Disección parótida (cadáver)

Los tumores de glándulas salivales son poco frecuentes y representan menos del 4% de los tumores de cabeza y cuello. Sin embargo, más del 80% de estos tumores surgen de la glándula parótida, lo que hace que la disección de la parótida sea una herramienta importante para la práctica de los cirujanos en formación. Debido a la rareza de estos tumores y a la necesidad de un seguimiento a largo plazo, los centros especializados tratan a muchos de estos pacientes. Es vital que los cirujanos tengan un enfoque simplificado y adaptable para la disección de la parótida. Además, un enfoque estandarizado para la disección de la parótida permite a los cirujanos adaptarse a las diferentes características de la masa, que pueden hacerse evidentes durante un caso. En el video, presentamos un enfoque estándar para la disección de la parótida utilizando un cadáver. El paciente descrito en el manuscrito es un caso hipotético, y la información no pertenece al cadáver.

neoplasias parotídeas; nervio facial; Otorrinolaringología

Los tumores de las glándulas salivales comprenden menos del 4% de los tumores de cabeza y cuello. ¹ La mayoría de los tumores de glándulas salivales ocurren en la glándula parótida y más del 80% son benignos. ^1,2 Para los tumores benignos de la parótida, la parotidectomía superficial es el enfoque estándar para la resección dependiendo de su ubicación dentro de la glándula. Los auxiliares de planificación quirúrgica, como la aspiración con aguja fina (AAF) y las pruebas de diagnóstico por imágenes, no siempre pueden proporcionar un diagnóstico definitivo del potencial maligno de una masa, pero siguen siendo un paso vital en el estudio de estas masas. Por esta razón, los cirujanos deben estar preparados para pasar a una parotidectomía total. ³ Incluso en el caso de las lesiones benignas, la resección total de la masa es imprescindible, ya que ciertas patologías, como los tumores benignos de tejido mixto, pueden reaparecer.4 Un enfoque estandarizado de la parotidectomía que preserve la oportunidad de convertir el procedimiento es una habilidad importante que deben desarrollar los cirujanos de cabeza y cuello.

Figura 1.  Anatomía del nervio facial en relación con la glándula parótida.Patrick J. Lynch, ilustrador médico, CC BY 2.5 <https://creativecommons.org/licenses/by/2.5>, vía Wikimedia Commons

Un enfoque estandarizado de la parotidectomía es particularmente importante para minimizar el riesgo para las estructuras en el campo quirúrgico. El nervio facial es la estructura crítica primaria enredada en la glándula parótida. Sirve como un hito crítico que divide artificialmente el lóbulo superficial del profundo de la parótida. ² Las unidades de control de estimulación nerviosa y los sistemas de monitorización de la integridad nerviosa proporcionan estimulación y monitorización intraoperatoria. Estas herramientas ayudan con la identificación del nervio facial y la confirmación de su integridad, pero no deben reemplazar el conocimiento anatómico de un cirujano de los puntos de referencia circundantes. Por esta razón, el cirujano debe consultar con el anestesiólogo para asegurarse de que no se utilicen agentes paralizantes de acción prolongada. Los métodos y puntos de referencia para identificar el nervio facial intraoperatoriamente incluyen el puntero tragal, la línea de sutura timpanomastoidea, la disección retrógrada, el "puntero" tragal y el músculo digástrico.

Mujer de 39 años que presenta una masa en la cara lateral izquierda que ha crecido notablemente en los últimos 2 años. El paciente creyó que se trataba de un pequeño quiste sebáceo. Sin embargo, a medida que la masa seguía creciendo, buscó atención de su médico de cabecera. No reportó ningún otro síntoma. No fuma. No tiene antecedentes de cáncer ni radiación en la cabeza y el cuello. Además de la masa, su historial no tiene nada de especial y no toma ningún medicamento diario. Su médico de cabecera la derivó a otorrinolaringología debido a la preocupante ubicación de la masa.

A la exploración, la paciente presentaba una masa de 3,6x3 cm en la cara lateral izquierda. La masa es fija y no dolorosa, sin eritema. Los nervios craneales II-XII están intactos. No tiene adenopatías cervicales. Aparte de su lesión primaria, el resto de su cara y cráneo son simétricos.

La ecografía de la lesión demostró una masa hipoecogénica y una aspiración con aguja fina era compatible con adenoma pleomórfico, pero no era definitiva. Por lo tanto, se recomendaron imágenes adicionales. Nunca he visto un caso de aplazamiento de la PAAF debido a la preocupación por el daño del nervio facial.

La tomografía computarizada demostró una lesión homogénea de 3x2,5 cm que recubre la glándula parótida izquierda. En la resonancia magnética, la masa apareció heterogénea en la serie T1 e hiperintensidad en la serie T2. La combinación de las imágenes y los hallazgos anatomopatológicos fue compatible con adenoma pleomórfico.

Los adenomas pleomórficos, también conocidos como tumores mixtos benignos, representan el 84% de las masas parótidas benignas. ⁵ Aproximadamente el 75% de los adenomas pleomórficos se originan superficialmente en el nervio facial.6 Los tumores superficiales pueden progresar hasta el nivel del lóbulo parótido profundo, generando una masa en forma de mancuerna en las imágenes.

Los adenomas pleomórficos que se originan en el lóbulo profundo tienen características únicas en comparación con sus contrapartes superficiales. ⁷ (¿Cuáles son estas características únicas? ¿Por qué se agregaría esta declaración con una referencia sin incluir los detalles del comentario)?

El tratamiento de los adenomas pleomórficos es la resección quirúrgica con parotidectomía. Es importante mantener un margen claro de tejido sin violar la cápsula del tumor para evitar la recurrencia o la posible "siembra" de la masa con múltiples áreas de recurrencia. Una parotidectomía superficial parcial puede lograr este objetivo dependiendo del tamaño de la masa. ³ Si un tumor no puede ser extirpado definitivamente del tejido circundante, el cirujano debe estar preparado para pasar a una parotidectomía total. Independientemente del abordaje, el nervio facial debe ser cuidadosamente diseccionado y preservado, a menos que las características del tumor requieran el sacrificio del nervio.

Se ha explorado la radioterapia posoperatoria para los adenomas pleomórficos. La mayoría de los ejemplos de esta práctica involucran a pacientes con resecciones con márgenes positivos, adenomas pleomórficos recurrentes o tumores desafiantes que están enredados con el nervio facial. ^{De 8 a 10} años La decisión de seguir este tratamiento debe determinarse después de consultar con el paciente, un oncólogo radioterápico y un cirujano de cabeza y cuello para evaluar la utilidad y la necesidad.

Las tasas de recidiva de los adenomas pleomórficos después de la parotidectomía oscilan entre 1 y 4 % para la parotidectomía superficial y menos de 1 % para las parotidectomías totales. ^11,12 La mayoría de las recidivas ocurren dentro de los 18 meses posteriores a la resección. Por lo tanto, se recomienda un seguimiento adecuado y constante, especialmente dentro de los primeros 2 años después de la resección. Los adenomas pleomórficos recidivantes a menudo aparecen como múltiples tumores pequeños que se encuentran a lo largo de la escisión quirúrgica y pueden confundirse inicialmente con adenopatías. El mecanismo de la aparente siembra tumoral aún está bajo investigación, y la hipótesis de trabajo es que las células tumorales residuales pueden quedar atrás y volver a crecer o ser secundarias a la violación de la cápsula. Curiosamente, los adenomas pleomórficos que se originan en el lóbulo profundo parecen no tener un riesgo tan alto de recurrencia, incluso cuando solo se realiza la enucleación. ⁷ Es vital que el tratamiento para este tipo de tumor elimine todo el tejido patológico con un perímetro de tejido normal para minimizar la recurrencia.

Las contraindicaciones de la parotidectomía sola incluyen la enfermedad metastásica a distancia y la invasión tumoral del espacio parafaríngeo, la mandíbula, la piel o el canal auditivo. Estas otras situaciones pueden requerir un abordaje combinado con otras especialidades quirúrgicas. El adenoma pleomórfico metastásico, aunque es poco frecuente, puede responder a la radioterapia después de la resección del tumor primario. ¹⁰

Los adenomas pleomórficos grandes que invaden otros compartimentos requerirán una cirugía más extensa que una parotidectomía estándar.

Con la incisión inicial, es importante tener en cuenta la estética y la exposición. Al utilizar una incisión de "ala de gaviota" para mitigar la contracción del tejido y al ocultar la incisión en la línea del cabello y los pliegues de la piel, las cicatrices quirúrgicas pueden volverse imperceptibles. Sin embargo, es posible que la incisión inicial deba trasladarse a un área más visible dependiendo de la ubicación de la masa.

Como el colgajo de tejido se eleva a un nivel que depende del nivel de la masa, los puntos de referencia importantes incluyen la vena yugular externa y el nervio auricular mayor. La identificación de estos puntos de referencia permite la preservación del nervio siempre y cuando ningún tumor lo invada. Esto puede lograr la preservación de la sensibilidad en la cara inferior de la oreja.  Una vez identificado el nervio, se puede diseccionar la fascia parótida del pericondrio del conducto cartilaginoso auditivo externo. Esto permite la exposición continua del puntero tragal, que es vital para la identificación del nervio facial, ya que el nervio se desplaza 1 cm por delante e inferior al puntero tragal en la anatomía normal.

El músculo digástrico es el siguiente hito importante, que ayuda a identificar la vena facial común anteriormente y también demarca el nivel del nervio facial en la parótida. Finalmente, se puede palpar la sutura timpanomastoides, que si se sigue al proceso estiloide atravesaría el nervio facial. Los autores prefieren identificar esta estructura pero no utilizarla como plano de disección debido a su profundidad. En cambio, después de identificar las tres estructuras clave, la fascia parótida se puede cortar superficialmente y diseccionar sin rodeos desde el vientre posterior del músculo digástrico hasta la ubicación anticipada del nervio facial. Se debe tener cuidado de evitar la arteria facial transversa que existe en el mismo plano. Una vez que se identifica el nervio facial en su tronco principal, se puede diseccionar la división superior del nervio facial (el punto de ramificación primario del nervio facial en divisiones superior e inferior se denomina 'pie anserino'). Esto es un desafío debido a los vasos temporales superficiales, por lo que se recomienda diseccionar a lo largo de la parte superior del nervio facial en lugar de en su superficie lateral. A continuación, la atención se dirige a la división inferior. La identificación de la vena retromandibular y la vena facial posterior puede ayudar a identificar el curso esperado de la rama mandibular marginal, ya que este nervio se encuentra superficial a las venas.

Después de completar la disección superficial, se puede diseccionar el lóbulo profundo. El nervio facial debe movilizarse de todos los tejidos blandos de esta región. Los vasos temporales superficiales deben ser controlados en este punto. El compartimento profundo se puede identificar localizando la rama terminal de la arteria carótida externa y las venas faciales y retromandibulares posteriores. El espacio profundo del nervio facial en esta región está a salvo de dañar el nervio facial y permite el acceso a los tumores del lóbulo profundo. La parótida profunda se puede separar desde el borde posterior de la mandíbula hasta la apófisis estiloides. Los vasos profundos a controlar aquí incluyen la arteria maxilar interna y la vena, lo que permite al cirujano liberar el lóbulo profundo de la apófisis estiloides y la grasa parafaríngea, completando así la disección.

La disección presentada y el caso que la acompaña ponen de relieve principios importantes en la parotidectomía. El abordaje estándar presenta posibles variaciones en la disección según la ubicación del tumor. Permite la conversión del procedimiento a parotidectomía total. Por último, proporciona asistencia sistemática para identificar puntos de referencia importantes y localizar de forma segura el nervio facial.

En cuanto al caso, el tratamiento de los adenomas pleomórficos ha mejorado, como lo demuestra la disminución de la recurrencia. Como se mencionó, las tasas actuales de recurrencia son consistentemente inferiores al 4%; sin embargo, históricamente la tasa de recurrencia era del 20 al 45% cuando solo se realizaba la enucleación. ^6,11 A la adopción de las parotidectomías se le atribuye este logro.

La parotidectomía superficial dura aproximadamente 2 horas. Se prevé una pérdida mínima de sangre durante el procedimiento, que oscila entre 40 y 60 cc. La cabecera de la cama se puede elevar para minimizar el sangrado. ¹³ La incisión de Blair modificada es la más utilizada. Para una cosmética ideal, la incisión debe seguir los pliegues naturales del cuello dependiendo de la necesidad de disección del cuello o colocarse a lo largo de la línea del cabello, particularmente en personas con cabello largo. ¹⁴

El cierre de la herida debe incluir la colocación de un drenaje quirúrgico. Los drenajes se pueden retirar cuando la producción es de 10 ml o menos por día. Estos drenajes se pueden retirar de forma ambulatoria si no se alcanza el objetivo de salida de drenajes durante la hospitalización. En los tumores de parótida relativamente pequeños, estos drenajes a menudo se retiran por la mañana o por la tarde el día después de la cirugía (día 1 posoperatorio).

Las complicaciones importantes incluyen parálisis del nervio facial y/o daño permanente del nervio facial. Si intraoperatoriamente se confirma que el nervio está intacto, pero el paciente aún experimenta respuestas neuromusculares débiles a la estimulación, es probable que se recupere por completo. ² La neuropraxia leve debe resolverse en 4 a 6 semanas, pero puede requerir más tiempo dependiendo de la tracción que se coloque sobre el nervio durante la cirugía. La consulta con fisioterapia para la rehabilitación del nervio facial puede ser beneficiosa en estos pacientes.

Otras posibles complicaciones incluyen el síndrome de Frey, la fístula salival, la asimetría facial, el síndrome del primer bocado y otros riesgos quirúrgicos estándar como sangrado, infección y complicaciones de la anestesia.

La mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta dentro de las 24 a 72 horas posteriores al procedimiento. Los pacientes regresan a la clínica en 1 semana para discutir los resultados de la patología, establecer un cronograma de seguimiento y retirar las suturas si se usaron suturas no solubles. Además, se aconseja a los pacientes que eviten los alimentos ácidos durante 6 a 8 semanas después de la cirugía para permitir que la glándula parótida se recupere. ³ No existe un consenso claro sobre cuándo realizar la vigilancia por imágenes para detectar la recurrencia. A menudo, los exámenes físicos semestrales por sí solos son suficientes para detectar nuevas masas sugestivas de recurrencia. Se desarrollan relaciones a largo plazo entre los cirujanos y sus pacientes, ya que la recurrencia puede ocurrir 10 años o más después de la resección.

Equipo especial estándar utilizado para esta cirugía13:
Drenaje de succión de bulbo Jackson-Pratt o drenaje TLS
Bisturí Shaw
Unidad de control e instrumento del estimulador nervioso (Parsons McCabe)
Sistema de monitorización de la integridad nerviosa (NIMS)

C. Scott Brown también trabaja como editor principal de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Este caso es una disección parótida estándar demostrada en un cadáver; No se requirió consentimiento. Todas las demás personas que aparecen en el video dieron su consentimiento para la publicación de los medios de comunicación.