Système de stabilisation moins invasif (LISS) pour la réparation des fractures distales du fémur

Les fractures distales du fémur peuvent survenir dans des contextes à haute ou basse énergie, et, dans ces derniers, elles sont souvent associées à des fractures de fragilité, comme chez les personnes âgées ou les patients ostéoporotiques. Dans les fractures de fragilité, une mauvaise qualité osseuse peut rendre difficile une réduction adéquate. Le diagnostic est généralement posé à l’aide de l’imagerie, et l’obtention d’une radiographie et d’une tomodensitométrie est cruciale pour une évaluation adéquate du modèle de fracture et une planification pré-procédurale.

Dans ce cas, une fracture fémorale distale intra-articulaire déplacée a été observée. Une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) ont été utilisées avec une approche antérolatérale pour visualiser la surface articulaire et obtenir une réduction anatomique de la surface articulaire. Ensuite, une plaque de verrouillage latérale a été placée par voie percutanée pour combler la zone de broyage tout en rétablissant la longueur, l’alignement et la rotation de la jambe.

Il s’agit d’un homme de 81 ans atteint d’une démence importante qui a subi une arthroplastie totale de la hanche il y a un an pour le traitement d’une fracture intertrochantérienne de la hanche. Le patient a fait une chute sans témoin du lit dans sa résidence-services. Il est incapable de se rappeler ce qui s’est passé en raison de sa démence.

Quel est le mécanisme de blessure du patient ?

Les mécanismes à haute énergie sont plus fréquents chez les jeunes, notamment les accidents de la route et les chutes de hauteur. Les mécanismes de faible énergie sont plus fréquents chez les personnes âgées et les ostéoporotiques, y compris les chutes debout.

Les signes vitaux du patient étaient stables. L’extrémité inférieure gauche présentait une abrasion superficielle sur le tibia proximal droit, et il y avait un gonflement avec déformation autour de la cuisse distale. Il a subi un examen neurovasculaire intact sans signe de plaie ouverte.

• Quel est l’état ambulatoire du patient ? Avec les fractures distales du fémur, le patient sera généralement incapable de se déplacer en raison de la douleur.
• Quelle déformation est apparente au genou ? Recherchez un gonflement et une déformation au niveau distal de la cuisse et du genou.
• Évaluer l’état neurovasculaire distal. Évaluez l’état vasculaire en vérifiant le dorsalis pédial, le tibial postérieur et le pouls poplité. L’absence de pouls par rapport au membre controlatéral peut indiquer une rupture du vaisseau. Testez la fonction motrice du gastro/soléaire, du tibial antérieur, de l’extenseur de l’hallucis long et du fléchisseur de l’hallucis longus. Testez la fonction sensorielle du membre inférieur.
• Pour toute fracture distale ouverte du fémur, injectez au genou 120 cc de solution saline pour exclure la communication avec l’articulation.
• Examinez attentivement la hanche, le genou et la cheville du membre blessé.

Il est important d’obtenir des vues antéropostérieure (AP) et latérale du fémur entier, un bassin AP et des vues obliques à 45 degrés du fémur distal. Si nécessaire, une vue de traction peut aider à évaluer le modèle de rupture. Les vues fémorales controlatérales seront utiles pour évaluer le membre blessé et pour la planification pré-procédurale. Les fractures qui peuvent impliquer la surface articulaire du fémur distal doivent être imagées par tomodensitométrie (TDM) pour une évaluation adéquate du schéma de fracture et une planification pré-procédurale. Une angiographie TDM (TDM) supplémentaire peut être nécessaire pour évaluer l’état vasculaire dans le cadre d’une luxation du genou ou d’un examen vasculaire anormal. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être bénéfique pour évaluer les structures des tissus mous autour du genou qui ont pu être endommagées lors de la lésion fémorale.

Les fractures distales du fémur, survenant dans le tiers distal du fémur, représentent quatre pour cent de toutes les fractures fémorales. Le mécanisme est généralement lié à un traumatisme à haute ou moyenne énergie, bien qu’il puisse survenir à la suite d’une simple chute mécanique chez les patients âgés ou ostéoporotiques. Traitées de manière non chirurgicale en traction, les fractures distales du fémur peuvent être compliquées par une infection, une nouvelle fracture ou une absence de consolidation.

• Non opérationnel à l’aide d’une attelle Bledsoe déverrouillée : Considérez pour les candidats chirurgicaux médiocres.
• Plaque de lame condylienne à 95 degrés (CBP) : Cette option est techniquement difficile, ce qui en fait une option difficile pour les fractures simples du fémur. Envisager des fractures complexes du fémur proximal ou distal.
• Vis condylienne dynamique (DCS) : Introduit comme une alternative au CBP avec une vis remplaçant la plaque de la lame. Ce dispositif ne nécessite qu’un alignement sur deux plans, plutôt que l’alignement sur trois plans nécessaire avec le CBP. L’insertion peut être réalisée soit par une approche latérale standard pour une réduction directe, soit par une approche percutanée mini-invasive pour une réduction indirecte des fractures extra-articulaires, proximales ou distales du fémur. Les approches mini-invasives réduisent l’élévation des tissus mous et améliorent les taux de guérison des fractures, diminuent les infections, les nouvelles fractures et le besoin de techniques de greffe osseuse. De plus, cette méthode est compatible avec les prothèses totales de hanche.
• Plaques de verrouillage latérales (LLP) : Les LLP unicorticales sont préférables dans les fractures périarticulaires du fémur avec fragmentation métaphysaire. Ils peuvent être utilisés avec les approches latérales standard ou mini-invasives. Cette stratégie utilise le concept de fixation biologique, minimisant la perturbation de l’approvisionnement artériel, en particulier les artères endostéales par rapport au placage bicortical. Il a été démontré que les LLP mini-invasives sont compatibles avec l’arthroplastie totale du genou ainsi qu’avec les fractures intra-articulaires complexes ou dans l’os ostéoporotique.
• Ongles intramédullaires (IMN) : Il a été démontré que les IMN rétrogrades sont une stratégie efficace pour traiter les fractures distales du fémur supracondylien et intracondylien. Il a également été démontré que les IMN antérogrades sont compatibles dans les fractures distales du fémur après une arthroplastie totale du genou, mais sont probablement techniquement plus difficiles.
• Fixation externe : Envisager la fixation externe pour gérer les lésions des tissus mous dans les fractures ouvertes, chez les patients traumatisés à plusieurs reprises ou ceux souffrant de brûlures graves ou de blessures à la tête, dans les genoux flottants ou dans les non-consolidation fémorale et les pseudarthroses infectées.

La plaque LISS offre de multiples options pour les angles et les longueurs de vis. Dans la planification préopératoire, le chirurgien peut utiliser des longueurs référencées basées sur des moyennes cadavériques ou peut utiliser un fil de Kirschner pour mesurer la longueur de la vis directement auprès du patient. ⁶ Les contre-indications comprennent de mauvais candidats chirurgicaux et des infections au site chirurgical.

Les vues préopératoire antériopostérieure (PA) et latérale du fémur proximal et distal montrent une prothèse THA intacte et une fracture comminutive et incluse du fémur distal.

Les images fluoroscopiques peropératoires montrent une réduction provisoire initiale et une réduction finale avec fixation de plaque LISS.

L’ostéosynthèse sur plaque a été la technique privilégiée pour la réparation des fractures diaphysaires, métaphysaires et articulaires du fémur distal. ⁷ Des études récentes ont démontré que les chirurgiens peuvent éviter d’endommager l’approvisionnement en sang dans la mesure où cela se produit avec une approche latérale traditionnelle du fémur distal en utilisant des techniques de placage peu invasives. Deux études sur des cadavres menées par Farouk et ses collègues ont montré qu’une approche percutanée peu invasive provoque moins de perturbations de l’approvisionnement en sang fémoral, y compris des artères perforantes et nutritives intactes, et une meilleure perfusion périostée et médullaire par rapport aux ostéosynthèses conventionnelles sur plaques.

Le placage de pont mini-invasif est efficace dans le cadre de fractures comminutives. La réduction indirecte des fractures peut être possible avec la traction seule, car l’enveloppe des tissus mous reste intacte si l’approche latérale standard n’est pas utilisée. L’utilisation d’incisions proximales et distales isolées permet d’acheter dans les segments intacts du fémur environnants. Le système de placage de pont mini-invasif adhère aux principes du placage biologique avec un potentiel de cicatrisation accru en évitant les perturbations vasculaires et les taux d’infection réduits. ⁵ De plus, cette approche ne nécessite pas de greffe osseuse, qui peut être utilisée dans la fixation ouverte. ⁴

Le LISS permet un placage sous-musculaire peu invasif avec plusieurs fixations à vis. Après une réduction indirecte, la plaque est fixée sur la face latérale du fémur. Il agit à la manière d’un fixateur interne définitif pour maintenir la fracture réduite en position. Le fixateur interne verrouillé n’est pas serré contre l’os de manière à comprimer le périoste, mais maintient l’alignement de la réduction et permet une stabilité relative et une cicatrisation secondaire. ⁶ La conception de la plaque est de forme anatomique, basée sur les données de tomodensitométrie fémorale et les essais afin de maximiser le meilleur ajustement pour le plus grand nombre de fémurs. Les options d’angle de vis ont été optimisées pour permettre la fixation du condyle sans pénétrer l’encoche intercondylienne ou l’articulation fémoro-patellaire. Par rapport à la plaque de lame condylienne et à la vis condylienne dynamique, la plaque LISS présente des indices de rigidité et de fatigue qui se situent entre ces deux implants. Les essais biomécaniques ont démontré une résistance à la charge axiale supérieure à celle de la plaque de lame condylienne et du clou intramédullaire rétrograde, ainsi qu’une résistance à la torsion inférieure à ces conceptions. L’avantage de la plaque LISS est son développement spécifique pour une insertion mini-invasive avec l’utilisation d’un gabarit d’insertion qui permet un ciblage facile par vis. Le temps d’union, l’amplitude de mouvement du genou et les complications totales étaient équivalents dans une comparaison entre la plaque LISS et la construction DCS mini-invasive, tandis que la plaque LISS a démontré un taux plus faible d’échec précoce de l’implant.

Dans le cadre de la réparation d’une fracture périprothétique proximale et distale du fémur, la variété d’options d’angle de vis dans la plaque LISS permet une fixation optimale autour d’une arthroplastie totale de la hanche ou du genou. ⁸ De plus, la plaque s’est avérée biomécaniquement suffisante dans l’os ostéoporotique et démontre cliniquement l’absence de perte de fixation condylienne chez les patients âgés. ¹⁹

Les résultats obtenus par une approche percutanée mini-invasive avec une plaque de verrouillage latérale pour les fractures supracondyliennes et intracondyliennes sont similaires ou supérieurs aux approches ouvertes standard, sans la morbidité associée à une dissection extensive ou la nécessité d’une greffe osseuse. ^{4, 20} L’utilisation du concept de placage biologique a démontré une consolidation précoce, des taux d’infection et de non-consolidation plus faibles par rapport à la technique ouverte standard. ¹⁵ De plus, le placage LISS s’est avéré efficace lorsqu’il est utilisé pour le traitement des fractures périprothétiques proximales et distales du fémur et des fractures à haute énergie et mécaniquement instables. ^{18, 21} La plaque LISS favorise la mobilisation précoce et le maintien de l’amplitude de mouvement du genou après la fixation d’une fracture distale du fémur.

Un développement récent dans les systèmes de placage mini-invasifs permet un verrouillage de vis polyaxial pour une plus grande variété d’angles de vis. Une étude préliminaire de la plaque de pontage sans contact du fémur distal (NCB-DF) a démontré de meilleurs résultats fonctionnels et radiographiques par rapport à la plaque LISS. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour voir si la plaque de verrouillage polyaxiale fournira des résultats cliniques supérieurs à ceux de la plaque de verrouillage monoaxiale lors d’un suivi à long terme.

Le patient a fait un suivi à la clinique un mois après l’opération. Il résidait en réadaptation et restait dans son immobilisateur de genou. Il suit une thérapie physique. Les radiographies montrent la formation de callosités d’intervalle sur le site de la fracture et le matériel est intact sans signe de complication.

Construction de plaques et de vis Synthes LISS (Synthes, Inc. USA)

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier ou conflit d’intérêts à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.