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  • 1. Einschnitt
  • 2. Anheben der Klappe
  • 3. Identifizierung des Tragal Pointers
  • 4. Identifizieren Sie die Magensehne
  • 5. Durchschneiden Sie die Ohrspeicheldrüsenfaszie
  • 6. Oberflächlich entlang des Gesichtsnervs sezieren
  • 7. Tieflappen
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Parotis-Dissektion (Cadaver)

Ramon M Esclamado, MD, MS, C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Transcription

KAPITEL 1

Das erste, worüber Sie nachdenken sollten, ist Ihr Einschnitt. Sie haben im Grunde vier Dinge, über die Sie nachdenken müssen. Das eine ist die Kosmesis. Sie können hier einen Schnitt in einer Falte machen. Ich versuche, einen kleinen "Möwenflügel" zu machen - nur möchte man eine gerade Linie haben, die sich verkürzt. Und dann um das Ohr herum, ich mag es, einen Punkt zu machen, damit das zusammenzieht, man das Ohr nicht so hochzieht. Nun, wenn Sie den Schnitt wirklich verstecken wollen, können Sie es als Facelift tun, das Sie hier und in den Haaransatz zurückgehen und dann eine wirklich breite Klappe so anheben können - rasieren Sie die Haare ein wenig. Das ist - das funktioniert, wenn Sie hier eine hintere Läsion haben. Tumor ist da oben. Ihre Exposition wird ein bisschen schlimmer sein, aber es ist eine gute Möglichkeit, es zu tun, besonders bei Frauen, die - tragen Sie ihre Haare lang; Sie können ein wenig Haare rasieren und die - die Narbe ist grundsätzlich nicht wahrnehmbar. Die andere Möglichkeit besteht darin, es in eine Falte wie diese zu bringen, und die Entscheidung, wie weit Sie gehen sollen, hängt davon ab, ob Sie eine Halsdissektion integrieren oder nicht. Also, wenn Sie einen Hals machen wollen, möchten Sie ihn vielleicht hier unten nehmen. Wenn Sie eine Ohrspeicheldrüse machen, können Sie sogar nur den Schnitt in einer Falte begrenzen. Du bist da ziemlich eingeschränkt. Das ist also das Erste.

Die nächste Sache ist Ihre Ebene der Dissektion und des Anhebens Ihrer Klappe. Wenn Sie - wenn Ihr Tumor ist - also müssen Sie hier zeigen - wenn Ihr Tumor auf diesem ist - ist auf der Kapsel oder in der Nähe der Kapsel der Drüse und es ist bösartig, ich mag es, das Fett, die Ebene, über diese Masse zu heben. Wenn Sie das tun, werden Sie den Boden der Haarfollikel in Ihrer Klappe sehen wollen. Wenn es gutartig ist und der Tumor tief in der Drüse ist, ziehe ich es vor, diese Masse zu speichern. Ich weiß nicht, ob das bei den postoperativen Frey's oder so hilft, aber es gibt einem auch ein bisschen Dicke.

KAPITEL 2

Die - die anderen topographischen Anatomien, die Sie kennen müssen, sind der große Ohrnerv. Er verläuft hinter dem EJ und etwa auf halbem Weg zwischen der Mastoidspitze und dem Winkel des Unterkiefers. Wenn - wenn Sie können und Sie keine Schwanz- oder Ohrspeicheldrüsenläsion haben, können Sie den Nerv sezieren und den hinteren Ast speichern, der eine gewisse Empfindung bewahrt. Wenn Sie es einfach ganz nach oben sezieren, werden Sie ein wenig gehen - Sie werden hier ein wenig Ohrspeicheldrüse hinterlassen, während Sie den Nerv erhalten, aber das ist in Ordnung, solange der Tumor nicht in der Nähe ist.

Der schwierigste Ort, um diese Klappe anzuheben, ist genau hier, weil es dort ein - es gibt ein dichtes Bindegewebsband, das - das Sie nicht wirklich sehen - Sie können das Flugzeug nicht sehen, aber das - der Schlüssel ist - ist nur, auf dem Laufenden zu bleiben. Ich glaube, ich bin darunter - das ist das verbundene Gewebeband hier. Man kann es kaum sehen, aber ich denke, ich bin oben auf der - dieser Messe hier - unter dieser Messe hier. Okay so - es gibt also Fett, und ich bin tief in der Masse. Okay, dann können Sie es direkt zum vorderen Ende der Drüse bringen. Ich möchte dies nur ein wenig zurückheben - nur damit Sie den EJ identifizieren können, und - und das wird Ihnen Ihre Exposition bringen. Dort.

KAPITEL 3

Der nächste Schritt besteht also darin, die Ohrspeicheldrüsenfaszie vom Perichondrium des äußeren Gehörkartells - dem Knorpelkanal - zu trennen, und wenn Sie sezieren, ist das eine - normalerweise - sehr leicht zu erreichende Ebene. Es ist eine Art - es ist eine Art dünnes Flugzeug, und wenn Sie darin sind, wird es sich ziemlich leicht ausbreiten. Sie können sehen, dass es hier ein Flugzeug gibt.

Okay. Jetzt möchten Sie es einfach der Ebene des tragischen Zeigers aussetzen. Okay, das ist dein erstes Wahrzeichen. Ihre drei Landmarken sind Ihr tragischer Hinweis - Sie sehen dort das schöne Areolar-Flugzeug? Da willst du hin, okay? Da ist also dein Tragus genau dort, und schneide einfach dort durch, Kevin. Mal sehen - Sie wollen nicht zu tief gehen. Okay, Sie müssen also diesen ganzen tragischen Hinweis entlarven, der - Sie können es dort sehen. Es kommt zu einem Punkt, okay? Das ist der Tipp davon. Also die - die Position des Gesichtsnervs ist 1 cm vorderer und unterlegen gegenüber dem tragischen Zeiger, es sei denn, es gibt einen Tumor, der ihn von unten nach oben drückt - ein tiefer Lappentumor - oder er wird durch den Tumor verzerrt. Das ist normalerweise, wo es ist. Der Schlüssel ist da - er ist in der Ohrspeicheldrüse, okay?

Um dorthin zu gelangen, müssen Sie die Faszie der Ohrspeicheldrüse abschneiden. Der andere Weg, dies zu tun, besteht darin, der tympanomastoiden Nahtlinie zu folgen, die - in den Büchern heißt es, dass dies der beständigste Meilenstein ist, dem Sie folgen können - die tympanomastoide Nahtlinie hinunter in das Foramen stylomastoide. Ich mag es nicht, das persönlich zu tun, weil ich einfach das Gefühl habe, dass es zu tief ist. Der Nerv wird die Ohrspeicheldrüsenfaszie kreuzen, so dass Sie nicht einmal in die Ohrspeicheldrüse gelangen müssen. Sie können einfach dort unten graben und dorthin gelangen, aber es ist ein - neigt dazu, ein tiefes Loch dort unten zu sein. Also ich - das ist - ich - ich weiß nicht, wer es tut - wenn der andere - meine geschätzten Kollegen es so machen, aber ich mag es nicht, es zu tun, es sei denn, ich werde dazu gezwungen.

KAPITEL 4

Der nächste Punkt hier ist also, dass Sie die - die digastrische Sehne finden müssen, oder? Das sieht für mich wie ein CM aus und einige wunderbare Gewebeebenen. Das ist wahrscheinlich EJ dort - wird es schneiden. Also musst du das abheben. Da ist digastric, okay? Dann können Sie einfach diesem Digastric folgen, und es gibt nur eine Sache, die die Digastric, die gemeinsame Gesichtsvene, vorne kreuzt. Und sobald Sie das Digastric bekommen haben, können Sie diese Dissektion hier sehr einfach durchführen, bis Sie all dies entfernt haben. Okay. Und wenn Sie auf die Ebene des digastrischen und des tragischen Zeigers kommen, der hier ist, können Sie die Tympanomastoid-Naht fühlen, die genau dort ist. Okay, was Sie dann tun müssen, ist - jetzt wissen Sie, dass der Nerv hier liegen wird, oder? Etwa einen Zentimeter anterior inferior - und es wird auf der Ebene des Digastric in der Ohrmuschel sein.

KAPITEL 5

Der nächste Schritt hier ist also, durch die Ohrspeicheldrüsenfaszie zu gehen und einfach sicherzustellen, dass Sie alles sehen können, und ich werde wahrscheinlich den Nerv hier schneiden, aber ... Okay, also das nur - oh siehe, ich habe gerade gesehen - hast du diese Faszie gesehen, die ich gerade geschnitten habe? Es ist alles Ohrspeicheldrüsenfaszie, die... Okay. Also, es sollte ungefähr genau hier sein, und all das ist Faszie, die Sie schneiden. Jetzt gibt es normalerweise eine Arterie, die darüber lebt. Ich bin mir nicht sicher, wie diese Arterie heißt. Kennt jemand den Namen davon? Ich denke, es ist genau dort. Und das wird ein Ärgernis sein. Es ist immer da. Okay. Und das sollte - das sollte dich direkt zum Nerv bringen. Ich weiß nicht, ob es das ist oder nicht. Okay, es ist entweder das, oder es ist die Arterie.

Es gibt hier also eine Struktur. Im Kadaver ist es schwer zu sagen, ob es ihre Arterie oder ihr Nerv ist, aber - sehen Sie das? Es ist irgendwie genau dort, wo es sein sollte. Sie können ihm ein wenig vorwärts folgen, um zu sehen, ob es es ist. Okay. Sieht so aus, als wäre es das. Okay, das ist wahrscheinlich der Gesichtsnerv dort. Gibt es dort unten etwas? Nein. Hier ist die Arterie darüber, okay? Das ist also wahrscheinlich eine niedrigere Division hier. Die Pes, ja.

KAPITEL 6

Nun, die Tendenz hier ist - ist einfach - sobald Sie das sehen, ist, alles darüber zu schneiden, aber denken Sie daran - es ist eine seitliche Sezierung, also wollen Sie alle Ihre Schnitte minderwertig oder überlegen machen. Ich hatte die meisten Probleme mit Vorgesetzten mit der oberen Division und diesem Stirnzweig. Das ist schwer, weil man all diese oberflächlichen zeitlichen Gefäße hat, die normalerweise tief dran sind, aber es gibt - manchmal gibt es Zweige darüber, also ist das Beste, was man tun kann, anstatt - ich versuche es - dazu zu neigen, dem überlegensten Aspekt zu folgen. Wenn das dein Nerv ist, anstatt auf diese Weise zu sezieren - es geht nach oben - versuche ich, auf dieser Seite davon zu bleiben - auf diese Weise, damit ich sehen kann, dass es überlegen geht, okay?

Sie können all das öffnen. Mal sehen. Ich denke, die Branche geht in diese Richtung. Du kannst deine - deine oberflächlichen Zeitgefäße dort sehen, und dann würdest du ihm auch in die andere Richtung folgen.

Also werde ich das nehmen. Da ist also die untere Abteilung. Sie können es genau dort sehen. Sehen Sie, ich nehme einfach alles. Die andere Sache, an die man sich erinnern sollte, ist - und das ist wichtig - ist, dass die untere Teilung - insbesondere der marginale Unterkiefernerv - ihre Beziehung zur retromandibulären Vene und zur hinteren Gesichtsvene hat; Es ist immer oberflächlich, okay? Also Sie - Sie müssen nach dem und jenem suchen - dieser Nerv wird über die Spitze gehen, und Sie können sehen - ich denke, das ist - das ist eine Ader hier, und die Nerven gehen tief zu diesem. Du musst diesen Nerven tatsächlich folgen. Diese ves - diese Nerven teilen dann diese Gefäße darüber. Okay. Lassen Sie es mich hier einfach sagen. Hoffe, ich schneide es hier nicht ab. Mal sehen. Es gibt also - das ist wahrscheinlich Platysma-Zweig, der nach unten geht. Dies ist wahrscheinlich der marginale Zweig, der nach oben geht, okay?

KAPITEL 7

Wenn Sie also zu diesem Punkt kommen, werde ich dies nur aus Gründen der Zweckmäßigkeit tun. Ich werde all dies nehmen. Dort gibt es ein großes Gefäß. Ich werde einfach weitermachen und das nehmen, okay? Weil ich zum tiefen Lappen kommen will. Die Sezierung der peripheren Zweige ist ziemlich einfach. Also jetzt - wenn Sie das durchhalten - ist die Anatomie des tiefen Lappens wichtig, und wissen Sie, wie ich Helen neulich gesagt habe, ist, wann immer Sie eine Ohrspeicheldrüse machen, müssen Sie bereit sein, eine Summe zu machen, okay? Je nach Pathologie.

Also, das erste, was Sie tun, ist, dass Sie im Grunde mobilisieren - den Nerv mobilisieren, okay? Aus. Mobilisieren Sie einfach den Nerv von all dem Weichgewebe.

Dann musst du die oberflächlichen Zeitgefäße hier oben kontrollieren. Sie müssen den Terminalzweig der externen Carotis finden. Es ist am besten, es niedrig zu finden. Ich denke, es kommt dazwischen - es ist genau hier. Okay, das - der Punkt hier ist, dass der terminale Ast der äußeren Halsschlagader und das hintere Gesicht - die retromandibuläre Vene, wieder tief zum Nerv gehen. Also, wenn Sie einen tiefen niedrigen Ohrspeicheldrüsentumor oder einen Parapharynxraumtumor machen, müssen Sie den Gesichtsnerv nicht identifizieren, wenn Sie tief in diesen Strukturen sind, okay? Es ist sicher, aber - und das ist - das ist eine Möglichkeit, es zu betrachten - oberflächlich versus tiefer Lappen - weil tiefe Lappentumoren tief in diesen Gefäßen sein werden.

So können Sie es sezieren. Sie müssen nur all dem folgen - und einfach die gesamte Ohrspeicheldrüse von der hinteren Grenze des Unterkiefers lösen, hier, und ... Es gibt das stylomandibuläre Band und all das Zeug, aber dein tiefer - dein tiefer Teil deiner Resektion ist dein Styloid, das hier ist, okay? Und wenn Sie auf die Vorderseite stoßen, sind die Gefäße, die Sie oft vergessen, die innere Oberkieferarterie und die Vene, also müssen Sie diese finden, sie kontrollieren, die Arterie hier oben und unten nehmen, die IMA nehmen, und dann können Sie den ganzen tiefen Lappen vom Styloid befreien, bis Sie zum Parapharynxfett kommen - und Sie schieben es einfach unter Ihre Nerven, Okay?