Sistema de Estabilização Menos Invasivo (LISS) para Reparo de Fratura de Fêmur Distal

As fraturas do fêmur distal podem ocorrer tanto em ambientes de alta ou baixa energia e, neste último, são frequentemente associadas a fraturas por fragilidade, como em pacientes idosos ou osteoporóticos. Nas fraturas por fragilidade, a má qualidade óssea pode dificultar a redução adequada. O diagnóstico geralmente é feito por meio de exames de imagem, e a obtenção de radiografia e tomografia computadorizada é crucial para a avaliação adequada do padrão de fratura e planejamento pré-procedimento.

Neste caso, foi observada uma fratura deslocada do fêmur distal intra-articular. Uma redução aberta e fixação interna (RAFI) foi usada com abordagem anterolateral para visualizar a superfície articular e obter redução anatômica da superfície articular. Em seguida, uma placa de bloqueio lateral foi colocada percutaneamente para preencher a área de cominuição enquanto restaurava o comprimento, o alinhamento e a rotação da perna.

O paciente é um homem de 81 anos com demência significativa que teve uma artroplastia total do quadril colocada há um ano para o tratamento de uma fratura intertrocantérica do quadril. O paciente sofreu uma queda não testemunhada da cama em sua casa de repouso. Ele não consegue se lembrar do que aconteceu devido à sua demência.

Qual é o mecanismo de lesão do paciente?

Mecanismos de alta energia são mais comuns na população mais jovem, incluindo acidentes com veículos automotores e quedas de altura. Mecanismos de baixa energia são mais comuns em idosos e osteoporóticos, incluindo quedas em pé.

Os sinais vitais do paciente estavam estáveis. O membro inferior esquerdo apresentava abrasão superficial sobre a tíbia proximal direita e havia edema com deformidade na coxa distal. Ele tinha um exame neurovascular intacto sem evidência de uma ferida aberta.

• Qual é o estado ambulatorial do paciente? Com fraturas do fêmur distal, o paciente normalmente não consegue deambular devido à dor.
• Que deformidade é aparente no joelho? Procure inchaço e deformidade na coxa distal e no joelho.
• Avalie o estado neurovascular distal. Avalie o estado vascular verificando os pulsos dorsal pedioso, tibial posterior e poplíteo. A falta de pulsos em comparação com o membro contralateral pode indicar um vaso rompido. Teste a função motora do gastro/sóleo, tibial anterior, extensor longo do hálux e flexor longo do hálux. Teste a função sensorial do membro inferior.
• Para qualquer fratura aberta do fêmur distal, injete no joelho 120 cc de solução salina para descartar a comunicação com a articulação.
• Examine cuidadosamente o quadril, joelho e tornozelo do membro lesionado.

É importante obter as incidências anteroposterior (AP) e perfil do fêmur completo, uma pelve AP e incidências oblíquas de 45 graus do fêmur distal. Se necessário, uma visão de tração pode ajudar a avaliar o padrão de fratura. As incidências femorais contralaterais serão úteis para avaliar o membro lesionado e para o planejamento pré-procedimento. As fraturas que podem envolver a superfície articular do fêmur distal devem ser examinadas com tomografia computadorizada (TC) para avaliação adequada do padrão de fratura e planejamento pré-procedimento. Angiografia por TC (TC) adicional pode ser necessária para avaliar o estado vascular no contexto de luxação do joelho ou exame vascular anormal. A ressonância magnética (RM) pode ser benéfica para avaliar as estruturas de tecidos moles ao redor do joelho que podem ter sido danificadas durante a lesão femoral.

As fraturas do fêmur distal, que ocorrem no terço distal do fêmur, representam quatro por cento de todas as fraturas do fêmur. O mecanismo geralmente está relacionado a traumas de alta ou moderada energia, embora possam ocorrer como resultado de uma simples queda mecânica em pacientes idosos ou osteoporóticos. Tratadas de forma não cirúrgica na tração, as fraturas do fêmur distal podem ser complicadas por infecção, refratura ou pseudoartrose.

• Não operacional usando uma cinta de Bledsoe desbloqueada: Considere candidatos cirúrgicos ruins.
• Placa de lâmina condilar de 95 graus (CBP): Esta opção é tecnicamente desafiadora, tornando-se uma opção desafiadora para fraturas simples do fêmur. Considere fraturas complexas do fêmur proximal ou distal.
• Parafuso condilar dinâmico (DCS): Introduzido como uma alternativa ao CBP com um parafuso substituindo a placa da lâmina. Este dispositivo requer apenas alinhamento de dois planos, em vez do alinhamento de três planos necessário com o CBP. A inserção pode ser obtida por abordagem lateral padrão para redução direta ou por abordagem percutânea minimamente invasiva para redução indireta de fraturas extra-articulares proximais ou distais do fêmur. As abordagens minimamente invasivas reduzem a elevação dos tecidos moles e melhoram as taxas de cicatrização de fraturas, diminuem a infecção, a refratura e a necessidade de técnicas de enxerto ósseo. Além disso, este método é compatível com próteses totais de quadril.
• Placas de travamento laterais (LLP): As LLPs unicorticais são preferíveis em fraturas periarticulares do fêmur com cominuição metafisária. Eles podem ser usados com as abordagens laterais padrão ou minimamente invasivas. Essa estratégia emprega o conceito de fixação biológica, minimizando a interrupção do suprimento arterial, particularmente das artérias endosteais em comparação com o plaqueamento bicortical. As LLPs minimamente invasivas demonstraram ser compatíveis com artroplastia total do joelho, bem como fraturas intra-articulares complexas ou no osso osteoporótico.
• Hastes intramedulares (IMN): Os IMNs retrógrados demonstraram ser uma estratégia bem-sucedida para o tratamento de fraturas supracondilares e intracondilares do fêmur distal. Os IMNs anterógrados também demonstraram ser compatíveis em fraturas do fêmur distal após artroplastia total do joelho, mas provavelmente são tecnicamente mais desafiadores.
• Fixação externa: Considere a fixação externa para tratar lesões de tecidos moles em fraturas expostas, em pacientes multiplamente traumatizados ou naqueles com queimaduras graves ou traumatismos cranianos, em joelhos flutuantes ou em pseudoartroses femorais infectadas e pseudoartroses.

A placa LISS oferece várias opções para ângulos e comprimentos de parafusos. No planejamento pré-operatório, o cirurgião pode usar comprimentos referenciados com base em médias cadavéricas ou pode usar um fio de Kirschner para medir o comprimento do parafuso diretamente do paciente. ⁶ As contra-indicações incluem candidatos cirúrgicos ruins e infecções no local da cirurgia.

As incidências anterioposterior (AP) e lateral pré-operatórias do fêmur proximal e distal demonstram uma prótese ATQ intacta e uma fratura cominutiva e impactada do fêmur distal.

As imagens fluoroscópicas intraoperatórias mostram redução provisória inicial e redução final com fixação em placa LISS.

Raios-X pós-operatórios

A osteossíntese com placa tem sido a técnica preferida para o reparo de fraturas diafisárias, metafisárias e articulares do fêmur distal. ⁷ Estudos recentes demonstraram que os cirurgiões podem evitar danos ao suprimento sanguíneo na medida em que ocorre com uma abordagem lateral tradicional do fêmur distal, usando técnicas de plaqueamento minimamente invasivas. Dois estudos cadavéricos realizados por Farouk e colegas mostraram que uma abordagem percutânea minimamente invasiva causa menos interrupção no suprimento sanguíneo femoral, incluindo artérias perfurantes e nutritivas intactas, e melhor perfusão periosteal e medular quando comparada com as osteossínteses convencionais com placa.

O revestimento de ponte minimamente invasivo é eficaz no cenário de fraturas cominutivas. A redução indireta da fratura pode ser possível apenas com tração, pois o envelope de tecidos moles permanece intacto se a abordagem lateral padrão não for empregada. O uso de incisões proximais e distais isoladas permite a compra em segmentos de fêmur intactos circundantes. O sistema de placas de ponte minimamente invasivo adere aos princípios da placa biológica com maior potencial de cicatrização, evitando ruptura vascular e taxas reduzidas de infecção. ⁵ Além disso, essa abordagem não requer enxerto ósseo, que pode ser usado na fixação aberta. ⁴

O LISS permite um revestimento submuscular minimamente invasivo com múltiplas fixações de parafusos. Após a redução indireta, a placa é afixada na face lateral do fêmur. Ele atua como um fixador interno definitivo para manter a fratura reduzida na posição. O fixador interno bloqueado não é apertado contra o osso de modo a comprimir o periósteo, mas mantém o alinhamento da redução e permite relativa estabilidade e cicatrização secundária. ⁶ O design da placa é anatomicamente moldado, com base em dados de TC femoral e ensaios para maximizar o melhor ajuste para a maioria dos fêmures. As opções de ângulo do parafuso foram otimizadas para permitir a fixação condilar sem penetrar na incisura intercondilar ou na articulação patelofemoral. Em comparação com a placa de lâmina condilar e o parafuso condilar dinâmico, a placa LISS demonstra classificações de rigidez e fadiga que se enquadram entre esses dois implantes. Os testes biomecânicos demonstraram resistência à carga axial superior à placa da lâmina condilar e haste intramedular retrógrada, e resistência à torção inferior a esses desenhos. A vantagem da placa LISS é o seu desenvolvimento específico para inserção minimamente invasiva com o uso de um gabarito de inserção que permite fácil direcionamento do parafuso. O tempo para consolidação, a amplitude de movimento do joelho e as complicações totais foram equivalentes em uma comparação da placa LISS e da construção DCS minimamente invasiva, enquanto a placa LISS demonstrou uma menor taxa de falha precoce do implante.

No cenário de reparo de fratura de fêmur proximal e distal periprotético, a variedade de opções de ângulo de parafuso na placa LISS permite uma fixação ideal ao redor da artroplastia total do quadril ou joelho. ⁸ Além disso, a placa provou ser biomecanicamente suficiente no osso osteoporótico e clinicamente não demonstra perda da fixação condilar em pacientes idosos. ¹⁹

Os resultados usando uma abordagem percutânea minimamente invasiva com uma placa bloqueada lateral para fraturas supracondilares e intracondilianas são semelhantes ou superiores às abordagens abertas padrão, sem a morbidade associada à dissecção extensa ou à necessidade de enxerto ósseo. ^{4, 20} O uso do conceito de plaqueamento biológico demonstrou consolidação precoce, menores taxas de infecção e pseudoartrose em comparação com a técnica aberta padrão. ¹⁵ Além disso, o revestimento LISS demonstrou ser eficaz quando usado para o tratamento de fraturas periprotéticas do fêmur proximal e distal e fraturas de alta energia e mecanicamente instáveis. ^{18, 21} A placa LISS promove a mobilização precoce e a manutenção da amplitude de movimento do joelho após a fixação da fratura do fêmur distal.

Um desenvolvimento recente em sistemas de revestimento minimamente invasivos permite o travamento poliaxial do parafuso para uma maior variedade de ângulos de parafuso. Um estudo inicial da placa de fêmur distal sem contato (NCB-DF) demonstrou melhores resultados funcionais e radiográficos em comparação com a placa LISS. Mais pesquisas são necessárias para ver se a placa bloqueada poliaxial fornecerá resultados clínicos superiores em comparação com a placa bloqueada monoaxial no acompanhamento de longo prazo.

O paciente foi acompanhado no ambulatório um mês após a operação. Ele estava residindo em reabilitação e permaneceu em seu imobilizador de joelho. Ele está passando por fisioterapia. As radiografias demonstram a formação de calos de intervalo no local da fratura e o hardware está intacto sem evidência de complicação.

Placa Synthes LISS e construção de parafuso (Synthes, Inc. EUA)

Os autores não têm interesses financeiros ou conflito de interesses a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.