이하선 해부 (시체)

타액선 종양은 드물게 발생하며, 두경부 종양의 4% 미만을 차지합니다. 그러나 이러한 종양의 80% 이상이 이하선에서 발생하므로 이하선 박리술은 외과 의사를 훈련시키는 데 중요한 도구입니다. 이러한 종양은 드물고 장기적인 추적 관찰이 필요하기 때문에 전문 센터에서는 이러한 환자를 많이 치료합니다. 외과 의사는 이하선 박리에 대해 간단하고 적응 가능한 접근 방식을 갖는 것이 중요합니다. 또한 이하선 박리에 대한 표준화된 접근 방식을 통해 외과의는 사례 중에 분명해질 수 있는 다양한 종괴 특성에 적응할 수 있습니다. 비디오에서는 시체를 사용한 이하선 해부에 대한 표준 접근 방식을 제시합니다. 원고에 묘사된 환자는 가상의 사례이며, 그 정보는 시체에 속하지 않는다.

이하선 신생물; 안면 신경; 이비인후과

타액선의 종양은 두경부 종양의 4% 미만을 차지합니다. ¹ 대부분의 침샘 종양은 이하선에서 발생하며 80% 이상이 양성입니다. ^1,2 양성 이하선 종양의 경우, 표재성 이하선 절제술은 동맥 내 위치에 따라 절제술의 표준 접근법입니다. 세침흡인술(FNA) 및 영상검사와 같은 수술 계획 보조 도구는 종괴의 악성 가능성에 대한 확실한 진단을 항상 제공할 수는 없지만 이러한 종괴의 정밀 검사에서 중요한 단계로 남아 있습니다. 이러한 이유로 외과 의사는 전체 주위 절제술로 전환할 준비가 되어 있어야 합니다. ³ 양성 병변의 경우에도 양성 혼합 조직 종양과 같은 특정 병리가 재발할 수 있으므로 종괴의 전체 절제가 필수적입니다.4 수술을 전환할 수 있는 기회를 보존하는 주위 절제술에 대한 표준화된 접근 방식은 두경부 외과 의사가 개발해야 할 중요한 기술입니다.

그림 1.  귀밑샘과 관련된 안면 신경의 해부학.Patrick J. Lynch, 의학 일러스트레이터, CC BY 2.5 <https://creativecommons.org/licenses/by/2.5>, Wikimedia Commons를 통해

주위 절제술에 대한 표준화된 접근법은 수술 분야의 구조물에 대한 위험을 최소화하는 데 특히 중요합니다. 안면 신경은 귀밑샘에 얽혀 있는 주요 중요 구조입니다. 그것은 귀밑줄의 깊은 엽에서 표재적인 것을 인위적으로 나누는 중요한 랜드 마크 역할을합니다. ² 신경 자극 제어 장치 및 신경 무결성 모니터링 시스템은 수술 중 자극 및 모니터링을 제공합니다. 이러한 도구는 안면 신경을 식별하고 무결성을 확인하는 데 도움이 되지만 주변 랜드마크에 대한 외과 의사의 해부학적 지식을 대체해서는 안 됩니다. 이러한 이유로 외과 의사는 마취과 의사와 상의하여 오래 지속되는 마비제를 사용하지 않도록 해야 합니다. 수술 중 안면신경을 확인하는 방법과 이정표에는 비극 포인터, 고막 유방 봉합선, 역행성 박리, 비극 '포인터' 및 이위 근육이 포함됩니다.

39세의 한 여성은 지난 2년 동안 눈에 띄게 커진 얼굴 왼쪽 측면에 종괴가 생겼습니다. 환자는 작은 피지낭종이라고 생각했다. 하지만 종괴가 계속 늘어나자 주치의에게 진료를 요청했다. 그녀는 다른 증상을 보고하지 않았다. 그녀는 담배를 피우지 않는다. 그녀는 암이나 머리와 목에 방사선 치료를 받은 병력이 없습니다. 미사 외에는 그녀의 병력은 눈에 띄지 않으며 매일 약을 복용하지 않습니다. 그녀의 주치의는 종괴의 위치가 걱정되어 그녀를 이비인후과로 의뢰했습니다.

검사 결과, 환자의 왼쪽 얼굴에는 3.6x3cm의 종괴가 있었다. 종괴는 고정되어 있고 부드러우며 홍반이 없습니다. 뇌신경 II-XII는 온전하다. 그녀는 자궁경부 림프절병증이 없습니다. 원발성 병변을 제외하고, 얼굴과 두개골의 나머지 부분은 대칭을 이룬다.

병변의 초음파에서 저에코성 종괴가 나타났고 미세한 바늘 흡인은 다형성 선종과 일치했지만 결정적인 것은 아니었습니다. 따라서 추가 이미징이 권장되었습니다. 안면 신경 손상 우려로 FNA가 연기된 사례는 본 적이 없습니다.

컴퓨터 단층 촬영 스캔은 왼쪽 이하선 위에 3x2.5cm 크기의 균질하게 강화된 병변을 보여주었습니다. 자기 공명 영상에서 질량은 T1 시리즈에서 이질적으로 보였고 T2 시리즈에서는 고강도로 나타났습니다. 영상과 병리학적 소견의 조합은 다형성 선종과 일치했다.

양성 혼합 종양으로도 알려진 다형성 선종은 양성 이하선 종괴의 84%를 차지합니다. ⁵ 다형성 선종의 약 75%는 안면 신경의 표재성에서 비롯됩니다.6 표재성 종양은 영상 촬영 시 덤벨 모양의 종괴를 생성하는 깊은 이하선엽 수준까지 진행될 수 있습니다.

심부엽에서 유래한 다형성 선종은 표재성 선종에 비해 독특한 특성을 가지고 있습니다. ⁷ (이 독특한 특성들은 무엇입니까? 이 진술이 주석의 세부 사항을 포함하지 않고 참조와 함께 추가되는 이유는 무엇입니까?

다형성 선종의 치료는 주위 절제술을 통한 외과적 절제술입니다. 재발 또는 여러 부위의 재발을 동반한 종괴의 잠재적인 "파종"을 피하기 위해 종양의 캡슐을 침범하지 않고 조직의 명확한 여백을 유지하는 것이 중요합니다. 부분적인 표재성 이하선 절제술은 종괴의 크기에 따라 이 목표를 달성할 수 있습니다. ³ 주위 조직에서 종양을 확실하게 절제할 수 없는 경우, 외과의는 전체 이하선 절제술로 전환할 준비를 해야 합니다. 어떤 접근법을 사용하든, 안면 신경은 종양 특성상 신경을 희생해야 하는 경우가 아니라면 조심스럽게 절개하고 보존해야 합니다.

다형성 선종에 대한 수술 후 방사선 요법이 연구되었습니다. 이 시술의 대부분의 예는 가장자리 양성 절제술, 재발성 다형성 선종 또는 안면 신경에 얽힌 도전적인 종양이 있는 환자와 관련이 있습니다. ^8–10 이 치료를 받을지 여부는 환자, 방사선 종양학자, 두경부 외과 전문의와 상의하여 유용성과 필요성을 평가하여 결정해야 합니다.

주위 절제술 후 다형성 선종의 재발률은 표재성 주위 절제술의 경우 1-4%, 전체 주위 절제술의 경우 1% 미만입니다. ^11,12 대부분의 재발은 절제 후 18개월 이내에 발생합니다. 따라서 특히 절제 후 첫 2년 이내에 적절하고 일관된 추적 관찰이 권장됩니다. 재발성 다형성 선종은 종종 외과적 절제 과정에서 발견되는 여러 개의 작은 종양으로 나타나며 처음에는 선병증으로 오인될 수 있습니다. 명백한 종양 파종의 메커니즘은 잔류 종양 세포가 남겨져 재성장하거나 캡슐 위반에 의해 이차적으로 발생할 수 있다는 가설과 함께 아직 조사 중입니다. 흥미롭게도, 심부엽에서 유래한 다형성 선종은 적출만 시행하는 경우에도 재발 위험이 높지 않은 것으로 보입니다. ⁷ 이 유형의 종양에 대한 치료는 재발을 최소화하기 위해 정상 조직 둘레를 가진 모든 병리학적 조직을 제거하는 것이 매우 중요합니다.

주위 절제술의 금기 사항에는 원격 전이성 질환 및 인두 주위 공간, 하악, 피부 또는 외이도의 종양 침범이 포함됩니다. 이러한 다른 상황에서는 다른 외과 전문 분야와의 결합 된 접근이 필요할 수 있습니다. 전이성 다형성 선종은 드물지만 원발성 종양 절제 후 방사선 치료에 반응할 수 있습니다. ¹⁰의

다른 구획을 침범하는 큰 다형성 선종은 표준 이하선 절제술보다 더 광범위한 수술이 필요합니다.

시작 절개에서는 미용과 노출을 고려하는 것이 중요합니다. "갈매기 날개" 절개를 사용하여 조직 수축을 완화하고 헤어라인과 피부 주름의 절개 부위를 숨김으로써 수술 흉터를 눈에 띄지 않게 할 수 있습니다. 그러나 초기 절개는 종괴의 위치에 따라 더 잘 보이는 영역으로 이동해야 할 수도 있습니다.

조직 피판은 종괴의 수준에 따라 높이가 높아지기 때문에 외부 경정맥과 큰 귓바퀴 신경이 중요한 이정표가 됩니다. 이러한 표식을 식별하면 종양이 신경을 침범하지 않는 한 신경을 보존할 수 있습니다. 이것은 귀의 열등한 측면에 대한 감각의 보존을 달성 할 수 있습니다.  신경이 확인되면 외이도 연골관의 주위(perichondrium)에서 이하근막을 절개할 수 있습니다. 이를 통해 안면 신경이 정상적인 해부학에서 외래 포인터보다 1cm 앞쪽에 있고 아래쪽에 있기 때문에 안면 신경을 식별하는 데 필수적인 tragal pointer의 지속적인 노출을 허용합니다.

이복근은 다음으로 중요한 랜드마크로, 전방 안면 정맥을 식별하는 데 도움이 되며 귀밑선의 안면 신경 수준을 구분합니다. 마지막으로, 고막 유방 봉합사를 촉진할 수 있으며, 스타일로이드 과정을 따라가면 안면 신경을 가로지르게 됩니다. 저자는 이 구조를 식별하는 것을 선호하지만 깊이 때문에 해부면으로 사용하지 않습니다. 대신, 세 가지 주요 구조를 확인한 후 이하선 근막을 이복근의 배후부에서 안면 신경의 예상 위치까지 표면적이고 뭉툭하게 절개할 수 있습니다. 같은 평면에 존재하는 횡방향 안면 동맥을 피하도록 주의해야 합니다. 안면신경이 몸통에서 확인되면 안면신경의 상부 분과를 해부할 수 있습니다(상부 분지와 하부 분지로 나뉘는 안면신경의 주요 분기점을 '페스 안세리누스(pes anserinus)'라고 합니다). 이것은 표재성 측두엽 혈관으로 인해 어렵기 때문에 측면보다는 안면 신경의 상부를 따라 절개하는 것이 좋습니다. 그런 다음 관심은 하위 부문으로 향합니다. 후턱 정맥과 후방 안면 정맥의 식별은 이 신경이 정맥의 표재성에 있기 때문에 가장자리 하악 가지의 예상 경로를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

표재성 해부를 마친 후 심부 엽을 절개할 수 있습니다. 안면 신경은 이 부위의 모든 연조직을 동원해야 합니다. 이 시점에서 표재성 측두엽을 조절해야 합니다. 깊은 구획은 외부 경동맥의 말단 가지와 후방 안면 및 후하악 정맥을 찾아 식별할 수 있습니다. 이 부위의 안면 신경 깊숙한 공간은 안면 신경이 손상되지 않도록 안전하며 심부 엽 종양에 접근할 수 있습니다. 깊은 귀밑선은 하악골의 후방 경계에서 스타일로이드 돌기까지 분리될 수 있습니다. 여기서 제어해야 할 깊은 혈관에는 내부 상악 동맥과 정맥이 포함되어있어 외과 의사가 스타일로이드 돌기 및 인두 주위 지방에서 심부 엽을 해방시켜 박리를 완료 할 수 있습니다.

제시된 해부와 동반 사례는 귀밑 절제술의 중요한 원칙을 강조합니다. 표준 접근법은 종양 위치에 따라 해부에 가능한 변화를 제시합니다. 시술을 전체 주위 절제술로 전환할 수 있습니다. 마지막으로, 중요한 랜드마크를 식별하고 안면 신경을 안전하게 찾을 수 있도록 체계적인 지원을 제공합니다.

이 사례와 관련하여, 다형성 선종의 치료는 재발의 감소로 입증되는 바와 같이 개선되었습니다. 앞서 언급했듯이 현재 재발률은 지속적으로 4% 미만입니다. 그러나 역사적으로 적출만 시행했을 때 재발률은 20-45%였습니다. ^6,11 이하선 절제술의 채택은 이러한 성취에 대한 공로를 인정받습니다.

표재성 주위 절제술은 약 2시간 동안 지속됩니다. 시술 중 최소 출혈이 예상되며 40-60cc가 예상됩니다. 출혈을 최소화하기 위해 침대 머리를 올릴 수 있습니다. ¹³ 수정된 블레어 절개가 가장 많이 사용됩니다. 이상적인 미용을 위해서는 절개는 목 절개의 필요성에 따라 목의 자연스러운 주름을 따르거나 특히 긴 머리를 가진 사람의 경우 헤어라인을 따라 배치해야 합니다. ¹⁴의

상처 봉합에는 수술용 배액관을 삽입하는 것이 포함되어야 합니다. 배수구는 하루 생산량이 10ml 이하일 때 제거할 수 있습니다. 이러한 배액관은 입원 중 배액 배출 목표에 도달하지 못한 경우 외래 환자에서 제거할 수 있습니다. 비교적 작은 이하선 종양의 경우, 수술 다음 날(수술 후 1일차) 오전이나 오후에 배액관을 제거하는 경우가 많습니다.

중요한 합병증으로는 안면 신경 마비 및/또는 영구적인 안면 신경 손상이 있습니다. 수술 중 신경이 손상되지 않은 것으로 확인되었으나 환자가 여전히 자극에 약한 신경근 반응을 경험한다면 완전히 회복될 가능성이 높습니다. ² 경미한 신경실조증은 4-6주 내에 해결되지만 수술 중 신경에 가해지는 견인에 따라 더 오래 걸릴 수 있습니다. 이러한 환자에게는 안면 신경 재활을 위한 물리 치료와 상담하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

다른 가능한 합병증으로는 프레이 증후군, 타액 누공, 안면 비대칭, 첫 교합 증후군 및 출혈, 감염 및 마취 합병증과 같은 기타 표준 수술 위험이 있습니다.

대부분의 환자는 시술 후 24-72시간 이내에 퇴원할 수 있습니다. 환자는 1주일 후에 클리닉으로 돌아와 병리학 결과에 대해 논의하고, 후속 일정을 수립하고, 용해되지 않는 봉합사를 사용한 경우 봉합사를 제거합니다. 또한 환자는 이하선이 회복될 수 있도록 수술 후 6-8주 동안 산성 음식을 피하는 것이 좋습니다. ³ 재발을 위해 감시 이미징을 언제 수행해야 하는지에 대한 명확한 합의는 없습니다. 종종, 격년으로 실시하는 신체 검사만으로도 재발을 암시하는 새로운 종괴를 발견하기에 충분합니다. 외과 의사와 환자 사이에는 절제 후 10년 이상이 지나면 재발할 수 있기 때문에 장기적인 관계가 형성됩니다.

이 수술에 사용되는 표준 특수 장비13:
Jackson-Pratt 전구 흡입 드레인 또는 TLS 드레인
쇼 메스
신경 자극기 제어 장치 및 기구(Parsons McCabe)
신경 무결성 모니터링 시스템(NIMS)

C. Scott Brown은 Journal of Medical Insight의 이비인후과 섹션의 수석 편집자로도 일하고 있습니다.

이 사례는 시체에서 입증 된 표준 귀밑 해부입니다. 동의가 필요하지 않았습니다. 비디오에 등장하는 다른 모든 사람들은 언론 공개에 동의했습니다.