Weniger invasives Stabilisierungssystem (LISS) für die Reparatur von distalen Femurfrakturen

Distale Femurfrakturen können sowohl in hoch- als auch in niederenergetischen Umgebungen auftreten, und in letzteren sind sie oft mit Fragilitätsfrakturen verbunden, wie bei älteren oder osteoporotischen Patienten. Bei Fragilitätsfrakturen kann eine schlechte Knochenqualität eine ausreichende Reduktion zu einer Herausforderung machen. Die Diagnose wird typischerweise mit Bildgebung gestellt, und sowohl die Röntgen- als auch die Computertomographie sind entscheidend für die angemessene Bewertung des Frakturmusters und die präprozedurale Planung.

In diesem Fall wurde eine verschobene intraartikuläre distale Femurfraktur beobachtet. Eine offene Reduktion und innere Fixierung (ORIF) wurde mit einem anterolateralen Ansatz verwendet, um die Gelenkoberfläche zu visualisieren und eine anatomische Reduktion der Gelenkoberfläche zu erhalten. Dann wurde eine seitliche Verriegelungsplatte perkutan platziert, um den Bereich der Zerkleinerung zu überbrücken und gleichzeitig die Beinlänge, Ausrichtung und Rotation wiederherzustellen.

Der Patient ist ein 81-jähriger Mann mit signifikanter Demenz, der vor einem Jahr eine totale Hüftendoprothetik zur Behandlung einer intertrochanterischen Hüftfraktur durchführen ließ. Der Patient erlitt einen unbeobachteten Sturz aus dem Bett in seiner Einrichtung für betreutes Wohnen. Er kann sich nicht erinnern, was aufgrund seiner Demenz passiert ist.

Was ist der Verletzungsmechanismus des Patienten?

Hochenergetische Mechanismen sind in der jüngeren Bevölkerung häufiger, einschließlich Kraftfahrzeugunfällen und Stürzen aus der Höhe. Niedrigenergie-Mechanismen sind häufiger bei älteren Menschen und Osteoporotika, einschließlich Stürzen aus dem Stehen.

Die Vitalfunktionen des Patienten waren stabil. Die linke untere Extremität hatte einen oberflächlichen Abrieb über der rechten proximalen Tibia, und es gab Schwellungen mit Deformitäten um den distalen Oberschenkel. Er hatte eine intakte neurovaskuläre Untersuchung ohne Anzeichen einer offenen Wunde.

• Wie ist der ambulante Status des Patienten? Bei distalen Femurfrakturen kann der Patient aufgrund von Schmerzen in der Regel nicht gehen.
• Welche Deformität zeigt sich am Knie? Suchen Sie nach Schwellungen und Deformitäten am distalen Oberschenkel und Knie.
• Beurteilen Sie den distalen neurovaskulären Status. Beurteilen Sie den Gefäßstatus, indem Sie Dorsalis pedis, posteriores Tibialis und Poplitealpuls überprüfen. Das Fehlen von Impulsen im Vergleich zur kontralateralen Extremität kann auf ein gerissenes Gefäß hinweisen. Testen Sie die motorische Funktion von Gastro / Soleus, Tibialis anterior, Extensor hallucis longus und Flexor hallucis longus. Testen Sie die sensorische Funktion der unteren Extremität.
• Bei jeder offenen distalen Oberschenkelfraktur injizieren Sie dem Knie 120 cc Kochsalzlösung, um die Kommunikation mit dem Gelenk auszuschließen.
• Untersuchen Sie sorgfältig die Hüfte, das Knie und den Knöchel des verletzten Gliedmaßes.

Es ist wichtig, anteroposteriore (AP) und laterale Ansichten des gesamten Femurs, ein AP-Becken und 45-Grad-schräge Ansichten des distalen Femurs zu erhalten. Bei Bedarf kann eine Traktionsansicht helfen, das Bruchmuster zu bewerten. Kontralaterale Femuransichten sind hilfreich für die Beurteilung der verletzten Extremität und für die präprozedurale Planung. Frakturen, die die Gelenkoberfläche des distalen Femurs betreffen können, sollten mit einer Computertomographie (CT) zur angemessenen Beurteilung des Frakturmusters und zur präprozeduralen Planung abgebildet werden. Eine zusätzliche CT-Angiographie (CTA) kann erforderlich sein, um den Gefäßstatus bei einer Knieluxation oder einer abnormalen vaskulären Untersuchung zu beurteilen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann für die Beurteilung der Weichteilstrukturen am Knie von Vorteil sein, die während der Oberschenkelverletzung beschädigt worden sein könnten.

Distale Femurfrakturen, die im distalen Drittel des Femurs auftreten, machen vier Prozent aller Oberschenkelfrakturen aus. Der Mechanismus hängt typischerweise mit einem Trauma mit hoher oder mittlerer Energie zusammen, obwohl sie als Folge eines einfachen mechanischen Sturzes bei älteren oder osteoporotischen Patienten auftreten können. Nicht chirurgisch in Traktion behandelt, können distale Femurfrakturen durch Infektion, Refraktur oder Nichtvereinigung kompliziert werden.

• Nicht operativ mit einer entsperrten Bledsoe-Orthese: Erwägen Sie für schlechte chirurgische Kandidaten.
• 95-Grad-Kondylar-Klingenplatte (CBP): Diese Option ist technisch anspruchsvoll und macht sie zu einer herausfordernden Option für einfache Femurfrakturen. Betrachten Sie für komplexe proximale oder distale Femurfrakturen.
• Dynamische Kondylarschraube (DCS): Eingeführt als Alternative zum CBP mit einer Schraube, die die Klingenplatte ersetzt. Dieses Gerät erfordert nur eine Ausrichtung mit zwei Ebenen und nicht die beim CBP erforderliche Ausrichtung mit drei Ebenen. Die Insertion kann entweder durch einen lateralen Standardansatz zur direkten Reduktion oder durch einen minimalinvasiven perkutanen Ansatz zur indirekten Reduktion extraartikulärer proximaler oder distaler Femurfrakturen erreicht werden. Minimal-invasive Ansätze reduzieren die Weichteilerhöhung und verbessern die Frakturheilungsraten, verringern Infektionen, Refrakturen und die Notwendigkeit von Knochentransplantationstechniken. Darüber hinaus ist diese Methode mit Hüfttotalprothesen kompatibel.
• Seitliche Verriegelungsplatten (LLP): Unikortikale LLPs sind bevorzugt bei periartikulären Femurfrakturen mit metaphysärer Zerkleinerung. Sie können mit den standardmäßigen lateralen oder minimal-invasiven Ansätzen verwendet werden. Diese Strategie verwendet das Konzept der biologischen Fixierung, um die Unterbrechung der arteriellen Versorgung, insbesondere der Endostarterien, im Vergleich zur bikortikalen Beschichtung zu minimieren. Minimal-invasive LLPs haben sich als kompatibel mit der totalen Knieendoprothetik sowie komplexen intraartikulären Frakturen oder im osteoporotischen Knochen erwiesen.
• Marknägel (IMN): Retrograde IMNs haben sich als erfolgreiche Strategie zur Behandlung suprakondylärer und intrakondylärer distaler Femurfrakturen erwiesen. Vorgrade IMNs haben sich auch als kompatibel bei distalen Femurfrakturen nach totaler Knieendoprothetik erwiesen, sind aber wahrscheinlich technisch anspruchsvoller.
• Externe Fixierung: Erwägen Sie eine externe Fixierung, um Weichteilverletzungen bei offenen Frakturen, bei mehrfach traumatisierten Patienten oder solchen mit schweren Verbrennungen oder Kopfverletzungen, in schwebenden Knien oder bei infizierten Femur-Nonunionen und Pseudarthrosen zu behandeln.

Die LISS-Platte bietet mehrere Optionen für Schraubenwinkel und -längen. In der präoperativen Planung kann der Chirurg referenzierte Längen verwenden, die auf Leichenmittelwerten basieren, oder einen Kirschnerdraht verwenden, um die Schraubenlänge direkt vom Patienten zu messen. ⁶ Kontraindikationen sind schlechte chirurgische Kandidaten und Infektionen an der Operationsstelle.

Präoperative Anterioposterior (AP) und laterale Ansichten des proximalen und distalen Femurs zeigen eine intakte THA-Prothese und eine zerkleinerte, impaktierte Fraktur des distalen Femurs.

Intraoperative fluoroskopische Aufnahmen zeigen eine anfängliche provisorische Reduktion und eine endgültige Reduktion mit LISS-Plattenfixierung.

Postoperative Röntgenaufnahmen

Die Plattenosteosynthese war die bevorzugte Technik zur Reparatur von diaphysären, metaphysären und artikulären Frakturen des distalen Femurs. ⁷ Neuere Studien haben gezeigt, dass Chirurgen eine Schädigung der Blutversorgung in dem Maße vermeiden können, wie es bei einem traditionellen lateralen Ansatz für den distalen Femur auftritt, indem sie minimal-invasive Beschichtungstechniken anwenden. Zwei Leichenstudien von Farouk und Kollegen zeigten, dass ein minimal-invasiver perkutaner Ansatz weniger Störungen der femoralen Blutversorgung einschließlich intakter Perforations- und Nährstoffarterien und eine bessere periostale und medulläre Perfusion im Vergleich zu den herkömmlichen Plattenosteosynthesen verursacht.

Die minimal-invasive Brückenbeschichtung ist bei der Einstellung von zerkleinerten Frakturen wirksam. Eine indirekte Frakturreduktion kann allein mit Traktion möglich sein, da die Weichteilhülle intakt bleibt, wenn der Standard-Lateralansatz nicht angewendet wird. Die Verwendung von isolierten proximalen und distalen Einschnitten ermöglicht den Kauf in der Umgebung von intakten Femursegmenten. Das minimal-invasive Brückenplattierungssystem folgt den Prinzipien der biologischen Beschichtung mit erhöhtem Heilungspotenzial, indem es Gefäßstörungen und reduzierte Infektionsraten vermeidet. ⁵ Darüber hinaus erfordert dieser Ansatz keine Knochentransplantation, die bei der offenen Fixierung verwendet werden kann. ⁴

Das LISS ermöglicht eine minimal-invasive submuskuläre Beschichtung mit mehreren Schraubenfixierungen. Nach der indirekten Reduktion wird die Platte am lateralen Aspekt des Femurs befestigt. Es wirkt in der Art eines definitiven internen Fixators, um die reduzierte Fraktur in Position zu halten. Der verriegelte interne Fixateur wird nicht gegen den Knochen gezogen, um das Periost zu komprimieren, sondern behält die Ausrichtung der Reduktion bei und ermöglicht relative Stabilität und sekundäre Heilung. ⁶ Das Plattendesign ist anatomisch geformt und basiert auf Femur-CT-Daten und -Studien, um die beste Passform für die meisten Femora zu maximieren. Die Schraubenwinkeloptionen wurden optimiert, um eine kondyläre Fixierung zu ermöglichen, ohne die interkondyläre Kerbe oder das patellofemorale Gelenk zu durchdringen. Im Vergleich zur kondylaren Klingenplatte und der dynamischen Kondylarschraube zeigt die LISS-Platte Steifigkeits- und Ermüdungswerte, die zwischen diesen beiden Implantaten liegen. Biomechanische Tests haben eine axiale Belastungsfestigkeit gezeigt, die der kondylaren Klingenplatte und dem retrograden intramedullären Nagel überlegen ist, sowie Torsionsfestigkeit, die diesen Designs unterlegen ist. Der Vorteil der LISS-Platte ist ihre spezifische Entwicklung für minimal-invasives Einführen unter Verwendung einer Einsteckvorrichtung, die eine einfache Schraubansprache ermöglicht. Die Zeit bis zur Vereinigung, der Bewegungsumfang des Knies und die Gesamtkomplikationen waren in einem Vergleich der LISS-Platte und des minimal-invasiven DCS-Konstrukts gleich, während die LISS-Platte eine geringere Rate an frühem Implantatversagen zeigte.

Bei der periprothetischen proximalen und distalen Femurfrakturreparatur ermöglicht die Vielzahl der Schraubenwinkeloptionen in der LISS-Platte eine optimale Fixierung um die totale Hüft- oder Knieendoprothetik. ⁸ Darüber hinaus hat sich die Platte im osteoporotischen Knochen als biomechanisch ausreichend erwiesen und zeigt klinisch keinen Verlust der Kondylarfixation bei älteren Patienten. ¹⁹

Die Ergebnisse unter Verwendung eines minimalinvasiven perkutanen Ansatzes mit einer lateralen Verriegelungsplatte für suprakondyläre und intrakondyläre Frakturen sind den offenen Standardansätzen ähnlich oder überlegen, ohne die Morbidität, die mit einer ausgedehnten Dissektion oder der Notwendigkeit einer Knochentransplantation verbunden ist. ^{4, 20} Die Verwendung des biologischen Beschichtungskonzepts hat eine frühe Konsolidierung, niedrigere Infektions- und Nichtgewerkschaftsraten im Vergleich zur Standard-Open-Technik gezeigt. ¹⁵ Darüber hinaus hat sich die LISS-Beschichtung als wirksam erwiesen, wenn sie zur Behandlung von periprothetischen proximalen und distalen Femurfrakturen und hochenergetischen, mechanisch instabilen Frakturen eingesetzt wird. ^{18, 21} Die LISS-Platte fördert die frühzeitige Mobilisierung und Aufrechterhaltung des Bewegungsumfangs des Knies nach einer Fixierung der distalen Femurfraktur.

Eine neuere Entwicklung minimal-invasiver Beschichtungssysteme ermöglicht eine polyaxiale Schraubenverriegelung für eine größere Vielfalt an Schraubenwinkeln. Eine frühe Studie der NCB-DF-Platte (Non-Contact Bridging-Distal Femur) zeigte im Vergleich zur LISS-Platte bessere funktionelle und röntgenologische Ergebnisse. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um zu sehen, ob die polyaxiale Verriegelungsplatte im Vergleich zur monoaxialen Verriegelungsplatte bei der Langzeitnachsorge überlegene klinische Ergebnisse liefert.

Der Patient folgte in der Klinik einen Monat nach der Operation. Er wohnte in der Reha und blieb in seiner Knie-Wegfahrsperre. Er hat sich einer Physiotherapie unterzogen. Röntgenaufnahmen zeigen die Intervallbildung von Kallus über die Bruchstelle und die Hardware ist intakt, ohne dass es Anzeichen für eine Komplikation gibt.

Synthes LISS Platten- und Schraubenkonstrukt (Synthes, Inc. USA)

Die Autoren haben keine finanziellen Interessen oder Interessenkonflikte offenzulegen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.