Sistema de estabilización menos invasivo (LISS) para la reparación de fracturas distales de fémur

Las fracturas distales del fémur pueden ocurrir tanto en entornos de alta o baja energía como, en este último, a menudo se asocian con fracturas por fragilidad, como en pacientes ancianos u osteoporóticos. En las fracturas por fragilidad, la mala calidad ósea puede dificultar la reducción adecuada. El diagnóstico generalmente se realiza con imágenes, y la obtención de rayos X y tomografía computarizada es crucial para la evaluación adecuada del patrón de fractura y la planificación previa al procedimiento.

En este caso, se observó una fractura femoral distal intraarticular desplazada. Se utilizó una reducción abierta y fijación interna (ORIF) con un enfoque anterolateral para visualizar la superficie articular y obtener una reducción anatómica de la superficie articular. Luego, se colocó una placa de bloqueo lateral percutáneamente para unir el área de conminución mientras se restauraba la longitud, la alineación y la rotación de las piernas.

El paciente es un hombre de 81 años con demencia significativa a quien se le realizó una artroplastia total de cadera hace un año para el tratamiento de una fractura intertrocantérica de cadera. El paciente sufrió una caída no presenciada de la cama en su centro de vida asistida. Es incapaz de recordar lo que sucedió debido a su demencia.

¿Cuál es el mecanismo de lesión del paciente?

Los mecanismos de alta energía son más comunes en la población más joven, incluidos los accidentes automovilísticos y las caídas desde la altura. Los mecanismos de baja energía son más comunes en los ancianos y los osteoporóticos, incluidas las caídas por estar de pie.

Los signos vitales del paciente estaban estables. La extremidad inferior izquierda tenía una abrasión superficial sobre la tibia proximal derecha, y había hinchazón con deformidad alrededor del muslo distal. Tenía un examen neurovascular intacto sin evidencia de una herida abierta.

• ¿Cuál es el estado ambulatorio del paciente? Con las fracturas distales de fémur, el paciente generalmente no podrá deambular debido al dolor.
• ¿Qué deformidad es evidente en la rodilla? Busque hinchazón y deformidad en el muslo distal y la rodilla.
• Evaluar el estado neurovascular distal. Evalúe el estado vascular mediante la comprobación de dorsalis pedis, tibial posterior y pulsos poplíteos. La falta de pulsos en comparación con la extremidad contralateral puede indicar una ruptura del vaso. Pruebe la función motora del gastro/sóleo, tibial anterior, extensor hallucis longus y flexor hallucis longus. Pruebe la función sensorial de la extremidad inferior.
• Para cualquier fractura femoral distal abierta, inyecte la rodilla con 120 cc de solución salina para descartar la comunicación con la articulación.
• Examine cuidadosamente la cadera, la rodilla y el tobillo de la extremidad lesionada.

Es importante obtener vistas anteroposteriores (AP) y laterales del fémur completo, una pelvis AP y vistas oblicuas de 45 grados del fémur distal. Si es necesario, una vista de tracción puede ayudar a evaluar el patrón de fractura. Las vistas femorales contralaterales serán útiles para evaluar la extremidad lesionada y para la planificación previa al procedimiento. Las fracturas que pueden involucrar la superficie articular del fémur distal deben ser fotografiadas con tomografía computarizada (TC) para una evaluación adecuada del patrón de fractura y la planificación previa al procedimiento. La angiografía por TC (ATC) adicional puede ser necesaria para evaluar el estado vascular en el contexto de la dislocación de rodilla o el examen vascular anormal. La resonancia magnética (IRM) puede ser beneficiosa para evaluar las estructuras de tejidos blandos alrededor de la rodilla que pueden haber sido dañadas durante la lesión femoral.

Las fracturas distales del fémur, que ocurren en el tercio distal del fémur, representan el cuatro por ciento de todas las fracturas femorales. El mecanismo generalmente está relacionado con traumatismos de energía alta o moderada, aunque pueden ocurrir como resultado de una simple caída mecánica en pacientes ancianos u osteoporóticos. Tratadas no quirúrgicamente en tracción, las fracturas distales de fémur pueden complicarse por infección, refractura o falta de unión.

• No operativo con un aparato ortopédico Bledsoe desbloqueado: Considere para los candidatos quirúrgicos pobres.
• Placa de cuchilla condilar de 95 grados (CBP): Esta opción es técnicamente desafiante, por lo que es una opción desafiante para fracturas simples de fémur. Considere para fracturas complejas de fémur proximal o distal.
• Tornillo condilar dinámico (DCS): Introducido como una alternativa al CBP con un tornillo que reemplaza la placa de la cuchilla. Este dispositivo requiere solo una alineación de dos planos, en lugar de la alineación de tres planos necesaria con el CBP. La inserción se puede lograr mediante un enfoque lateral estándar para la reducción directa o mediante un enfoque percutáneo mínimamente invasivo para la reducción indirecta de las fracturas extraarticulares proximales o distales del fémur. Los enfoques mínimamente invasivos reducen la elevación de los tejidos blandos y mejoran las tasas de curación de fracturas, disminuyen la infección, la refractura y la necesidad de técnicas de injerto óseo. Además, este método es compatible con prótesis totales de cadera.
• Placas de bloqueo lateral (LLP): Las LLP unicorticales son preferibles en fracturas periarticulares de fémur con conminución metafisaria. Se pueden utilizar con los enfoques laterales estándar o mínimamente invasivos. Esta estrategia emplea el concepto de fijación biológica, minimizando la interrupción del suministro arterial, particularmente las arterias endosteales en comparación con el revestimiento bicortical. Se ha demostrado que las LLP mínimamente invasivas son compatibles con la artroplastia total de rodilla, así como con fracturas intraarticulares complejas o en el hueso osteoporótico.
• Uñas intramedulares (IMN): Se ha demostrado que las INMI retrógradas son una estrategia exitosa para tratar las fracturas de fémur distal supracondíleas e intracondilares. También se ha demostrado que los INM anterógrados son compatibles en las fracturas distales de fémur después de la artroplastia total de rodilla, pero es probable que sean técnicamente más desafiantes.
• Fijación externa: Considere la fijación externa para manejar lesiones de tejidos blandos en fracturas abiertas, en pacientes traumatizados múltiples o aquellos con quemaduras graves o lesiones en la cabeza, en rodillas flotantes o en no uniones femorales infectadas y pseudartras.

La placa LISS ofrece múltiples opciones para ángulos y longitudes de tornillo. En la planificación preoperatoria, el cirujano puede usar longitudes referenciadas basadas en promedios cadavéricos o puede usar un alambre Kirschner para medir la longitud del tornillo directamente del paciente. ^{6 Las} contraindicaciones incluyen candidatos quirúrgicos deficientes e infecciones en el sitio quirúrgico.

Las vistas anterioposterior (AP) y lateral preoperatoria del fémur proximal y distal muestran una prótesis THA intacta y una fractura conminuta e impactada del fémur distal.

Las imágenes fluoroscópicas intraoperatorias muestran la reducción provisional inicial y la reducción final con fijación de placa LISS.

Radiografías postoperatorias

La osteosíntesis de placa ha sido la técnica preferida para la reparación de fracturas diafisarias, metafisarias y articulares del fémur distal. ^{7 Estudios} recientes han demostrado que los cirujanos pueden evitar dañar el suministro de sangre en la medida en que ocurre con un enfoque lateral tradicional del fémur distal mediante el uso de técnicas de recubrimiento mínimamente invasivas. Dos estudios cadavéricos realizados por Farouk y sus colegas mostraron que un enfoque percutáneo mínimamente invasivo causa menos interrupción en el suministro de sangre femoral, incluidas las arterias perforantes y nutritivas intactas, y una mejor perfusión perióstica y medular en comparación con las osteosíntesis de placa convencionales.

El revestimiento de puentes mínimamente invasivo es efectivo en el contexto de fracturas conminutas. La reducción indirecta de la fractura puede ser posible solo con tracción, ya que la envoltura de tejidos blandos permanece intacta si no se emplea el enfoque lateral estándar. El uso de incisiones proximales y distales aisladas permite la compra en segmentos de fémur intactos circundantes. El sistema de recubrimiento de puente mínimamente invasivo se adhiere a los principios del recubrimiento biológico con un mayor potencial de curación al evitar la interrupción vascular y reducir las tasas de infección. ⁵ Además, este enfoque no requiere injerto óseo, que puede utilizarse en la fijación abierta. ⁴

El LISS permite un recubrimiento submuscular mínimamente invasivo con múltiples fijaciones de tornillo. Después de la reducción indirecta, la placa se fija al aspecto lateral del fémur. Actúa a la manera de un fijador interno definitivo para mantener la fractura reducida en posición. El fijador interno bloqueado no se aprieta contra el hueso para comprimir el periostio, sino que mantiene la alineación de la reducción y permite una estabilidad relativa y una curación secundaria. ⁶ El diseño de la placa tiene forma anatómica, basado en datos de TC femoral y ensayos para maximizar el mejor ajuste para la mayoría de los fémures. Las opciones de ángulo de tornillo se optimizaron para permitir la fijación condilar sin penetrar en la muesca intercondílea o la articulación patelofemoral. En comparación con la placa de la hoja condilar y el tornillo condilar dinámico, la placa LISS demuestra las clasificaciones de rigidez y fatiga que se encuentran entre estos dos implantes. Las pruebas biomecánicas han demostrado una resistencia a la carga axial superior a la placa de la cuchilla condilar y la uña intramedular retrógrada, y una resistencia a la torsión que son inferiores a estos diseños. La ventaja de la placa LISS es su desarrollo específico para la inserción mínimamente invasiva con el uso de una plantilla de inserción que permite una fácil orientación de tornillo. El tiempo hasta la unión, el rango de movimiento de la rodilla y las complicaciones totales fueron equivalentes en una comparación de la placa LISS y la construcción DCS mínimamente invasiva, mientras que la placa LISS demostró una tasa más baja de fracaso temprano del implante.

En el contexto de la reparación de la fractura periprotésica proximal y distal del fémur, la variedad de opciones de ángulo de tornillo en la placa LISS permite una fijación óptima alrededor de la artroplastia total de cadera o rodilla. ⁸ Además, la placa ha demostrado ser biomecánicamente suficiente en el hueso osteoporótico y clínicamente demuestra que no hay pérdida de fijación condilar en pacientes de edad avanzada. ¹⁹

Los resultados que utilizaron un abordaje percutáneo mínimamente invasivo con una placa de bloqueo lateral para las fracturas supracondíleas e intracondíleas son similares o superiores a los enfoques abiertos estándar sin la morbilidad asociada con la disección extensa o la necesidad de injerto óseo. ^{4, 20} El uso del concepto de recubrimiento biológico ha demostrado una consolidación temprana, menores tasas de infección y no unión en comparación con la técnica abierta estándar. ¹⁵ Además, se ha demostrado que el revestimiento LISS es eficaz cuando se utiliza para el tratamiento de fracturas periprotésicas proximales y distales del fémur y fracturas de alta energía y mecánicamente inestables. ^{18, 21} La placa LISS promueve la movilización temprana y el mantenimiento del rango de movimiento de la rodilla después de la fijación de la fractura distal del fémur.

Un desarrollo reciente en sistemas de chapado mínimamente invasivos permite el bloqueo de tornillos poliaxiales para una mayor variedad de ángulos de tornillo. Un estudio temprano de la placa de fémur distal sin contacto (NCB-DF) demostró mejores resultados funcionales y radiográficos en comparación con la placa LISS. Se necesitan estudios de investigación adicionales para ver si la placa de bloqueo poliaxial proporcionará resultados clínicos superiores en comparación con la placa de bloqueo monoaxial en el seguimiento a largo plazo.

El paciente hizo un seguimiento en la clínica un mes después de la operación. Residía en rehabilitación y permanecía en su inmovilizador de rodilla. Se ha estado sometiendo a terapia física. Las radiografías demuestran la formación de callos de intervalo a través del sitio de la fractura y el hardware está intacto sin evidencia de complicación.

Construcción de placas y tornillos Synthes LISS (Synthes, Inc. USA)

Los autores no tienen intereses financieros o conflicto de intereses que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.