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  • 1. Einleitung
  • 2. Exposition
  • 3. Ermäßigung
  • 4. LISS
  • 5. Einsetzen der Verriegelungsschraube
  • 6. Schließung
  • 7. Anmerkungen nach dem Op
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Weniger invasives Stabilisierungssystem (LISS) für die Reparatur von distalen Femurfrakturen

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Michael J. Weaver, MD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Michael Weaver. Ich bin ein orthopädischer Unfallchirurg hier im Brigham and Women's Hospital. Dieser nächste Patient ist ein 81-jähriger Herr mit einer verschobenen intraartikulären distalen Femurfraktur oder einer suprakondylären Femurfraktur. Dies ist eine ziemlich häufige Verletzung, und wir sehen viel mehr davon, wenn die Bevölkerung altert. Fragilitätsfrakturen werden immer häufiger.

Diese Frakturen bieten einige einzigartige Probleme. Die Knochenqualität ist oft schlecht, so dass es etwas schwieriger ist, zur Stabilisierung zu gelangen. Und die schlechte Knochenqualität führt auch zu mehr Frakturzerkleinerung, und das kann, wissen Sie, die Reduzierung auch ein wenig schwieriger machen.

Der chirurgische Plan heute wird sein, eine offene Reduktion und innere Fixierung durchzuführen. Da es sich um eine intraartikuläre Fraktur handelt, werden wir einen anterolateralen Ansatz für den distalen Femur verwenden. Das wird es uns ermöglichen, die Gelenkoberfläche wirklich zu sehen und eine anatomische Reduktion der Gelenkoberfläche zu erreichen, was für ein gutes Ergebnis entscheidend ist, und dann werden wir eine perkutan platzierte seitliche Verriegelungsplatte verwenden, die es uns ermöglicht, den Bereich der Zerkleinerung zu überbrücken und gleichzeitig Länge, Ausrichtung und Rotation wiederherzustellen, um hoffentlich eine biologische Fixierung zu ermöglichen, die es dem Knochen ermöglicht, gut zu heilen.

KAPITEL 2

Einschnitt.

Ich denke, das ist ein großartiger Ansatz für - für alle distalen Oberschenkelknochen. Und es ist etwas, mit dem man wirklich vertraut sein muss, denn wenn es im Gelenk ist, ist das - das erlaubt dir, es zu sehen und zu reduzieren, und wenn du nicht hier bist, kann es dich wirklich verletzen. Ich denke, es ist - viele Leute werden sagen: "Oh, es ist nicht im Gelenk", und es ist im Gelenk. Bei diesem, denke ich - wissen Sie, Sie schauen sich die Röntgenstrahlen an, und es ist ziemlich subtil. Es wäre also leicht zu denken, dass dies außerartikulär ist. Und das wäre eine Überraschung. Sie wollen keine Überraschung.

Stellen Sie sicher, dass Sie einen Schnitt hinterlassen.

Du machst eher eine Gerade als eine Runde?

Absolut.

Denken Sie daran, Sie machen kein Knie, wissen Sie, also wollen Sie nicht in den Knorpel gelangen.

So? Das - das Bluten? Und dann kommst du gerne direkt nach oben?

Versuchen Sie, den Schnitt nicht so oft zu verwenden.

Genau richtig, geradewegs im Einklang damit.

Sie müssen also nur vorsichtig sein, oder Sie werden den Knorpel verletzen. Und lassen Sie uns das einfach ein bisschen mehr in der Nähe öffnen.

Dies wird also als Henry-Ansatz bezeichnet und ermöglicht Ihnen eine ziemlich dehnbare Annäherung an den distalen Femur. Obwohl Sie den Muskel spalten müssen, um ihn zu benutzen, ist das der einzige Nachteil davon. Und wie Sie sehen können, gibt es Ihnen einen großartigen Zugang zum Gelenk.

Wir brauchen also ein bisschen mehr. Also beenden Sie einfach diese Arthrotomie disistal. Gut. Und jetzt können Sie sehen, dass das Fettpolster uns im Weg steht, also müssen Sie das als 2 teilen. Nein, du wirst es nicht herausnehmen. Du wirst es einfach schneiden. Und was Sie tun wollen, ist, den Meniskus nicht zu schneiden.

Ja.

Okay, mach weiter. Gut.

Okay, Sie können sehen, dass wir den ganzen Weg hinübergekommen sind. Also lasst uns da reinsaugen. Bewässerung, bitte?

Da ist also unsere Spaltung. Sie können es sehen, wir schauen es uns genau an. Also, ich denke, das wird für uns heute genug sein, aber wissen Sie, wenn Sie eine große Verschiebung bekommen haben, und Sie gehen ein wenig weiter, können Sie es wirklich sehen.

Da ist also der Bruch. Dies ist eine ziemlich einfache Aufteilung. Also bin ich - ich denke, unser Plan heute wird nur sein, es zu klemmen und zu stecken, und dann werden wir versuchen, es zu ignorieren. Sehen Sie jetzt, solange Sie eine Kompression mit Ihrer Klemme haben, wenn Sie Ihre Schrauben einsetzen, wird diese Kompression beibehalten. Andere Leute würden unabhängige Verzögerungsschrauben verwenden, aber ich nicht. Ich denke, dafür - für diese Art von Situation - denke ich nicht, dass es notwendig ist.

Das musst du loswerden. Es wird nicht gut für das Knie sein, das dort zu haben. Es ist nur ein bisschen ein Trochlea.

Das Nervengewebe ist da unten, also muss man nur ein bisschen vorsichtig sein, und man sieht - man kann den ganzen Weg hinüber sehen, hinunter in die Kerbe, die völlig nicht verschoben ist. Sehen Sie das? Das hat also eine Spaltung, aber es ist wirklich nicht verschoben, und der Knorpel ist tatsächlich über der Fraktur intakt. Also denke ich, das ist - es wird nur genug sein, um es dort zu quetschen.

Und dieses Stück Knochen hier, das ist ein winziges Stück der Trochlea, aber es ist ein freies Fragment. Und ich glaube nicht, dass es so nützlich sein wird. Wir werden sehen, was passiert, aber ich habe das Gefühl, dass es am Ende nicht da sein wird. Seine Knochenqualität ist nicht die beste. Wir können versuchen, eine große Klemme zu verwenden, aber wir werden sehen. Haben Sie eine große - haben Sie diese normale große oder nur diese offene?

Genau das im Moment, willst du?

Okay, nein, das könnte in Ordnung sein.

KAPITEL 3

Okay, hast du das Pad?

Ja, seien Sie vorsichtig, es ist scharf, wenn Sie es durchstochern.

Dies wird als periartikuläre Klemme bezeichnet. Okay, also saug dich da rein. Sie sehen, dass die Bruchlinie schön zusammengedrückt wurde. Es gibt nur ein bisschen Blut dort, aber die Fraktur selbst ist reduziert. Also wirklich, nur um noch eine Anpassung vorzunehmen, möchte ich das wirklich wieder hinter das Knie bringen.

Dort sieht man, dass die Knochenqualität nicht sehr gut ist.

Ein weiteres Pad.

Nein, mir geht es gut.

Ich denke, das ist alles, was wir heute bekommen werden. Sie können sehen, das ist - das ist wirklich schön reduziert. Kann ich bitte den K-Draht bekommen? Und das wird weg sein -

Weg von unserer Tellerlinie hier?

Von wo aus wir unseren Teller hinstellen werden. Noch ein K-Draht, bitte. Und viele Leute würden ein paar Verzögerungsschrauben in die gleiche Position bringen, aber wie gesagt, ich glaube nicht, dass das für ihn notwendig ist.

Und jetzt werden wir das abheben, und hoffentlich wird das die Reduzierung beibehalten. Er hat jedoch keinen sehr guten Knochen, das ist sicher.

In Ordnung, gut, also hält es - gut. In Ordnung, und was wir jetzt tun werden, ist, das Knie nach oben zu beugen. Gut, unsere Kerbe ist immer noch gut. Weißt du, oft musst du dir diese Kerbe wirklich ansehen, um deine Reduzierung zu unterstützen, aber wenn es Zerkleinerung in deiner Kerbe gibt, musst du vorsichtig sein, dass du sie nicht zu sehr schließt.

Okay, lass uns für ein paar Aufnahmen kommen, stelle sicher, dass wir mit unserem Joint zufrieden sind. Und ich denke, wir denken 7. Schnidt, bitte.

Röntgen dort. Kommen Sie bitte in der Nähe hoch. Röntgen dort.

Gut, also denke ich, dass das genug Abstand zwischen dem anderen Implantat ist. Weißt du, du tust es nicht - du willst sie definitiv nicht direkt nebeneinander. Wenn es viel näher als das wäre, dann würde ich sagen, dass es sich lohnen könnte, länger zu gehen und eine Cerclage hineinzustecken, damit Sie eine Sache haben.

Okay, das ist also da. Das ist gut. In Ordnung.

Okay, also lass uns noch einmal für mich distal kommen. Konzentriere dich auf das Knie. Röntgen.

Können Sie Ihren Kabeltreiber bekommen und diese einfach wie 1 cm sichern? Ich möchte, dass sie auf der anderen Seite herausragen, aber einfach nicht viel. Setzen Sie es bitte einen Zentimeter zurück. Das wars. Röntgen.

Das ist also Ihre AP-Ansicht, okay? Aber es ist wichtig, auch diese Ansicht zu überprüfen. Und das ist Ihre Notch-Ansicht. Röntgen dort.

Das gibt Ihnen ein wirklich schönes Gefühl, das wir haben - dass wir eine gute Reduzierung an der Kerbe haben. Und die andere Sache, die diese Ansicht Ihnen zeigen wird, ist, ob Ihre Schrauben medial heraus sind. Also - eine mediale Schraubendurchdringung ist für viele Patienten ein großes Problem, weil es ihnen weh tut. Wissen Sie, das ist ein echter subkutaner Bereich, und die Schraubspitzen dort können die Leute stören. Und radiologisch wird es so aussehen, als wärst du drinnen, wenn du draußen bist. Sie müssen also entweder eine Kerbansicht erhalten, oder die andere Ansicht, die Sie erhalten möchten, ist diese. Weißt du, wenn du dir den - den - wissen Sie, distalen Femur als Trapez vorstellst, willst du - wenn du ihn innerlich drehst, dann schaust du - das mediale Gesicht hinunter.

Röntgen.

Also, so etwas wird Ihnen zeigen, wenn Sie medial unterwegs sind, und das werden wir später tun. Röntgen dort. Röntgen dort.

Das ist also ziemlich kommerzialisiert und kurz. Wenn wir so gehen - Röntgen - dann werden wir es ziemlich gut reduziert bekommen, denke ich.

Weißt du, also für diese wirklich zerkleinerten, denke ich, dass es in Ordnung ist, ein wenig Verkürzung zu akzeptieren, weil ich denke, dass es tatsächlich bei der Heilung hilft. Aber wissen Sie, das ist eine echte Herausforderung. Die Nichtgewerkschaftsquote ist wirklich hoch. Aber es gibt noch viele andere Dinge, die eine Rolle spielen: Ihre Arbeitslänge Ihrer Platte, die, wissen Sie, Frakturzerkleinerung und wie nah an der Platte - der Knochen ist, verriegelnde / nicht arretierende Schrauben, Schraubenmuster.

Komm proximal, bitte. Röntgen.

Gut. Und dann, wenn ich so gehe - Röntgen. Hier ist es. Und es sieht dort ziemlich gut aus. Das wird also wahrscheinlich unsere endgültige Reduzierung sein. Röntgen. Mit nur ein bisschen - da. In Ordnung. Gut. Kommen wir nun zu einem Lateral.

Ich betrachte diesen Fall wirklich in Bezug auf die relative Stabilität. Wissen Sie, wir machen eine Brückenplatte. Das ist relative Stabilität. Sie stellen Länge, Ausrichtung und Drehung wieder her. Während Sie also den Fall machen, möchten Sie nur darüber nachdenken, was ich bei jedem Schritt einstelle, oder?

Röntgen.

Das ist schlecht.

Röntgen.

Röntgen.

Sie können also sehen, dass nur diese Beule herumbewegt wird, nur ein bisschen - Röntgen - kann einen großen Unterschied machen.

Röntgen.

Röntgen.

Und das ist wahrscheinlich tatsächlich - Röntgen - wo wir es am Ende haben wollen.

Röntgen.

Röntgen.

Röntgen.

Röntgen.

Ja, in Ordnung. Gut. Sichern Sie auf einen AP.

Also überprüfe ich das gerne seitlich. Erstens, es zeigt Ihnen eine grobe Schätzung Ihrer Reduktion, wenn Sie anfangen. Rechts? Sie brauchen Ihre Reduzierung jetzt nicht, aber es zeigt Ihnen, wo Sie anfangen. Und es zeigt auch Ihre Gelenkreduktion. Dieser war ziemlich einfach. Wir mussten nur diese Klemme darüber legen, um ein wenig nicht verschoben - Split oder minimal verschobene Spaltung - nach unten zu drücken, aber wenn Sie eine haben, die wirklich verschoben ist, können Sie die Rotation der Kondylen abnehmen, und so möchten Sie in der Lage sein zu sehen, dass Sie eine gute Seite bekommen können und dass diese aufgereiht sind. Wissen Sie, Sie können - man kann ziemlich leicht gebeugt oder verlängert werden.

In Ordnung, Sie können sehen, dass wir in das Kniegelenk gegangen sind. Jetzt werden wir aus dem Kniegelenk herauskommen, okay?

KAPITEL 4

Was Sie hier also tun, ist, dass Sie in das Kniegelenk gegangen sind, um Ihre Reduktion zu betrachten, aber Sie möchten mit Ihrer Platte extrasynovial sein. Also öffnen wir die Synovia über dem lateralen Kondylus. Wissen Sie, wir sind ziemlich weit vom lateralen oberen Femurkondylus entfernt, aber es ist da unten. Und die eine Sache, die Sie nicht tun wollen, ist Bovie auf Knochen, denn wenn Sie das tun, dann entfernen Sie die LCL, und Sie wollen das nicht tun.

In Ordnung. Und das ist es. Wir haben einen Platz. In Ordnung. Haben Sie den Teller?

Okay, das ist also die Platte, die wir heute verwenden werden. Es gibt eine Reihe von verschiedenen Versionen davon, und es ist im Wesentlichen eine perkutan platzierte Verriegelungsplatte. Die Platte passt also auf, und dann haben Sie kleine Führungen, um Ihre proximalen Schrauben zu bekommen. Also schiebst du das da rein. Gut. Gut, und während du das tust, möchte ich, dass du den Oberschenkelknochen ein wenig fühlst. Du fühlst also Femur, fühlst Femur, fühlst Femur. Gut.

Und dann ist die andere Sache, diese Platte - denken Sie daran, der Femur ist ein Trapez, oder? Es wird also aufhorchen. Also, das Gewicht des Führers wird Ihre Hand nach unten drücken. Sie möchten diesen Leitfaden beibehalten. Also raten wir mal, wo wir es hinstellen und einen K-Draht hineinstecken werden.

Richtig, weil dies Ihr A-Loch ist, also werden Sie das verwenden, um Ihre Ausrichtung einzustellen.

Gut.

Ich denke, wir sind in Valgus. In Ordnung, also - Rücken Sie diesen Draht aus. Und Sie können sehen, dass wir mit unserem Teller auch ein bisschen distaler sein könnten. Können Sie mehr in Richtung Kopf neigen? Das ist ein bisschen eine Notch-Ansicht, also müssen wir unser Röntgenbild ändern, um die richtige Ansicht zu erhalten. Wenn es in Valgus ist, müssen wir diesen Weg gehen.

Röntgen.

Röntgen.

Probieren Sie es jetzt aus.

Röntgen.

Ein bisschen mehr.

Gut. Röntgen.

Fast da - wir sind dort immer noch in ein bisschen Valgus, und was wir suchen, ist nicht die Ausrichtung des Knies, sondern wirklich die proximale distale Platzierung der Platte und dass der Führungsdraht parallel zum Gelenk ist.

Bitte schön.

Lassen Sie uns ihn tatsächlich in ein wenig Varus stecken. Das kann helfen. Röntgen.

Röntgen.

Versuchen Sie das. Röntgen.

Okay.

Röntgen.

Das ist besser. Röntgen.

Okay, ich denke, wir sind jetzt wahrscheinlich nah genug, um weiterzumachen, und dann können wir uns immer ein wenig anpassen.

Also ich mag unsere Plattenplatzierung auf dieser Ansicht. Sieht so aus, als ob alle unsere Schrauben gute Schrauben sein werden. Dieser Führungsdraht hat also begonnen, unsere Ausrichtung festzulegen. Es hat es noch nicht wirklich gesetzt. Dieser nächste Pin ist wirklich wichtig, denn das setzt jetzt zwei Dinge.

Nein, es war der siebte.

Haben Sie den scharfen?

Also, der beste Weg, dies zu tun - diese sind wirklich scharf - ja. Diese Dinge sind scharf, also was Sie tun wollen, ist, das hier so zu bekommen. Und dann knallst du es ein. Ja, und - Sie stecken es ein. Schauen Sie, das geht direkt hinein, weil es scharf ist. In der Tat brauchen Sie nicht einmal ein Schnidt zu benutzen, weil das ein scharfes Instrument ist. Und jetzt sollte das einfließen.

Was dies tut, ist das Erstellen einer Box.

Warum schleppen Sie das dort nicht ziemlich gut?

Aufhören. Röntgen.

Also der Weg Ihres Tellers vorne oder hinter, weil Sie sehen können, dass er den Oberschenkelknochen überlappt, oder? Röntgen.

Komm für mich in der Nähe.

Röntgen dort.

Du ziehst ziemlich hart? Gut. Nur zu.

Gehen Sie nur in den Kortex.

Gut.

Röntgen.

Und jetzt, wenn Sie sich entspannen - Röntgen - verlieren wir diese Länge nicht, oder? Also haben wir jetzt diese Länge. Lassen Sie uns nun zu einem seitlichen schwingen.

Also das - jetzt, wo wir zwei Pins haben, haben wir Länge und Rotation eingestellt. Und wir haben begonnen, die Ausrichtung der koronalen Ebene zu synchronisieren. Wir haben damit begonnen, die Ausrichtung der Sagittalebene festzulegen. Bei jedem dieser Dinge möchten Sie nur iterieren und sicherstellen, dass Sie glücklich sind, aber bei jedem Schritt ist es auch eine Sache, auf die Sie sich konzentrieren müssen - oder zwei Dinge, auf die Sie sich konzentrieren müssen.

Gut.

Okay, also ich mag die Plattenplatzierung dort. Das sieht wirklich gut aus. Kommen wir also proximal. Röntgen dort.

Okay, Sie können sehen, dass wir ein wenig vorne sind. Röntgen dort.

Also müssen wir diese Platte einfach ein wenig fallen lassen, damit Sie wieder auf der Pulling-Patrouille sind. Und wir können das hier tatsächlich unter dem C-Bogen machen, weil wir es einfach herausziehen werden und ich werde es zurückschwingen, und Sie werden es wieder einsetzen.

Röntgen.

Da ist es.

Gut. Röntgen.

Gut. Und das sitzt ein wenig vorne, aber Sie werden sehen - Röntgen - es ist tatsächlich auf den Knochen zentriert. Okay, Röntgen. Oder es zielt auf die Mitte des Knochens, sollte ich sagen. Komm distal für mich.

Röntgen dort.

Röntgen dort.

Das ist diese hintere Reduktion, und ich denke, wir sind ein bisschen verlängert, aber nicht schlecht. Röntgen dort. Und vorne sind wir es nicht - wir sind definitiv nicht schlecht. Röntgen. Sie können sehen, dass es eine Menge Zerkleinerung gibt. Röntgen dort. Mal sehen, ob wir das anpassen können, wenn ich das einfach hierher verschiebe. Röntgen.

Röntgen.

Das hat das behoben. Ich denke - wenn überhaupt - Röntgen - und die andere Sache, die ich tun kann, ist einfach sogar - ich kann hier verdrehen. Röntgen. Das ist mehr Flexing. Röntgen.

Röntgen.

Röntgen.

Das ist nicht schlecht. Gut. Haben Sie einen anderen Führungsdraht?

Röntgen dort.

Okay, also, kannst du das für mich einfahren? Und dann, mit einer Hand - bevor Sie das tun, halten Sie das einfach ein wenig hoch, damit wir diese Ansicht bekommen. Röntgen dort.

Haben Sie einen Cobb?

Röntgen.

Röntgen.

Röntgen.

Okay, ich denke, das ist ziemlich gut. Nur zu.

Röntgen.

Hoppla. Das war ein bisschen weit.

Seien Sie vorsichtig, da hinten gibt es eine Arterie. Röntgen.

Röntgen.

Gut, das hält das also ziemlich gut. Und dann schauen wir uns noch einmal die vordere Reduktion an. Röntgen.

Röntgen.

Denke, du drückst das einfach ein kleines bisschen nach unten. Röntgen.

Da bin ich also ziemlich glücklich. Röntgen. Da ist also die Rückenreduktion. Röntgen. Es gibt dort einige Zerkleinerungen, aber ich denke, wir haben unsere Ausrichtung wiederhergestellt - wiederhergestellt, worauf wir schießen.

Okay, gut. Okay, zurück zu einem AP. Okay, klemmen. Periartikuläre Klemme.

Okay, jetzt sind wir hier.

Okay, können Sie das für mich verschärfen? Gut.

Gut. Röntgen dort.

Nett. Sie können also sehen, dass wir uns in einem kleinen Valgus befinden, oder? Aber ein Teil davon ist, weil unsere Platte vom Knochen sitzt, und ich denke, wenn wir die Platte rüberbringen, dann sollten wir sie gerade rücken. Nun, wir werden ein wenig von dem bekommen, was man eine Hockeyschläger-Deformität nennt, indem wir das tun, und das liegt daran, dass wir ihn etwas verkürzen werden. Und er ist irgendwie ein größerer Mann. Also im Moment ist der Schaft auf der Metaphysis zentriert, und wenn wir sie überziehen, werden wir unsere Ausrichtung wiederherstellen, aber sie wird sie umschwingen. Und das ist in Ordnung.

Röntgen.

Röntgen.

Also denke ich, dass es gut sein wird, es einfach so zu manipulieren und es dann ein wenig rüberzubringen. Hubschrauber?

Whirlybird ist also nur eines der Geräte, die diese Platte hat. Es ist wie eine nicht festsitzende Schraube. Also, ich denke - Röntgen. Das wird also über unserer Fraktur liegen. Also hol dir deinen Schlägel. Na bitte. Dies wird sich also wie eine nicht festsitzende Schraube verhalten. Es wird die Platte bis auf die Knochen herunterziehen. Hubschrauber. Also distal haben wir die Platte bis auf den Knochen geklemmt, oder? Aber in der Nähe gibt es nichts, worauf man diese Platte halten kann.

Röntgen.

Röntgen.

Röntgen.

In Ordnung, nur zu.

Aufhören. Röntgen.

Mach noch ein bisschen weiter.

Aufhören. Röntgen.

Gut. Und dann ist das so, als würden Sie eine Schraube anziehen, und was das tun wird, ist, den Knochen an die Platte zu ziehen oder den Knochen gegen die Platte zu drücken, abhängig von Ihrer Perspektive. Röntgen. Und so - sehen Sie, wie das das herunterzieht, nur indem Sie das drehen? Man muss mit so jemandem wirklich vorsichtig sein, denn sein Knochen saugt. Wenn Sie dies verwenden, werden Sie einfach Pop machen, und es wird es sofort herausreißen.

Röntgen. Gut.

Also, ich denke, wir kommen dorthin. Sie können sehen, dass es diesen kleinen Schritt medial gibt, aber das ist irgendwie das, was wir erwartet haben, weil wir ihn kürzen.

Röntgen.

Röntgen.

Und das macht diesen Schritt noch schlimmer. Wenn ich so gehe - Röntgen - ist dieser Schritt besser, oder? Aber dann steckt man ihn in eine Menge Valgus, und so akzeptiere ich irgendwie, dass wir ihn wegen der ganzen Zerkleinerung ein wenig verkürzen, so dass es einen guten Knochenkontakt gibt.

Röntgen.

Aber ich brauche - das Wichtigste ist die Ausrichtung, also müssen wir diese Ausrichtung richtig machen. Nun, da Sie das haben, sind wir jetzt bereit, unser Lateral zu überprüfen, und wenn wir mit unserem Lateral zufrieden sind, dann werden wir anfangen, unsere Fixierung einzufügen. In diesem Fall möchte ich distal beginnen, weil dies gut behoben ist, während es distal nicht ist, und so möchte ich diesen Teil zuerst eingeben.

Röntgen.

Ja, also, wir sind immer so leicht verlängert, aber diese Deformität ist in der Ebene des Gelenks. Ich denke, das ist eine erträgliche Menge, und - ich glaube nicht, dass wir in der Lage sein werden, das wirklich zu korrigieren, es sei denn, wir würden ihn vollständig auf die Länge bringen. Und ich möchte das nicht tun, weil - sonst - weil Sie dann den Bruch ablenken würden, und, wissen Sie, er hat wahrscheinlich schon ein hohes Risiko der Nichtvereinigung. Röntgen.

Röntgen.

Das ist also ein Problem, das wir korrigieren müssen. Also müssen wir diesen Whirlybird herausnehmen, und Sie können sehen, dass, während wir das einfügen, jetzt der - es gibt einen - es ist ein wenig abgewinkelt. Und unser Teller sitzt zu hinter auf dem Schaft am distalen Teil, okay? Also müssen wir das einfach herausnehmen und nach unten drücken, damit es ein bisschen besser zentriert ist. Wissen Sie, normalerweise gibt es ein wenig Versatz zwischen der Oberseite der Trochlea und dem Oberschenkelschaft, und hier ist es fast das gegenteilige Problem. Du folgst dieser Linie und läufst in die Patella.

Ich habe nicht hart gepusht. Sie haben es abgestreift.

Okay.

Röntgen.

Das ist besser.

Röntgen.

Gut.

Röntgen.

Kommen Sie in der Nähe, nur ein bisschen.

Röntgen.

Röntgen.

Röntgen.

Ich mag es, wo wir in der Nähe sind. Unser Teller sitzt wahrscheinlich etwas hinterher. Also lasst uns das anpassen. Wir werden das zur Sprache bringen. Also nimm das raus.

Guter Zug.

Okay.

Ja.

Röntgen.

Ja, das ist also ein ganz anderes Loch. Röntgen.

Röntgen.

Ja, mir gefällt diese Position ein bisschen besser. Röntgen. Unsere Reduzierung in diesem Flugzeug ist immer noch sehr schön, also sind wir dort immer noch gut. Und jetzt können Sie sehen, dass dies ein bisschen besser sitzt. Also, wenn ich dort ein wenig drücke - jetzt lass uns weitermachen und diesen Whirlybird einfügen. Also, ich werde nur knapp fingerfest sein.

Röntgen.

Röntgen.

Okay, also ich mag diese Reduzierung dort.

Röntgen.

Röntgen.

Röntgen.

Das gefällt mir jetzt vorne. Röntgen.

Sehen Sie, das ist eine bessere Kontur. Jetzt gibt es einen vorderen Offset.

Gut. Und dann können Sie auch sehen, dass unser Teller auf dem Weg ein bisschen zentrierter ist, was ein gutes Zeichen ist. Okay, gut. AP. Wenn Ihr Teller aufgrund dieser trapezförmigen Form eher posterior sitzt, neigt er dazu, Ihnen mehr von dieser Hockeyschläger-Deformität zu geben, weil er in dieses seitliche Epicondylus läuft und es umstößt. Röntgen dort.

Gut. Wir haben dort also noch eine schöne Reduktion. Wenn überhaupt, sind wir in einem kleinen Valgus. Wissen Sie, traditionell gab es Probleme mit Varus, aber ich denke, mit den neuen Platten ist es fast schwierig, Leute in Varus zu stecken. Es ist einfacher, sie in Valgus zu stecken. Hätten Sie etwas dagegen? Also neige ich dazu, wirklich daran zu arbeiten - sicherzustellen, dass meine Ausrichtung gut ist. In Ordnung.

Gut. Röntgen dort. Gut. Sie können also sehen, wie sehr ich in der Lage bin, diesen Draht zu biegen. Das ist der Grund, warum dieser Draht deine Richtung vorgibt, aber nicht wirklich.

Röntgen dort.

Das ist also in AP. Röntgen.

Und ich denke, ich mag diese Ausrichtung. Das sieht gut aus. Wissen Sie, wieder einmal sind wir ein wenig verkürzt, also haben wir diesen kleinen Schritt, aber das ist in Ordnung. Unser Teller sitzt schön am Knochen.

KAPITEL 5

Okay, jetzt setzen wir unsere erste Schraube ein. Also, das erste, was wir machen werden, ist das E-Loch, und das liegt daran, dass dies die distalste Schraube ist. Rechts? Und es ist am einfachsten zu sagen, ob Sie parallel zum Gelenk sind. Es ist die Schraube, die parallel zur Verbindung sein muss. Wenn die Schraube parallel zum Gelenk verläuft und die Platte gegen den Knochen gerichtet ist, befinden Sie sich mit diesem System in 7 ° Valgus. Deshalb ist es wichtig, dass der Draht irgendwie nah dran ist.

Röntgen dort.

Röntgen.

Röntgen.

Und Sie können sehen, dass das parallel zum Gelenk ist. Ich bin also glücklich mit unserer - ich bin glücklich mit unserer Ausrichtung.

Röntgen. Ich denke, du bist tatsächlich durch. Ja.

Was ist das für eine Messung? 70.

Fahren Sie das nicht den ganzen Weg hinein.

Röntgen.

Also einfach einen in C oder so etwas setzen.

Gut. Röntgen.

Röntgen.

Stellen Sie sicher, dass Sie das festhalten. Gut.

Röntgen.

Gut. Es ist parallel zu dieser Schraube, also machen wir etwas richtig.

Okay. 70.

Gut.

Und dann höre ich auf, es so fest zu halten. Hohe Geschwindigkeit, bis Sie es runterbekommen. Jetzt machst du am Ende einfach langsam. Und hör auf. Sie möchten also nicht zu sehr darauf drängen, oder Sie werden es ausziehen. Sie möchten es einfach drehen - bis es klickt. Es ist schwer. Bitte schön.

Schuss.

Das ist gut. Physiologisch sieht seine Ausrichtung auch gut aus, was wichtig ist. Es ist also wahrscheinlich dieser Skin hier. Stellen Sie also sicher, dass Sie... Röntgen.

Röntgen.

Okay. Nur zu. Röntgen.

Ja. Tun Sie es. 75.

75. Geben Sie uns dafür eine 80. Weißt du, sein Knochen ist so arm. Weißt du, es gibt wirklich nicht viel in der Mitte. Wie, lass uns einfach bekommen - Das ist der Vorteil dieser Schrauben, ist, dass sie ziemlich stumpf sind. Also denke ich, wenn sie dort ein wenig durchhalten, ist es in Ordnung. Die originalen LISS-Schrauben sind selbstbohrend und haben eine sehr scharfe Spitze. Dennoch denke ich, dass viele verschiedene Unternehmen diese herstellen. Dies ist so etwas wie die erste Generation von perkutanen Platten, und so gibt es eine Menge neuerer Platten, die viele Schnickschnack haben. Aber ich denke, im Allgemeinen, wenn man sie benutzt, denkt man jedes Mal an die gleichen Prinzipien. Wenn ich sage, dass ich nicht will, dass du hart drückst, wenn du hart drückst, wirst du dich durch den Knochen ziehen. Sie müssen sich so stark drehen, dass es die Verriegelungsschraube einrastet.

Röntgen.

Das sieht also ziemlich gut aus. Also werde ich versuchen, mich zu entspannen und zu sehen, was passiert.

Wenn ich mir also das Bein anschaue, ist es eine gute Ausrichtung. Röntgen.

Röntgen.

Das sieht für mich nach einer ziemlich anständigen Reduktion aus. Da bin ich ziemlich glücklich. Lass uns zu einem Lateral gehen und einfach sehen, wo wir sind. Röntgen.

Röntgen.

Röntgen.

Also noch einmal, das ist ziemlich gut. Da bin ich ziemlich glücklich. Röntgen. Und dann schauen wir uns die Front an. Röntgen dort.

Röntgen dort.

Das sieht vorne auch gut aus. Gut. Kommen Sie bitte zu einem AP.

Also denke ich, dass ich gespürt habe, dass etwas gibt, und das ist jetzt locker. Also frage ich mich, ob, wissen Sie, das war ein wirklich schwacher - der Whirlybird war wirklich schwach, und dann ist es hoffentlich - immer noch etwas greifend, aber - Röntgen dort. Ja, also das ist immer noch in Ordnung, aber ich denke, wir sollten unsere Fixierung - Röntgen dort - bekommen, bevor wir zu viel weiter gehen. Also lasst uns - ja. Planen wir also unsere Schraubstrecke.

Wissen Sie - normalerweise benutze ich nur 3 oder 4 Schrauben. Weißt du, sein Knochen ist nicht gut. Wir beginnen mit 4 in ihm und sehen. Wissen Sie, um ehrlich zu sein, wenn er ein Versagen der Fixierung hat, wird es wahrscheinlich nicht in der Nähe sein. Selbst bei jemandem mit Osteoporose ist dieser Schaftknochen ziemlich gut. Der distale Teil ist, wo sie Probleme haben - für diese wirklich osteoporotischen Menschen. Ich denke, wenn Sie nicht wirklich vorsichtig sind - wissen Sie, das ist einer dieser Fälle, in denen, wenn Sie einen Schritt vermasseln, das später vergrößert wird. Also wie - ich mag es, wirklich sicherzustellen, dass mein Teller in der richtigen Position ist. Ich mag es, sicherzustellen, dass ich es bin - wissen Sie, ich bin damit distal zufrieden. Glücklich damit in der Nähe. Und weißt du, iteriere einfach irgendwie darauf. Einige Leute werden anfangen, Schrauben einzustecken und sie dann als Reduktionshilfe zu verwenden. Ich neige dazu - mach es anders, ich mag es, meine Reduzierung machen zu lassen, bevor wir anfangen, Schrauben einzustecken.

Es sieht also so aus, als würden wir über eine Röntgenaufnahme sein. Sieht so aus, als würden wir ungefähr eine 36 sein. Also sage ich 38, weil ich immer weg bin. 38.

Halten Sie für eine Sekunde inne. Röntgen.

Mach weiter. Ich möchte, dass es heraussticht, ja.

Schuss.

Ja, damit bin ich zufrieden. Bis es aufhört. Röntgen.

Röntgen.

Röntgen.

Ja, ich denke, unsere Reduktion ist auf der medialen Seite ziemlich gut. Ich denke, das ist ein kleines Stück Zerkleinerung.

Also denke ich, dass wir insgesamt ziemlich gut sind. Ich mag diese Schraubenlänge. Weißt du, ich möchte, dass es ein wenig heraussticht. Ziemlich glücklich dort. Okay, gut.

Also lasst uns noch mehr bekommen. Wie gesagt, wir kürzen ihn vielleicht noch ein wenig, aber - besser kurz als lange für eine zerkleinerte Geriatrie.

Röntgen.

40 für dieses, ja.

Ziehen Sie es vor, dies zuerst zu entfernen oder Ihre -

Sie können also nicht - das ist das Letzte, was Sie im Universum herausnehmen werden, weil Sie Ihre Box warten möchten. Wenn Sie also den Whirlybird ausschalten möchten, ist es jetzt an der Zeit, dies zu tun.

Ja. Ich mag es aber, dieses Loch trotzdem nachzubohren.

Und das wird es auch schon sein.

Röntgen.

Das wird eine 44 sein. Du musst so langsam gehen, dass es es dreht, bis es hineinfällt, und dann gehst du langsam - und ich schiebe ein winziges, winziges, winziges, winziges Stück, damit es beschäftigt bleibt, aber nicht genug, dass es es abstreift.

46.

Versuchen Sie, es hier ein wenig zu pushen - sehen Sie, was passiert.

Röntgen.

Also machen wir noch 38. Ich denke - ich denke, wir werden 5 Schrauben machen. Weißt du, sein Knochen ist einfach so mürrisch. So mürrisch. Normalerweise hasse ich es, viele Schrauben zu stecken, aber - wissen Sie, Sie brauchen es nicht wirklich, und ich denke, es fügt eine Menge Steifigkeit hinzu. Sie wissen hier, Titan, sein Knochen ist so weich. Ich glaube nicht, dass Steifheit das Problem sein wird.

Ja bitte.

Diese sehen also scharf aus, aber beobachte das. Fertig? Röntgen. Sie können also sehen, wir haben - das ist genau die Länge, die ich suche, weil der Wasserhahn gerade draußen sitzt. Und Sie können sehen, dass es wirklich leicht ist, sich täuschen zu lassen. Sie wissen - Röntgen. Weißt du, du schaust da hin und sagst: "Oh, das - weißt du, es ist noch nicht ganz so weit." Aber hier, definitiv länger als kürzer, denke ich.

Lassen Sie es uns hier auf diese Weise beenden.

Wir haben also - 3 - 3 Schrauben zusammen.

Du machst sie gerne alle?

Für ihn absolut. Weißt du, normalerweise würde ich..., aber er, ich denke, du musst es.

Ich konnte nicht einmal den Kortex fühlen.

Ich weiß. Also, du tust einfach - du tust so, als wäre es da. Röntgen.

Röntgen.

Was ist das für eine Messung?

Kortex, da.

Das sieht für mich nach 65 aus. Sie müssen die - Sie müssen die Instrumente benutzen, um die Arbeit zu erledigen. Zum Beispiel, wenn Sie osteoporotischen Knochen handhaben, fällt es auseinander. Also benutzt du den Bohrer. Du musst wirklich vorsichtig sein, wenn du die Schrauben reinbekommst, denn, weißt du, es ist wie ein ti - jede Schraube bekommt einen winzigen kleinen Biss, aber du addierst all das zusammen und du bekommst etwas.

Hier möchte ich, dass Sie F tun. Also, ich werde das für Sie aus dem Weg räumen, damit Sie es runterbekommen können. Gut. Röntgen. Das sieht gut aus. Ja. Röntgen. 80. Es ist mir egal, ob du ein bisschen ausgehst. Es ist gut dafür. Aber das ist ein guter zu sehen, also beobachte das. Also, siehst du das dort? Also, schauen Sie es sich an. Röntgen. Schauen Sie, wie weit diese Schraube entfernt ist, oder? Und dann, wenn ich hier Röntgen mache - Röntgen dort, können Sie sehen, dass es tatsächlich bündig mit dem Kortex ist.

Röntgen dort.

Sparen Sie sich das. Das war's also - wegen der trapezförmigen Form. Das gilt auch für die proximale Tibia. Ich habe viele Male gesehen, dass Sie eine Tibia-Plateau-Fraktur machen, und Sie die Schrauben röntgendicht einsetzen, es sieht auf Ihrem Fluor großartig aus. Sie kommen zurück in die Klinik, das Knie ist leicht gedreht, sie ragen einen Zentimeter heraus und sagen: "Doc, was ist das für eine Beule? Es tut weh."

Wirklich sanft. Bis - Du musst es drehen, bis es da drin ist. Bitte schön. Gut.

Schuss.

ja. Röntgen.

Na bitte. Sehen Sie, das sticht einfach heraus. Das ist perfekt.

Wenn sie also nicht zu osteoporotisch wären, würden Sie vielleicht 3 proximal machen, oder?

3 oder 4 proximal, ja.

Röntgen.

Röntgen.

Also machen wir bitte noch 70. Ja.

Wann wurde das entwickelt? Wie vor etwa 10 Jahren, oder?

Etwas länger als das. Es waren die neunziger Jahre, ja. Mitte bis Ende der neunziger Jahre kam der LISS heraus.

Nun, was ich möchte, ist, dass Sie tun - wir nehmen diese Drähte heraus. Haben Sie einen Schnidt?

Also werde ich Ihnen hier einen kleinen Trick zeigen. Eine technische Perle.

Eine technische Perle?

Eine technische Perle. Dies ist eine technische Perle mit diesem System.

Mit diesem System müssen Sie also immer die Box haben. Wenn Sie die Box verlieren, kann es schwierig sein, Dinge zu tun. Eine Möglichkeit, die Box zu warten, wenn Sie Ihre letzte Schraube einsetzen, besteht darin, Ihren Schraubendreher zu verwenden. Also - also sperre ich das hier ein. Und jetzt bin ich nur - ich bin nur - Jetzt würdest du das herausnehmen. Ja. Jetzt willst du diesen Draht nie herausnehmen, bis - nein, bis - du das lockerst. Also musst du deinen Whirlybird holen und das abnehmen, oder? Denn das - was passiert, ist, dass dieses hier nicht so schlimm ist, es ist ziemlich gerade, aber Sie können sich vorstellen, wenn die Platte in einem Winkel auf dem Knochen ist, wenn Sie diesen Draht einsetzen, wenn Sie ihn mit einem Whirlybird oder so begradigen, was passiert, ist, dass es diesen Draht knickt. Und dann, wenn Sie das herausnehmen, schert es es ab, weil dies wirklich enger kleiner Raum ist. Wenn Sie dies zurückziehen - Sie müssen es nicht einmal herausnehmen, sondern es einfach so zurückziehen. Jetzt gibt es - jetzt ist es nicht eingeschränkt. Jetzt kann es also ein bisschen herumflattern. Und es gibt viele Röntgenstrahlen da draußen mit kleinen Drähten, die im Femur abgebrochen sind, also - X - können Sie bitte ein wenig proximal kommen? Röntgen.

Lasst uns diese 38 am Laufen halten. Ich mag die 38er.

In welchen Fällen würden Sie versuchen, über das Gelenk zu verzögern?

Guter Knochen. Hier wird eine Verzögerungsschraube nichts tun.

Haben Sie eine Tommy Bar? Haben Sie dieses Verriegelungswerkzeug? Moment mal, eine Sekunde. Das brauchst du nicht. Bitte schön.

Gut. Bohrer.

Letzte Schraube.

Wann wissen Sie, dass es so sein wird?

Ja, es wird hier oben sein.

Also bohren Sie gleich hinein. Sei mutig!

Also - 75.

Ich habe schon einmal einen distalen Femurersatz für diese gemacht, aber die Frage ist, ist das - ist es das wert? Denn wenn Sie etwas reparieren, wo sie nicht gehen werden, und sie können nicht gehen, und sie brauchen ihr Bein, wissen Sie, ein distaler Oberschenkelersatz ist eine große Operation, und Sie begehen ihn. Weißt du, wie - weißt du, wenn es schlecht wird, ist es eine Amputation. Aber es ist sofort belastend.

Sie können unsere gemeinsamen Reduktionen direkt dort sehen. Also saug dorthin. Das sieht also gut aus.

Okay, gut. Also, stabiler Varus / Valgus. Wissen Sie, Flexion bis 90. Ich will ihn nicht bedrängen, nur weil ich nicht weiß, was sein Preop-Antrag ist. Er ist irgendwie arthritisch, und es ist irgendwie marginal.

Okay, komm rein. Legen Sie bitte einen Tisch auf. Gut. Röntgen dort.

Röntgen dort.

Komm jetzt nach Norden.

Röntgen dort.

Und das ist, um noch einmal auf diese Lücke zu schauen, und so haben wir dort viel Lücke. Damit bin ich zufrieden.

Komm nach Süden. Viel näher als das und ich würde das tatsächlich überspannen wollen. Röntgen dort.

Röntgen dort.

Röntgen dort.

Röntgen.

Sehen Sie, unsere Schrauben sind parallel zum Gelenk. Weißt du, er hat ein wenig - es sieht fast ein bisschen komisch aus, sein - Tibia sieht aus, als wäre es ein bisschen - Varus, und sein Femur sieht aus, als wäre er in Valgus, aber insgesamt denke ich, dass der Effekt ist, dass wir eine gute Ausrichtung haben.

Jetzt geben Sie mir eine Kerbenansicht, also neigen Sie sich auf diese Weise nach unten. Alle unsere Schrauben dort sehen die richtige Länge aus, oder? Aber wir werden jetzt sehen, dass ein paar davon herausragen, wette ich. Oder zumindest näher. Röntgen.

Und jetzt komm nach oben.

Also noch einmal, wenn dies eine wirklich schlechte intraartikuläre war, ist das eine wirklich wichtige Ansicht, um sicherzustellen, dass Sie die Kerbe nicht überreduziert haben. Röntgen dort. Das zeigt nur, dass unsere Schrauben nah beieinander liegen, aber okay. Röntgen.

Okay, gehen wir zu einem Lateral.

Gut. Röntgen.

Gehen Sie für eine Sekunde live.

Hören Sie dort auf. Sie können also sehen, dass wir dort vielleicht bei 5 ° Ausdehnung sind, oder es kann nur eine Zerkleinerung sein, aber ich bin ansonsten ziemlich glücklich. Röntgen dort.

Das ist diese vordere Reduktion, und das sieht wirklich gut aus. Und Sie können sehen, dass alle unsere Schrauben auch bei dieser Ansicht sicher sind. Das sieht also gut aus. Und dann proximally nur ein bisschen hochkommen. Röntgen dort. Und Sie können diesen Geist sehen, wohin wir uns bewegt haben. Ich bin wirklich froh, dass wir das geändert haben. Jetzt ist unser Teller genau dort zentriert, wo wir ihn haben wollen.

Okay, danke! Ich mag es.

KAPITEL 6

Bewässerung. Bewässerung.

Nummer 1s, bitte.

Gut, und sehen Sie - wie, das ist es, was ich daran liebe, oder? Biologischen. Die einzige Manipulation der Fraktur, die ich gemacht habe, war, dass ich ein wenig Cobb hineingesteckt habe, um dies ein wenig aufzudrehen. Weißt du, wie - all das weiche Gewebe ist intakt. Weißt du, es ist kein Knochen sichtbar, es ist alles an Stücken befestigt - weißt du, es ist biologisch.

Einige Leute, jüngere Menschen, hatten Probleme mit Schmerzen über der Platte, nur wegen der iliotibialen Bande. Es ist genau dort. Also, man muss es manchmal herausnehmen, aber - Und ich denke, wir lassen Wunden zu sehr austrocknen, weißt du? Wie ein Calcaneus, besonders - so etwas in der Art, ich bewässere immer, und - besonders mit einem Tourniquet, wissen Sie, weil das Blut normalerweise Sachen irgendwie feucht hält, aber wenn Sie - Sie sehen, die Anatomie dieses Ansatzes ist wirklich schön. Ich mag es wirklich. Ich liebe diesen Fall, das war ein lustiger Fall.

Aber der Schlüssel dazu ist, es wirklich auf Ihre Prinzipien herunterzubrechen, oder? Es ist - absolut stabil - oder, sorry, es ist relative Stabilität. Und so Länge, Ausrichtung und Rotation, und wann ... Also steckte ich meinen ersten Führungsdraht ein. Ich - ich arbeite an der Ausrichtung. Aber ich setze nicht wirklich, ich arbeite nur daran. Und dann, als ich meinen zweiten Führungsdraht einsteckte, habe ich plötzlich viel getan. Rechts? Es scheint, als hätten Sie nicht viel getan, aber jetzt haben Sie Länge und Rotation erledigt. Sie können sie nicht ändern. Und dann, ziemlich bald, hast du einen Whirlybird und noch einen Pin - Das war's. Der Rest des Gehäuses ist das Hinzufügen von Schrauben.

KAPITEL 7

Die Dinge liefen also im Grunde so, wie wir es geplant hatten, aber - wissen Sie, das ist ein herausfordernder Fall, vor allem wegen seiner Knochenqualität, wissen Sie, er ist - wirklich osteopenisch, und die Knochenqualität war nicht sehr gut. Wissen Sie, wir begannen mit dem Plan, dies zu überbrücken - über das Metaphyse-Segment hinweg, während wir das Gelenk komprimierten, und das haben wir getan. Wir bekamen unsere Kompression mit den periartikulären Klemmen, stellten sicher, dass wir zuerst das Gelenk reduziert hatten, und arbeiteten dann daran, das Gelenksegment mit dem Schaft zu überbrücken.

Der - wissen Sie, der Trick liegt bei der Knochenqualität - wissen Sie, die Schraubenfixierung ist wirklich schlecht, und so müssen Sie wirklich vorsichtig sein. Und wenn Sie die Brückentechnik verwenden, möchten Sie sich wirklich auf diese Länge, Ausrichtung und Rotation konzentrieren. Und ich denke, wie Sie gesehen haben, gehen Sie bei jedem dieser Dinge hin und her und überprüfen Ihre Röntgenbilder, um sicherzustellen, dass Sie das erreichen, was Sie wollen. Und dann, wenn Sie Ihre Ausrichtung haben und alles eingestellt ist, fangen Sie an, es mit Schrauben zu füllen und Sie können alles ziemlich gut halten. Am Ende denke ich, dass die Dinge in Ordnung gelaufen sind, aber man muss nur wirklich vorsichtig mit diesem armen Knochen sein.