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  • 1. Incisión
  • 2. Levantar la solapa
  • 3. Identificación del puntero tragal
  • 4. Identificar el tendón digástrico
  • 5. Corte a través de la fascia parótida
  • 6. Diseccionar superficialmente a lo largo del nervio facial
  • 7. Lóbulo profundo
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Disección parótida (cadáver)

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Ramon M Esclamado, MD, MS, C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Transcription

CAPÍTULO 1

Lo primero en lo que debe pensar es en su incisión. Básicamente tienes cuatro cosas en las que pensar. Una es la cosmesis. Puede hacer una incisión en un pliegue aquí. Trato de hacer un poco de "ala de gaviota", solo quieres tener una línea recta que se acorte. Y luego alrededor de la oreja, me gusta hacer un punto, así que a medida que eso se contrae, no se tira de la oreja así. Ahora, si realmente desea ocultar la incisión, puede hacerlo como un estiramiento facial, que puede volver aquí y a la línea del cabello y luego elevar un colgajo ancho real como ese: afeitarse un poco el cabello. Eso es - esto funciona si usted tiene una lesión posterior aquí. El tumor está ahí arriba. Su exposición va a ser un poco peor, pero es una buena manera de hacerlo, particularmente en mujeres que tienen: usar el cabello largo; puedes afeitarte un poco el cabello y la cicatriz es básicamente imperceptible. La otra opción es bajarlo en un pliegue como este, y la decisión de hasta dónde llegar depende de si vas a incorporar o no una disección del cuello. Entonces, si vas a hacer un cuello, es posible que desees bajarlo aquí. Si va a hacer una parótida, incluso puede limitar la incisión en un pliegue. Estás bastante limitado allí. Así que eso es lo primero.

Lo siguiente es su plano de disección y levantar su colgajo. Si usted, si su tumor lo es, así que tiene que señalar aquí, si su tumor está en esto, está en la cápsula o cerca de la cápsula de la glándula y es maligno, me gusta elevar la grasa, el plano, por encima de esta masa. Entonces, si haces eso, querrás ver la parte inferior de los folículos pilosos en tu colgajo. Si es benigno y el tumor está profundamente en la glándula, prefiero salvar esta masa. No sé si eso ayuda con el Postoperatorio Frey's o algo así, pero también te da un poco de grosor.

CAPÍTULO 2

Las otras anatomías topográficas que debes tener en cuenta son el gran nervio auricular. Corre detrás del EJ y aproximadamente a medio camino entre la punta mastoidea y el ángulo de la mandíbula. Si, si puede y no tiene una lesión de cola o parótida, puede diseccionar el nervio hacia arriba y salvar la rama posterior, lo que preservará alguna sensación. Si lo diseccionas hasta el final, vas a dejar un poco, vas a dejar un poco de parótida aquí mientras preservas el nervio, pero eso está bien siempre y cuando el tumor no esté cerca.

El lugar más difícil para elevar este colgajo es justo aquí porque hay una banda de tejido conectivo denso allí que, que realmente no se puede ver el avión, pero la clave es que es solo mantenerse encima de él. Creo que estoy debajo, esta es esa banda de tejido conectada aquí. Apenas se puede ver, pero creo que estoy en la cima de la - esta masa aquí - debajo de esta masa aquí. Está bien, así que hay grasa, y estoy profundo a la masa. De acuerdo, entonces puedes llevarlo directamente al extremo frontal de la glándula. Solo quiero recuperar esto un poco, solo para que pueda identificar el EJ, y esto le dará su exposición. Allí.

CAPÍTULO 3

Así que el siguiente movimiento es separar la fascia parótida del pericondrio del cartil auditivo externo, el canal cartilaginoso, y cuando diseccionas, ese es un, por lo general, un plano muy fácil de entrar. Es una especie de avión tenue, y si estás en él, se extenderá con bastante facilidad. Puedes ver que hay un avión aquí.

Bien. Así que ahora solo quieres exponerlo al nivel del puntero tragal. De acuerdo, ese es tu primer hito. Sus tres puntos de referencia son su puntero tragal: ¿ve ese bonito plano areolar allí? Ahí es donde quieres estar, ¿de acuerdo? Así que ahí está tu trago, y simplemente corta por ahí, Kevin. Veamos: no quieres profundizar demasiado. Está bien, así que tienes que exponer todo ese puntero tragal, que es, puedes verlo allí. Llega a un punto, ¿de acuerdo? Esa es la punta. Por lo tanto, la ubicación del nervio facial es 1 cm anterior e inferior al puntero tragal, a menos que haya un tumor que lo empuje hacia arriba desde abajo, un tumor del lóbulo profundo, o que esté siendo distorsionado por el tumor. Por lo general, ahí es donde está. La clave está ahí, está en la glándula parótida, ¿de acuerdo?

Así que para llegar allí, tienes que cortar la fascia de la parótida. La otra forma de hacerlo es seguir la línea de sutura timpanomastoide que, en los libros, dicen que es el punto de referencia más consistente que puede seguir, la línea de sutura timpanomastoidea hacia abajo en el foramen estilomastoideo. No me gusta hacer eso personalmente porque siento que es demasiado profundo. El nervio va a cruzar la fascia parótida, por lo que ni siquiera tendrá que entrar en la parótida. Puedes simplemente cavar allí y llegar a él, pero es un - tiende a ser un agujero profundo allí abajo. Así que yo, eso es, yo, no sé quién lo hace, si el otro, mis estimados colegas lo hacen de esa manera, pero no me gusta hacerlo a menos que sea forzado.

CAPÍTULO 4

Entonces, el siguiente punto aquí es que tienes que encontrar el - el tendón digástrico, ¿verdad? Así que esto me parece un CM y algunos maravillosos planos de tejido. Eso es probablemente EJ allí, va a cortarlo. Así que tienes que elevar esto. Hay digástrica allí, ¿de acuerdo? Entonces puedes seguir este digástrico, y solo hay una cosa que cruza el digástrico, que es la vena facial común, anteriormente. Y una vez que obtuviste el digástrico, ahora puedes hacer esta disección aquí muy fácilmente hasta que elimines todo esto. Bien. Y cuando llegas al nivel del digástrico y el puntero tragal, que está aquí, puedes sentir la sutura timpanomastoidea, que está justo ahí. Bien, entonces lo que tienes que hacer es, ahora sabes que el nervio va a estar aquí, ¿verdad? Aproximadamente un centímetro anterior inferior, y va a estar al nivel del digástrico en la parótida.

CAPÍTULO 5

Así que el siguiente movimiento aquí es en realidad pasar por la fascia parótida y asegurarse de que pueda ver todo, y probablemente cortaré el nervio aquí, pero ... Bien, así que esto solo - oh mira que acabo de - ¿viste esa fascia que acabo de cortar? Es toda la fascia parótida que va a... Bien. Entonces, debería ser aquí mismo, y todo esto es fascia, que cortas. Ahora generalmente hay una arteria que vive por encima de eso. No estoy seguro de cómo se llama esa arteria. ¿Alguien sabe el nombre de la misma? Creo que está ahí mismo. Y eso será una molestia. Siempre está ahí. Bien. Y eso debería, esto debería llevarte directamente al nervio. No sé si eso es todo o no. Está bien, es eso, o es la arteria.

Así que hay una estructura aquí. En el cadáver, es difícil saber si es su arteria o nervio, pero, ¿ves eso? Es justo donde debería estar. Puedes seguirlo un poco hacia adelante para ver si lo es. Bien. Parece que eso es todo. Está bien, así que ese es probablemente el nervio facial allí. ¿Hay algo debajo allí? No. Aquí está la arteria por encima, ¿de acuerdo? Así que esta es probablemente una división más baja aquí. El pes, sí.

CAPÍTULO 6

Así que ahora, la tendencia aquí es, es solo una vez que veas eso, es comenzar a cortar todo lo que está por encima, pero recuerda, es una disección lateral, por lo que quieres hacer todos tus cortes de manera inferior o superior. He tenido más problemas con la división superior y esa rama de la frente. Eso es difícil porque tienes todos estos vasos temporales superficiales que generalmente son profundos, pero hay, a veces, ramas por encima, por lo que lo mejor que se puede hacer es en lugar de, lo intento, tender a seguir el aspecto más superior. Si este es tu nervio, en lugar de diseccionar de esta manera, está subiendo, trato de mantenerme de ese lado, de esa manera, para que pueda ver que va de manera superior, ¿de acuerdo?

Puedes abrir todo eso. Veamos. Creo que la rama va por este camino. Puedes ver tus vasijas temporales superficiales allí, y luego también lo seguirías al revés.

Así que voy a tomar eso. Así que ahí está la división inferior. Puedes verlo allí mismo. Mira, solo estoy tomando todo. Así que la otra cosa a recordar es - y esto es importante - es que la división inferior - particularmente el nervio mandibular marginal - su relación con la vena retromandibular y la vena facial posterior; siempre es superficial, ¿de acuerdo? Así que tú, tienes que buscar eso, y eso, ese nervio se excederá, y puedes ver, creo que esto es, esta es una vena aquí, y los nervios están profundizando en esto. Tienes que seguir esos nervios. Esos nervios luego dividen estos vasos por encima de él. Bien. Permítanme tomarlo aquí. Espero no cortarlo aquí. Veamos. Así que hay - esto es probablemente la rama platysma bajando. Esta es probablemente la rama marginal que sube, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 7

Entonces, cuando llegues a este punto, solo voy a hacer esto por conveniencia. Voy a tomar todo esto. Hay un gran barco allí. Solo voy a seguir adelante y tomar esto, ¿de acuerdo? Porque quiero llegar al lóbulo profundo. La disección de las ramas periféricas es bastante sencilla. Así que ahora, si sostienes eso, la anatomía del lóbulo profundo es importante, y ya sabes, como le dije a Helen el otro día, es cada vez que estás haciendo una parótida, necesitas estar preparado para hacer un total, ¿de acuerdo? Dependiendo de la patología.

Entonces, lo primero que haces es básicamente movilizarte, movilizar el nervio, ¿de acuerdo? Apagado. Simplemente movilice el nervio de todo el tejido blando.

Entonces, tienes que controlar los vasos temporales superficiales aquí arriba. Tienes que encontrar la rama terminal de la carótida externa. Es mejor encontrarlo bajo. Creo que viene entre - está justo aquí. Bien, el punto aquí es que la rama terminal de la carótida externa y la facial posterior, la vena retromandibular, nuevamente, van profundamente al nervio. Entonces, si está haciendo un tumor profundo de parótida baja o un tumor espacial parafaríngeo, no tiene que identificar el nervio facial si está profundo en esas estructuras, ¿de acuerdo? Es seguro, pero, y eso es, esa es una forma de verlo, superficial versus lóbulo profundo, porque los tumores del lóbulo profundo van a ser profundos para esos vasos.

Así que puedes diseccionarlo. Solo tienes que seguir todo el - y simplemente separar toda la parótida del borde posterior de la mandíbula, aquí, y ... Está el ligamento estilomandibular y todas esas cosas, pero tu parte profunda, tu parte profunda de tu resección es tu estiloide, que está aquí, ¿de acuerdo? Y a medida que te encuentras con el frente, los vasos de los que a menudo te olvidas son la arteria maxilar interna y la vena, así que tienes que encontrarlos, controlarlos, tomar la arteria aquí arriba y abajo, tomar el IMA, y luego puedes liberar todo el lóbulo profundo del estiloide hasta que llegues a la grasa parafaríngea, y simplemente la deslizas debajo de tus nervios, ¿Bien?