mi chiedo se, sai, quello fosse davvero debole - il Whirlybird era davvero debole, e poi spero che stia ancora prendendo qualcosa, ma - raggi X lì. Sì, quindi va ancora bene, ma penso che dovremmo fissare la nostra fissazione - la radiografia - prima di andare oltre. Quindi facciamo - sì. Quindi pianifichiamo la nostra dispersione a vite.

Sai - di solito uso solo 3 o 4 viti. Sai, il suo osso non è sapo. Inizieremo con 4 in lui e vedremo. Sai, ad essere onesti, se ha un fallimento di fissazione, probabilmente non sarà prossimale, però. Anche in qualcuno con osteoporosi, quell'osso dell'asta è piuttosto bravo. La parte distale è dove hanno problemi - per queste persone davvero osteoporotiche. Penso che se non sei davvero attento - sai, questo è uno di quei casi in cui se sbagli un passaggio, poi si amplifica in seguito. Quindi, tipo, mi piace davvero assicurarmi che la mia piastra sia nella posizione giusta. Mi piace assicurarmi che sia - sai, soddisfatto di quella distalità. Sono soddisfatto prossimamente. E sai, semplicemente iterare sopra. Alcune persone iniziano a mettere viti e poi le usano come aiuto per la riduzione. Tendo a farlo in modo diverso, mi piace fare la riduzione prima di iniziare a mettere le viti.

Quindi sembra che ci ritroveremo circa una - radiografia. Sembra che saremo circa a 36. Quindi direi 38 perché sono sempre sbagliato. 38.

Fermati un attimo. Raggi X.

Continua ad andare avanti. Voglio che spicchi, sì.

Colpito.

Sì, sono soddisfatto di questo. Finché non smette. Raggi X.

Raggi X.

Raggi X.

Sì, penso che la nostra riduzione sia abbastanza buona dal lato mediale. Penso che sia un po' di conminuzione.

Quindi, nel complesso, penso che siamo abbastanza bravi. Mi piace la lunghezza della vite. Sai, voglio che risalti un po'. Sono abbastanza felice lì. Va bene, bene.

Allora facciamolo ancora. Come ho detto, forse lo stiamo accorciando leggermente, ma - meglio breve che lungo per un geriatra comminuto.

Raggi X.

40 per questo, sì.

Preferisci togliere prima questo o togliere il tuo -

Quindi non puoi - questa è l'ultima cosa nell'universo che toglierai perché vuoi mantenere la tua scatola. Quindi, se vuoi eliminare il Whirlybird, questo è il momento giusto.

Sì. Comunque mi piace rifare quel foro.

E sarà tutto.

Raggi X.

Sarà un 44. Devi andare così piano che la ruota finché non cade, e poi vai piano - e io sto spingendo un piccolo, piccolissimo, piccolissimo così che lo tenga incollato, ma non abbastanza da sfilarlo.

46.

Cerca di spingere un po' qui - vedi cosa succede.

Raggi X.

Facciamo altri 38. Penso - penso che faremo 5 viti. Sai, il suo osso è davvero pessimo. Che schifo. Di solito odio mettere molte viti, ma - sai, non serve davvero, e penso che aggiunga molta rigidità. Sai, qui il titanio, il suo osso è così morbido. Non credo che la rigidità sarà il problema.

Sì, grazie.

Quindi sembrano nitti, ma guarda questo. Pronto? Raggi X. Quindi puoi vedere, abbiamo - è esattamente la lunghezza che cerco perché il rubinetto è semplicemente fermo. E si vede che è davvero facile farsi ingannare. Sai, raggi X. Sai, guardi lì e dici, "Oh, non è ancora del tutto in fondo." Ma qui, penso sia sicuramente meglio più lungo che più corto.

Finiamola così.

Quindi abbiamo - 3 - 3 viti insieme.

Ti piace farle tutte?

Per lui, assolutamente. Sai, normalmente io..., ma lui, penso che tu debba farlo.

Non riuscivo nemmeno a sentire la corteccia.

Lo so. Quindi, fai finta che ci sia. Raggi X.

Raggi X.

Cosa sta misurando?

Corteccia, lì.

Quindi a me sembrano 65. Devi lasciare che - devi usare gli strumenti per fare il lavoro. Tipo, se manichi l'osso osteoporotico, si sgretola. Quindi usi il trapano. Devi stare molto attento a mettere le viti perché, sai, è come un ti - ogni vite ha un piccolo morso, ma sommando tutto questo insieme ottieni qualcosa.

Ecco, voglio che tu faccia F. Quindi, ti terrò questo da parte così puoi abbassarlo. Buono. Raggi X. Sembra buono. Sì. Raggi X. 80. Non mi importa se esci un po'. Fa bene. Ma questa è una buona da vedere, quindi guardatelo. Quindi, lo vedi lì? Quindi, attento. Raggi X. Guarda quanto è lontana quella vite, giusto? E poi se faccio una radiografia qui - raggi X là, puoi vedere che in realtà è a filo con la corteccia.

Radiografia lì.

Risparmia quello. Ecco così - grazie alla forma trapezoidale. Vale anche per la tibia prossimale. Ho visto molte volte che si fa una frattura del plateau tibiale, e se si inseriscono le viti radiograficamente, sta benissimo sulla fluoro. Tornano in clinica, il ginocchio ruotato leggermente, sporgono di un centimetro, e dicono: "Dottore, che cos'è questo rigonfiamento? Fa male."

Molto delicato. Fino a - Devi girarlo finché non è lì dentro. Ecco. Buono.

Colpito.

Sì. Raggi X.

Ecco fatto. Vedi, quello sta solo spuntando. Perfetto.

Quindi, se non fossero troppo osteoporotici, faresti forse 3 prossimali, giusto?

3 o 4 prossimali, sì.

Raggi X.

Raggi X.

Quindi ne facciamo altri 70, per favore. Sì.

Quando è stato sviluppato? Tipo, circa 10 anni fa, giusto?

Un po' più a lungo di così. Era negli anni Novanta, sì. A metà o fine anni Novanta è quando è uscita la LISS.

Quindi ora, quello che voglio che facciate è: togliamo questi fili. Hai uno Schnidt?

Quindi ti mostrerò un piccolo trucco. Una perla tecnica.

Una perla tecnica?

Una perla tecnica. Questa è una perla tecnica con questo sistema.

Quindi, con questo sistema, devi sempre avere la scatola. Se perdi la scatola, allora può essere difficile fare le cose. Quindi un modo per mantenere la scatola quando metti l'ultima vite è usare il cacciavite. Quindi... quindi chiudo questo qui. E ora io sto solo - io solo - Ora tu lo toglieresti. Sì. Ora non vuoi mai togliere quel filo finché - No, finché - non lo allenti. Quindi devi prendere il tuo Whirlybird e toglierlo, giusto? Perché quello - quello che succede è che questo non è troppo male, è abbastanza dritto, ma puoi immaginare se la piastra è sull'osso ad angolo quando inserisci questo filo, quando lo raddrizzi con un Whirlybird o qualcosa del genere, quello che succede è che quel filo si piega. E poi, quando - togli questo, lo taglia via perché è uno spazio davvero stretto. Quando lo riduci, non devi nemmeno toglierlo, ma semplicemente rallentarlo così. Ora c'è - ora non è più vincolata. Quindi ora può, tipo, oscillare un po'. E ci sono molte radiografie là fuori con filetti rotti nel femore, quindi - X - puoi venire un po' al prossimale, per favore? Raggi X.

Continuiamo con questo 38. Mi piacciono i 38.

In quali casi proveresti a fare lag attraverso l'articolazione?

Buon osso. Qui, una vite lag non farà nulla.

Hai una Tommy Bar? Hai quello strumento di bloccaggio? Aspetta un attimo. Non ti serve. Ecco.

Buono. Trapana.

Ultima vite.

Quando sai che sarà così?

Sì, sarà qui sopra.

Quindi scava dritto lì. Sii coraggioso!

Quindi - 75.

Ho già fatto una sostituzione distale del femore per questi, ma la domanda è: ne vale la pena? Perché se sistemi qualcosa in cui non cammineranno, e non possono camminare, e hanno bisogno della gamba, sai, una sostituzione distale del femore è un grande intervento, e lo stai internando. Sai, tipo, se va male, è un'amputazione. Ma è subito un peso che porta il corpo.

Puoi vedere che la riduzione delle articolazioni è proprio lì. Quindi fai schifo. Quindi sembra una buona cosa.

Va bene, bene. Quindi, varus / valgus stabile. Sai, flessione a 90. Non voglio insistere solo perché non so quale sia il suo movimento pre-operatorio. È un po' artritico, ed è piuttosto marginale.

Va bene, entra pure. Tavolo in mano, per favore. Buono. Radiografia lì.

Radiografia lì.

Vieni a nord adesso.

Radiografia lì.

E questo serve a rivedere quel divario, quindi abbiamo avuto un ampio spazio lì. Quindi sono soddisfatto di questo.

Vieni a sud. Molto più vicino di così e vorrei davvero coprire quello. Radiografia lì.

Radiografia lì.

Radiografia lì.

Raggi X.

Vedi, le nostre viti sono parallele alla giunzione. Sai, ha un po' - è quasi un po' strano, la sua tibia sembra un po' in - varo, e il femore sembra in valgo, ma nel complesso penso che l'effetto sia che abbiamo un buon allineamento.

Ora dammi una visuale a tacche, quindi inclina verso il basso da questa parte. Tutte le nostre viti lì sembrano della lunghezza giusta, giusto? Ma ora vedremo che alcune di queste stanno spiccante, immagino. O almeno più vicino. Raggi X.

E ora venite dritti.

Quindi, ancora una volta, se questo è stato un problema intra-articolare davvero grave, è un punto di vista molto importante per assicurarsi di non aver ridotto troppo la taccetta. Radiografia lì. Questo dimostra solo che, sai, le nostre viti sono vicine ma va bene. Raggi X.

Bene, passiamo a un laterale.

Buono. Raggi X.

Vai in diretta per un attimo.

Fermati lì. Quindi puoi vedere che siamo forse a 5° di estensione lì, o potrebbe essere solo una comminuccione, ma per il resto sono abbastanza contento. Radiografia lì.

Quella è la riduzione anteriore, e sembra davvero bella. E puoi vedere che tutte le nostre viti sono sicure anche su quella vista. Quindi sembra bello. E poi risalire un po' prossimamente. Radiografia lì. E puoi vedere quel fantasma di dove ci siamo trasferiti. Sono davvero contento che abbiamo cambiato questo. Ora il nostro piatto è centrato proprio dove vogliamo.

Va bene, grazie! Mi piace.

CAPITOLO 6

Irrigazione. Irrigazione.

Numero 1, per favore.

Bene, e vedi - questo è ciò che amo di questa storia, giusto? Biologico. L'unica manipolazione della frattura che ho fatto è stata mettere un po' di Cobb lì dentro per sollevare un po' la fratta lì. Sai, come se - tutti quei tessuti molli fossero intatti. Sai, non c'è osso visibile, è tutto attaccato a pezzi di - sai, è biologico.

Alcune persone, più giovani, hanno avuto problemi di dolore sopra la placca solo a causa della banda iliotibiale. È proprio lì. Quindi, a volte devi toglierlo, ma - E penso che lasciamo che le ferite si secchino troppo, capisci? Come un calcaneo, soprattutto - qualcosa del genere, irrigo sempre, e - Soprattutto con un laccio emostatico, sai, perché il sangue normalmente mantiene le cose un po' umide, ma quando - Vedi, l'anatomia di questo approccio è davvero bella. Mi piace molto. Adoro questo caso, è stato un caso divertente.

Ma la chiave è davvero scomporre tutto secondo i tuoi principi, giusto? È - assolutamente stabile - o, scusate, è una relativa stabilità. E quindi lunghezza, allineamento e rotazione, e quando... Così ho messo il mio primo filo guida. Sto lavorando sull'allineamento. Ma non sto davvero ambientando, ci sto solo lavorando. E poi, quando ho inserito il secondo filo guida, all'improvviso ho fatto molto. A destra? Sembra che tu non abbia fatto molto, ma ora hai fatto lunghezza e rotazione. Non puoi cambiarli. E poi, presto, hai un Whirlybird e un altro pin - Ecco fatto. Il resto del case è aggiungere viti.

CAPITOLO 7

Quindi le cose sono andate praticamente come avevamo pianificato, ma - sai, questo è un caso difficile, principalmente a causa della qualità delle sue ossa, sai, è - davvero osteopenico, e la qualità delle ossa non era molto buona. Sai, abbiamo iniziato con il piano di collegare questo mentre - attraverso il segmento metafisario comprimendo la giunzione, ed è quello che abbiamo fatto. Abbiamo fatto la compressione con le pinze periarticolari, ci siamo assicurati prima di ridurre l'articolazione, e poi abbiamo lavorato per collegare il segmento articolare all'albero.

Il trucco è la qualità dell'osso - sai, la fissazione della vite è davvero scarsa, quindi devi stare molto attento. E, quando usi la tecnica del bridge, devi davvero concentrarti su quella lunghezza, allineamento e rotazione. E, come hai visto, vai avanti e indietro su ciascuna di queste cose e controlli con le radiografie per assicurarti di ottenere ciò che vuoi. E poi, una volta che hai l'allineamento e tutto è sistemato, inizi a riempire con le viti e riesci a tenere tutto abbastanza bene. Quindi alla fine, penso che le cose siano andate bene, ma bisogna stare molto attenti a quel povero osso.