遠位大腿骨骨折修復のための低侵襲安定化システム(LISS)

遠位大腿骨骨折は高エネルギー環境でも低エネルギー環境でも起こり得、後者では高齢者や骨粗鬆症患者などの脆弱性骨折と関連することが多いです。脆弱性骨折では、骨質の低下が適切な復位を困難にします。診断は通常画像診断で行われ、骨折パターンの適切な評価や事前の計画のためにX線とコンピュータ断層撮影の両方を取得することが重要です。

この場合、関節内遠位大腿骨骨折の転位が認められました。前外側アプローチと共に開放整復内固定(ORIF)を用いて関節面を可視化し、関節面の解剖学的縮小を得ました。その後、側面ロックプレートを経皮的に設置し、砕散部位を橋渡ししつつ脚の長さ、アライメント、回転を回復させました。

患者は重度の認知症を持つ81歳の男性で、1年前に転子間骨折の治療のために全股関節形成術を受けました。患者は介護付き住宅で目撃されていないままベッドから転落しました。認知症のため、何が起きたのか思い出せません。

患者の損傷のメカニズムは何ですか?

高エネルギーメカニズムは若年層でより一般的であり、自動車事故や高所からの転落などが含まれます。低エネルギーメカニズムは高齢者や骨粗鬆症に多く見られ、立ち上がったまま転倒することが多いです。

患者のバイタルサインは安定していました。左下肢には右近位脛骨の上に浅い擦過があり、遠位太ももには腫れと変形がありました。開創の証拠なしに神経血管検査が無傷でした。

• 患者の外来状況はどうですか?遠位大腿骨骨折の場合、痛みのために歩行が困難になることが多いです。
• 膝に見られる変形は何ですか?太ももと膝の遠位部に腫れや変形がないか注意してください。
• 遠位神経血管の状態を評価してください。背側足筋、後脛骨筋、膝窩脈を調べて血管の状態を評価します。反対側の四肢に比べて脈が少ないことは血管破裂の兆候かもしれません。胃・すみ目筋、前脛骨筋、長伸眼、長屈曲眼の運動機能検査。下肢の感覚機能を検査してください。
• 開放性遠位大腿骨骨折がある場合は、関節との接触を排除するために120ccの生理食塩水を膝に注射してください。
• 負傷した手足の股関節、膝、足首を注意深く調べてください。

大腿骨の前後方(AP)および外側の視線、AP骨盤、そして遠位大腿骨の45度斜視図を取得することが重要です。必要に応じて、トラクションビューで骨折パターンの評価に役立つことがあります。対側大腿骨の視点は、損傷部位の評価や事前手技計画に役立ちます。遠位大腿骨の関節面に関わる骨折は、骨折パターンの適切な評価と事前の計画のためにコンピュータ断層撮影(CT)で画像化する必要があります。膝の脱臼や異常な血管検査の状況を評価するために、追加のCT血管造影(CTA)が必要になることがあります。磁気共鳴画像法(MRI)は、大腿骨損傷で損傷した可能性のある膝の軟部組織構造を評価するのに役立つ場合があります。

大腿骨の遠位3分の1に発生する遠位大腿骨骨折は、全大腿骨骨折の4%を占めます。このメカニズムは通常、高エネルギーまたは中程度の外傷に関連していますが、高齢者や骨粗鬆症患者では単純な機械的転倒によって起こることもあります。非手術的牽引治療では、遠位大腿骨骨折は感染、再骨折、または癒合不良によって複雑になることがあります。

• アンロックされたブレッドソーブレースを使用している非手術部: 外科手術の適応が悪い場合を考慮してください。
• 95度の髁頭刃板(CBP): この方法は技術的に難しく、単純な大腿骨骨折には難しい選択肢です。複雑な近位または遠位の大腿骨骨折を考慮してください。
• 動的恒頭スクリュー(DCS): ブレードプレートの代わりにネジで置き換えられたCBPの代替として導入されました。この装置はCBPで必要な3平面の整列ではなく、2平面アライメントのみで済みます。挿入は、直接的な縮小のための標準的な外側アプローチ、または関節外近位または遠位大腿骨骨折の間接的な縮小のための低侵襲経皮的アプローチのいずれかで達成可能です。低侵襲アプローチは軟部組織の隆起を減らし骨折の治癒速度を向上させ、感染や再骨折、骨移植技術の必要性を減らします。さらに、この方法は全股関節義肢とも互換性があります。
• 横方向ロッキングプレート(LLP): 単皮質LLPは、骨端粉砕を伴う大腿骨周囲骨折では好ましいです。これらは標準的な側面または低侵襲アプローチと組み合わせて使用されることがあります。この戦略は生物学的固定の概念を用い、特に二皮質プレートと比較して動脈供給、特にエンドステル動脈への妨害を最小限に抑えます。低侵襲LLPは、全膝関節形成術や複雑な関節内骨折、または骨粗鬆症骨にも適合することが示されています。
• 髄内爪(IMN): 逆行性IMNは、大腿骨上および遠位大腿骨内骨折の治療において有効な戦略であることが示されています。前行性IMNは、全膝関節置換術後の遠位大腿骨骨折にも適合することが示されていますが、技術的にはより難しい可能性があります。
• 外固定: 開放骨折、多発性外傷患者、重度の火傷や頭部外傷、浮遊膝、感染した大腿骨不連合や偽関節の軟部組織損傷の管理には、外固定を検討してください。

LISSプレートはねじの角度や長さに複数のオプションを提供します。術前計画では、外科医は死体平均に基づく基準の長さを用いたり、患者から直接キルシュナーワイヤーでスクリューの長さを測定したりします。⁶ 禁忌には、手術候補の不適切な治療や手術部位の感染が含まれます。

術前前後方(AP)および外側の近位および遠位大腿骨の図では、THA補足が完全な状態で、遠位大腿骨の粉砕された埋伏骨折が認められます。

術中の透視画像では、初期仮の縮小とLISSプレート固定による最終縮小が確認されます。

板骨合成は、遠位大腿骨の骨幹部、形端部骨折、関節骨折の修復において推奨されている技術です。⁷ 最近の研究では、外科医は低侵襲のプレート技術を用いることで、遠位大腿骨への従来の側面アプローチで起こる程度の血流損傷を回避できることが示されています。Faroukらによる2つの死体研究では、低侵襲経皮的アプローチが、従来のプレート骨合成法と比較して、穿孔動脈や栄養動脈を含む大腿動脈供給への障害が少なく、骨膜および髄髄灌流が良好であることが示されました。

低侵襲のブリッジプレートは粉砕骨折の設置に効果的です。間接骨折の軽減は、牽引だけで可能であり、標準的な横方アプローチを用いなければ軟部組織の外皮が無傷のまま維持されます。近位および遠位の孤立切開を用いることで、周囲の完全な大腿骨節に取り込むことができます。低侵襲のブリッジプレートシステムは、生物製剤のプレートの原則に従い、血管の乱れを避け感染率を低減することで治癒の可能性を高めます。⁵ さらに、この方法は開放固定で骨移植を用いることができないため、骨移植を必要としません。⁴

LISSは複数のスクリュー固定による低侵襲の筋下装甲を可能にします。間接縮小の後、板は大腿骨の側面に固定されます。これは決定的な内固定装置のように働き、縮小した骨折を保持します。ロックされた内固定器は骨膜を圧迫するために骨に押し付けるのではなく、縮小部の整列を維持し、相対的な安定性と二次治癒を可能にします。⁶ プレート設計は解剖学的に形状されており、大腿動脈CTデータと試験に基づいて、最も多くの大腿骨に最適に適合することを目的としています。スクリュー角度のオプションは、顆間切痕や膝蓋大腿関節を貫通せずに顆頭固定を可能にするよう最適化されていました。コダイラーブレードプレートおよび動的コディラースクリューと比較して、LISSプレートはこれら2つのインプラントの間にある剛性と疲労評価を示しています。生体力学的試験により、軸方向荷重強度はコダイラーブレードプレートおよび逆行髄内釘よりも優れており、ねじり強度はこれらの設計より劣ることが示されています。LISSプレートの利点は、挿入ジグを用いて低侵襲挿入に特化しており、スクリューのターゲットを容易に特定できることです。LISSプレートと低侵襲DCS構造の比較では、癒合までの時間、膝の可動域、総合併症は同等であり、LISSプレートは早期インプラント不全の発生率が低いことが示されました。

近位および遠位大腿骨骨折修復の周囲人工関節治療において、LISSプレートの多様なスクリュー角度の選択肢により、全股関節または膝関節形成術の周りに最適な固定が可能です。 ^さらに 、このプレートは骨粗鬆症骨において生体力学的に十分であることが証明されており、臨床的にも高齢患者において顆頭固定の喪失が示されていません。 ¹⁹

低侵襲経皮的アプローチと側方ロッキングプレートを用いた経皮的アプローチによる開頭上および顆内骨折のアウトカムは、広範な解離や骨移植の必要性に伴う罹患率なしに標準的な開放アプローチと同等か優れています。^4、20 生物製剤プレートの概念の使用により、早期の硬化、感染率および非結合率の低さが標準的な開放技術と比較して示されています。 ^さらに 、LISSプレートは近位および遠位大腿骨骨折や高エネルギーかつ機械的に不安定な骨折の治療においても有効であることが示されています。^18、21 LISSプレートは、遠位大腿骨骨折固定後の膝の可動域の早期動員と維持を促進します。

最近の低侵襲メッキシステムの発展により、多軸スクリューロッキングにより多様なスクリュー角度が可能になりました。非接触橋-遠位大腿骨(NCB-DF)プレートの初期研究では、LISSプレートと比較して機能的および放射線学的アウトカムが良好であることが示されました。長期追跡観察において、多軸ロッキングプレートが単軸ロッキングプレートと比較して優れた臨床結果をもたらすかどうかはさらなる研究が必要です。

患者は手術から1か月後にクリニックでフォローアップを受けました。彼はリハビリ施設に入り、膝の固定装置を装着したままでした。彼は理学療法を受けています。X線検査では骨折部位全体に間隔たたこが形成されており、ハードウェアは合併症の証拠なく無傷です。

Synthes LISSプレートおよびスクリュー構造体(Synthes, Inc. USA)

著者には開示すべき金銭的利害関係や利益相反はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。