पैरोटिड विच्छेदन (कैडेवर)

लार ग्रंथि ट्यूमर असामान्य हैं, जो सिर और गर्दन के ट्यूमर के 4% से कम का प्रतिनिधित्व करते हैं। हालांकि, इनमें से 80% से अधिक ट्यूमर पैरोटिड ग्रंथि से उत्पन्न होते हैं, जिससे पैरोटिड विच्छेदन सर्जनों को अभ्यास करने के लिए प्रशिक्षण के लिए एक महत्वपूर्ण उपकरण बनाता है। इन ट्यूमर की दुर्लभता और दीर्घकालिक अनुवर्ती की आवश्यकता के कारण, विशेष केंद्र इनमें से कई रोगियों का इलाज करते हैं। सर्जनों के लिए पैरोटिड विच्छेदन के लिए एक सरलीकृत, अनुकूलनीय दृष्टिकोण होना महत्वपूर्ण है। इसके अतिरिक्त, पैरोटिड विच्छेदन के लिए एक मानकीकृत दृष्टिकोण सर्जनों को विभिन्न द्रव्यमान विशेषताओं के अनुकूल बनाने में सक्षम बनाता है, जो एक मामले के दौरान स्पष्ट हो सकता है। वीडियो में, हम एक शव का उपयोग करके पैरोटिड विच्छेदन के लिए एक मानक दृष्टिकोण प्रस्तुत करते हैं। पांडुलिपि में वर्णित रोगी एक काल्पनिक मामला है, और जानकारी शव से संबंधित नहीं है।

पैरोटिड नियोप्लाज्म; चेहरे की तंत्रिका; ओटोलर्यनोलोजी

लार ग्रंथियों के ट्यूमर में सिर और गर्दन के ट्यूमर का 4% से कम होता है। ¹ अधिकांश लार ग्रंथि ट्यूमर पैरोटिड ग्रंथि में होते हैं जिनमें 80% से अधिक सौम्य होते हैं। ^1,2 सौम्य पैरोटिड ट्यूमर के लिए, सतही पैरोटिडेक्टोमी ग्रंथि के भीतर उनके स्थान के आधार पर लकीर के लिए मानक दृष्टिकोण है। इस तरह के ठीक सुई आकांक्षा के रूप में शल्य चिकित्सा योजना सहयोगी (FNA) और इमेजिंग हमेशा एक बड़े पैमाने पर घातक क्षमता के लिए एक निश्चित निदान प्रदान नहीं कर सकते हैं, लेकिन इन जनता के workup में एक महत्वपूर्ण कदम बने रहते हैं. इस कारण से, सर्जनों को कुल पैरोटिडेक्टोमी में बदलने के लिए तैयार रहना चाहिए। ³ यहां तक कि सौम्य घावों के लिए, द्रव्यमान का कुल लकीर अनिवार्य है क्योंकि कुछ विकृति, जैसे सौम्य मिश्रित ऊतक ट्यूमर, पुनरावृत्ति कर सकते हैं.4 पैरोटिडेक्टोमी के लिए एक मानकीकृत दृष्टिकोण जो प्रक्रिया को परिवर्तित करने का अवसर संरक्षित करता है, सिर और गर्दन के सर्जनों के विकास के लिए एक महत्वपूर्ण कौशल है।

चित्र 1.  पैरोटिड ग्रंथि के संबंध में चेहरे की तंत्रिका का एनाटॉमी.पैट्रिक जे लिंच, मेडिकल इलस्ट्रेटर, सीसी बाय 2.5 <https://creativecommons.org/licenses/by/2.5>, विकिमीडिया कॉमन्स के माध्यम से

शल्य चिकित्सा क्षेत्र में संरचनाओं के लिए जोखिम को कम करने के लिए पैरोटिडेक्टोमी के लिए एक मानकीकृत दृष्टिकोण विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। चेहरे की तंत्रिका पैरोटिड ग्रंथि में फंसी प्राथमिक महत्वपूर्ण संरचना है। यह एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर के रूप में कार्य करता है जो कृत्रिम रूप से पैरोटिड के गहरे लोब से सतही को विभाजित करता है। ² तंत्रिका उत्तेजक नियंत्रण इकाइयां और तंत्रिका अखंडता निगरानी प्रणाली इंट्राऑपरेटिव उत्तेजना और निगरानी प्रदान करती है। ये उपकरण चेहरे की तंत्रिका की पहचान और इसकी अखंडता की पुष्टि के साथ सहायता करते हैं, लेकिन आसपास के स्थलों के सर्जन के शारीरिक ज्ञान को प्रतिस्थापित नहीं करना चाहिए। इस कारण से, सर्जन को एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के साथ प्रदान करना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि लंबे समय से अभिनय करने वाले लकवाग्रस्त एजेंटों का उपयोग नहीं किया जाता है। चेहरे की तंत्रिका को इंट्राऑपरेटिव रूप से पहचानने के तरीकों और स्थलों में ट्रैगल पॉइंटर, टाइम्पेनोमास्टॉइड सिवनी लाइन, रेट्रोग्रेड विच्छेदन, ट्रैगल 'पॉइंटर' और डिगैस्ट्रिक मांसपेशी शामिल हैं।

एक 39 वर्षीय महिला अपने चेहरे के बाईं ओर एक द्रव्यमान के साथ प्रस्तुत करती है जो पिछले 2 वर्षों में काफी बढ़ गई है। रोगी का मानना था कि यह एक छोटा वसामय पुटी था। हालांकि, जैसे-जैसे द्रव्यमान बढ़ता रहा, उसने अपने परिवार के चिकित्सक से देखभाल मांगी। उसने कोई अन्य लक्षण नहीं बताया। वह धूम्रपान नहीं करती है। उसके सिर और गर्दन पर कैंसर या विकिरण का इतिहास नहीं है। द्रव्यमान के अलावा, उसका इतिहास अचूक है, और वह कोई दैनिक दवा नहीं लेती है। उसके परिवार के चिकित्सक ने उसे द्रव्यमान के संबंधित स्थान के कारण ओटोलरींगोलॉजी के लिए संदर्भित किया।

जांच करने पर, रोगी के बाएं पार्श्व चेहरे पर 3.6x3 सेमी द्रव्यमान था। द्रव्यमान तय किया गया है और बिना एरिथेमा के गैर-निविदा है। कपाल तंत्रिकाएं II-XII बरकरार हैं। उसे कोई सर्वाइकल लिम्फैडेनोपैथी नहीं है। उसके प्राथमिक घाव के अलावा, उसके बाकी चेहरे और खोपड़ी सममित है।

घाव के एक अल्ट्रासाउंड ने एक हाइपोचोइक द्रव्यमान का प्रदर्शन किया और एक ठीक सुई आकांक्षा फुफ्फुसीय एडेनोमा के अनुरूप थी लेकिन निश्चित नहीं थी। इसलिए, अतिरिक्त इमेजिंग की सिफारिश की गई थी। मैंने चेहरे की तंत्रिका क्षति की चिंता के कारण एफएनए स्थगन का मामला कभी नहीं देखा है।

एक गणना टोमोग्राफी स्कैन ने बाएं पैरोटिड ग्रंथि के ऊपर 3x2.5-सेमी मापने वाले एक सजातीय रूप से बढ़ाने वाले घाव का प्रदर्शन किया। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग पर, द्रव्यमान टी 2 श्रृंखला पर अतितीव्रता के साथ टी 1 श्रृंखला पर विषम दिखाई दिया। इमेजिंग और पैथोलॉजिकल निष्कर्षों का संयोजन प्लेमोर्फिक एडेनोमा के अनुरूप था।

प्लेमोर्फिक एडेनोमा, जिसे सौम्य मिश्रित ट्यूमर के रूप में भी जाना जाता है, 84% सौम्य पैरोटिड द्रव्यमान का प्रतिनिधित्व करता है। ⁵ लगभग 75% प्लेमॉर्फिक एडेनोमा चेहरे की तंत्रिका के लिए सतही उत्पन्न होते हैं.6 सतही ट्यूमर इमेजिंग पर डंबेल के आकार का द्रव्यमान उत्पन्न करने वाले गहरे पैरोटिड लोब के स्तर तक प्रगति कर सकते हैं।

गहरे लोब से उत्पन्न होने वाले प्लेमॉर्फिक एडेनोमा में उनके सतही समकक्षों की तुलना में अद्वितीय विशेषताएं हैं। ⁷ (ये अनोखी विशेषताएं क्या हैं? टिप्पणी की बारीकियों को शामिल किए बिना इस कथन को संदर्भ के साथ क्यों जोड़ा जाएगा)।

प्लेमॉर्फिक एडेनोमा के लिए उपचार पैरोटिडेक्टोमी के साथ सर्जिकल लकीर है। पुनरावृत्ति के कई क्षेत्रों के साथ द्रव्यमान की पुनरावृत्ति या संभावित "बीजारोपण" से बचने के लिए ट्यूमर के कैप्सूल का उल्लंघन किए बिना ऊतक का एक स्पष्ट मार्जिन बनाए रखना महत्वपूर्ण है। एक आंशिक सतही पैरोटिडेक्टोमी द्रव्यमान के आकार के आधार पर इस लक्ष्य को पूरा कर सकती है। ³ यदि एक ट्यूमर को आसपास के ऊतक से निश्चित रूप से निकाला नहीं जा सकता है, तो सर्जन को कुल पैरोटिडेक्टोमी में बदलने के लिए तैयार रहना चाहिए। दृष्टिकोण के बावजूद, चेहरे की तंत्रिका को सावधानीपूर्वक विच्छेदित और संरक्षित किया जाना चाहिए जब तक कि ट्यूमर विशेषताओं को तंत्रिका के बलिदान की आवश्यकता न हो।

प्लेमॉर्फिक एडेनोमा के लिए पोस्टऑपरेटिव विकिरण चिकित्सा का पता लगाया गया है। इस अभ्यास के अधिकांश उदाहरणों में मार्जिन-पॉजिटिव रिसेक्शन, आवर्तक प्लेमोर्फिक एडेनोमा, या चुनौतीपूर्ण ट्यूमर वाले रोगी शामिल होते हैं जो चेहरे की तंत्रिका से घिरे होते हैं। ^8–10 इस उपचार को आगे बढ़ाने का निर्णय रोगी, एक विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट और उपयोगिता और आवश्यकता का आकलन करने के लिए एक सिर और गर्दन सर्जन के परामर्श पर निर्धारित किया जाना चाहिए।

पैरोटिडेक्टोमी के बाद प्लेमोर्फिक एडेनोमा की पुनरावृत्ति दर सतही पैरोटिडेक्टोमी के लिए 1-4% और कुल पैरोटिडेक्टोमी के लिए 1% से नीचे होती है। ^11,12 अधिकांश पुनरावृत्ति लकीर के 18 महीनों के भीतर होती है। इसलिए, विशेष रूप से पहले 2 वर्षों के भीतर उचित और सुसंगत अनुवर्ती कार्रवाई की सलाह दी जाती है। आवर्तक फुफ्फुसीय एडेनोमा अक्सर सर्जिकल छांटना के मार्ग में पाए जाने वाले कई छोटे ट्यूमर के रूप में दिखाई देते हैं और शुरू में एडेनोपैथी के लिए गलत हो सकते हैं। स्पष्ट ट्यूमर सीडिंग का तंत्र अभी भी काम करने वाली परिकल्पना के साथ जांच के अधीन है कि अवशिष्ट ट्यूमर कोशिकाओं को पीछे छोड़ा जा सकता है और कैप्सूल उल्लंघन के लिए फिर से विकसित या माध्यमिक हो सकता है। दिलचस्प बात यह है कि गहरे लोब से उत्पन्न होने वाले प्लेमॉर्फिक एडेनोमा में पुनरावृत्ति के लिए जोखिम उतना अधिक नहीं होता है, भले ही केवल संलयन किया जाता है। ⁷ यह महत्वपूर्ण है कि इस ट्यूमर प्रकार के लिए उपचार पुनरावृत्ति को कम करने के लिए सामान्य ऊतक की परिधि के साथ सभी रोग ऊतक को हटा देता है।

अकेले पैरोटिडेक्टोमी के लिए मतभेदों में दूर मेटास्टेटिक बीमारी और पैराफेरींजल स्पेस, जबड़े, त्वचा या कान नहर के ट्यूमर आक्रमण शामिल हैं। इन अन्य स्थितियों में अन्य सर्जिकल विशिष्टताओं के साथ एक संयुक्त दृष्टिकोण की आवश्यकता हो सकती है। मेटास्टैटिक फुफ्फुसीय एडेनोमा, जबकि दुर्लभ, प्राथमिक ट्यूमर के लकीर के बाद रेडियोथेरेपी के लिए उत्तरदायी हो सकता है। ¹⁰

बड़े प्लेमॉर्फिक एडेनोमा जो अन्य डिब्बों पर आक्रमण करते हैं, उन्हें मानक पैरोटिडेक्टोमी की तुलना में अधिक व्यापक सर्जरी की आवश्यकता होगी।

शुरुआती चीरा के साथ, कॉस्मेसिस और एक्सपोजर पर विचार करना महत्वपूर्ण है। ऊतक संकुचन को कम करने के लिए "गुल-विंग" चीरा का उपयोग करके और हेयरलाइन और त्वचा की क्रीज में चीरा छिपाकर, सर्जिकल निशान अगोचर हो सकते हैं। हालांकि, प्रारंभिक चीरा को द्रव्यमान के स्थान के आधार पर अधिक दृश्यमान क्षेत्र में ले जाना पड़ सकता है।

चूंकि ऊतक फ्लैप को द्रव्यमान के स्तर पर निर्भर स्तर पर उठाया जाता है, इसलिए महत्वपूर्ण स्थलों में बाहरी जुगुलर नस और महान ऑरिकुलर तंत्रिका शामिल हैं। इन स्थलों की पहचान तंत्रिका के संरक्षण के लिए अनुमति देती है जब तक कि कोई ट्यूमर उस पर अतिक्रमण नहीं करता है। यह कान के अवर पहलू के लिए सनसनी के संरक्षण को प्राप्त कर सकता है।  तंत्रिका की पहचान के साथ, पैरोटिड प्रावरणी को बाहरी श्रवण कार्टिलाजिनस नहर के पेरिकॉन्ड्रिअम से विच्छेदित किया जा सकता है। यह ट्रैगल पॉइंटर के निरंतर संपर्क की अनुमति देता है, जो चेहरे की तंत्रिका की पहचान के लिए महत्वपूर्ण है क्योंकि तंत्रिका पाठ्यक्रम 1 सेमी पूर्वकाल और सामान्य शरीर रचना विज्ञान में ट्रैगल पॉइंटर से हीन है।

डिगैस्ट्रिक मांसपेशी अगला महत्वपूर्ण मील का पत्थर है, जो चेहरे की सामान्य नस को पूर्वकाल में पहचानने में मदद करता है और पैरोटिड में चेहरे की तंत्रिका के स्तर का भी सीमांकन करता है। अंत में, टाइम्पेनोमास्टॉइड सिवनी को पल्पेटेड किया जा सकता है, जो अगर स्टाइलोइड प्रक्रिया का पालन किया जाता है तो चेहरे की तंत्रिका को पार कर जाएगा। लेखक इस संरचना की पहचान करना पसंद करते हैं लेकिन इसकी गहराई के कारण इसे विच्छेदन विमान के रूप में उपयोग नहीं करते हैं। इसके बजाय, तीन प्रमुख संरचनाओं की पहचान करने के बाद, पैरोटिड प्रावरणी को सतही रूप से काटा जा सकता है और डिगैस्ट्रिक मांसपेशी के पीछे के पेट से चेहरे की तंत्रिका के प्रत्याशित स्थान तक स्पष्ट रूप से विच्छेदित किया जा सकता है। अनुप्रस्थ चेहरे की धमनी से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए जो एक ही विमान में मौजूद है। एक बार जब चेहरे की तंत्रिका को उसके मुख्य ट्रंक पर पहचाना जाता है, तो चेहरे की तंत्रिका के ऊपरी विभाजन को विच्छेदित किया जा सकता है (चेहरे की तंत्रिका के प्राथमिक शाखा बिंदु को बेहतर और अवर विभाजन में 'पेस एसेरिनस' कहा जाता है)। यह सतही लौकिक वाहिकाओं के कारण चुनौतीपूर्ण है, इसलिए इसकी पार्श्व सतह के बजाय चेहरे की तंत्रिका के बेहतर हिस्से के साथ विच्छेदन करने की सलाह दी जाती है। फिर ध्यान निचले डिवीजन की ओर मुड़ जाता है। रेट्रोमैंडिबुलर नस और पीछे के चेहरे की नस की पहचान सीमांत मैंडिबुलर शाखा के अपेक्षित पाठ्यक्रम की पहचान करने में सहायता कर सकती है क्योंकि यह तंत्रिका नसों के लिए सतही है।

सतही विच्छेदन को पूरा करने के बाद, गहरे लोब को विच्छेदित किया जा सकता है। चेहरे की तंत्रिका को इस क्षेत्र के सभी नरम ऊतकों से जुटाया जाना चाहिए। सतही लौकिक जहाजों को इस बिंदु पर नियंत्रित किया जाना चाहिए। गहरे डिब्बे को बाहरी कैरोटिड धमनी की टर्मिनल शाखा और पीछे के चेहरे और रेट्रोमैंडिबुलर नसों का पता लगाकर पहचाना जा सकता है। इस क्षेत्र में चेहरे की तंत्रिका के लिए गहरा स्थान चेहरे की तंत्रिका को नुकसान पहुंचाने से सुरक्षित है और गहरे लोब ट्यूमर तक पहुंच की अनुमति देता है। गहरे पैरोटिड को स्टाइलोइड प्रक्रिया के नीचे अनिवार्य के पीछे की सीमा से अलग किया जा सकता है। यहां नियंत्रित करने के लिए गहरी वाहिकाओं में आंतरिक मैक्सिलरी धमनी और नस शामिल हैं, जिससे सर्जन को स्टाइलोइड प्रक्रिया और पैराफेरींजल वसा से गहरे लोब को मुक्त करने की अनुमति मिलती है, इस प्रकार विच्छेदन को पूरा किया जाता है।

प्रस्तुत विच्छेदन और साथ का मामला पैरोटिडेक्टोमी में महत्वपूर्ण सिद्धांतों को उजागर करता है। मानक दृष्टिकोण ट्यूमर स्थान के आधार पर विच्छेदन में संभावित बदलाव प्रस्तुत करता है। यह प्रक्रिया को कुल पैरोटिडेक्टोमी में बदलने की अनुमति देता है। अंत में, यह महत्वपूर्ण स्थलों की पहचान करने और चेहरे की तंत्रिका का सुरक्षित रूप से पता लगाने के लिए व्यवस्थित सहायता प्रदान करता है।

मामले के बारे में, पुनरावृत्ति में कमी के कारण प्लेमोर्फिक एडेनोमा के उपचार में सुधार हुआ है। जैसा कि उल्लेख किया गया है, पुनरावृत्ति की वर्तमान दर लगातार 4% से कम है; हालांकि, ऐतिहासिक रूप से पुनरावृत्ति दर 20-45% थी जब केवल न्यूक्लिएशन किया गया था। ^6,11 इस उपलब्धि के लिए पैरोटिडेक्टोमी को अपनाने का श्रेय दिया जाता है।

सतही पैरोटिडेक्टोमी लगभग 2 घंटे तक रहता है। 40-60 सीसी से लेकर प्रक्रिया के दौरान न्यूनतम रक्त हानि का अनुमान है। रक्तस्राव को कम करने के लिए बिस्तर के सिर को ऊंचा किया जा सकता है। ¹³ संशोधित ब्लेयर चीरा सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। आदर्श कॉस्मेसिस के लिए, चीरा को गर्दन के विच्छेदन की आवश्यकता के आधार पर गर्दन की प्राकृतिक क्रीज का पालन करना चाहिए या विशेष रूप से लंबे बालों वाले व्यक्तियों में हेयरलाइन के साथ रखा जाना चाहिए। ¹⁴

घाव को बंद करने में सर्जिकल नाली की नियुक्ति शामिल होनी चाहिए। नालियों को तब हटाया जा सकता है जब उत्पादन प्रति दिन 10 मिलीलीटर या उससे कम हो। इन नालियों को आउट पेशेंट के आधार पर हटाया जा सकता है यदि अस्पताल में भर्ती होने के दौरान नाली उत्पादन लक्ष्य तक नहीं पहुंचा जाता है। अपेक्षाकृत छोटे पैरोटिड ट्यूमर में, इन नालियों को अक्सर सर्जरी के अगले दिन सुबह या दोपहर में हटा दिया जाता है (पश्चात दिन 1)।

महत्वपूर्ण जटिलताओं में चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात और / या स्थायी चेहरे की तंत्रिका क्षति शामिल है। यदि अंतःक्रियात्मक रूप से तंत्रिका की पुष्टि बरकरार है, लेकिन रोगी अभी भी उत्तेजना के लिए कमजोर न्यूरोमस्कुलर प्रतिक्रियाओं का अनुभव करता है, तो संभावना है कि वे पूरी तरह से ठीक हो जाएंगे। ² हल्के न्यूरोप्रैक्सिया को 4-6 सप्ताह में हल करना चाहिए, लेकिन सर्जरी के दौरान तंत्रिका पर लगाए गए कर्षण के आधार पर अधिक समय की आवश्यकता हो सकती है। ऐसे रोगियों में चेहरे की तंत्रिका पुनर्वास के लिए भौतिक चिकित्सा के साथ परामर्श फायदेमंद हो सकता है।

अन्य संभावित जटिलताओं में फ्रे सिंड्रोम, लार नालव्रण, चेहरे की विषमता, पहला काटने सिंड्रोम, और अन्य मानक सर्जिकल जोखिम जैसे रक्तस्राव, संक्रमण और संज्ञाहरण की जटिलताएं शामिल हैं।

अधिकांश रोगियों को प्रक्रिया के बाद 24-72 घंटों के भीतर छुट्टी दी जा सकती है। पैथोलॉजी के परिणामों पर चर्चा करने के लिए मरीज 1 सप्ताह में क्लिनिक लौटते हैं, अनुवर्ती समयरेखा स्थापित करते हैं, और यदि गैर-घुलनशील टांके का उपयोग किया जाता है तो टांके हटा दिए जाते हैं। इसके अतिरिक्त, रोगियों को सर्जरी के बाद 6-8 सप्ताह तक अम्लीय खाद्य पदार्थों से बचने की सलाह दी जाती है ताकि पैरोटिड ग्रंथि ठीक हो सके। ³ पुनरावृत्ति के लिए निगरानी इमेजिंग करने के लिए कब पर कोई स्पष्ट सहमति नहीं है। अक्सर, अकेले द्विवार्षिक शारीरिक परीक्षाएं पुनरावृत्ति के नए द्रव्यमान का पता लगाने के लिए पर्याप्त होती हैं। सर्जन और उनके रोगियों के बीच दीर्घकालिक संबंध विकसित होते हैं क्योंकि लकीर के 10 साल या उससे अधिक समय बाद पुनरावृत्ति हो सकती है।

इस सर्जरी के लिए उपयोग किए जाने वाले मानक विशेष उपकरण13:
जैक्सन-प्रैट बल्ब सक्शन ड्रेन या टीएलएस ड्रेन
शॉ स्केलपेल
तंत्रिका उत्तेजक नियंत्रण इकाई और उपकरण (पार्सन्स मैककेबे)
तंत्रिका अखंडता निगरानी प्रणाली (NIMS)

स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलर्यनोलॉजी अनुभाग के प्रमुख संपादक के रूप में भी काम करते हैं।

यह मामला एक शव पर प्रदर्शित एक मानक पैरोटिड विच्छेदन है; किसी सहमति की आवश्यकता नहीं थी। वीडियो में दिख रहे अन्य सभी लोगों ने मीडिया के प्रकाशन के लिए सहमति व्यक्त की।