Distal femur kırığı onarımı için daha az invaziv stabilizasyon sistemi (LISS)

Distal femur kırıkları hem yüksek hem de düşük enerjili ortamlarda ortaya çıkabilir ve ikincisinde, genellikle yaşlı veya osteoporotik hastalarda olduğu gibi kırılganlık kırıkları ile ilişkilidir. Frajilite kırıklarında, düşük kemik kalitesi yeterli redüksiyonu zorlaştırabilir. Tanı tipik olarak görüntüleme ile konur ve hem röntgen hem de bilgisayarlı tomografi elde etmek, kırık paterninin yeterli değerlendirilmesi ve işlem öncesi planlama için çok önemlidir.

Bu olguda eklem içi distal femur kırığı dedesete çıkmıştı. Eklem yüzeyini görselleştirmek ve eklem yüzeyinde anatomik redüksiyon elde etmek için anterolateral bir yaklaşımla açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF) kullanıldı. Daha sonra, bacak uzunluğunu, hizalamasını ve rotasyonunu geri kazandırırken ufalanma alanını köprülemek için perkütan olarak bir yanal kilit plakası yerleştirildi.

Hasta, bir yıl önce intertrokanterik kalça kırığının tedavisi için total kalça artroplastisi yapılan 81 yaşında, önemli demansı olan bir erkektir. Hasta, yardımlı yaşam tesisinde tanık olmadan yataktan düştü. Demans nedeniyle ne olduğunu hatırlayamıyor.

Hastanın yaralanma mekanizması nedir?

Motorlu taşıt kazaları ve yüksekten düşmeler dahil olmak üzere yüksek enerjili mekanizmalar genç nüfusta daha yaygındır. Düşük enerjili mekanizmalar, ayakta durmaktan düşmeler de dahil olmak üzere yaşlılarda ve osteoporotiklerde daha yaygındır.

Hastanın vital bulguları stabildi. Sol alt ekstremitede sağ proksimal tibia üzerinde yüzeyel bir abrazyon vardı ve distal uylukta deformite ile birlikte şişlik mevcuttu. Açık yara belirtisi olmadan sağlam bir nörovasküler muayenesi yapıldı.

• Hastanın ambulatuvar durumu nedir? Distal femur kırıklarında, hasta tipik olarak ağrı nedeniyle yürüyemez.
• Dizde hangi şekil bozukluğu belirgindir? Distal uyluk ve dizde şişlik ve deformite olup olmadığına bakın.
• Distal nörovasküler durumu değerlendirin. Dorsalis pedis, posterior tibialis ve popliteal nabızları kontrol ederek vasküler durumu değerlendirin. Kontralateral uzuv ile karşılaştırıldığında nabız eksikliği, yırtılmış bir damarı gösterebilir. Gastro / soleus, tibialis anterior, ekstansör hallusis longus ve fleksör hallusis longus'un motor fonksiyonunu test edin. Alt ekstremitenin duyusal fonksiyonunu test edin.
• Herhangi bir açık distal femur kırığı için, eklemle iletişimi dışlamak için dizinize 120 cc salin enjekte edin.
• Yaralı uzvun kalçasını, dizini ve ayak bileğini dikkatlice inceleyin.

Tüm uyluk kemiğinin anteroposterior (AP) ve yanal görünümlerini, bir AP pelvisi ve distal uyluk kemiğini 45 derecelik eğik görünümlerini elde etmek önemlidir. Gerekirse, bir çekiş görünümü kırılma modelini değerlendirmeye yardımcı olabilir. Kontralateral femoral görünümler, yaralı uzvun değerlendirilmesi ve işlem öncesi planlama için yardımcı olacaktır. Distal uyluk kemiğinin eklem yüzeyini tutabilecek kırıklar, kırık paterninin yeterli değerlendirilmesi ve işlem öncesi planlama için bilgisayarlı tomografi (BT) ile görüntülenmelidir. Diz çıkığı veya anormal vasküler muayene durumunda vasküler durumu değerlendirmek için ek BT anjiyografi (BTA) gerekebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), femur yaralanması sırasında hasar görmüş olabilecek diz etrafındaki yumuşak doku yapılarının değerlendirilmesinde faydalı olabilir.

Femurun distal üçte birinde meydana gelen distal femur kırıkları, tüm femur kırıklarının yüzde dördünü oluşturur. Mekanizma tipik olarak yüksek veya orta enerjili travma ile ilişkilidir, ancak yaşlı veya osteoporotik hastalarda basit bir mekanik düşme sonucu ortaya çıkabilir. Traksiyonda cerrahi olmayan bir şekilde tedavi edilen distal femur kırıkları enfeksiyon, yeniden kırık veya kaynamama ile komplike olabilir.

• Kilidi açılmış bir Bledsoe ayracı kullanarak çalışmayan: Kötü cerrahi adayları düşünün.
• 95 derecelik kondiler bıçak plakası (CBP): Bu seçenek teknik olarak zordur ve basit femur kırıkları için zorlu bir seçenek haline getirir. Karmaşık proksimal veya distal femur kırıklarını düşünün.
• Dinamik kondiler vida (DCS): CBP'ye alternatif olarak, bıçak plakasını değiştiren bir vida ile tanıtıldı. Bu cihaz, CBP için gerekli olan üç düzlemli hizalama yerine yalnızca iki düzlemli hizalama gerektirir. Yerleştirme, direkt redüksiyon için standart lateral yaklaşımla veya ekstra-artiküler, proksimal veya distal femur kırıklarının dolaylı redüksiyonu için minimal invaziv perkütan yaklaşımla sağlanabilir. Minimal invaziv yaklaşımlar yumuşak doku yüksekliğini azaltır ve kırık iyileşme oranlarını iyileştirir, enfeksiyonu, yeniden kırığı ve kemik greftleme tekniklerine olan ihtiyacı azaltır. Ayrıca bu yöntem total kalça protezleri ile de uyumludur.
• Yanal kilitleme plakaları (LLP): Metafiz ufalamalı periartiküler femur kırıklarında unikortikal LLP'ler tercih edilir. Standart lateral veya minimal invaziv yaklaşımlarla kullanılabilirler. Bu strateji, biyolojik fiksasyon kavramını kullanır ve bikortikal kaplamaya kıyasla arteriyel beslemedeki, özellikle endosteal arterlerdeki bozulmayı en aza indirir. Minimal invaziv LLP'lerin total diz artroplastisinin yanı sıra kompleks eklem içi kırıklarda veya osteoporotik kemikte uyumlu olduğu gösterilmiştir.
• İntramedüller çiviler (IMN): Retrograd IMN'lerin suprakondiler ve intrakondiler distal femur kırıklarının tedavisinde başarılı bir strateji olduğu gösterilmiştir. Antegrad IMN'lerin total diz artroplastisini takiben distal femur kırıklarında da uyumlu olduğu gösterilmiştir, ancak teknik olarak daha zorlayıcı olmaları muhtemeldir.
• Dış fiksasyon: Açık kırıklarda, çok sayıda travma geçirmiş hastalarda veya ciddi yanıklar veya kafa travmaları olanlarda, yüzen dizlerde veya enfekte femoral kaynamamalarda ve psödoartrozlarda yumuşak doku yaralanmalarını yönetmek için dış fiksasyonu düşünün.

LISS plakası, vida açıları ve uzunlukları için birden fazla seçenek sunar. Ameliyat öncesi planlamada, cerrah kadavra ortalamalarına dayalı olarak referans verilen uzunlukları kullanabilir veya vida uzunluğunu doğrudan hastadan ölçmek için bir Kirschner teli kullanabilir. ⁶ Kontrendikasyonlar arasında kötü cerrahi adaylar ve cerrahi bölgedeki enfeksiyonlar yer alır.

Proksimal ve distal uyluk kemiğinin ameliyat öncesi Anterioposterior (AP) ve lateral görünümleri, sağlam bir THA protezi ve distal uyluk kemiğinde parçalı, gömülü bir kırık olduğunu gösterir.

İntraoperatif floroskopik görüntüler, LISS plak fiksasyonu ile ilk geçici redüksiyonu ve son redüksiyonu gösterir.

Ameliyat Sonrası Röntgen

Distal femur diyafiz, metafiz ve eklem kırıklarının onarımında plak osteosentezi tercih edilen teknik olmuştur. ⁷ Son zamanlarda yapılan çalışmalar, cerrahların minimal invaziv kaplama teknikleri kullanarak distal femura geleneksel lateral yaklaşımla meydana gelen ölçüde kan akışına zarar vermekten kaçınabileceklerini göstermiştir. Farouk ve meslektaşları tarafından yapılan iki kadavra çalışması, minimal invaziv bir perkütan yaklaşımın, sağlam perforan ve nutrient arterler dahil olmak üzere femur kan akışında daha az bozulmaya ve geleneksel plak osteosintezlerine kıyasla daha iyi periosteal ve medüller perfüzyona neden olduğunu göstermiştir.

Minimal invaziv köprü kaplama, parçalı kırıkların ayarlanmasında etkilidir. Standart lateral yaklaşım kullanılmazsa yumuşak doku zarfı sağlam kaldığından, tek başına traksiyon ile dolaylı kırık redüksiyonu mümkün olabilir. İzole proksimal ve distal insizyonların kullanılması, çevredeki sağlam femur segmentlerinde satın almaya izin verir. Minimal invaziv köprü kaplama sistemi, vasküler bozulmayı önleyerek ve enfeksiyon oranlarını azaltarak artan iyileşme potansiyeli ile biyolojik kaplama ilkelerine uyar. ⁵ Ek olarak, bu yaklaşım açık fiksasyonda kullanılabilecek kemik grefti gerektirmez. ⁴

LISS, çoklu vida fiksasyonları ile minimal invaziv kas altı kaplamaya izin verir. Dolaylı redüksiyonu takiben, plak uyluk kemiğinin lateral yönüne yapıştırılır. İndirgenmiş kırığı yerinde tutmak için kesin bir iç fiksatör gibi davranır. Kilitli iç fiksatör, periosteuumu sıkıştırmak için kemiğe karşı sıkılaştırılmaz, ancak redüksiyonun hizasını korur ve göreceli stabilite ve ikincil iyileşmeye izin verir. ⁶ Plaka tasarımı, femoral BT verilerine ve en uyluk kemiği için en iyi uyumu en üst düzeye çıkarmak için yapılan denemelere dayalı olarak anatomik olarak şekillendirilmiştir. Vida açısı seçenekleri, interkondiler çentik veya patellofemoral eklem penetre etmeden kondiler fiksasyona izin verecek şekilde optimize edildi. Kondiler bıçak plakası ve dinamik kondiler vida ile karşılaştırıldığında, LISS plakası bu iki implant arasında kalan sertlik ve yorulma derecelerini gösterir. Biyomekanik testler, kondiler bıçak plakasından ve retrograd intramedüller çividen daha üstün eksenel yük mukavemeti ve bu tasarımlardan daha düşük olan burulma mukavemeti göstermiştir. LISS plakasının avantajı, kolay vida hedeflemeye izin veren bir yerleştirme aparatı kullanılarak minimal invaziv yerleştirme için özel olarak geliştirilmesidir. Kaynama süresi, diz hareket açıklığı ve toplam komplikasyonlar, LISS plakası ile minimal invaziv DCS yapısı karşılaştırıldığında eşdeğerken, LISS plakası daha düşük bir erken implant başarısızlığı oranı gösterdi.

Periprostetik proksimal ve distal femur kırığı onarımı ortamında, LISS plağındaki çeşitli vida açısı seçenekleri, total kalça veya diz artroplastisi etrafında optimal fiksasyona izin verir. ⁸ Ek olarak, plağın osteoporotik kemikte biyomekanik olarak yeterli olduğu kanıtlanmıştır ve klinik olarak yaşlı hastalarda kondiler fiksasyon kaybı göstermez. ¹⁹

Suprakondiler ve intrakondiler kırıklar için lateral kilitleme plağı ile minimal invaziv perkütan yaklaşımın kullanıldığı sonuçlar, geniş diseksiyon ile ilişkili morbidite veya kemik grefti ihtiyacı olmaksızın standart açık yaklaşımlara benzer veya üstündür. ^{4, 20} Biyolojik kaplama konseptinin kullanımı, standart açık tekniğe kıyasla erken konsolidasyon, daha düşük enfeksiyon ve kaynamama oranları göstermiştir. ¹⁵ Ayrıca, LISS kaplamanın periprostetik proksimal ve distal femur kırıklarının ve yüksek enerjili, mekanik olarak stabil olmayan kırıkların tedavisinde kullanıldığında etkili olduğu gösterilmiştir. ^{18, 21} LISS plağı, distal femur kırığı fiksasyonunu takiben diz hareket açıklığının erken mobilizasyonunu ve korunmasını destekler.

Minimal invaziv kaplama sistemlerindeki yeni bir gelişme, çok çeşitli vida açıları için poliaksiyel vida kilitlemeye izin verir. Temassız Köprüleme-Distal Femur (NCB-DF) plakasının erken bir çalışması, LISS plakasına kıyasla daha iyi fonksiyonel ve radyografik sonuçlar göstermiştir. Poliaksiyel kilitleme plakasının, uzun süreli takipte monoaksiyel kilitleme plakasına kıyasla üstün klinik sonuçlar sağlayıp sağlamayacağını görmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Hasta ameliyattan bir ay sonra klinikte takip edildi. Rehabilitasyonda kalıyordu ve diz immobilizerinde kaldı. Fizik tedavi görüyor. X-ışınları, kırık bölgesi boyunca aralıklı kallus oluşumunu gösterir ve donanım, komplikasyon kanıtı olmaksızın sağlamdır.

LISS plakasını ve vida yapısını sentezler (Synthes, Inc. ABD)

Yazarların ifşa edecek herhangi bir finansal çıkarı veya çıkar çatışması yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.