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  • 1. Introducción
  • 2. Exposición
  • 3. Reducción
  • 4. LISS
  • 5. Inserción del tornillo de bloqueo
  • 6. Cierre
  • 7. Observaciones postoperatorias
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Sistema de estabilización menos invasivo (LISS) para la reparación de fracturas distales de fémur

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Michael J. Weaver, MD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Michael Weaver. Soy un cirujano ortopédico de trauma aquí en el hospital Brigham and Women's. Este siguiente paciente es un caballero de 81 años con una fractura de fémur distal intraarticular desplazada o una fractura de fémur supracondílea. Esta es una lesión bastante común, y estamos viendo muchas más de estas a medida que la población envejece. Las fracturas por fragilidad son cada vez más comunes.

Estas fracturas ofrecen algunos problemas únicos. La calidad ósea a menudo es pobre, por lo que es un poco más difícil llegar a la estabilización. Y la mala calidad ósea también conduce a una mayor conminución de fractura, y eso puede hacer, ya sabes, que obtener la reducción también sea un poco más desafiante.

El plan quirúrgico de hoy va a ser realizar una reducción abierta y fijación interna. Debido a que se trata de una fractura intraarticular, vamos a utilizar un enfoque anterolateral para el fémur distal. Eso nos permitirá ver realmente la superficie de la articulación y obtener una reducción anatómica de la superficie articular, que es fundamental para un buen resultado, y luego vamos a usar una placa de bloqueo lateral colocada percutáneamente que nos permitirá unir el área de conminución mientras restauramos la longitud, la alineación y la rotación para permitir una fijación biológica que permita que el hueso sane bien.

CAPÍTULO 2

Incisión.

Creo que este es un gran enfoque para - para todos los fémures distales. Y es algo con lo que estar realmente familiarizado, porque si está en la articulación, esto es, esto le permite verlo y reducirlo, y si no está aquí, realmente puede lastimarlo. Creo que es- mucha gente dirá: "Oh, no está en la articulación", y está en la articulación. Con este, creo, ya sabes, miras las radiografías, y es bastante sutil. Así que sería fácil pensar que esto es extraarticular. Y eso sería una sorpresa. No quieres una sorpresa.

Asegúrese de dejar un corte.

¿Haces más una recta que una ronda?

Absolutamente.

Solo recuerda, no estás haciendo una rodilla, ya sabes, por lo que no quieres entrar en el cartílago.

¿Me gusta? ¿Eso, ese sangrado? ¿Y luego te gusta venir directamente?

Trate de no usar tanto el corte.

Justo, en línea recta con esto.

Así que solo tienes que tener cuidado, o vas a lastimar el cartílago. Y abramos eso proximalmente un poco más.

Así que esto se llama el enfoque de Henry, y le permite un enfoque bastante extensible al fémur distal. Aunque, tienes que dividir el músculo para usarlo, así que ese es el único inconveniente con él. Y como puede ver, le da un gran acceso a la articulación.

Entonces, necesitamos un poco más. Así que solo termina esa artrotomía distalmente. Bien. Y ahora puedes ver que la almohadilla de grasa está en nuestro camino, así que tendrás que dividirla como 2. No, no lo vas a sacar. Solo lo vas a cortar. Y lo que quieres hacer es no cortar el menisco.

Sí.

Está bien, sigue adelante. Bien.

Muy bien, para que puedas ver que llegamos hasta el final. Así que vamos a chupar allí. ¿Riego, por favor?

Así que ahí está nuestra división. Puedes verlo, lo estamos viendo bien. Entonces, creo que esto va a ser suficiente para nosotros hoy, pero ya sabes, si tienes un desplazamiento generalizado y subes un poco más, realmente puedes verlo.

Así que ahí está la fractura. Esta es una división bastante simple. Así que creo que nuestro plan de hoy va a ser sujetarlo y fijarlo, y luego vamos a tratar de ignorarlo. Vea ahora, siempre que tenga compresión con su abrazadera cuando coloque sus tornillos, mantendrá esa compresión. Otras personas usarían tornillos de retraso independientes, pero yo no. Creo que para este tipo de situaciones, no creo que sea necesario.

Tienes que deshacerte de eso. No va a ser bueno para la rodilla tener eso allí. Es solo un poco de tróclea.

El tejido nervioso está ahí abajo, así que tienes que tener un poco de cuidado con eso, y ves, puedes ver todo el camino, hasta la muesca, que está completamente sin lugar. ¿Ves eso? Así que esto tiene una división, pero realmente no está desplazado, y el cartílago está de hecho intacto sobre la fractura. Así que creo que esto es - simplemente será suficiente para exprimirlo allí.

Y este pedazo de hueso aquí, eso es un poquito de la tróclea, pero es un fragmento libre. Y no creo que vaya a ser tan útil. Veremos qué pasa, pero tengo la sensación de que al final no va a estar ahí. Su calidad ósea no es la mejor. Podemos intentar usar una pinza grande, pero ya veremos. ¿Tienes un grande, tienes ese grande regular o simplemente este abierto?

Solo esto en este momento, ¿quieres?

Muy bien, no, esto podría estar bien.

CAPÍTULO 3

Muy bien, ¿tienes la almohadilla?

Sí, ten cuidado, es agudo cuando lo atraviesas.

Esto se llama pinza periarticular. Muy bien, así que chupa allí. Ves que apretó muy bien la línea de fractura. Solo hay un poco de sangre allí, pero la fractura en sí se reduce. Así que realmente, solo para hacer un ajuste más, quiero recuperarlo realmente detrás de la rodilla.

Allí se puede ver que la calidad del hueso no es muy buena.

Otra almohadilla.

No, estoy bien.

Así que creo que eso es todo lo que vamos a conseguir hoy. Puedes ver que eso es- eso se reduce muy bien. ¿Puedo obtener el K-wire, por favor? Y esto va a estar lejos -

¿Lejos de nuestra línea de platos aquí?

Desde donde vamos a poner nuestro plato. Un K-wire más, por favor. Y mucha gente pondría un par de tornillos de retraso en la misma posición, pero como dije, no creo que eso sea necesario para él.

Y ahora vamos a quitar esto, y espero que eso mantenga la reducción. Sin embargo, no tiene muy buen hueso, eso es seguro.

Muy bien, bien, así que eso es sostenerlo, bien. Muy bien, y lo que vamos a hacer ahora es flexionar la rodilla hacia arriba. Bueno, nuestra muesca sigue siendo buena. Ya sabes, muchas veces tienes que mirar realmente esa muesca para ayudar a tu reducción, pero si hay comminutia en tu muesca, tienes que tener cuidado de no cerrarla demasiado.

Muy bien, entremos para algunas tomas, asegúrese de que estamos contentos con nuestra articulación. Y creo que estamos pensando en 7. Schnidt, por favor.

Radiografía allí. Ven proximalmente, por favor. Radiografía allí.

Bueno, así que creo que es suficiente espacio entre el otro implante. Ya sabes, no lo haces, definitivamente no los quieres uno al lado del otro. Si estuviera mucho más cerca que eso, entonces diría que podría valer la pena ir más tiempo y poner un cerclaje para que tengas una cosa.

Muy bien, así que eso está ahí. Está bien. De acuerdo.

Muy bien, así que vengámonos distalmente por mí una vez más. Concéntrate en la rodilla. Radiografía.

¿Puede obtener su controlador de cable y simplemente respaldarlos como 1 cm? Quiero que sobresalgan del otro lado, pero no mucho. Retrocede un centímetro, por favor. Eso es todo. Radiografía.

Así que esa es tu opinión de AP, ¿de acuerdo? Pero también es importante verificar esta vista. Y esta es su vista de muesca. Radiografía allí.

Así que eso te da una sensación muy agradable de que tenemos, de que tenemos una buena reducción en la muesca. Y la otra cosa que esta vista le mostrará es si sus tornillos están fuera medialmente. Entonces, tener penetración de tornillo medial es un gran problema para muchos pacientes porque los perjudica. Ya sabes, esa es un área subcutánea real, y las puntas de los tornillos pueden molestar a las personas. Y radiográficamente, parecerá que estás dentro cuando estés fuera. Así que tienes que obtener una vista de muesca, o la otra vista para obtener es esta. Ya sabes, si piensas en el fémur distal como un trapecio, quieres, si lo giras internamente, entonces estás mirando hacia abajo la cara medial.

Radiografía.

Entonces, algo así te mostrará si estás fuera de medial, y así lo haremos más tarde. Radiografía allí. Radiografía allí.

Así que esto es bastante conminuta y corto. Si vamos así, rayos X, entonces vamos a reducirlo bastante bien, creo.

Ya sabes, así que para estos verdaderos conminutos, creo que está bien aceptar un poco de acortamiento, porque creo que realmente ayuda con la curación. Pero, ya sabes, estos son un verdadero desafío. La tasa de no unión de esto es realmente alta. Pero hay muchas otras cosas que tienen en cuenta: la longitud de trabajo de su placa, la conminución de fractura y qué tan cerca de la placa: el hueso está, tornillos de bloqueo / no bloqueo, patrón de tornillo.

Ven proximal, por favor. Radiografía.

Bien. Y luego, si voy así, rayos X. Aquí está chupando. Y se ve bastante bien allí. Así que esa será probablemente nuestra reducción final. Radiografía. Con solo un poco de - allí. De acuerdo. Bien. Ahora, vayamos a un lateral.

Realmente pienso en este caso en términos de estabilidad relativa. Ya sabes, estamos haciendo una placa puente. Eso es relativa estabilidad. Estás restaurando la longitud, la alineación y la rotación. Entonces, mientras haces el caso, solo quieres pensar, ¿qué estoy configurando en cada paso, verdad?

Radiografía.

Eso es malo.

Radiografía.

Radiografía.

Así que puedes ver que solo mover ese bache, incluso un poco, los rayos X, pueden marcar una gran diferencia.

Radiografía.

Radiografía.

Y eso es probablemente en realidad, rayos X, donde vamos a querer al final.

Radiografía.

Radiografía.

Radiografía.

Radiografía.

Sí, está bien. Bien. Copia de seguridad en un AP.

Así que me gusta comprobar ese lateral. Uno, es que le muestra una estimación aproximada de su reducción cuando está comenzando. ¿Derecha? No necesita su reducción ahora, pero le muestra de dónde está comenzando. Y también muestra su reducción articular. Este fue bastante sencillo. Solo tuvimos que poner esa abrazadera a través de ella para apretar un poco no desplazada, dividida o mínimamente desplazada, pero si tienes una que está realmente desplazada, puedes quitar la rotación de los cóndilos, y así quieres poder ver que puedes obtener un buen lateral y que están alineados. Ya sabes, puedes, uno se puede flexionar o extender con bastante facilidad.

Muy bien, entonces, puedes ver que entramos en la articulación de la rodilla. Ahora vamos a salir de la articulación de la rodilla, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 4

Entonces, lo que estás haciendo aquí es que entraste en la articulación de la rodilla para ver tu reducción, pero quieres ser extrasinovial con tu plato. Así que abrimos la membrana sinovial sobre el cóndilo lateral. Ya sabes, estamos bastante lejos del cóndilo superior femoral lateral, pero está ahí abajo. Y lo único que no quieres hacer es Bovie en el hueso, porque si estás haciendo eso, entonces estás despojando al LCL, y no quieres hacer eso.

De acuerdo. Y eso es todo. Tenemos un lugar. De acuerdo. ¿Tienes el plato?

Muy bien, así que esta es la placa que vamos a usar hoy. Hay un montón de versiones diferentes de esto, y es esencialmente una placa de bloqueo colocada percutáneamente. Así que la placa encaja, y luego tienes pequeñas guías para obtener tus tornillos proximales. Así que deslizas eso allí. Bien. Bien, y mientras haces eso, quiero que sientas un poco el fémur. Así que sientes fémur, siente fémur, siente fémur. Bien.

Y luego la otra cosa es, esta placa, recuerda, el fémur es un trapecio, ¿verdad? Así que se va a sentar. Por lo tanto, el peso de la guía va a forzar su mano hacia abajo. Quieres mantener esa guía. Así que vamos a adivinar dónde lo vamos a poner y poner un K-wire allí.

Correcto, porque este es tu agujero A, así que lo usarás para establecer tu alineación.

Bien.

Creo que estamos en valgo. Muy bien, así que - retrocede ese cable. Y puedes ver que podríamos ser un poco más distales con nuestro plato también. ¿Puedes inclinarte más hacia la cabeza? Esa es una vista un poco de muesca, por lo que tenemos que cambiar nuestra radiografía para obtener la vista correcta. Si es en valgo, tenemos que ir por este camino.

Radiografía.

Radiografía.

Pruébalo ahora.

Radiografía.

Un poco más.

Bien. Radiografía.

Casi allí, todavía estamos en un poco de valgo allí, y lo que estamos buscando no es la alineación de la rodilla, sino realmente la colocación distal proximal de la placa y que el alambre guía sea paralelo a la articulación.

Aquí tienes.

Vamos a ponerlo en un poco de varo. Eso puede ayudar. Radiografía.

Radiografía.

Pruébalo. Radiografía.

Bien.

Radiografía.

Eso está mejor. Radiografía.

Muy bien, creo que probablemente estemos lo suficientemente cerca ahora como para seguir adelante, y luego siempre podemos ajustarnos un poco.

Así que me gusta nuestra colocación de placas en esa vista. Parece que todos nuestros tornillos van a ser buenos tornillos. Así que este cable guía ha comenzado a establecer nuestra alineación. Realmente aún no lo ha establecido. Este próximo pin es realmente importante porque ahora establece dos cosas.

No, fue el séptimo.

¿Tienes el agudo?

Entonces, la mejor manera de hacer esto, estos son realmente agudos, sí. Estas cosas son nítidas, así que lo que quieres hacer es meter esto aquí de esta manera. Y luego lo metes. Sí, y - Lo pones. Mira, esto entra bien porque es nítido. De hecho, ni siquiera necesitas usar un Schnidt porque es un instrumento afilado. Y ahora, eso debería enhebrarse.

Lo que esto está haciendo es crear una caja.

¿Por qué no le das a eso un tirón bastante bueno allí?

Parar. Radiografía.

Entonces, su placa es anterior o posterior porque puede ver que se superpone al fémur, ¿verdad? Radiografía.

Ven proximalmente por mí.

Radiografía allí.

¿Estás tirando bastante fuerte? Bien. Adelante.

Ir en la corteza solamente.

Bien.

Radiografía.

Y ahora, si te relajas, rayos X, no perdemos esa longitud, ¿verdad? Así que ahora tenemos esa longitud. Así que ahora vamos a pasar a un lateral.

Así que ahora que tenemos dos pines, hemos establecido la longitud y la rotación. Y hemos comenzado a sincronizar la alineación del plano coronal. Hemos comenzado a establecer la alineación del plano sagital. Entonces, en cada una de estas cosas, solo quieres iterar, asegurándote de que eres feliz, pero en cada paso, también es una cosa en la que tienes que concentrarte, o dos cosas en las que tienes que concentrarte.

Bien.

Muy bien, así que me gusta la colocación de la placa allí. Eso se ve muy bien. Así que vamos a venir proximal. Radiografía allí.

Muy bien, puedes ver que somos un poco anteriores. Radiografía allí.

Así que vamos a tener que soltar un poco ese plato, así que estás de vuelta, en la patrulla de tracción. Y en realidad podemos hacer esto bajo el brazo C aquí porque solo vamos a sacarlo y lo voy a balancear hacia atrás, y lo volverás a poner.

Radiografía.

Ahí está.

Bien. Radiografía.

Bien. Y eso es sentarse un poco antes, pero vas a ver, rayos X, en realidad está centrado en el hueso. Muy bien, rayos X. O está apuntando al centro del hueso, debería decir. Ven distualmente por mí.

Radiografía allí.

Radiografía allí.

Esa es la reducción posterior, y creo que estamos un poco extendidos, pero no está mal. Radiografía allí. Y en el frente, no lo somos, definitivamente no somos malos. Radiografía. Se puede ver que hay mucha conminución. Radiografía allí. Así que veamos si podemos ajustar eso si solo muevo esto aquí. Radiografía.

Radiografía.

Así que eso arregló eso. Creo que, en todo caso, la radiografía, y la otra cosa que puedo hacer es incluso, puedo torcerme aquí. Radiografía. Eso es flexionarlo más. Radiografía.

Radiografía.

Radiografía.

Eso no está mal. Bien. ¿Tienes otro guidewire?

Radiografía allí.

Muy bien, entonces, ¿puedes conducir esto por mí? Y luego, con una mano, antes de hacer eso, simplemente sostenga eso un poco para que tengamos esa vista. Radiografía allí.

¿Tienes un Cobb?

Radiografía.

Radiografía.

Radiografía.

Muy bien, creo que eso es bastante bueno. Adelante.

Radiografía.

Gritos. Eso fue un poco lejos.

Solo ten cuidado, hay una arteria allí. Radiografía.

Radiografía.

Bueno, así que eso es sostener eso bastante bien. Y luego veamos la reducción anterior nuevamente. Radiografía.

Radiografía.

Piensa que simplemente empujas eso un poco hacia abajo. Radiografía.

Así que estoy bastante feliz allí. Radiografía. Así que está la reducción de la espalda. Radiografía. Hay algo de conminución allí, pero creo que hemos restaurado, restaurado nuestra alineación, que es lo que estamos buscando.

Muy bien, bien. Muy bien, de vuelta a un AP. Muy bien, abrazadera. Pinza periarticular.

Muy bien, así que ahora estamos aquí.

Muy bien, ¿puedes apretar eso para mí? Bien.

Bien. Radiografía allí.

Muy bien. Así que puedes ver que estamos en un poco de valgo, ¿verdad? Pero parte de eso se debe a que nuestro plato está sentado fuera del hueso, y creo que si traemos el plato, entonces deberíamos enderezarlo. Ahora, vamos a obtener un poco de lo que se llama una deformidad de palo de hockey al hacer eso, y eso es porque lo acortaremos un poco. Y es una especie de hombre más grande. Así que el - en este momento, el eje está centrado en la metáfisis, y a medida que lo detenemos, vamos a restaurar nuestra alineación, pero lo va a balancear. Y eso está bien.

Radiografía.

Radiografía.

Así que creo que simplemente manipularlo así y luego traerlo un poco será bueno. ¿Helicóptero?

Así que Whirlybird es solo uno de los dispositivos que tiene esta placa. Es como un tornillo sin bloqueo. Entonces, creo que - Rayos X. Así que eso va a estar por encima de nuestra fractura. Así que consigue tu mazo. Aquí vamos. Así que esto va a actuar como un tornillo sin bloqueo. Va a tirar de la placa hasta el hueso. Helicóptero. Así que distalmente, hemos sujetado la placa al hueso, ¿verdad? Pero proximalmente, no hay nada para sostener ese plato.

Radiografía.

Radiografía.

Radiografía.

Muy bien, adelante.

Parar. Radiografía.

Sigue un poco más.

Parar. Radiografía.

Bien. Y luego esto es como si estuvieras apretando un tornillo, y lo que eso va a hacer es tirar del hueso hacia la placa, o empujar el hueso contra la placa, dependiendo de tu perspectiva. Radiografía. Y entonces, ¿ves cómo eso tira de eso hacia abajo con solo girar eso? Tienes que tener mucho cuidado con alguien así, porque su hueso apesta. Si usas esto, solo vas a salir a la luz, y lo arrancará de inmediato.

Radiografía. Bien.

Entonces, creo que lo estamos consiguiendo. Se puede ver que hay ese pequeño paso medialmente, pero eso es algo que esperábamos porque lo estamos acortando.

Radiografía.

Radiografía.

Y eso empeora ese paso. Si voy así, rayos X, ese paso es mejor, ¿verdad? Pero luego lo estás poniendo en mucho valgo, así que estoy aceptando que lo estamos acortando un poco debido a toda la conminución, por lo que hay un buen contacto óseo.

Radiografía.

Pero necesito, lo más importante es la alineación, así que tenemos que hacer bien esa alineación. Así que ahora que tienes eso, ahora estamos listos para revisar nuestro lateral, y si estamos contentos con nuestro lateral, entonces vamos a comenzar a poner nuestra fijación. En este caso quiero comenzar distalmente, porque esto está bien arreglado, mientras que distalmente, no lo es, por lo que quiero que esa parte se clave primero.

Radiografía.

Sí, entonces, estamos ligeramente extendidos, pero esa deformidad está en el plano de la articulación. Así que creo que esa es una cantidad tolerable, y no creo que vayamos a ser capaces de corregir eso realmente a menos que lo llevemos completamente a la longitud. Y no quiero hacer eso porque, de lo contrario, porque entonces estarías distrayendo la fractura y, ya sabes, probablemente ya sea un alto riesgo de no unión. Radiografía.

Radiografía.

Así que ese es un problema que vamos a tener que corregir. Así que tenemos que sacar este Whirlybird, y puedes ver que, a medida que lo ponemos, ahora el - hay un - está un poco en ángulo. Y nuestra placa está sentada demasiado posterior en el eje en la parte distal, ¿de acuerdo? Así que vamos a tener que sacar eso y empujar hacia abajo en eso para que se centre un poco mejor. Ya sabes, normalmente hay un poco de desplazamiento entre la parte superior de la tróclea y el eje femoral, y aquí es casi el problema opuesto. Sigues esa línea y te encuentras con la rótula.

No empujé mucho. Lo estabas desnudando.

Bien.

Radiografía.

Eso está mejor.

Radiografía.

Bien.

Radiografía.

Sube proximalmente, solo un poco.

Radiografía.

Radiografía.

Radiografía.

Me gusta donde estamos proximalmente. Nuestro plato probablemente esté sentado un poco más atrás. Así que vamos a ajustar eso. Vamos a traer eso a colación. Así que saca eso.

Buen tirón.

Bien.

Sí.

Radiografía.

Sí, así que ese es un agujero muy diferente. Radiografía.

Radiografía.

Sí, me gusta un poco más esa posición. Radiografía. Nuestra reducción en ese plano sigue siendo muy agradable, así que todavía somos buenos allí. Y ahora puedes ver que esto está sentado un poco mejor. Así que si empujo un poco allí, ahora sigamos adelante y pongamos ese Whirlybird. Entonces, voy a apretar apenas los dedos.

Radiografía.

Radiografía.

Muy bien, así que me gusta esa reducción allí.

Radiografía.

Radiografía.

Radiografía.

Me gusta eso en el frente ahora. Radiografía.

Mira, ese es un mejor contorno. Ahora hay un desplazamiento anterior.

Bien. Y luego puedes ver, también, que nuestro plato está un poco más centrado en el camino, lo cual es una buena señal. Muy bien, bien. AP. Cuando su plato está sentado más hacia atrás, debido a esa forma trapezoidal, tiende a darle más de esa deformidad del palo de hockey porque se topa con ese epicóndilo lateral y lo empuja. Radiografía allí.

Bien. Así que todavía tenemos una buena reducción allí. En todo caso, estamos en un poco de valgo. Sabes, tradicionalmente, los problemas han sido con el varo, pero creo que con las nuevas placas, es casi difícil poner a la gente en varo. Es, como, más fácil ponerlos en valgo. ¿Te importaría? Así que tiendo a trabajar realmente, asegurándome de que mi alineación sea buena. De acuerdo.

Bien. Radiografía allí. Bien. Así que puedes ver cuánto soy capaz de doblar ese cable. Así que es por eso que ese tipo de cable establece su dirección, pero en realidad no lo hace.

Radiografía allí.

Así que eso está en AP. Rayos X.

Y creo que me gusta esa alineación. Eso se ve bien. Sabes, una vez más, estamos un poco acortados, así que tenemos ese pequeño paso, pero está bien. Nuestro plato está bien sentado contra el hueso.

CAPÍTULO 5

Bien, así que ahora pongamos nuestro primer tornillo. Entonces, el primero que vamos a hacer es el E-hole, y eso es porque este es el tornillo más distal. ¿Derecha? Y es lo más fácil de saber si estás paralelo a la articulación. Es el tornillo que tiene que ser paralelo a la junta. Si el tornillo está paralelo a la junta y la placa está contra el hueso, entonces estás en 7 ° de valgo con este sistema. Así que es por eso que ese cable que está un poco cerca es lo que es importante.

Radiografía allí.

Radiografía.

Radiografía.

Y se puede ver que es paralelo a la articulación. Así que estoy contento con nuestra alineación, estoy contento con nuestra alineación.

Radiografía. Creo que en realidad lo estás superando. Sí.

Entonces, ¿qué mide eso? 70.

No conduzca eso hasta el final.

Radiografía.

Así que solo pon uno en C o algo así.

Bien. Radiografía.

Radiografía.

Asegúrate de retenerlo. Bien.

Radiografía.

Bien. Es paralelo a ese tornillo, así que estamos haciendo algo bien.

Bien. 70.

Bien.

Y entonces dejaré de sostenerlo tan fuerte. Alta velocidad hasta que lo bajes. Ahora solo disminuyes la velocidad al final. Y parar. Así que no querrás presionar demasiado en esto o lo despojarás. Simplemente desea girarlo, hasta que haga clic. Es difícil. Aquí tienes.

Tiro.

Está bien. Fisiológicamente, su alineación también se ve bien, lo cual es importante. Así que probablemente sea esta piel aquí. Así que asegúrate de que estás... Radiografía.

Radiografía.

Bien. Adelante. Radiografía.

Sí. Hazlo ahí. 75.

75. En realidad, danos un 80 para ese. Ya sabes, su hueso es tan pobre. Ya sabes, realmente no hay mucho en el medio. Como, vamos a entender- Esa es la ventaja de estos tornillos, es que son bastante contundentes. Así que creo que si se quedan un poco por ahí, está bien. Los tornillos LISS originales son autoperforantes y tienen un punto muy afilado. Aún así, creo que, ya sabes, muchas compañías diferentes hacen esto. Esta es la primera generación de placas percutáneas, por lo que hay muchos tipos de placas más nuevas que tienen muchas campanas y silbatos. Pero creo que, en general, cuando los usas, solo piensas en los mismos principios cada vez. Cuando digo que no quiero que empujes con fuerza, si empujas con fuerza, te vas a desnudar a través del hueso. Tienes que girar lo suficientemente fuerte como para que enganche el tornillo de bloqueo.

Radiografía.

Así que eso se ve bastante bien. Así que voy a intentar relajarme y ver qué pasa.

Así que cuando miro la pierna, es una buena alineación. Radiografía.

Radiografía.

Eso me parece una reducción bastante decente. Estoy bastante feliz allí. Vayamos a un lateral y veamos dónde estamos. Radiografía.

Radiografía.

Radiografía.

Así que de nuevo, eso es bastante bueno. Estoy bastante feliz allí. Radiografía. Y luego veremos el frente. Radiografía allí.

Radiografía allí.

Eso también se ve bien en la parte delantera. Bien. Acércate a un AP, por favor.

Así que creo que sentí que algo daba, y esto está suelto ahora. Así que me pregunto si, ya sabes, eso fue realmente débil, el Whirlybird era realmente débil, y luego espero que lo sea, todavía agarrando algo, pero, rayos X allí. Sí, así que todavía está bien, pero creo que deberíamos obtener nuestra fijación, la radiografía allí, antes de ir demasiado lejos. Así que vamos a - sí. Así que vamos a planificar nuestra extensión de tornillo.

Ya sabes, por lo general, solo usaré 3 o 4 tornillos. Ya sabes, su hueso no es bueno. Comenzaremos con 4 en él y veremos. Sabes, para ser honesto, si tiene una falla de fijación, probablemente no será proximalmente, sin embargo. Incluso en alguien con osteoporosis, ese hueso del eje es bastante bueno. La parte distal es donde tienen problemas, para estas personas realmente osteoporóticas. Creo que si no eres realmente cuidadoso, ya sabes, este es uno de estos casos en los que si arruinas un paso, eso se magnifica más tarde. Así que me gusta - me gusta realmente asegurarme de que mi plato está en la posición correcta. Me gusta asegurarme de que lo estoy, ya sabes, estoy contento con eso distalmente. Contento con él proximalmente. Y ya sabes, simplemente itera en él. Algunas personas comenzarán a poner tornillos y luego lo usarán como una ayuda de reducción. Tiendo a hacerlo de manera diferente, me gusta que mi reducción se haga antes de comenzar a poner tornillos.

Así que parece que vamos a ser sobre una radiografía. Parece que vamos a ser unos 36. Así que diré 38 porque siempre estoy apagado. 38.

Deténgase por un segundo. Radiografía.

Sigue. Quiero que sobresalga, sí.

Tiro.

Sí, estoy contento con eso. Hasta que se detiene. Radiografía.

Radiografía.

Radiografía.

Sí, creo que nuestra reducción es bastante buena en el lado medial. Creo que eso es un pedacito de conminución.

Así que creo que, en general, somos bastante buenos. Me gusta esa longitud de tornillo. Ya sabes, quiero que sobresalga un poco. Bastante feliz allí. Muy bien, bien.

Así que vamos a conseguir un poco más. Como dije, podemos estar acortándolo tan ligeramente, pero - mejor corto que largo para un geriátrico conminuta.

Radiografía.

40 para este, sí.

¿Prefieres quitar esto primero o sacar tu -

Así que no puedes, esto es lo último en el universo que vas a sacar porque quieres mantener tu caja. Así que si quieres sacar al Whirlybird, ahora es el momento de hacerlo.

Sí. Sin embargo, me gusta volver a perforar ese agujero de todos modos.

Y eso será todo.

Radiografía.

Eso será un 44. Tienes que ir tan lento que lo gira hasta que cae, y luego vas lento, y estoy empujando un poquito, diminuto, diminuto, diminuto para que lo mantenga comprometido, pero no lo suficiente como para que lo despoje.

46.

Trate de darle un pequeño empujón aquí, vea lo que sucede.

Radiografía.

Así que hagamos otros 38. Creo que vamos a hacer 5 tornillos. Ya sabes, su hueso es tan crujiente. Tan malhumorado. Normalmente odio poner muchos tornillos, pero, ya sabes, realmente no lo necesitas, y creo que agrega mucha rigidez. Ya sabes aquí, titanio, su hueso es tan suave. No creo que la rigidez vaya a ser el problema.

Sí, por favor.

Así que esos se ven nítidos, pero mira esto. ¿Listo? Radiografía. Así que puedes ver, tenemos, esa es exactamente la longitud que estoy buscando porque el grifo está sentado. y puedes ver que es muy fácil ser engañado. Ya sabes- Rayos X. Ya sabes, miras allí y dices: "Oh, el - ya sabes, no es todo el camino". Pero aquí, definitivamente mejor más largo que más corto, creo.

Vamos a terminarlo de esta manera aquí.

Así que tenemos - 3 - 3 tornillos juntos.

¿Te gusta hacerlas todas?

Para él, absolutamente. Ya sabes, normalmente, yo lo haría..., pero él, creo que tienes que hacerlo.

Ni siquiera podía sentir la corteza.

Lo sé. Entonces, simplemente, finges que está allí. Radiografía.

Radiografía.

¿Qué mide eso?

Corteza, ahí.

Así que eso me parece 65. Tienes que dejar que el - tienes que usar los instrumentos para hacer el trabajo. Por ejemplo, si manipulas el hueso osteoporótico, se desmorona. Así que usas el taladro. Tienes que tener mucho cuidado al meter los tornillos porque, ya sabes, es como un ti: cada tornillo recibe un pequeño mordisco, pero agregas todo eso y obtienes algo.

Aquí, quiero que hagas F. Entonces, mantendré esto fuera del camino para que puedas bajarlo. Bien. Radiografía. Eso se ve bien. Sí. Radiografía. 80. No me importa si sales un poco. Es bueno para ello. Pero esto es bueno para ver, así que mira esto. Entonces, ¿ves eso allí? Así que, míralo. Radiografía. Mira lo lejos que está ese tornillo, ¿verdad? Y luego, si voy a la radiografía aquí, la radiografía allá, puedes ver que en realidad está al ras de la corteza.

Radiografía allí.

Guarda eso. Así que eso es todo, debido a la forma trapezoidal. Eso también es cierto para la tibia proximal. He visto muchas veces, harás una fractura de meseta tibial, y pones los tornillos radiográficamente, se ve muy bien en tu fluoro. Regresan a la clínica, la rodilla está girada ligeramente, sobresalen un centímetro y dicen: "Doctor, ¿qué es este bulto? Duele".

Realmente gentil. Hasta - Tienes que girarlo hasta que esté allí. Aquí tienes. Bien.

Tiro.

Sí. Radiografía.

Aquí vamos. Mira, eso es simplemente sobresalir. Eso es perfecto.

Entonces, si no fueran demasiado osteoporóticos, harías tal vez 3 proximalmente, ¿verdad?

3 o 4 proximalmente, sí.

Radiografía.

Radiografía.

Así que haremos otros 70, por favor. Sí.

¿Cuándo se desarrolló esto? Como, hace unos 10 años, ¿verdad?

Un poco más de tiempo que eso. Eran los noventa, sí. A mediados o finales de los noventa es cuando salió la LISS.

Así que ahora, lo que quiero que hagas es: sacamos estos cables. ¿Tienes un Schnidt?

Así que voy a mostrarte un pequeño truco aquí. Una perla técnica.

¿Una perla técnica?

Una perla técnica. Esta es una perla técnica con este sistema.

Entonces, con este sistema, siempre necesita tener la caja. Si pierdes la caja, entonces puede ser difícil hacer las cosas. Así que una forma de mantener la caja cuando pones tu último tornillo es usar tu destornillador. Entonces, así que encierro esto aquí. Y ahora solo estoy, yo solo, ahora sacarías esto. Sí. Ahora nunca querrás sacar ese cable hasta que, no, hasta que lo aflojes. Así que tienes que coger tu Whirlybird y quitártelo, ¿verdad? Porque eso, lo que sucede es que este no es tan malo, es bastante recto, pero puedes imaginar si la placa está en el hueso en ángulo cuando pones este cable, cuando lo enderezas con un Whirlybird o algo así, lo que sucede es que tuerce ese cable. Y luego, cuando sacas esto, lo corta porque este es un espacio realmente estrecho. Cuando retrocedes en esto, ni siquiera tienes que sacarlo, sino simplemente retroceder así. Ahora sí, ahora no está restringido. Así que ahora puede, como, un poco de fracaso. Y hay muchas radiografías por ahí con pequeños cables rotos en el fémur, así que - X - ¿puedes venir proximal un poco, por favor? Radiografía.

Mantengamos estos 38 en marcha. Me gustan los 38.

¿En qué casos trataría de retrasarse a través de la articulación?

Buen hueso. Aquí, un tornillo de retraso no va a hacer nada.

¿Tienes un Tommy Bar? ¿Tienes esa herramienta de bloqueo? Espera, un segundo. No necesitas eso. Aquí tienes.

Bien. Perforar.

Tornillo final.

¿Cuándo sabes que va a ser?

Sí, va a estar aquí arriba.

Así que perfora allí mismo. ¡Sé audaz!

Entonces - 75.

He hecho un reemplazo femoral distal para estos antes, pero la pregunta es, ¿vale la pena? Porque si arreglas algo donde no van a caminar, y no pueden caminar, y necesitan su pierna, ya sabes, un reemplazo femoral distal es una gran cirugía, y lo estás comprometiendo. Ya sabes, como, ya sabes, si sale mal, es una amputación. Pero, es inmediatamente soportar peso.

Puedes ver nuestra reducción conjunta allí mismo. Así que chupa allí. Así que eso se ve bien.

Muy bien, bien. Por lo tanto, varo estable / valgo. Ya sabes, flexión a 90. No quiero presionarlo solo porque no sé cuál es su movimiento preop. Es un poco artrítico, y es un poco marginal.

Muy bien, vamos. Mesa arriba, por favor. Bien. Radiografía allí.

Radiografía allí.

Ven al norte ahora.

Radiografía allí.

Y esto es para mirar de nuevo esa brecha, y así tenemos mucha brecha allí. Así que estoy contento con eso.

Ven al sur. Mucho más cerca que eso y me gustaría abarcar eso. Radiografía allí.

Radiografía allí.

Radiografía allí.

Radiografía.

Mira, nuestros tornillos son paralelos a la junta. Ya sabes, tiene un poco, es casi un poco divertido, su tibia parece estar en un poco de varo, y su fémur parece estar en valgo, pero en general, creo que el efecto es que tenemos una buena alineación.

Ahora dame una vista de muesca, así que inclínate hacia abajo de esta manera. Todos nuestros tornillos allí se ven de la longitud correcta, ¿verdad? Pero vamos a ver ahora que algunos de ellos están sobresaliendo, apuesto. O más cerca, al menos. Radiografía.

Y ahora ven cuadrado.

Entonces, una vez más, si este fue un intraarticular realmente malo, esa es una visión realmente importante para asegurarse de que no haya reducido en exceso la muesca. Radiografía allí. Eso solo muestra que, ya sabes, nuestros tornillos están cerca, pero están bien. Radiografía.

Muy bien, vayamos a un lateral.

Bien. Radiografía.

Ve en vivo por un segundo.

Deténgase allí. Así que puedes ver que estamos a tal vez 5 ° de extensión allí, o puede ser solo una conminución, pero estoy bastante feliz de lo contrario. Radiografía allí.

Esa es esa reducción anterior, y eso se ve muy bien. Y puedes ver que todos nuestros tornillos también son seguros en esa vista. Así que eso se ve bien. Y luego sube proximalmente solo un poco. Radiografía allí. Y se puede ver ese fantasma de donde nos movimos. Estoy muy contento de haber cambiado eso. Ahora nuestro plato está centrado justo donde lo queremos.

¡Muy bien, gracias! Me gusta.

CAPÍTULO 6

Riego. Riego.

Número 1s, por favor.

Bien, y mira, como, esto es lo que me encanta de esto, ¿verdad? Biológico. La única manipulación de la fractura que hice fue meter un poco de Cobb allí para inclinar esto un poco. Ya sabes, como - todo ese tejido blando está intacto. Ya sabes, no hay hueso visible, todo está unido a pedazos de, ya sabes, es biológico.

Algunas personas, personas más jóvenes, han tenido problemas con el dolor sobre la placa solo por la banda iliotibial. Está ahí mismo. Entonces, tienes que sacarlo a veces, pero - Y creo que dejamos que las heridas se desenquequen demasiado, ¿sabes? Como un calcáneo, especialmente - algo así, siempre estoy regando, y - Especialmente con un torniquete, ya sabes, porque la sangre normalmente mantiene las cosas un poco húmedas, pero cuando tú - Así que ya ves, la anatomía de este enfoque es realmente agradable. Me gusta mucho. Me encanta este caso, este fue un caso divertido.

Pero la clave es realmente desglosarlo en tus principios, ¿verdad? Es - stabil absoluto - o, lo siento, es una estabilidad relativa. Y así, longitud, alineación y rotación, y cuándo... Así que puse mi primer cable guía. I - Estoy trabajando en la alineación. Pero realmente no estoy configurando, solo estoy trabajando en ello. Y luego, cuando puse mi segundo cable guía, de repente, he hecho mucho. ¿Derecha? Parece que no has hecho mucho, pero ahora tienes la longitud y la rotación hechas. No puedes cambiarlos. Y luego, muy pronto, tienes un Whirlybird y un alfiler más: eso es todo. El resto de la caja es agregar tornillos.

CAPÍTULO 7

Así que las cosas salieron básicamente como lo planeamos, pero, ya sabes, este es un caso desafiante, principalmente debido a su calidad ósea, ya sabes, él es, realmente osteopénico, y la calidad ósea no era muy buena. Sabes, comenzamos con el plan de unir esto mientras, a través del segmento metafisario mientras comprimíamos la articulación, y eso es lo que hicimos. Obtuvimos nuestra compresión con las abrazaderas periarticulares, nos aseguramos de que la articulación se redujera primero y luego trabajamos en el puente del segmento articular con el eje.

El truco es con la calidad ósea, ya sabes, la fijación del tornillo es realmente pobre, por lo que debes tener mucho cuidado. Y, cuando usas la técnica del puente, realmente quieres centrarte en esa longitud, alineación y rotación. Y, creo que como viste, vas y vienes en cada una de estas cosas y verificas con tus radiografías para asegurarte de que estás logrando lo que quieres. Y luego, una vez que tienes tu alineación y todo está listo, comienzas a llenarlo con tornillos y puedes sostener todo bastante bien. Así que al final, creo que las cosas salieron bien, pero, solo tienes que tener mucho cuidado con ese pobre hueso.